Hvem sin feil, og hvorfor gikk det galt? 3 strategier for å lære av feil. Thomas Hoholm Førsteamanuensis, Handelshøyskolen BI thomas.hoholm@bi.

Transkript

1 Hvem sin feil, og hvorfor gikk det galt? 3 strategier for å lære av feil Thomas Hoholm Førsteamanuensis, Handelshøyskolen BI thomas.hoholm@bi.no

2 å lære av egne og andres feil (agenda) 1. Hvordan organisasjoner lærer av suksess og feil 2. «Sensemaking» i dynamiske og komplekse omgivelser 3. Strategier for å lære av feil

3 «Bare idioter lærer av egne feil, jeg foretrekker å lære av andres» (Bismarck)

4 1 Hvordan organisasjoner lærer av suksess og feil

5 Hvordan organisasjoner lærer av suksess og feil Adferd, kognisjon og Challenger-ulykken Det «iterative samfunnet». Kontinuerlig læring på flere nivåer nødvendig Men hva slags samfunn får vi? Eks 22.juli Sykehusene hadde gode instrukser, som faktisk ble fulgt, god mobiliseringsevne, høy kompetanse/trening på akuttmedisin Meget gode analyser av hva som gikk galt (Gjørv-kommisjonen), men relativt tradisjonelle anbefalinger for endring (målstyring, kulturendring) Organisatorisk læring handler om analyse, refleksjon, endring og stabilisering av ny praksis

6 Hvordan organisasjoner lærer Planlegging svakt korrelert med ytelse (f.eks profitt) Konsensus og felles oppfatning leder ikke til effektiv adferd. Læring i møte med feiloppfatninger? Hindrer feiloppfatninger læring? Hvordan lære dersom man vurderer egen ytelse og leser omgivelsene feil?

7 Hvordan organisasjoner lærer Vi søker informasjon som bekrefter våre etablerte sannheter Overvurderer egen innflytelse og undervurderer eksterne trusler Overvurderer egen innflytelse på suksess, og overvurderer ekstern innflytelse på feil Vurderer ofte motsatt når det gjelder andre enn oss selv Toppledere spesielt ille Sterke interesser Utsatt for skyld ved feil Endringer utfordrer makt Mottar mye manipulert informasjon Hukommelsen endres og tilpasser seg

8 Hvordan organisasjoner lærer Januar 1986: Challenger sendes av gårde og eksploderer. Hvordan kunne dette skje? NASA og Thiokol (løfte-raketter) Faresignaler fra start (1981): pakning skades En rekke små forbedringer og evalueringer av fare 1984: endring av testprosedyre gir dårlige resultater. Konklusjon: testen gjør pakningen dårligere Lab-tester: litt skade er greit Skadene blir gradvis verre, over lab-anbefalingen Thiokol får beskjed (1984) om å gjøre en større studie av pakningenen. Utføres ikke To utskytinger med meget store skader i «Lav lufttemperatur» årsak? Dagen før den fatale hendelsen: T vil utsette oppskyting. NASA mener T er for forsiktige. T vil ikke ødelegge relasjonen og aksepterer utskyting

9 Hvordan organisasjoner lærer Læring Klar over risiko, men uenig om nivå Nye pakninger bestilt, men tar 3 år å utvikle Thiokol startet omsider studien 1985, men med små ressurser. Mange hypoteser, ikke enighet Nedvurdering av risiko gikk jo bra hver gang Førte til store endringer: bytte av ledere, ingen nye oppskytinger før nye pakninger var på plass Andre leverandører endret sine komponenter

10 Hvordan organisasjoner lærer 2003: Colombia eksploderer Relativt like adferdsmessige og sosiale årsaker til feil

11 Hvordan organisasjoner lærer Oppsummert: Organisasjoner stabiliserer sin oppfatning gjennom adferdsmønstre og rutiner. Fortsetter selv om omgivelsene endres Intern-politiske prosesser frakobler oppfattelse og adferd (f.eks for å opprettholde posisjon) Organisasjoner venter for lenge med å respondere på eksterne krefter Organisasjoner følger institusjonaliserte ritualer for å få samfunnets støtte

12 2 Sensemaking i uoversiktlige omgivelser

13 Flyktige organisasjoner Kriser og katastrofer Moteshow Kjennetegn: Full mobilisering i kort periode (motsatt av «lean») Forberedelser, planlegging, trening, justering Overflod av visse kritiske ressurser (som msk) Pro-aktiv problemløsning (trår til, finner løsninger) Utfordring: Læring på tvers av hendelser (prosesskunnskap) Reproduksjon og spredning av praksis

14 Sensemaking i uoversiktlige omgivelser og politiets henrettelse av en uskyldig på t- banen i London Fredag morgen 22.juli 2005 i London ble en brasiliansk elektriker på vei til jobb skutt og drept av britisk politi. De trodde han var en selvmordsbomber på tokt. Hvordan kunne dette skje? Forsøk på å lære av 9/11 Endring av rutiner Nye rutiner + nye situasjoner + ny identitet Dynamisk kompleksitet Utført av «gode mennesker som forsøker å finne meningen i situasjonen» (sensemaking)

15 Sensemaking i uoversiktlige omgivelser og politiets henrettelse av en uskyldig på t- banen i London Ved innføring av nye rutiner forsvinner ikke alltid de gamle. Flere lag av rammer og identiteter overlapper Alternative rammer og tegn (fortolkning av situasjonen og handlingsalternativ) Forbereder seg på noe de ikke har erfaring med 9/11-kommisjonen: feil i forestillingsevne, policy, kompetanse og ledelse Oppdaget ikke «svake signaler» i omgivelsene Operation Kratos People innført for å håndtere selvmordsbombere (som altså var ukjent i UK)

16 Sensemaking i uoversiktlige omgivelser og politiets henrettelse av en uskyldig på t- banen i London Fortolkningskamp mellom rammer. Tegn på at Kratos slo gjennom: Spesial-ammunisjon i bruk Autoritet flyttet fra individ på bakken til kontrollsentral Forberedte styrkene på «uvanlig taktikk» og «å gjøre ting de ikke hadde gjort før» «meant to me that he must be stopped immediately and at any cost»

17 Sensemaking i uoversiktlige omgivelser og politiets henrettelse av en uskyldig på t- banen i London «Å tro er å se» Opprinnelig strategi (sikker pågripelse) tapte for Kratos, og det uten å ha blitt nevnt èn gang Vi fortolker situasjoner i lys av erfaring. Hva da når vi ikke har erfaring? 33 minutter, to rammer Identitet Hvem jeg er påvirker hva jeg ser (og gjør) Flytting av ansvar og beslutning for å fyre av skudd ble tatt vekk fra individ en radikal endring av autoritet/ansvar (og dermed identitet)

18 Sensemaking i uoversiktlige omgivelser og politiets henrettelse av en uskyldig på t- banen i London Oppsummering: Forsøk på å redusere flertydighet førte til økt flertydighet, pga konkurrerende rammer, førte igjen til krise For mye nytt på èn gang kan øke flertydighet, og dermed føre til feil Betydning for endring gjennom: kollektiv refleksjon, trening og forberedelser

19 3 Strategier for å lære av feil

20 Strategier for å lære av feil Feiltyper, analyse, eksperimenter og lederskap De fleste ledere mener at feil er uønsket Legger inn stor innsats på å lære av feil uten resultat Tenker feil om feil Læring kan være dårlig, uungåelig eller bra Å lære av feil er ikke enkelt Evnen til å oppdage og analysere feil mangler Behov for kontekst-spesifikke læringsstrategier er undervurdert Forklaringer er ofte overfladiske (de fulgte ikke prosedyren) eller basert på egeninteresse (markedet var ikke klart)

21 Strategier for å lære av feil Feiltyper, analyse, eksperimenter og lederskap The Blame Game Å innrømme feil betyr å ta skylden (bli klandret)? Lederutfordring: hvordan være konstruktiv om feil uten å si at «alt er greit»? Mulig å kombinere trygghet (kultur) for å innrømme feil med forventninger om høy ytelse! Hvor mange av feilene som gjøres er virkelig klanderverdige? Hvor mange av feilene som gjøres behandles som om de er klanderverdige? Konsekvens: folk unngår å rapportere feil Må nyansere mer om typer feil!

22 Strategier for å lære av feil Feiltyper, analyse, eksperimenter og lederskap Unngåelige feil, forutsigbare operasjoner (kontinuerlig læring) Bevisste avvik fra instruks (rutine-operasjoner) Uoppmerksomhet => avvik fra instruks Manglende evner, betingelser eller trening Uungåelige feil i komplekse systemer (raskt rette opp små feil) Man følger beskrevne men utilstrekkelige prosesser Oppgavens utfordring er for stor til å utføres pålitelig hver gang Komplekse prosesser bryter sammen i møte med nye interaksjoner Usikkerhet om framtiden => «rasjonelle» valg => uønskede resultater Intelligente feil ved fronten (eksperimentering) Får ny kunnskap ved å produsere «gode feil» raskt Toleranse for feil er forutsetning

23 Strategier for å lære av feil Feiltyper, analyse, eksperimenter og lederskap Lederansvar: Utvikle kultur som motvirker blame game og gir komfortable med å fortelle om og lære av feil «Hva skjedde», og ikke «Hvem gjorde det?» Hva er organisasjonens kontekst?

24 Strategier for å lære av feil Feiltyper, analyse, eksperimenter og lederskap Læring av feil foregår slik (oppdagelse): Ford fargekoder og demo for åpenhet). TQM. HRO. Mange vegrer seg for å avsløre feil Mellomledelsen avgjørende for åpenhet Colombia (2003). NASA nedtonet risiko, avviste ingeniørenes ønske om undersøkelse. Alvorlig feil ikke oppdaget (same story ) Redusere stigmatisering ved innrømmelse av feil

25 Strategier for å lære av feil Feiltyper, analyse, eksperimenter og lederskap Læring av feil (forts) (analyse): Undersøke feil er ubehagelig Besluttsomhet belønnes i stedet for refleksjon Foretrekker bevis som støtter etablerte forestillinger Nedtoner ansvar, skylder på omgivelsene når vi feiler Rot-årsaker Intermountain Hospital: legers avvik fra medisinsk protokoll analyseres jevnlig. Tverrfaglige team er bra for kompleks læring

26 Strategier for å lære av feil Feiltyper, analyse, eksperimenter og lederskap Læring av feil (forts) (eksperimentering): Strategisk produksjon av feil ved eksperimenter Vitenskap: feil gir vesentlig informasjon vs Ledere: mål om at pilot er perfekt (skaper optimale betingelser ) Designe for å oppdage alt som kan gå galt Små eksperimenter (lav kostnad, liten skade)

27 Strategier for å lære av feil Feiltyper, analyse, eksperimenter og lederskap Oppsummering Mot til å konfrontere egne og andres feil og mangler viktig Ulike holdninger til ulike typer feil Unngåelige, uungåelige og ønskede feil Ansatte må føle trygghet for å innrømme feil Krever godt lederskap Eller som Collins & Hansen (2012) sier det: Paranoia, disiplin og empirisk kreativitet gir resultater!

28 High reliability organizations (HRO) Spesialcase (hangarskip, fly, kjernekraftverk) Kjennetegnes ved: Meget opptatt av feil Motstår forenklede forklaringer Sensitiv for handlingsforløp Opptatt av mestring under utfordrende betingelser Under-spesifiserte strukturer (anarki-mekanismer i møte med det uventede) Collective mindfulness Heedful interrelating Intens oppmerksomhet, var for variasjon Gir evne til å oppdage og håndtere uventede hendelser

29 4 Oppsummering Ja, organisasjoner kan lære av egne og andres feil Forståelse for kontekst viktig for gode læringsstrategier Forståelse og aksept for visse typer feil er viktig for gode læringsstrategier Sikkerhet og beredskap (HRO) avhengig av å forberede seg på ting de ikke har erfaring med Ikke overstrukturere Kultur som fremmer fokus på feil Sterkt oppmerksomhet på «nesten-ulykker» Kultur som fremmer årvåkenhet Kultur som fremmer aktiv samhandling på tvers

30 Takk for meg! Thomas (Twitter)

31 Videre lesning Starbuck og Hedberg: «How Organizations Learn from Success and Failure», i Oxford Handbook of Organizational Learning and Knowledge Colville, Pye & Carter: «Organizing to counter terrorism: Sensemaking amidst dynamic complexity», i Human Relations, (mars 2013) Edmondson: «Strategies for learning from failure», i Harvard Business Review, (april 2011) (hele nummeret av HBR handler om å lære av feil) Collins & Hansen: «Great by choice» (2012) Weick, Sutcliffe & Obstfeld: «Organizing for high reliability: Processes of collective mindfulness» (1999)

32 Hvordan organisasjoner lærer Adferdsmessig læring Mekanisk og ufrivillig prosess (stimulus-respons) Læring skjer også når man misforstår omgivelsene Utvikler komplekst reportoire over tid (ikke alltid relevante og gode adferdsmønstre) Forklarer ikke hvordan organisasjoner plutselig handler på nye måter Individ: gode/ubehagelige responser bekrefter/bryter mønstre Organisasjon: læringskurver (men endring ikke alltid forbedring), standardiserte rutiner, konkurranse

33 Hvordan organisasjoner lærer Kognitiv læring (oppfattelse, analyse, valg) Effektiv adferd betinget av god lesning av omgivelser Individ og organisasjon kan endre relativt brått Feiloppfatninger er barrierer for læring Trenger flere rammer for å kunne fortolke kompleksitet Organisasjon: delte historier, taus kunnskap, enkel- og dobbelkrets Målefeil: vi forsterker suksess og undervurderer feil Forfremmer folk med suksess (optimisme) Kontinuerlig læring bra «på gulvet», men ikke i ledelsen? Moderate feil utløser søk etter nye løsninger (kilde til info) Vanskelig å avlære etablert kunnskap og rutiner Ekstern attribusjon av feil hindrer kritisk refleksjon Endringer i toppledelsen ofte nødvendig for strategisk endring Feil av èn organisasjon => andre blir mer på vakt