Telefon: Telefaks: E-post: Adresse: Wergelandsveien 1 Postboks 3 St. Olavs plass 0130 Oslo

Transkript

1 Telefon: Telefaks: E-post: Adresse: Wergelandsveien 1 Postboks 3 St. Olavs plass 0130 Oslo Forsidefoto: Stockbyte

2 Norsk pasientskadeerstatning Statistikk for regionale helseforetak 2012

3 Forord NPE ønsker å være en aktiv bidragsyter til helsesektorens kvalitetsarbeid. Denne rapporten med statistikk for regionale helseforetak er et slikt bidrag, ved å gi oppdatert oversikt over blant annet antall mottatte saker, medhold, avslag og utbetalinger for femårsperioden Vi håper at oversiktene over erstatningssakene kan være et nyttig supplement når det gjelder kunnskapen om uheldige hendelser og pasientskader. Ikke minst håper vi at rapporten gir inspirasjon til å benytte erstatningssakene og erfaringsmaterialet NPE sitter på som læringskilde i arbeidet med å videreutvikle pasientsikkerheten. I årets rapport presenterer vi i tillegg til de nevnte oversiktene en nyhet: koder som angir årsaker til at det er gitt erstatning for behandlings- og diagnosesvikt. Et eksempel på en slik årsak er at funn ikke ble fulgt opp. Suspekte funn som ikke ble fulgt opp med videre utredning, førte i en del saker til forsinket kreftdiagnose, og i noen tilfeller forverret prognose og forkortet levetid. Eksempel på en annen årsakstype er at pasienten burde ha vært operert tidligere. Dette er saker som gjelder blant annet forsinket utført keisersnitt, eller forsinket utført ryggoperasjon som forårsaket lammelser. I kapittelet Hva gikk galt?, utdyper vi dette nærmere. Vi har tro på at de nye årsakskodene kan være et nyttig bidrag til å trekke læring av erstatningssakene. Vi synes også det er gledelig at noen sykehus allerede er i gang med å se nærmere på denne statistikken knyttet opp til egne NPE-saker. Vi merker en økning i antallet henvendelser fra helseforetak med spørsmål om statistikk og oversikter over skader. Dette tar vi som et positivt tegn på en økende interesse for å benytte vårt erfaringsmateriale i kvalitetsarbeidet. Våre statistikkmedarbeidere prioriterer raske tilbakemeldinger og god service til helsepersonell og forskere som etterspør statistikk og annen informasjon om våre saker. For å gjøre en del av dette materialet lettere tilgjengelig for helseforetakene, de regionale så vel som det enkelte helseforetak, vil vi våren 2013 lansere en første versjon av en nettbasert statistikkportal. Alle med e-postadresse knyttet til et helseforetak vil kunne gå inn i portalen og hente ut statistikk for eget helseforetak og landstall. Vi ønsker i årene som kommer å utvikle portalen videre, i samarbeid med dere som skal bruke den. Jeg håper dere finner at årets statistikkrapport er nyttig lesing! Med vennlig hilsen Rolf Gunnar Jørstad direktør

4 Innhold Antall mottatte saker 4 Helse Nord 5 Helse Midt-Norge 5 Norsk pasientskadeerstatning Norsk pasientskadeerstatning (NPE) er en statlig etat, underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Vi behandler erstatningskrav fra pasienter som har blitt påført skade i helsevesenet, og avgjør om pasienten har krav på erstatning og erstatningens størrelse. NPE har 150 ansatte. Telefon Besøksadresse Wergelandsveien 1, Oslo Postadresse Postboks 3 St. Olavs plass, 0130 Oslo Følg oss på: facebook twitter@npe_norge Helse Vest 5 Helse Sør-Øst 6 Utbetaling av erstatninger 7 Medhold og avslag 8 Helse Nord 8 Helse Midt-Norge 8 Helse Vest 9 Helse Sør-Øst 9 Medisinsk område 10 Helse Nord 11 Helse Midt-Norge 11 Helse Vest 12 Helse Sør-Øst 12 Medholdssakene 13 Helse Nord 13 Helse Midt-Norge 13 Helse Vest 13 Helse Sør-Øst 13 Hva gikk galt? 14 Koder for årsaker til behandlingsog diagnosesvikt Eksempler på medhold og avslag 18 NPEs statistikk for RHF

5 Foto: Stockbyte Mottatte saker Fra 2008 til 2012 mottok Norsk pasientskadeerstatning (NPE) i alt erstatningskrav som gjelder behandling utført ved de fire regionale helseforetakene. Antall mottatte saker økte moderat i starten av femårsperioden, for så å flate ut, før den igjen økte fra 2011 til Denne økningen var til gjengjeld på hele tolv prosent. Det er ikke grunnlag for å hevde at utviklingen i antall mottatte saker har sammenheng med kvaliteten på arbeidet som blir gjort i helsetjenesten. Hvor mange pasienter som krever erstatning er i stor grad påvirket av hvor godt kjent ordningen med pasientskadeerstatning er. Dette avhenger igjen av hvor godt NPE lykkes i å skape oppmerksomhet om ordningen, og i hvilken grad helsepersonell informerer pasientene om at de kan søke om erstatning. Medieoppslag om pasientskader og sykehusdrift har også betydning. En sammenlikning av mottatte NPE-saker med statistikk fra Statistisk sentralbyrå over antall behandlinger fordelt på regionale helseforetak, viser at de to statistikkene samsvarer godt med hverandre Helse Nord Helse Midt-Norge Helse Vest Helse Sør-Øst Andel NPE-saker sammenliknet med behandlinger NPE-saker Behandlinger Helse Nord 13 % 10 % Helse Midt-Norge 14 % 15 % Helse Vest 19 % 19 % Helse Sør-Øst 54 % 56 % Totalt 100 % 100 % Kilde: SSBs statistikk over antall døgnopphold, dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner etter regionalt helseforetak, NPEs statistikk for RHF 2012

6 Helse Nord Det ble meldt i alt 1950 krav om erstatning tilknyttet Helse Nord fra 2008 til Dette utgjør en andel på 13 prosent av den totale saksmengden. Økningen fra 2011 til 2012 er på sju prosent. Antall saker har økt moderat fra år til år. Differansen mellom det høyeste og det laveste antallet i femårsperioden er på i underkant av hundre saker. Helse Finnmark er alene om å ha en nedgang i antall saker fra 2011 til Antall mottatte saker Helse Nord Totalt Helse Finnmark HF Helgelandssykehuset HF Nordlandssykehuset HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Totalt Helse Midt-Norge Totalt 2164 erstatningskrav mottatt fra 2008 til 2012 gjelder Helse Midt-Norge. Dette er 14 prosent av sakene totalt sett. Med en økning på fem prosent fra 2011 til 2012, har denne regionen den laveste økningen. Drøyt 60 saker skiller 2012, året med høyest antall, fra 2008, som er året med lavest antall saker. Fra 2011 til 2012 har St. Olavs Hospital hatt størst økning. Antall mottatte saker Helse Midt-Norge Totalt Helse Nord-Trøndelag HF St. Olavs Hospital HF Helse Møre og Romsdal HF Totalt Helse Vest Det nest største regionale helseforetaket er registrert med 2820 saker i denne femårsperioden. Det er 19 prosent av sakene totalt sett. En differanse på 120 saker skiller 2012, som er året med flest saker, fra 2009 som er året med det laveste antall meldte saker. Økningen fra 2011 til 2012 er på elleve prosent. Helse Bergen har desidert størst økning med 28 prosent. For Helse Stavanger er det en økning på seks prosent. Helse Fonna har like mange saker begge år, mens Helse Førde har en liten nedgang. Antall mottatte saker Helse Vest Totalt Helse Førde HF Helse Bergen HF Helse Fonna HF Helse Stavanger HF Haraldsplass Diakonale Sykehus AS Hospitalet Betanien Haugesund Sanit. Revmatismesykehus Totalt NPEs statistikk for RHF

7 Helse Sør-Øst Det største regionale helseforetaket har 8020 meldte saker i femårsperioden, noe som utgjør en andel på 54 prosent av den totale saksmengden. Regionen har også den største økningen i antall meldte saker fra 2011 til 2012 med 15 prosent. I motsetning til de andre regionene, hadde Helse Sør-Øst også en økning fra 2010 til Denne var riktignok moderat med tre prosent. Akershus universitetssykehus hadde den største økningen fra 2011 til 2012 med hele 51 prosent. Sørlandet sykehus hadde også en solid økning i saksantallet med 38 prosent. Sykehuset Innlandet er det eneste helseforetaket i denne regionen som har en nedgang i antall saker. Antall mottatte saker Helse Sør-Øst Totalt Akershus universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Sunnaas sykehus HF Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Telemark HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet sykehus HF Vestre Viken HF Betanien Hospital Blefjell sykehus HF Diakonhjemmets sykehus Revmatismesykehuset AS Lovisenberg Diakonale Sykehus A/S Martina Hansens Hospital Totalt NPEs statistikk for RHF 2012 Foto: Stockbyte

8 Utbetaling av erstatninger Hovedregelen er at pasientskadeerstatningen skal dekke økonomisk tap som pasienter har hatt som følge av skade som har skjedd under behandling i helsetjenestene. Har skaden medført arbeidsuførhet, skal erstatningen dekke inntektstap. Nødvendige og rimelige utgifter som følge av skaden skal også dekkes av erstatningen. I tillegg har pasienten rett til menerstatning dersom skaden har ført til varig men på minst 15 prosent medisinsk invaliditet. Erstatningsberegningen er individuell, og blir gjort på grunnlag av den enkelte pasientens medisinske tilstand og personlige økonomi. Det er derfor ikke mulig å anslå størrelsen på erstatningen ved en gitt type skade på et generelt grunnlag Millioner kroner Helse Nord Helse Midt-Norge Helse Vest Helse Sør-Øst I løpet av de siste fem årene er det utbetalt i alt 3,1 milliarder kroner i pasientskadeerstatning tilknyttet de fire regionale helseforetakene. Helse Sør-Øst representerer godt over halvparten av totalbeløpet med 56 prosent. Helse Vest står for 18 prosent. Andelen til Helse Nord er på 14 prosent, mens utbetalingene knyttet til Helse Midt-Norge utgjør den laveste andelen med tolv prosent. I begynnelsen av femårsperioden var det en solid økning i de årlige utbetalingene. Etter en nedgang i 2010, steg beløpet igjen året etter, mens 2012 endte som året med lavest beløp i hele perioden. Nedgangen totalt sett var på 20 prosent fra 2011 til Årsaken til denne nedgangen i utbetalinger skyldes interne forhold i NPE. Flere sentrale saksbehandlere med ansvar for beregning av erstatninger skiftet jobb i Dette skjedde samtidig med en økning i antall saker, og førte til at færre saker ble behandlet enn året før når det gjelder fastsettelse av erstatninger. Erstatningsutbetalinger i saker tilknyttet regionale helseforetak Totalt Helse Nord RHF Helse Midt-Norge RHF Helse Vest RHF Helse Sør-Øst RHF Totalt NPEs statistikk for RHF

9 Medhold og avslag Fra 2008 til 2012 har Norsk pasientskadeerstatning fattet i alt vedtak om medhold eller avslag. Medholdsandelen er på 34 prosent. Det betyr at det er gitt medhold i 4650 saker. Helse Vest er regionen som har lavest andel medhold med 32 prosent, mens Helse Nord har den høyeste medholdsandelen med 37 prosent Medhold Avslag 0 Helse Nord Helse Midt-Norge Helse Vest Helse Sør-Øst Helse Nord Det er fattet godt over 1800 vedtak som gjelder Helse Nord. Omtrent halvparten av disse gjelder Universitetssykehuset Nord-Norge. Medhold/avslag Helse Nord Medhold Avslag Antall Prosent Antall Prosent Totalt Helse Finnmark HF % % 224 Helgelandssykehuset HF % % 248 Nordlandssykehuset HF % % 445 Universitetssykehuset Nord-Norge HF % % 929 Totalt % % Medholdsandelen er på 37 prosent. Andelen varierer en god del innenfor regionen. Helgelandssykehuset har en medholdsprosent på 46, mens Universitetssykehuset Nord-Norge har 34 prosent medhold. Helse Midt-Norge Helse Midt-Norge er knyttet til nærmere 2000 vedtak om medhold/avslag. Omtrent halvparten av vedtakene gjelder behandling ved St. Olavs Hospital. Medhold/avslag Helse Midt-Norge Medhold Avslag Antall Prosent Antall Prosent Totalt Helse Nord-Trøndelag HF % % 685 Helse Møre og Romsdal HF % % 324 St. Olavs Hospital HF % % 962 Totalt % % Den totale medholdsandelen er på 34 prosent, og varierer lite mellom de tre helseforetakene. 8 - NPEs statistikk for RHF 2012

10 Helse Vest I overkant av 2500 medholds- og avslagsvedtak gjelder Helse Vest. Helse Bergen står for den største andelen av vedtakene i denne regionen med 39 prosent. Medhold/avslag Helse Vest Medhold Avslag Antall Prosent Antall Prosent Totalt Helse Bergen HF % % 993 Helse Fonna HF % % 451 Helse Førde HF % % 290 Helse Stavanger HF % % 690 Haraldsplass Diakonale Sykehus A/S % % 96 Haugesund Sanit. Revmatismesykehus 2 15 % % 13 Hospitalet Betanien 4 50 % 4 50 % 8 NKS Jæren Distriktspsykiatriske Senter 1 33 % 2 67 % 3 Totalt % % Den samlede medholdsandelen er på 32 prosent. Blant sykehus med mer enn 100 vedtak varierer andelen medhold fra 30 prosent i Helse Bergen til 38 prosent i Helse Fonna. Helse Sør-Øst Landets største regionale helseforetak er representert med nærmere 7400 vedtak om medhold/avslag. Den største andelen vedtak med 28 prosent, gjelder behandling ved Oslo universitetssykehus. Medhold/avslag Helse Sør-Øst Medhold Avslag Antall Prosent Antall Prosent Totalt Akershus universitetssykehus HF % % 638 Oslo universitetssykehus HF % % Sykehuset i Vestfold HF % % 535 Sykehuset Innlandet HF % % 930 Sykehuset Telemark HF % % 451 Sykehuset Østfold HF % % 664 Sørlandet sykehus HF % % 752 Vestre Viken HF % % 969 Sunnaas sykehus HF % 0 0 % 1 Betanien Hospital 8 31 % % 26 Martina Hansens Hospital % % 125 Lovisenberg Diakonale Sykehus A/S % % 108 Diakonhjemmet Sykehus % % 141 Revmatismesykehuset AS 0 0 % % 2 Totalt % % Medholdsandelen er 34 prosent for hele regionen sett under ett. Blant sykehus med minst 100 vedtak, varierer andelen medhold fra 25 prosent for Martina Hansens Hospital til 42 prosent for Diakonhjemmet sykehus. NPEs statistikk for RHF

11 Foto: Stockbyte Medisinsk område Utgangspunktet for registrering av medisinsk område er tilstanden eller sykdommen erstatningssøkeren ble behandlet for da skaden oppsto. De ti største medisinske områdene utgjør i alt 84 prosent av vedtakene som ble fattet i perioden 2008 til Ortopedi har flest vedtak om medhold og avslag, og utgjør 37 prosent av det totale antall vedtak. Svulster og kreftsykdommer har en god del færre vedtak, med en andel på 14 prosent. Uavhengig av hvilken type svulst eller kreftsykdom saken gjelder, blir svulster og kreftsykdommer registrert som medisinsk område. Diagnosekoden (ICD-10) viser nøyaktig hva slags kreftsykdom eller svulst det dreier seg om. Området fødselshjelp og kvinnesykdommer representerer åtte prosent av sakene. De fem største medisinske områdene Ortopedi 37 % Svulster og kreftsykdommer 14 % Fødselshjelp og kvinnesykdommer 8 % Gastroenterologisk kirurgi 7 % Psykisk helsevern 4 % Annet 30 % Blant de ti største medisinske områdene er medholdsandelen høyest innenfor ortopediområdet med 40 prosent. Den laveste medholdsandelen er innenfor anestesiologi, der 20 prosent av erstatningssøkerne har fått medhold. Medhold/avslag ti største områder alle RHF Medhold Avslag Totalt Medisinsk område Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent Ortopedi % % % Svulster og kreftsykdommer % % % Fødselshjelp og kvinnesykdommer % % % Gastroenterologisk kirurgi % % % Psykisk helsevern % % % Hjertemedisin-/kirurgi % % % Nevrologi % % % Karsykdommer % % % Anestesiologi % % % Øyesykdommer % % % Annet % % % Totalt % % % 10 - NPEs statistikk for RHF 2012

12 Helse Nord Blant de drøyt 1800 vedtakene knyttet til Helse Nord, er åtte av de ti største medisinske områdene de samme som på landsbasis. Her har infeksjonssykdommer/venerologi og urologi erstattet anestesiologi og øyesykdommer. For områder som har en viss størrelse (minst 70 vedtak), varierer medholdsandelen fra 43 prosent innenfor ortopedi til 23 prosent for psykisk helsevern. Medholdsandelen innenfor de to områdene svulster/kreftsydommer og hjertemedisin-/kirurgi skiller seg mest fra landsbasis, da de er henholdsvis seks og fem prosentpoeng høyere i Helse Nord. Medhold Avslag Totalt Medisinsk område Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent Ortopedi % % % Svulster og kreftsykdommer % % % Gastroenterologisk kirurgi % % % Fødselshjelp og kvinnesykdommer % % % Hjertemedisin/ -kirurgi % % % Psykisk helsevern % % 70 4 % Karsykdommer % % 56 3 % Nevrologi % % 56 3 % Infeksjonssykdommer og venerologi % % 31 2 % Urologi % % 31 2 % Annet % % % Totalt % % % Helse Midt-Norge De ti største medisinske områdene blant Helse Midt-Norges nærmere 2000 vedtak, avviker fra landsoversikten kun med at nevrokirurgi har kommet inn på lista, mens karsykdommer ikke er blant de ti største. Blant områdene av en viss størrelse er medholdsandelen høyest innenfor ortopedi med 39 prosent, og lavest for psykisk helsevern med 19 prosent. Den største forskjellen sammenliknet med landsbasis finner vi innenfor gastroenterologisk kirurgi, som har en medholdsandel som er sju prosentpoeng lavere i Helse Midt-Norge. Medhold Avslag Totalt Medisinsk område Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent Ortopedi % % % Svulster og kreftsykdommer % % % Fødselshjelp og kvinnesykdommer % % % Gastroenterologisk kirurgi % % % Psykisk helsevern % % 83 4 % Hjertemedisin-/kirurgi % % 59 3 % Nevrologi % % 57 3 % Anestesiologi % % 43 2 % Øyesykdommer % % 41 2 % Nevrokirurgi % % 38 2 % Annet % % % Totalt % % % NPEs statistikk for RHF

13 Helse Vest Av de 2500 vedtakene knyttet til Helse Vest, finner vi ni av de ti områdene som også er størst på landsbasis. Nevrokirurgi har kommet med, mens karsykdommer har for få vedtak her. Det er stor variasjon i medholdsandelen blant de forskjellige områdene. For områdene som har minst 70 vedtak totalt er andelen medhold høyest innenfor gastroenterologisk kirurgi med 44 prosent, mens øyesykdommer har den laveste med 20 prosent. De største forskjellene i forhold til landsbasis er innenfor psykisk helsevern og hjertemedisin/-kirurgi, der medholdsandelen for begge områdene er sju prosentpoeng lavere i denne regionen. Medhold Avslag Totalt Medisinsk område Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent Ortopedi % % % Svulster og kreftsykdommer % % % Fødselshjelp og kvinnesykdommer % % % Gastroenterologisk kirurgi % % % Psykisk helsevern % % % Hjertemedisin-/kirurgi % % % Øyesykdommer % % 79 3 % Nevrologi % % 78 3 % Anestesiologi % % 64 3 % Nevrokirurgi % % 62 2 % Annet % % % Totalt % % % Helse Sør-Øst Blant de nærmere 7400 vedtakene tilknyttet Helse Sør-Øst er ni av de ti største medisinske områdene sammenfallende med lista for landsbasis. Infeksjonssykdommer og venerologi har erstattet øyesykdommer. Gastroenterologisk kirurgi har den høyeste medholdsandelen med 41 prosent, mens anestesiologi har den laveste med 19 prosent. Den største forskjellen med hensyn til medholdsandel finner vi innenfor psykisk helsevern, der medholdsandelen er fire prosenpoeng høyere enn på landsbasis. Medhold Avslag Totalt Medisinsk område Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent Ortopedi % % % Svulster og kreftsykdommer % % % Fødselshjelp og kvinnesykdommer % % % Gastroenterologisk kirurgi % % % Psykisk helsevern % % % Hjertemedisin-/kirurgi % % % Nevrologi % % % Karsykdommer % % % Anestesiologi % % % Infeksjonssykdommer og venerologi % % % Annet % % % Totalt % % % 12 - NPEs statistikk for RHF 2012

14 Medholdssakene NPE har i løpet av de fem siste årene fattet vedtak om medhold i 4650 saker knyttet til de regionale helseforetakene. Det må som regel foreligge svikt ved ytelsen av helsehjelp for at pasienten skal få medhold i kravet om erstatning. Svikt i behandling 56 % Svikt i diagnostikk 24 % Smitte eller infeksjon 14 % Unntaksbestemmelsen 2 % Annet 4 % I løpet av femårsperioden 2008 til 2012 har NPE fattet vedtak om medhold i nærmere 4700 saker. Hovedregelen for at en erstatningssøker skal få medhold i kravet sitt, er at det har skjedd en svikt ved ytelsen av helsehjelp. Svikt i behandling utgjør en andel på 56 prosent, mens svikt i diagnostikk står for 24 prosent. Smitte eller infeksjon er årsaken til medhold i 14 prosent av sakene. Betingelsen for å få medhold i denne type saker er at smitten eller infeksjonen i hovedsak ikke skyldes pasientens tilstand eller sykdom. I en andel på to prosent av medholdsvedtakene, har NPE gitt medhold etter et særskilt unntak fra regelen om at det må ha skjedd en svikt. I disse sakene er det konkludert med at skaden er så stor og/eller uventet at den ikke kan anses som et utslag av en risiko ved behandlingen som pasienten må akseptere. Årsak til medhold Helse Nord Helse Midt-N Helse Vest Helse Sør-Øst Totalt Svikt i behandling 60 % 55 % 55 % 55 % 56 % Svikt i diagnostikk 26 % 25 % 26 % 23 % 24 % Smitte eller infeksjon 11 % 16 % 14 % 15 % 14 % Unntaksbestemmelsen 2 % 1 % 2 % 3 % 2 % Annet* 1 % 3 % 3 % 4 % 4 % Totalt 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % * Annet: Svikt ved pleie, informasjonssvikt og teknisk svikt. Helse Nord I 60 prosent av medholdssakene tilknyttet Helse Nord er svikt i behandling årsaken til medhold. Det er fire prosentpoeng høyere enn landsgjennomsnittet, og den høyeste andelen av samtlige regionale helseforetak. Svikt i diagnostikk representerer en andel på 26 prosent, som er to prosentpoeng høyere enn landsbasis. Smitte eller infeksjon har en andel på elleve prosent, det vil si tre prosentpoeng under landsgjennomsnittet, og den laveste andelen av samtlige regioner. Helse Midt-Norge Svikt i behandlingen er årsaken til medhold i 55 prosent av sakene, det vil si ett prosentpoeng lavere enn landsbasis. Også svikt i diagnostikk er ett prosentpoeng lavere enn landsgjennomsnittet, med en andel på 25 prosent. Helse Midt-Norge har den høyeste andelen medhold på grunn av smitte eller infeksjon med 16 prosent. Det er to prosentpoeng høyere enn landsbasis. Helse Vest Andelen medhold som følge av svikt i behandlingen er på 55 prosent, som er ett prosentpoeng under landsbasis. Svikt i diagnostikk utgjør 26 prosent av medholdssakene, og ligger to prosentpoeng over landsgjennomsnittet. Andelen medhold som er gitt som følge av smitte eller infeksjon utgjør 14 prosent, og er lik landsbasis. Helse Sør-Øst Svikt i behandling utgjør en andel på 55 prosent av medholdssakene, det vil si ett prosentpoeng under landsgjennomsnittet. Helse Sør-Øst har den laveste andelen svikt i diagnostikk av samtlige regioner med 23 prosent, som er ett prosentpoeng under landsgjennomsnittet. Andelen som har fått medhold som følge av smitte eller infeksjon utgjør 15 prosent, og er ett prosentpoeng høyere enn landsbasis. NPEs statistikk for RHF

15 Hva gikk galt? Koder for årsaker til behandlings- og diagnosesvikt I vedtak om medhold som gjelder svikt i behandling og svikt i diagnostikk, kommer det som regel fram gjennom saksutredningen hvilke konkrete hendelser som førte til svikten. Behovet for denne type informasjon har økt i takt med bevisstheten om læringspotensialet som ligger i pasientskadesakene, og et ønske om å utnytte dette bedre i kvalitetsarbeidet. På bakgrunn av erfaringen med pasientskadesakene og kontakt med helsetjenesten, har vi derfor utviklet nye koder som skal peke på den grunnleggende eller bakenforliggende årsaken til at henholdsvis behandlingssvikt eller diagnosesvikt oppsto. Vi tok i bruk kodene fra høsten 2011, og ved utgangen av 2012 var til sammen 1000 medholdssaker registrert med de nye kodene. Behandlingssvikt gjelder 66 prosent av sakene, mens 34 prosent dreier seg om svikt i diagnostikk. Dette er naturligvis ingen eksakt vitenskap. På samme måte som mye av den øvrige kodingen i pasientskadesakene, blir kodingen av grunnleggende årsak gjort på bakgrunn av skjønn. I noen tilfeller kan det for eksempel være flere likestilte årsaker som førte til at det oppsto en skade. Det er da opp til den som registrerer saken å velge én av årsakene som grunnlag for kodingen. For å sikre mest mulig lik praksis i kodearbeidet, er det tett dialog mellom registreringsmedarbeiderne. Grunnleggende årsaker til svikt i behandling Fra oktober 2011 til og med desember 2012 er i alt 665 vedtak om medhold som følge av svikt i behandling registrert med en grunnleggende årsak. Det er naturlig nok de medisinske områdene som totalt sett er blant de største i NPE som også dominerer denne fordelingen. Nærmere halvparten (47 prosent) av sakene gjelder ortopedi. Svulster og kreftsykdommer har en andel på elleve prosent, mens gastroenterologisk kirurgi representerer ni prosent. Feil behandlingsteknikk/behandlingsmetode er registrert som grunnleggende årsak til behandlingssvikt i 27 prosent av sakene. I samtlige regionale helseforetak er dette den hyppigste årsaken til behandlingssvikt. Av de 178 sakene gjelder 61 prosent ortopedi, tolv prosent gastroenterologisk kirurgi og elleve prosent svulster og kreftsykdommer. Eksempler på feil teknikk er fjerning av for mye vev, feil snittføring under operasjon, feilplassering av sting og utilfredsstillende lukking av rift oppstått under operasjon. Eksempler på feil metode er blant annet at man burde valgt åpen operasjon framfor kikkhullsoperasjon og at det i behandlingen av håndleddsbrudd burde vært brukt ekstern fiksasjon i tillegg til den utførte gipsbehandlingen. Behandlingssvikten førte blant annet til at sykdomsforløpet ble lenger enn nødvendig, behov for reoperasjon, feilstilling og nedsatt funksjon i kroppsdeler/ organer NPEs statistikk for RHF 2012

16 Mangelfull/manglende/feil medisinering 9 % Annet 30 % Mangelfull/manglende behandling eller undersøkelse er grunnleggende årsak til behandlingssvikt i 85 av de 665 sakene (13 prosent). I Helse Sør- Øst, Helse Vest og Helse Nord er dette den nest hyppigst registrerte årsaken. Halvparten av sakene i denne gruppa gjelder ortopedi, ti prosent dreier seg om psykisk helsevern, mens åtte prosent gjelder gastroenterologisk kirurgi. Typisk for disse sakene er at behandler enten unnlot å utføre, eller kun delvis utførte nødvendige behandlingstiltak. Eksempler på dette er at det ikke ble utført desinfisering før biopsi, at det ikke ble laget behandlingsplan ved psykisk lidelse eller rusavhengighet, og at pasienten ikke ble undersøkt grundig nok før operasjon. Konsekvenser for pasientene var blant annet infeksjon, unødvendig langt sykdomsforløp og behov for reoperasjon. Feil behandlingsteknikk/-metode 27 % Mangelfull/manglende beh./undersøkelse 13 % Ikke indikasjon for operasjon/behandling 11 % Burde vært operert/burde vært operert tidligere 10 % Mangelfull/manglende/feil medisinering 9 % Annet 30 % Ikke indikasjon for behandling/operasjon er totalt sett den tredje største gruppa med 71 saker (elleve prosent). Også i denne kategorien er det flest ortopedisaker, med omtrent halvparten av sakene. Nest flest saker gjelder gastroenterologisk kirurgi med 15 prosent, mens svulster/kreftsykdommer og urologi hver har en andel på seks prosent. Eksempler på saker: Godartet svulst burde blitt nøye observert i stedet for fjernet, ikke grunnlag for reoperasjon, manglende indikasjon for langvarig elektrosjokkbehandling og unødvendig fjerning av del av tarm før histologiske prøvesvar forelå ved mistanke om tarmkreft. At disse og andre typer behandling likevel ble utført, medførte blant annet forverring av pasientens grunntilstand, blodpropp og infeksjon. Burde vært operert eller burde vært operert tidligere er totalt sett den fjerde hyppigste årsaken med 67 saker (ti prosent). Over halvparten av sakene i denne kategorien gjelder ortopedi. De to områdene fødselshjelp og svulster/kreftsykdommer er representert med i underkant av ti saker hver. Her finner vi kreftoperasjoner og keisersnitt som burde vært utført tidligere, samt for seint utførte operasjoner av prolaps og bruddskader. Konsekvenser av behandlingssvikten var dødfødsel, hjerneskade hos barn, kreftspredning som medførte økt behandlingsomfang eller dårligere prognose, lammelser og funksjonsforstyrrelser. Mangelfull sikring/overvåking/tilsyn er samlet sett den sjette største gruppa med 57 av de 665 sakene (ni prosent). I denne kategorien er det flest saker innenfor psykisk helsevern og fødselshjelp. Eksempler er mangelfull sikring/tilsyn av pasienter med kjent selvmordsrisiko, mangelfull fosterovervåking i forbindelse med svangerskap og fødsel, mangelfull overvåking av blærefunksjon etter operasjon og feil ved leiring under operasjon. Pasientskadene er selvmord, dødfødsel, hjerneskade hos barn, nedsatt blærefunksjon og leiringsskade. I totalt 52 av de 665 sakene, det vil si åtte prosent, førte behandlingssvikten til at pasienten døde. I hele 14 av de 57 sakene i gruppa mangelfull sikring/overvåking/tilsyn har pårørende fått medhold i at behandlingssvikten førte til dødsfall. Med forbehold om at dette er en gruppe med få saker, er det her vi finner andelsmessig flest saker med dette alvorlige utfallet. Til sammenlikning er fordelingen som følger i tre av de øvrige gruppene: Mangelfull/manglende behandling/undersøkelse: Ni av 85 pasienter døde som følge av svikten. Feil behandlingsteknikk/-metode: Sju døde av 178. Ikke indikasjon for behandling: Tre døde av 71. Grunnleggende årsak til svikt i behandling Helse Nord Helse Midt-N Helse Vest Helse Sør-Øst Sum Prosent Feil behandlingsteknikk/metode ,8 % Mangelfull/manglende behandling/undersøkelse ,8 % Ikke indikasjon for operasjon/behandling ,7 % Burde vært operert/operert tidligere ,1 % Mangelfull/manglende/feil medisinering ,7 % Mangelfull sikring, overvåkning, tilsyn ,6 % Feil utstyr eller feilplassering av utstyr ,9 % Mangelfull kontroll etter behandling ,1 % Kommunikasjonssvikt/mangelfull informasjon ,5 % Ikke behandlet på riktig sted på kroppen ,2 % Mangelfull kompetanse på behandlingsstedet ,2 % Mangelfull journalføring ,9 % Annet ,6 % Sum ,0 % NPEs statistikk for RHF

17 Grunnleggende årsaker til svikt i diagnostikk Grunnleggende årsaker til diagnosesvikt er registrert i totalt 337 medholdssaker. I diagnostikksakene er det området svulster og kreftsykdommer som dominerer med en andel på 37 prosent. Ortopedi står for 20 prosent, mens nevrologi er tredje størst med fem prosent. Fødselshjelp og gastroenterologisk kirurgi står hver for en andel på fire prosent av sakene. Funn som ikke ble fulgt opp/mangelfull utredning er årsaken til at diagnosen ble forsinket eller feil i hele 232 av de 337 sakene (69 prosent). I samtlige regioner er dette den hyppigste årsaken til at det oppsto svikt i diagnostikk. I 35 prosent av sakene var det en kreftdiagnose som ble forsinket. Ortopedi står for 21 prosent, mens infeksjonssykdommer/venerologi og fødselshjelp/kvinnesykdommer hver representerer en andel på fem prosent. Et fellestrekk for disse sakene er at det ut i fra tilgjengelige saksopplysninger ofte ikke er mulig å finne ut eksakt hva det var som fikk utredningen til å stoppe opp selv om den åpenbart burde ha fortsatt. I noen tilfeller var det for eksempel gjort helt konkrete funn ved CT eller MR som normalt skulle Funn ikke fulgt opp/mangelfull utredning 69 % Feiltolkning av prøvesvar 14 % Feiltolkning av symptomer i akuttsituasjon 5 % Feil undersøkelse/prøve / feil utført undersøkelse/prøve 3 % Forlagt/oversett prøvesvar/henvisning 3 % Annet 6 % ført til nye prøver og undersøkelser. I andre saker hadde pasientene symptomer som burde ført til målrettede undersøkelser. Her finner vi også saker som gjelder mangelfull trippeldiagnostikk ved mistanke om brystkreft. Konsekvenser for pasientene var blant annet forkortet levetid eller forverret prognose ved kreftsykdom, forlenget sykdomsforløp, behov for en mer omfattende behandling, tap av kroppsdel/organ, synstap og andre funksjonsforstyrrelser. Feiltolkning av prøvesvar/klinisk undersøkelse er den nest hyppigste årsaken til diagnosesvikt totalt sett med 47 saker (14 prosent). Over halvparten av sakene gjelder kreft, mens et titalls saker dreier seg om ortopedi. Her finner vi saker der røntgenbilder, vevsprøver osv. ble tolket feil, og førte til forsinket eller feil diagnose. Følgene for pasientene var blant annet forkortet levetid, forverret prognose, unødvendig kreftoperasjon og cellegiftbehandling, tap av kroppsdel/organ, eller et mer omfattende behandlingsbehov. Feiltolkning av symptomer i akuttsituasjon er den tredje største gruppa med 18 saker (fem prosent). Sakene er spredt på hele ti medisinske områder, der gastroområdet er størst med fem saker. Andre områder er blant annet fødselshjelp/kvinnesykdommer, infeksjonssykdommer og nevrologi. Felles for sakene i denne gruppa er at det var viktig å få stilt korrekt diagnose innen kort tid for å unngå alvorlige skadefølger. Her finner vi saker som gjelder feiltolkning av symptomer på alvorlige tilstander som HELLP-syndrom ved svangerskapsforgiftning, hjerneslag, infeksjonssykdommer, tarmslyng og brist i halspulsåre. Andre saker gjelder tilstander som ikke er livstruende, for eksempel ryggprolaps og testikkeltorsjon. Følgene av feiltolkningen var blant annet dødsfall, lammelser, forlenget sykdomsforløp og tap av kroppsdel/organ. At pasienten døde som følge av diagnosesvikt, er registrert i 38 av de totalt 337 sakene. Det utgjør en andel på elleve prosent, som er tre prosentpoeng høyere enn for sakene som gjelder behandlingssvikt. I gruppa funn ikke fulgt opp/mangelfull utredning førte skaden til dødsfall/forkortet levetid i 23 av de 232 sakene (ti prosent). Ved feiltolkning av prøvesvar/klinisk undersøkelse er det tilsvarende tallet fire av 47, mens feiltolkning av symptomer i akuttsituasjon førte til dødsfall i seks av 18 saker. Grunnleggende årsak til svikt i diagnostikk Helse Nord Helse Midt-N Helse Vest Helse Sør-Øst Sum Prosent Funn ikke fulgt opp/mangelfull utredning ,8 % Feiltolkning av prøvesvar/klinisk undersøkelse ,9 % Feiltolkning av symptomer i akuttsituasjon ,3 % Feil undersøkelse/prøve/feil utført undersøkelse/prøve ,3 % Forlagt/oversett prøvesvar/henvisning ,7 % Kommunikasjonssvikt ,1 % Forbytting av prøvesvar ,2 % Undersøkt feil sted på kroppen ,6 % Annet ,1 % Sum ,0 % 16 - NPEs statistikk for RHF 2012

18 NPEs statistikk for RHF

19 Eksempler på medhold Kvinne i 30-årene ble operert for kragebeinsbrudd med innsetting av plater og skruer. I ettertid var hun plaget med smerter. Røntgen viste feilstilling på platen, samt at to av skruene hadde mistet taket i platen. Hun ble operert på ny, og bruddet grodde etter hvert. Imidlertid hadde hun fortsatt en del smerter i skulderregionen. NPEs vurdering: De tre skruene som ble brukt til å feste platen mot beinet var ikke egnet til dette. Feil skruer førte til at platen ikke fungerte etter hensikten. Dette førte til et forlenget sykdomsforløp med behov for reoperasjon. Sluttresultatet er sannsynligvis også dårligere enn det ville vært med korrekt behandling. Kvinne i 40-årene falt og pådro seg brudd i venstre håndledd. Hun ble operert med fiksasjon av bruddender. Fiksasjonen ble fjernet fire uker etter operasjonen. Ved etterfølgende kontroller oppga hun smerter og stivhet i håndleddet. På kontroll tre måneder seinere ble det oppdaget en feilstilling. NPEs vurdering: Ut ifra hennes symptomer med sterke smerter og stivhet, ville det vært naturlig å ta et røntgenbilde for å kontrollere bruddets stilling. Feilstillingen kunne vært oppdaget ca. en måned tidligere, og sykehuset ville da sannsynligvis hatt mulighet til å korrigere feilstillingen ved operasjon. Mann i 60-årene var tidligere behandlet for kreft i ørespyttkjertelen. Kontrollprøver viste tilbakefall av kreft med spredning. Han ble operert med fjerning av alle lymfeknuter på den ene siden av halsen. I ettertid ble han innlagt på sykehus pga. vekttap, nedsatt svelgfunksjon og smerter ved svelging. Det ble da oppdaget at kontrollprøvene var byttet om, og at han var blitt operert med bakgrunn i feil diagnose. Det viste seg at han hadde T-cellelymfom, og ikke kreftspredning. NPEs vurdering: Han fikk feil diagnose pga. forbytting av prøvesvar. Dette har medført unødvendig fjerning av lymfeknuter med påfølgende svelgvansker, vekttap og dehydrering. Kvinne i 60-årene fikk påvist en svulst på 5x2 cm i venstre leverlapp. Kontrollultralyd viste at svulsten hadde vokst, og det ble anbefalt oppfølging med CT. Dette ble imidlertid ikke gjort. Halvannet år etter ble hun innlagt sykehuset med magesmerter, vekttap og nedsatt allmenntilstand. Hun ble da behandlet for nyrebekkenbetennelse. Ytterligere fire måneder seinere ble hun reinnlagt pga. mistanke om kreft. Ultralyd viste betydelig vekst av tidligere svulst i lever med spredning til lunger. Hun fikk lindrende behandling, og døde etter fire måneder. NPEs vurdering: Det burde vært utført CT av brysthulen og buken, og hun burde vært henvist til universitetssykehus for videre utredning. Kreftdiagnosen kunne ha vært stilt omtrent 22 måneder tidligere. Ved operasjon på et tidligere tidspunkt ville man sannsynligvis kunne fjernet alt kreftvev før det tilkom spredning til lungene NPEs statistikk for RHF 2012

20 Eksempler på avslag Mann i 50-årene fikk utført bukplastikk med fjerning av overflødig hud på magen etter stort vekttap. Han ble reinnlagt på grunn av blødning fra operasjonssåret, og hadde behov for overføring av to enheter blod. Kontroll ti dager seinere viste et sår uten infeksjonstegn. NPEs vurdering: Det var godt medisinsk grunnlag for å utføre bukplastikk. Blødning etter denne type inngrep er en kjent komplikasjon. Det er også vanlig at det forekommer utsiving av blod og væske etter en slik stor operasjon. Kvinne i 70-årene fikk satt inn hofteprotese i høyre hofte som følge av slitasjegikt. Ved kontroll var hun plaget med haltende gange, og man mistenkte at dette kunne skyldes skade på nerve eller glutealmuskulaturen. NPEs vurdering: Det var klar indikasjon for å sette inn hofteprotese, og operasjonen ble utført i tråd med god medisinsk praksis. Den haltende gangen skyldes mest sannsynlig glutealsvikt. Dette er en kjent følge etter innsetting av hofteproteser, og ligger innenfor den risiko som må aksepteres ved slike inngrep. Kvinne i 50-årene oppsøkte lege på grunn av en ertstor kul i høyre bryst. Det ble tatt finnålsbiopsi, mammografi og utført en klinisk undersøkelse, uten at noen av undersøkelsene viste tegn til ondartet sykdom. Etter halvannet år tok hun ny kontakt med lege da hun mente at svulsten hadde vokst. Ved ny trippeldiagnostikk ble det påvist brystkreft. NPEs vurdering: Ingen svikt eller forsinkelse i diagnostiseringen. Den første trippeldiagnostikken viste ingen mistanke om kreft. Preparatene ble regransket av to patologer, og ingen av dem har konkludert med at det kunne ha vært konstatert ondartet svulst. Mann i 40-årene ble undersøkt etter en fallulykke. Han hadde hevelse og smerter i venstre kne. MR-undersøkelse påviste en brist i bruskskive og væskeansamling. Han ble operert for bruskskaden. I følge operasjonsbeskrivelsen var denne skaden ganske omfattende. Ved kontroll hadde han full bevegelighet i kneet, og han ble anbefalt å være i aktivitet. Han har fortsatt noe smerter, og mener han burde vært sykmeldt en lengre periode. NPEs vurdering: Ikke årsakssammenheng mellom behandling og skade. Sannsynligvis skyldes smertene bruskslitasje, som ble funnet under operasjonen, og ikke operasjonen eller oppfølgingen. NPEs statistikk for RHF