Hva viser dataene hvordan kan de brukes? Assisterende direktør Rolf Gunnar Jørstad

Transkript

1 Hva viser dataene hvordan kan de brukes? Assisterende direktør Rolf Gunnar Jørstad

2 Norsk pasientskadeerstatning Statlig forvaltningsorgan Behandler skadesaker for offentlig helsetjeneste og Legemiddelforsikringen Fra 2009 omfattes privat helsetjeneste Mottatt saker siden 1988

3 Hovedoppgaver Saksbehandling Informasjon Gi statistisk grunnlag for helsesektorens arbeid med kvalitetsforbedringer og skadeforebyggende arbeid

4 Anslag pasientskader per år 2000 dødsfall tilfeller med varig invaliditet ekstra liggedøgn To milliarder kroner i ekstra kostnader 50 prosent av skadene kunne vært forebygget

5 Avvikshendelser og læring Stort potensial for læring i avvikshendelser Synergieffekt av å samholde materialet fra forskjellige datakilder Vil gi grunnlag for ny kunnskap som kan formidles til helsetjenestene

6 De fem største gruppene Annet Øyesykdommer Samfunnsmedisin Gastro Kreftsykdommer Databasen Ortopedi Inneholder medisinske opplysninger i saker Kan søke på alle kombinasjoner av koder som er registrert Rene tallopplysninger i form av tabeller Finne fram til aktuelle saker ut fra tema Søk i fritekst i vedtakene

7 Hva viser tallene? pasienter har fått medhold 900 pasienter er døde pga svikt ved ytelsen av helsehjelp 42 prosent av sakene gjelder ortopedi 300 barn har fått erstatning som følge av svikt ved fødselshjelpen 110 psykiatrisaker gjelder selvmord

8 Hvordan brukes materialet? Samarbeid med pasientsikkerhetsenheten Statistikk for regionale helseforetak Læring av enkeltsaker Henvendelser fra sykehus og forskere Stipendiatstilling Styringsvariabler Tilgang til egne saker for helseforetakene

9 Samarbeid med pasientsikkerhetsenheten Enheten skal få tilgang til deler av vår database kopi av databasen med ansvarsvedtak fra to år er oversendt personsensitive data er fjernet Ti anonymiserte saker innenfor temaet forsinket diagnose av tarmkreft

10 Statistikkrapport Tall for perioden Presentert per helseregion og fordelt på helseforetak Antall saker, medisinsk område, medhold, avslag osv Dybdepresentasjon av temaene behandlingssvikt og kreftsaker Bidrag til helseforetakenes skadeforebyggende arbeid

11 Fremtiden: tilgang til egne data

12

13 Diakonhjemmet sykehus 2007 Medisinsk område Medhold Avslag Gastroenterologisk kirurgi 1 1 Lungesykdommer 1 Ortopedisk (konservativ behandling) 1 1 Ortopedisk kirurgi 5 3 Totalt 7 6

14 2006/03613 Resymeer fra Diakonhjemmet sykehus Kvinne, 75 år operert i hånda pga ledd og senebetennelse anført smerter i armen avslag 1.2 ikke sannsynlig sammenheng mellom behandlingen og skaden plagene skyldes grunnlidelsen med ledd og senebetennelse pasienten har også slitasjeforandringer og beinskjørhet /01557 Mann, 69 år operasjon pga lyskebrokk det var på forhånd tatt EKG viste tegn til koronarsykdom, men beskrivelsen var ikke klar før operasjonen reoperasjon pga stor blødning hjerteinfarkt medhold 2.1 burde tatt seg tid til bedre preoperativ vurdering da han var tungpustet, var i aldersgruppe med risiko for hjertesykdom og det var utført EKG som ikke var ferdig beskrevet infarktet kunne mest sannsynlig vært unngått /00874 Mann, 28 år operert for korsbåndskade i kne fikk infeksjon etter inngrepet medhold 2.1 c infeksjon medhold 2.1 a svikt ved ytelsen av helsehjelp antibiotikabehandlingen ble avsluttet før infeksjonstegnene var borte /03510 Kvinne, 69 år fikk satt inn totalprotese pga slitasjegikt i hofteleddet etter operasjonen var det en beinlengdeforskjell på 1,8 2 centimeter medhold 2.1 a svikt ved behandlingen det framgår ikke av operasjonsbeskrivelsen at beinlengden ble målt under inngrepet dette skal gjøres

15 2006/03613 Resymeer fra Diakonhjemmet sykehus Kvinne, 75 år operert i hånda pga ledd og senebetennelse anført smerter i armen avslag 1.2 ikke sannsynlig sammenheng mellom behandlingen og skaden plagene skyldes grunnlidelsen med ledd og senebetennelse pasienten har også slitasjeforandringer og beinskjørhet /01557 Mann, 69 år operasjon pga lyskebrokk det var på forhånd tatt EKG viste tegn til koronarsykdom, men beskrivelsen var ikke klar før operasjonen reoperasjon pga stor blødning hjerteinfarkt medhold 2.1 burde tatt seg tid til bedre preoperativ vurdering da han var tungpustet, var i aldersgruppe med risiko for hjertesykdom og det var utført EKG som ikke var ferdig beskrevet infarktet kunne mest sannsynlig vært unngått /00874 Mann, 28 år operert for korsbåndskade i kne fikk infeksjon etter inngrepet medhold 2.1 c infeksjon medhold 2.1 a svikt ved ytelsen av helsehjelp antibiotikabehandlingen ble avsluttet før infeksjonstegnene var borte /03510 Kvinne, 69 år fikk satt inn totalprotese pga slitasjegikt i hofteleddet etter operasjonen var det en beinlengdeforskjell på 1,8 2 centimeter medhold 2.1 a svikt ved behandlingen det framgår ikke av operasjonsbeskrivelsen at beinlengden ble målt under inngrepet dette skal gjøres