Frambukatalogen 20. utgave

Transkript

1 Frambukatalogen 20. utgave Frambukatalogen 20. utgave Frambukatalogen er laget for å gi informasjon om de sjeldne og lite kjente tilstandene som Frambu er tildelt kompetanseansvar for. Med katalogen ønsker Frambu å bidra til at informasjon om sjeldne diagnoser når raskt frem til personer med sjeldne funksjonsnedsettelser og deres pårørende og hjelpe apparat, slik at diagnostisering, behandling, planlegging og tilrettelegging skal kunne foregå på en hensiktsmessig måte for brukeren og dennes familie. F R A M B U S E N T E R F O R S J E L D N E F U N K S J O N S H E M N I N G E R

2 Frambu er et landsdekkende kompetansesenter for sjeldne funksjonshemninger. Kompetansesenteret er et statlig finansiert supplement til det ordinære hjelpeapparatet rundt personer med sjeldne og lite kjente diagnoser. Senteret gir tilbud til barn, unge og voksne med sjeldne diagnoser og deres familier og hjelpeapparat. Frambu senter for sjeldne funksjonshemninger er et av flere landsdekkende kompetansesentre for sjeldne og lite kjente funksjonshemninger i Norge har ansvar for rundt 100 ulike diagnoser (se oversikt på side 4) er et statlig finansiert supplement til det ordinære hjelpeapparatet er en møteplass for familier og fagersoner har tilbud til både barn, ungdom, voksne og eldre, samt deres pårørende, fagpersoner og lokalt og regionalt hjelpeapparat Å ha en sjelden og lite kjent funksjonshemning eller få et barn med en sjelden tilstand berører hele familien og nettverket rundt. Frambu skal samle, utvikle og spre kunnskap om sjeldne og lite kjente funksjonshemninger til personer med diagnose, pårørende og fagmiljøer. Gjennom systematisk kunnskapsutvikling, kvalitetssikring og formidling av informasjon vil Frambu bidra til at personer med sjeldne funksjonsnedsettelser uavhengig av alder og bosted gis mulighet for utvikling og deltakelse ut fra egne forutsetninger og ønsker. Frambu fokuserer på enkeltpersoners deltakelse, selvstendighet, mestring og likeverd. Du trenger ingen henvisning for å benytte deg av Frambus tjenester. Frambu ligger naturskjønt til i Østmarka i Ski kommune, 17 kilometer sør for Oslo sentrum. Utgitt av Frambu, mai 2007 Redaktør: Fagjournalist Mona K. Haug Redaksjon: Avdelingsoverlege Egil Ruud Overlege Jørgen Diderichsen Overlege Kai Fr. Rabben Overlege Benedicte Paus Avdelingsleder Mette Siri Brønmo Grafisk design: Aase Bie Trykk og innbinding: Allservice AS Opplag: eks

3 Forord Frambukatalogen er laget for å gi informasjon om de sjeldne og lite kjente tilstandene som Frambu er tildelt kompetanseansvar for. Med katalogen ønsker Frambu å bidra til at informasjon om sjeldne diagnoser når raskt frem til personer med sjeldne funksjonsnedsettelser og deres pårørende og hjelpeapparat, slik at diagnostisering, behandling, planlegging og tilrettelegging skal kunne foregå på en hensiktsmessig måte for brukeren og dennes familie. Katalogen beskriver kort Frambus tilbud og gir en kortfattet, oppdatert og kvalitetssikret beskrivelse av diagnosene. Disse beskrivelsene er basert på en gjennomsnittsforståelse av tilstanden, men det er viktig å være klar over at det kan være stor variasjon innen en og samme tilstand. Innholdet i Frambukatalogen er utarbeidet av Frambus fagpersoner i samarbeid med brukere, pårørende og spesialister innenfor ulike områder. Vi retter en stor takk til alle som har bidratt i arbeidet med denne katalogen. Alle våre diagnoseomtaler er tilgjengelige på våre nettsider ofte i mer omfattende versjoner enn det som er trykket her i katalogen. Her finner du blant annet henvisninger til diagnoserelaterte nyheter, informasjonsmateriell, lenker og kontaktpersoner eller. Vi håper dere vil oppleve katalogen som nyttig! Eventuelle kommentarer og innspill kan rettes til info@frambu.no. Velkommen til den tjuende Frambukatalogen i rekken! Frambu, mai 2007

4 Innhold OM FRAMBU Å ha en sjelden og lite kjent funksjonshemning... 5 Frambu senter for sjeldne funksjonshemninger... 6 Hva gjør Frambu?... 6 Har du spørsmål?... 7 DIAGNOSER 47XYY XXYY Adrenoleukodystrofi og adrenomyelonevropati Aicardi-Goutières sykdom Aldringstilstander (premature) Alexanders sykdom Alpers sykdom Angelmans syndrom Arvelige ataksier Aspartylglycosaminuri Ataxia telangiectasia Beckers muskeldystrofi Beckwith-Wiedemanns syndrom Canavans sykdom Cockaynes syndrom Cohens syndrom Cornelia de Langes syndrom Corpus callosum agenesi Cri du chat syndrom DiGeorges syndrom Duchennes muskeldystrofi Dystrofia myotonica Emery-Dreyfuss muskeldystrofi Fahrs sykdom Fascio-scapulo-humeral muskeldystrofi Fragilt X syndrom Fremadskridende, nevrologiske sykdommer Friedreichs ataxi Glutarsyreuri type Hallervorden-Spatz sykdom Hemiplegi (alternerende) Hereditær spastisk paraplegi Hvit substans-sykdommer Infantil neuroaxonal dystrofi Infantil neuronal ceroid lipofuscinose Jouberts syndrom Juvenil nevronal ceriod lipofucinose Kallmanns syndrom Karbohydratdekfekt glykoproteinsykdpom Kearn-Sayres syndrom Kjønnskromosomforstyrrelser Klinefelters syndrom Klippel-Trenaunays syndrom Krabbes sykdom Kromosomavvik (svært sjeldne med utviklingshemning) Leighs sykdom Lesh-Nyhans syndrom Limb-girdle muskeldystrofi Lysosomale sykdommer Mannosidose Marinesco-Sjögrens sykdom Menkes syndrom Metakromatisk leukodystrofi Migrasjonsforstyrrelser Mitokondriemyopatier Mitokondriesykdommer Mitokondrie-neurogastrointestinal encefalomyelopati Mukolipidose type II og III og Sialidose Mukopolysakkaridosesykdommer Muskeldystrofi (kongenitt) Möbius syndrom Nevrofibromatose type Nevrofibromatose type Nevromuskulære sykdommer Noonans syndrom Ornithine transcarbamylase deficiency Overvekstsyndromer Pelizaeus-Merzbachers sykdom Polynevropatier (arvelige) Prader-Willis syndrom Proteus syndrom Retts syndrom Rubinstein-Taybis syndrom Sandhoffs sykdom Seninfantil nevronal ceroid lipofuscinose Smith-Magenis sykdom Sotos syndrom Spinal muskelatrofi Sturge-Webers syndrom Tay-Sachs sykdom Trippel X syndrom Turners syndrom Uten kjent diagnose med utviklingshemning Von Hippel-Lindaus sykdom Weavers syndrom Williams syndrom GENETIKK OG ARVELÆRE DNA, arvestoff, kromosomer, gener, mutasjoner, genterapi Mekanismer for arvegang Genetisk veiledning

5 Om Frambu Å ha en sjelden og lite kjent funksjons hemning En medisinsk tilstand (diagnose) regnes som sjelden når det er mindre enn 100 kjente tilfeller per million innbyggere i landet. I Norge tilsvarer dette færre enn 500 personer. De sjeldne funksjonshemningene er medfødte, og personene har ofte sam mensatte funksjonsvansker med behov for tverrfaglige og tverretatlige tiltak. Katalog FINALE.indd :56:27

6 Hvem gir tilbud til personer med sjeldne og lite kjente funksjonshemninger? Kunnskap om sjeldne funksjonshemninger er ofte tilfeldig. Verken folk flest, fagpersoner i hjelpeapparatet eller offentlige instanser kjenner temaet om de ikke har støtt på problemstillinger knyttet til det. Personer med sjeldne funksjonshemninger møter ikke ofte andre med samme tilstand, og fagpersoner møter sjelden mer enn én med samme aktuelle funksjonshemning eller andre fagpersoner som arbeider med det samme. Kunnskapen som etableres og informasjonen som gis er ofte preget av dette og kan ramme tilbudet som gis til den enkelte. Myndighetene ønsker å gjøre noe med dette. Derfor har man opprettet Avdeling for sjeldne funksjonshemninger under Sosialog helsedirektoratet. Avdelingen koordinerer, planlegger, foreslår og legger til rette for videreutvikling av ulike tilbud for sjeldne og lite kjente diagnoser ved flere landsdekkende kompetansesentre for sjeldne funksjonshemninger. Disse sentrene skal bidra til at personer med sjeldne funksjonshemninger får samme tilbud og service som andre og skal dekke behov for tjenester som ikke dekkes via ordinært hjelpeapparat. Men ikke alle sjeldne funksjonshemninger har et eget kompetansesenter. Avdelingen for sjeldne funksjonshemninger gir også informasjon om funksjonshemninger som ikke er tilknyttet noe nasjonalt kompetansemiljø. På avdelingens grønne telefon kan du få svar på spørsmål om sjeldne diagnoser og/eller hvor det finnes kompetanse i Norge. Telefonen er gratis å ringe til. Du kan også ta kontakt med Avdeling for sjeldne funksjonshemninger via e-post til sjelden@shdir.no eller nettstedet Navn på sjeldne funksjonshemninger Det finnes mange sjeldne funksjonshemninger. I Norge bruker vi genitivsform når tilstandene er kalt opp etter en person, for eksempel Angelmans syndrom og Cornelia de Langes syndrom. Mange andre land bruker ikke genitiv i denne sammenhengen. Det kan være greit å være oppmerksom på dette ved søk på internett eller i internasjonal litteratur. Hva gjør Frambu? Nettverksbygging Frambu arbeider aktivt for å stimulere til nettverksbygging på tvers av nivåer lokalt og regionalt for å sikre god oppfølging av personen med diagnose der han eller hun bor. Vi tilbyr derfor å reise ut til nærmiljøet for å gi veiledning og overføre kunnskap slik at familien kan få best mulig hjelp der den bor. Utviklingsarbeid Frambu arbeider også med å kartlegge, samle og systematisere kunnskap om diagnosene våre og de utfordringer brukerne våre står ovenfor, både fra praksisfeltet og fra senterets egen virksomhet. Arbeidet skal styrke vår kunnskap om diagnosene vi arbeider med og hva det innebærer å leve med en sjelden tilstand. Videre skal Frambu bidra aktivt i arbeidet for at samfunnsskapte barrierer kan identifiseres og bygges ned, enten det gjelder 6

7 fysisk miljø, mangel på kunnskap, diskriminerende holdninger, mangelfull lovgivning eller praksis eller manglende samarbeid mellom etater eller forvaltningsnivåer. Kommunikasjons- og dokumentasjonsarbeid Frambu arbeider målrettet for å ha tilgjengelig, relevant og kvalitetssikret informasjon om de sjeldne og lite kjente funksjonshemningene vi arbeider i forhold til, blant annet gjennom produksjon av informasjonsmateriell og publisering på no. Vi besvarer henvendelser fra brukere og fagpersoner både pr telefon og e-post, og vårt fagbibliotek gir veiledning på relevant litteratur nettsteder. Frambus informasjonstjenester er både diagnosespesifikke og diagnoseoverbyggende, og tar utgangspunkt i at alle bør leve et mest mulig aktivt liv i sosialt fellesskap med andre innenfor skole, arbeid, hjem og fritid. Alt informasjonsmateriell fra Frambu er gratis. Besøk på Frambu Frambu tar imot besøk fra fagpersoner, organisasjoner, studenter og andre interesserte. Vi imøtekommer ønsker så langt mulig, men ber om skriftlig henvendelse, gjerne med presisering av formålet med besøket og/ eller spesifikasjon om hvilke fagpersoner du eller dere ønsker å møte. smateriell fra Frambu Frambu tilbyr et utvalg av artikler, hefter og brosjyrer om tema knyttet til en eller flere av diagnosegruppene senteret har kompetanseansvar for. Mye av materiellet er egenprodusert, men vi tilbyr også materiell som er produsert av andre sentre og organisasjoner. mer informasjon eller kontakt kommunika-sjons- og dokumentasjonsavdelingen på Frambu via e-post til info@frambu.no eller på telefon Kursvirksomhet Frambu arrangerer korte og lengre kurs med utgangspunkt i både diagnoser og diagnoseovergripende tema. Her kan hele familien, fagpersoner og ansatte i hjelpeapparatet lære mer om diagnosen og det å leve med en sjelden funksjonshemning og få møte andre i liknende situasjon. Frambu arrangerer også vintercamp for søsken og egne kurs for besteforeldre. Hver sommer arrangerer Frambu også populære helseleire for barn og unge med sjeldne funksjonshemninger. Det er gratis for personer med diagnose og deres pårørende å delta på kursene. Utgifter til reise og opphold blir også dekket. Deltakerne bor på Frambu og får tilbud om forelesninger, gruppesamtaler, individuelle samtaler og felles aktiviteter. Barn får et pedagogisk tilbud i Frambu barnehage og skole og følges opp av fritidskonsulenter på dagtid. På ettermiddags- og kveldstid er det tilbud om ulike fritidsaktiviteter. For oversikt over kommende kurs, se vår kurskatalog eller Har du spørsmål? Mer informasjon om Frambu og våre tjenester finner du på Hvis du har spørsmål eller ønsker å besøke oss, ta gjerne kontakt på telefon eller pr e-post til info@frambu.no. FRAMBU Senter for sjeldne funksjonshemninger Sandbakkveien Siggerud 7

8 Diagnoser Frambu har kompetanseansvar for disse sjeldne og lite kjente diagnoser som er listet i innholdsfortegnelsen på side 4 og som blir omtalt på de følgende sidene. NB! En rekke tilstander kan ha flere benevnelser. For oversikt over diagnosene med aktuelle synonymer, se Endringer kan forekomme. 8

9 47 XYY syndrom Tilhører gruppen kjønnskromosomforstyrrelser Gutter og menn med diagnosen er uten dysmorfe ansiktstrekk og har ingen hormonelle eller fertilitetsproblemer. De er lange av vekst og har ofte lærevansker og emosjonelle problemer, artikulasjonsvansker, språkvansker og redusert hørselshukommelse. Motorisk utvikling kan være forsinket. IQ er som regel normal. Tilstanden forekommer hos én pr levende fødte gutter. Tilstedeværelse av et ekstra Y-kromosom er fastslått, men direkte årsak er ikke sikker. Tilstanden forekommer vanligvis sporadisk, men i svært sjeldne tilfeller kan det forekomme arvegang fra far til sønn. Gutter og menn med diagnosen har ingen store utseendemessige trekk. Dette medfører underdiagnostisering. Hovedsymptomer er at de blir lange (mest fremtredende fra fem seksårsalder) og at de har uttalte akneproblemer i puberteten. Selv om de er lange, er de ikke fysisk sterke, har ofte svak og hypoton muskulatur og dårlig koordinasjon med redusert visual-perseptual motorisk integrering. Underutvikling av bryst- og skuldermuskulatur er vanlig. Skjelving eller risting (tremor) er et vanlig symptom. Enkelte kan ha fysiske trekk med avlang skalle, fremtredende panne, lange hender og føtter, lange ører, lett innsunket nedre del av brystbenet. Sporadisk ser man også radio-ulnær synostose (sammenvokste ben i underarmen), ikke nedvandrede testikler, uvanlig liten penis eller urinrørsåpning på undersiden av penis (hypospadi). Puberteten kan starte senere enn forventet. Barn med syndromet har normal IQ, men den ligger som regel poeng under den for søsken. Milepæler kan være forsinkede. Ca halvparten har lærevansker. Språket kan være forsinket og det kan foreligge talevansker. Lesevansker er ikke uvanlig, og det er en økt forekomst av dysleksi. Noen utvikler atferdsvansker med eksplosive sinneutbrudd, impulsivitet, aggressivitet og antisosial atferd. De fleste har symptomer på ADHD. Klinisk undersøkelse kan danne mistanke. Diagnosen kan bekreftes av en kromosomundersøkelse. Spesialpedagogiske tiltak kan være til nytte og atferdsvansker kan nødvendiggjøre en psykologisk evaluering. Eventuell ADHD kan behandles med sentralstimulerende midler som ofte også kan ha en positiv innvirkning på motorisk koordinasjon, hørselshukommelse og sosiale ferdigheter. Clonidin er også effektivt ved hyperaktivitet og aggresjon. Antidepressiva (SSRI) kan brukes ved depresjon og angst. Hagerman, Randi Jenssen : Neurodevelopmental Disorders ; Diagnosis and Treatment, New York, Oxford University Press, 1999 : s

10 Hagerman, Randi Jenssen : Neurodevelopmental Disorders. Diagnosis and Treatment. New York, Oxford University Press, 1999 : s XXYY syndrom Tilhører gruppen kjønnskromosomforstyrrelser. Tilstanden vurderes å være en variant av Klinefelters syndrom (47 XXY), men gutter og menn med dette kromosommønsteret har større kognitiv svikt, atferdsvansker og dysmorfe ansiktstrekk og høyere slutthøyde enn dem med Klinefelters syndrom. Små skjelettforandringer er vanlig og epilepsi forekommer i økt grad. Mange har forsinket utvikling av motorikk og språk. Tilstanden beskrives ofte sammen med Klinefelters syndrom og utgjør ca 2,3 prosent av gruppen. I litteraturen varierer forekomsten fra én pr til én pr nyfødte gutter. Syndromet skyldes en feil på arvestoffet. Tilstanden er ikke arvelig. Sannsynligheten for å få mer enn ett barn med KS er svært liten, men familien bør likevel tilbys genetisk veiledning. Gutter og menn med diagnosen har de samme endokrinologiske forhold som ved Klinefelters syndrom, som små testikler, forhøyede verdier av luteiniserende hormon (LH) og follikkelstimulerende hormon (FSH) etter puberteten, økt slutthøyde og gynekomnasti (brystutvikling). De forhøyede hormonverdiene medfører liten eller ingen spermieproduksjon og medfølgende manglende fruktbarhet. Brystutvikling ses hos over halvparten av guttene etter tolvårsalder. Skjelettavvik forekommer oftere enn ved Klinefelters syndrom med kortere fingre, bøyde lillefingre, utoverbøyd albu, sammenvekst av de to bena i underarmen, klumpfot, plattfot, kyfoskoliose (ryggskjevhet), svai rygg og hofteforandringer. Sirkulasjonsforstyrrelser med årebrokk, bensår og ødemer ses hos en del. Ca 8 prosent har medfødte hjertefeil (Fallot, ASD, pulmonalstenose). Epilepsi forekommer også. IQ er under 70 hos 60 prosent av personene med diagnosen. Rundt 30 prosent har IQ mellom 71 80, mens rundt ni prosent har IQ over 80. Forsinket tale-, språk- og motorisk utvikling er vanlig. Sosiale vansker og humørsvingninger forekommer hos de fleste. Sky og engstelig atferd kombinert med plutselig angst kan lede til aggresjon eller stahet. ADHD-problematikk ses også hos gruppen og atferdsvansker med aggresjon og lovbrudd er relativt vanlig. Det er viktig å stille diagnosen tidlig for å sette inn ekstra ressurser. Tidlig stimulans på språklige og sosiale områder kan trolig forbedre livssituasjonen vesentlig i voksen alder. I skolen kan det være behov for spesialpedagogisk innsats. Fysioterapi kan være til hjelp for en del. Enkelte kan ha behov for psykologhjelp på grunn av følelsesmessig labilitet, og flere har psykiske lidelser og atferdsvansker i voksen alder. ADHD-symptomer kan avhjelpes med sentralstimulerende legemidler. De fleste gutter/menn med KS har også behov for å bli behandlet med testosteron, spesielt med tanke på områdene muskler, bindevev og sentralnervesystem. I tillegg får man da en maskulariseringseffekt. Testosteronbehandling kan også forebygge osteoporose, som menn med 48 XXYY har høyere risiko for. Eventuell tendens til brystutvikling kan behandles kirurgisk. Pr i dag finnes det ingen behandling for den manglende fruktbarheten i Norge. 10

11 Adrenoleukodystrofi og adrenomyelonevropati Også kjent som ALD og AMN. Tilhører gruppen fremadskridende, nevrologiske sykdommer. Adreno = binyre, leuko = hvit, dystrofi = forstyrrelse. Adrenoleukodystrofi og adrenomyelonevropati rammer både nervesystemet og andre organsystemer. Begge er kjønnsbundne og forekommer bare hos gutter og menn, men også kvinnelige bærere kan få symptomer. Adrenoleukodystrofi deles inn ulike former avhengig av debutalder: neonatal ALD, infantil/ klassisk form, juvenil form og adult form. Adrenomyelonevropati er en annen og mildere variant som debuterer senere, vanligvis i årsalder. Teksten under omtaler i hovedsak klassisk ALD og AMN. en er svært sjelden og vanskelig å anslå. Internasjonale tall kan tyde på ett tilfelle pr fødsler. I Norge kjenner vi pr 2007 til to tre personer med disse sykdommene, men de er trolig underdiagnostiserte. En genfeil på x-kromosomet (Xq28) medfører manglende evne til å bryte ned lange fettsyrekjeder (VLCFA). Ved ALD og AMN blokkerer genfeilen et nødvendig transportprotein, slik at de lange fettsyrekjedene hoper seg opp i cellene og gjør nervecellenes beskyttelseskappe mindre stabil og mer sårbar. Dette fører til betennelsesprosesser, særlig rundt de små blodkarene i hjernen. Over 90 prosent har arvet en genfeil fra en av foreldrene. Resten har en ny (spontan) mutasjon. Den vanligste formen er x-bundet recessivt arvelig (XALD), hvor genet er lokalisert på den lange armen av x-kromosomet (Xq28). Ved slik arvegang har sønner 50 prosent risiko for å få sykdommen, mens døtre har 50 prosent risiko for å bli bærere. Den klassiske formen av adrenoleukodystrofi debuterer som regel mellom fire- og åtteårsalder. Tidlige symptomer er personlighetsforandringer som humørsvingninger, hyperaktivitet, konsentrasjonsvansker, lærevansker, hukommelsestap, forsinket mental utvikling og etter hvert tap av mentale ferdigheter. Evnen til å skjelne lyder og ord reduseres. Etter hvert inntrer syns- og hørselstap, tale- og svelgevansker, samt økende lammelser i andre muskelgrupper. Kramper (epilepsi) er vanlig. Hodepine med tegn på økt hjernetrykk eller plutselige funksjonstap som kan likne slag kan være første tegn. Sykdommen utvikler seg meget raskt og guttene blir pleietrengende i løpet av få år. Adrenomylonevropati er en sjeldnere og mildere variant som debuterer etter 20-årsalder med gangvansker, stivhet og muskelspenninger i bena og problemer med kontroll av urinblære og tarmfunksjon. Problemer med følesans, atferdsendringer og personlighetsforandringer som depresjon kan være en del av bildet. Andre mentale funksjoner er som regel upåvirket. Symptomer på binyrebarksvikt kan være første symptom, og hos en liten andel kommer sykdommen kun til uttrykk gjennom binyrebarksvikt uten nevrologiske skader. Kvinnelige anleggsbærere kan i rundt 20 prosent av tilfellene utvikle en mild variant med svakhet og tilstivning i bena (som ved AMD) fra årsalder. Det kan være store variasjoner i sykdommens debutalder og uttrykksformer, også innen den enkelte familie, og en lang rekke andre sykdommer kan vise liknende symptomer og tegn. Spesialistutredning er derfor nødvendig. Diagnosen kan stilles med 100 prosent sikkerhet fra første levedøgn ved hjelp av en blodprøve som viser øket konsentrasjon av langkjedede fettsyrer (VLCFA). Celleprøver fra hudoverflaten kan fastslå enzymdefekten. Tegn på svikt i binyrebarkens hormondannelse kan påvises hos mange, også før man får kliniske sykdomstegn. Gutter med forhøyet forekomst av lange fettsyrekjeder må umiddelbart utredes og vurderes for behandling. Der man har funnet genfeilen, kan man undersøke anleggsbærerne og tilby genetisk veiledning samt prenatal fosterdiagnostikk ved eventuelle nye svangerskap. Det finnes pr i dag ingen helbredende behandling. All behandling må rettes inn mot lindring av symptomene og forsøk på å kompensere tap av ferdigheter. Benmargstransplantasjon utført i en tidlig eller asymptomatisk fase er den mest effektive behandling ved klassisk ALD. av binyrebarksvikt kan være akutt nødvendig og livreddende. Nesten alle med klassiske form for ALD vil før eller siden trenge denne behandlingen og må følges opp med tanke på det. Gjerstad L, Skjeldal OH, Helseth E. Nevrologi og Nevrokirurgi, fra barn til voksen. 4. utgave. Oslo,Vett og Viten Scriver CR et al. The metabolic and molecular bases of inherited diseases. 8th ed. New York, McGraw-Hill, Inc,

12 Aicardi J. Aicari- Goutières syndrome : special type early onset encephalopathy. New advances in Aicardi- Goutières syndrom. Proceedings of the international meeting on A-G syndrome. European Journal of Paediatric Neurology 2002, vol 6 (suppl. A) : A1-A7. Aicardi-Goutières sykdom Tilhører gruppen fremadskridende, nevrologiske sykdommer. Sykdommen viser hjernefunksjonsforstyrrelser fra tidlig barnealder og symptomdebut fra fødsel til de første leveårene. Spisevansker med nedsatt trivsel, slapphet, forsinket og svak synsutvikling og urolige øyebevegelser er noen av de typiske tegn. Økende stivhet i musklene som uttrykk for svekket kontroll fra hjernen med avvikende refleksmønstre og kalknedslag i sentrale hjernekjerner er funn som kan støtte diagnosemistanken. Tilstanden er svært sjelden. Det er fortsatt uklarheter omkring avgrensning av diagnosen og eksakt forekomst er ukjent. På verdensbasis er det beskrevet 69 tilfeller fra forskjellige deler av verden. Hos vel halvparten har man funnet en genfeil på kromosom 3 (3p eller 3p21). Relativt hyppig forekomst av søsken med samme diagnose tyder på en autosomal recessiv arv. Det ses sterkt forsinket utvikling, motorisk mer enn mentalt, fra tidlig spedbarnalder (fire seks måneder). Barna kan tilsynelatende virke helt normale og friske de første levemånedene. De yngste er gjerne irritable og i dårlig almenntilstand med febertokter, hyppige oppkastepisoder og dårlig vektøkning. Andre med senere debut har normal utvikling de første levemånedene før de begynner å miste funksjoner i ett- til toårsalder. Veksten av hjernen målt ved hodeomfangsøkningen kan være for liten (microcefali). Redusert syn og kontaktevne, økende stivhet (spastisitet), unormale bevegelser og andre tegn på hjerneskade avslører seg etter hvert. Etter en tids progresjon med tap av funksjoner kan forverringen stoppe opp og det er unntaksvis beskrevet en viss bedring. Epileptiske anfall som kan være vanskelige å få kontroll over finnes hos ca 20 prosent. Det kliniske bildet med et spedbarn i forsinket utvikling som gir dårlig blikkontakt og viser avvikende refleksmønstre vil som regel medføre henvisning til spesialist (barnelege eller barnenevrolog). Denne vil som regel foreta en klinisknevrologisk undersøkelse og sende barnet videre til en billedundersøkelse av hjernen. Kalknedslag i sentrale hjernekjerner er suspekt for diagnosen, men kan også ses ved mer enn femti andre diagnoser. Forandringer i huden på fingre, tær og øreflipper (rødblå-marmorerte, hovne, kan ligne på forfrysningsskader og forverres av infeksjoner i neglekanten) kan lede til mistanke om diagnosen. Ryggmargsveske med øket antall hvite blodlegemer og forhøyet eggehviteinnhold er beskrevet hos vel halvparten (spesielt proteinet interferon-alfa, som også kan være forhøyet i blodprøver i den tidlige fasen). Andre vanlige undersøkelser som tas ved progredierende, nevrologiske tilstander hos barn kan ellers vise normale resultater. Blodprøver kan etter hvert vise forandringer som ved bindevevs-autoimmunsykommen lupus erythematosus disseminatus. Billeddiagnsotikk med CT eller MR-skanning av hjernen viser nesten alltid flekkete kalknedslag i sentrale hjernekjerner over tid, men ofte også i lillehjernen og i hvit substans som småflekkete bilde av ujevn myelinisering, spesielt i området rundt hjerneventriklene. Også svinn av hjernevev blir tydelig etter hvert. Øyeundersøkelse kan vise grå stær og elektrisk aktiveringsundersøkelse av forbindelsen mellom netthinne og synssentre i hjernen har vist svak eller manglende respons hos dem som ble undersøkt. Det finnes pr i dag ingen spesifikk eller helbredende behandling for tilstanden. av epilepsi og spastisitet er viktige områder for lindrende behandling. Fysioterapi og spesialpedagogiske tiltak må settes inn tidlig for å bedre livskvaliteten. 12

13 Aldringstilstander i tidlig barnealder (premature) Omfatter blant annet tilstandene Cockaynes syndrom, Fahrs sykdom og Progeria/Hutchinson-Gildords sykdom. Felles for disse sykdommer er at barna i tidlig alder får forandringer av utseendet slik vi ellers venter å se det hos eldre. Vevsprøver viser tilsvarende tegn på alt for tidlige aldersforandringer (pre = for tidlig, matur = modning). Veksten stopper opp, hodet virker ofte uforholdsmessig stort i forhold til ansiktet og vanlig hårvekst erstattes av små dotter av hvitt eller blekt dunhår. Ved Cockaynes sykdom er imidlertid hodeomfanget mindre enn normalt. Kalkavleiringer i blodkarene kan vise seg ved billedskanning av hodet ved både Cockaynes og Fahrs sykdom. Tilstandene er svært sjeldne. Pr 2007 kjenner vi bare til to tilfeller av Cockaynes syndrom i Norge (Vestfold og Troms). Vi kjenner foreløpig ingen i Norge med Fahrs sykdom. Siden Progeria ble beskrevet for første gang i 1886 er det beskrevet over 100 tilfeller i den medisinske verdenslitteratur. Feilen som gir Cockaynes syndrom sitter i den genkontrollerte evnen til å reparere aktive, transkriberte gener. Denne genkontrollen er viktig for å reparere skader forårsaket av UV-lys. Ved Cockaynes syndrom type I (CSA) er genmutasjonen lokalisert til kromosom 5. Ved Cockaynes syndrom type II (CSB) er det funnet andre genfeil. Genfeilen for Progeria er lokalisert til kromosom 1, og er en såkalt enkeltbokstavslesefeil som medfører feilkoding for proteinet laminin A, som er en nøkkelkomponent for ørsmå membraner som normalt omgir og beskytter cellenes arvestoff. Når dette mangler, akselererer aldringsprosessene uhemmet. Genfeilen bak Cockaynes syndrom arves autosomalt ressecivt (vikende). Det er beskrevet flere søskentilfeller. Feilen som gir Progeria opptrer sporadisk og ser ikke ut til å være arvelig. Tilstanden er imidlertid beskrevet hos eneggede tvillinger. Cockaynes syndrom er en arvelig sykdom preget av tidlig aldring, kortvoksthet, varierende grader av underernæring og spesielle ytre trekk med lite hode, innsunkne øyne, lysoverfølsom hud og en spesiell måte å stå på (horse-riding stand). Den klassiske typen (CSA) blir tydelig fra toårsalder, mens lettere former (type II, CSB) debuterer senere. Også en type III er beskrevet. Denne blir først tydelig i tenårene. Nesten alle er utviklingshemmet og har nevrologiske forstyrrelser som balanseusikkerhet og koordinasjonsvansker, synstap på grunn av forstyrrelser i netthinnen i øyet og nevrogent hørselstap. Spesielle trekk er knyttet til ansiktets utseende, øyne og øyenomgivelser, hud, slimhinner og tenner. Muskel- og skjelettforandringer er også beskrevet. Nevrologiske symptomer og tegn som hos eldre mennesker er vanlig. Fahrs sykdom ble beskrevet i 1930 som en arvelig sykdom med kalkavleiringer i blodårene i visse hjernekjerner (basalgangliene, nucleus dentatus og lenticularis). Det ses gradvis innsettende tap av ferdigheter, spesielt på de intellektuelle (kognitive) områder og stivhet i bevegelsene (rigiditet). Den starter som regel i årsalder, men kan begynne allerede i barneårene. Den kan forveksles med andre sykdommer med stivhet/ufrivillige bevegelser forårsaket av forstyrrelser i balsalgangliene, blant annet Cockayens sykdom/syndrom. Den må regnes til de fremadskridende, nevrologiske sykdommene. Progeria, Hutchinson Gildords sykdom er en på flere måter liknende sykdom med for tidlig aldring av de fleste organ og funksjoner, fra starten mest synlig som markert veksthemning og spesielle ytre trekk fra ett- til toårsalder. Ansiktet er lite og smalt i forhold til en relativt stort tynnvegget skalle. Underutvikling av kjevepartiet og andre forstyrrelser i skjelettveksten blir tydelige etter hvert, blant annet hofteleddsdysplasi og tannabnormiteter. Hud, underhud og hår får preg av det man ser hos en gammel person og hjerte-/ karsystemet preges allerede i barnealder av degenerative forandringer med forkalkninger lik dem man ser hos eldre med komplikasjoner som hjerteinfarkt og slag. Andre sykdommer med liknende uttrykksformer er Hallermann-Streiffs sykdom Gottrons sykdom (acrogeria) Wiedemann-Rautenstrauchs sykdom De Barsys sykdom Diagnostiseringen bygger på en kombinasjon av klinisk-barnenevrologisk undersøkelse, billeddiagnostikk av hjernen, elektrofysiologiske undersøkelser av syns- og hørselsimpulsene og blodog vevsprøver for å utelukke andre sykdommer og om mulig fastslå gendefekter, som kan ligge bak. Det finnes pr i dag ingen helbredende behandling for disse sykdommene, men det er sort behov for medisinsk oppfølging og sosialpedagogiske støttetiltak. Gorlin RJ, Cohen MM Jr. Hennekam RCM : Syndromes of the Head and Neck, 4. ed. Oxford, Oxford University Press, P

14 Gordon N. Alexander disease. European Journal of Paediatric Neurology 2003, 7 (6) Alexanders sykdom Beskrives ofte sammen med andre sykdommer i hjernens hvite substans, som leukodystrofier. Tilhører gruppen hvit substanssykdommer. Alexanders sykdom er en alvorlig, fremadskridende, nevrologisk sykdom som primært rammer en type celler i nervesystemet som vi kaller stjerneceller. Den hvite substans (myelinet) ødelegges og erstattes av ikke funksjonelt bindevev. Hjernen vil på grunn av dette ofte vise unormal vekst med for raskt økende hodeomfang i de første leveårene. Sykdommen deles gjerne inn i tre former: en infantil form med debutalder fra seks måneders alder med for rask vekst av hodet, forsinket utvikling og nevrologiske symptomer og tegn. en juvenil form med debutalder fra tre femårsalder eller senere som begynner med nevrologiske tegn på forstyrrelser i hjernestammefunksjoner som blant annet svelging og øyebevegelser, uten nødvendigvis å vise andre tegn på utviklingsavvik. en adult, voksen form som kan likne multippel sklerose er også beskrevet. Sykdommen er meget sjelden og det er vanskelig å vise til eksakte tall. Den ble første gang beskrevet i internasjonal litteratur i I Norge regner man med at det finnes tre personer med sykdommen i dag. Til tross for omfattende forskning, har man ikke klart å finne årsaken til sykdommen ennå. Sannsynligvis skyldes den en skade i hjernens støttevev på grunn av en forandring i arveanlegget som styrer produksjon av gliacelletråder. Den hvite substansen i hjernen ødelegges gradvis og det skjer en trådlignende nyvekst av bindevev. Strukturene kan ses som såkalte «Rosenthal-fibre» ved mikroskopi av hjernevev. Arvegangen antas å være autosomal recessiv (vikende), men nesten ingen familiære tilfeller er beskrevet og man har pr i dag ikke funnet den eventuelle genfeilen. Familien bør likevel tilbys genetisk veiledning ved senere svangerskap. Den infantile formen utvikler seg i 0 2-årsalder. Etter en normal utvikling i de første levemånedene, mister barnet ferdigheter og blir slapp og passiv. Man kan se irritabilitet og forsinket utvikling av motoriske ferdigheter og kontaktevne. Hodeomfanget øker for raskt, og typisk for sykdommen er at hjernen forstørres. Man mistenker derfor ofte at barna har vannhode (hydrocefalus). Det er imidlertid selve hjernen som vokser og ikke hulrommene i hjernen som ved hydrocefalus. Stivhetslammelse av lemmene, kramper og epilepsi kan etter hvert bli en del av bildet. Barnet vil bli rask pleietrengende med sterkt avkortet livsløp (gjennomsnittlig levetid er to år og fire måneder fra diagnosen blir stilt). Ved den juvenile formen er fremadskridende stivhetslammelse og balanseusikkerhet med koordinasjonsvansker (ataksi) mer typisk. Forløpet er mye langsommere, og barnet bevarer mentale funksjoner lenger. Sykdommen viser seg oftest omkring niårsalder og levetiden er også her sterkt forkortet (i gjennomsnitt åtte år etter diagnosen blir stilt, men med stor variasjon). Tegn på forstyrrelser i hjernestammens kontrollfunksjoner kan vise seg som spise-, svelge- og taleforstyrrelser. Det kliniske bildet kan forveksles med flere andre sykdommer i tidlig barnealder, for eksempel Canavans sykdom, Krabbes sykdom, Tay-Sachs sykdom og Leighs sykdom. Hjerneskanning, CT eller MR kan vise forandringer i den hvite substansen (en forstørret hjerne uten at det foreligger store hulrom). Diagnosen kan også stilles gjennom undersøkelse av vevsprøve fra barnets hjerne (hjernebiopsi), hvor hjernevevet viser spesielle mikroskopiske strukturer som kalles Rosenthalfibre, men slike prøver tas meget sjelden i Norge. Genetiske undersøkelser har i noen tilfeller vist en feil i GFAP-genet, som er assosiert med sykdommen. Slik undersøkelse kan derfor være nyttig for diagnostisering og eventuell genetisk veiledning i forhold til arverisiko ved senere svangerskap. Det finnes pr i dag ingen helbredende behandling av sykdommen. Forsøk med overføring av friske blod- og stamceller gjennom benmargstransplantasjon har ikke vært vellykket. Lindrende behandling og støttetiltak er svært viktig. For eksempel kan spastisitet og rykninger behandles medikamentelt. Ved vanskeligheter med å få i barnet næring, kan gastrostomi (innlegging av sonde direkte i magesekken) bli aktuelt. Økt hodeomkrets kan etter hvert kreve innleggelse av avlastningskanal, en såkalt «shunt». Det er behov for samordnede tjenester med god og tett oppfølging, hjelp og omsorg på alle av livets arenaer. Ansvarsgruppe rundt barnet og oppfølging med individuell plan er avgjørende for familien. 14

15 Alpers sykdom Også kalt Alpers-Huttenlocher sykdom/syndrom, Progressive Neuronal Degeneration of Childhood with liver disease (PNDC) og Progressive infantile poliodystrophy. Tilhører gruppen mitokondrielle sykdommer. Alpers sykdom er en sjelden, fremadskridende sykdom som spesielt rammer hjernen. I 1976 skilte man ut en undergruppe som også hadde tegn på leversykdom. Denne fikk navnet Alpers- Huttenlocher sykdom. I 1990 ble sped- og småbarn med klinisk bilde lik dem med Alpers- Huttenlocher sykdom presenteret under diagnosenavnet progressive neuronal degeneration of childhood with liver disease (PNDC). I den videre teksten refererer vi til hele gruppen under navnet Alpers sykdom. Vi vet lite om hyppigheten av Alpers sykdom. en av grunnliggende defekter i respirasjonskjedeenzymer i mitokondriene er vurdert til 1: nyfødte. en til Alpers sykdom er svikt i respirasjonskjedeenzymene i mitokondriene. Dette medfører en svikt i det oksygenavhengige stoffskiftet som skal omdanne næringsmidler som fett og kullhydrat til energi og vekst. De mest energikrevende organene som hjerne, muskler, lever og hjerte rammes ofte først og tydeligst. Den grunnliggende genfeilen er i flere tilfeller lokalisert til mitokondrienes eget arvestoff (mdna). Genet som er påvist ved sykdommen kalles polymerasegenet (POLG). Sykdommen er arvelig og arvemåten er oftest autosomal recessiv (vikende), det vil si at barnet må arve den genetiske defekten både fra mor og far for å få sykdommen. Sykdommen debuterer vanligvis i spedbarns- eller småbarnsalder med plutselig innsettende kramper (epileptiske anfall), nedsatt trivsel, utviklingsforsinkelse og svakhet. Etter hvert kommer det stivhet, balanse- og koordinasjonsvansker og synstap. Synstapet kan skyldes både forandringer i selve øyet (for eksempel grå stær) eller svekkelse av synsnerven. Rykkvise eller andre forstyrrelser i øyebevegelsene kan forekomme. Hos personer med Alpers sykdom viser epileptiske anfall seg ofte som små muskelrykninger (myoklonier). De har ofte kontinuerlige småanfall, og ved undersøkelse av hjernens elektriske aktivitet finner man et karakteristisk mønster. Andre typer anfall som forekommer er fjernhetsepisoder eller bevisstløshetsanfall som kan være ledsaget av fall, rykninger og/eller tilstivning. Undersøkelser av hjernen viser forandringer i den grå substansen i hjernebarken, linsekjernene, lillehjernen og hjernestammen. Noen utvikler leversykdom som kan progrediere til leversvikt. Mental tilbakegang med tap av funksjoner er et karakteristisk trekk. Talen kan bli utydelig og personen preges av konsentrasjonsforstyrrelser og lærevansker. Prognosen er dårlig. To tredeler dør innen få år etter at diagnosen er stilt. Noen overlever frem til tenårene. Diagnostisering Diagnostiseringen av Alpers sykdom gjøres på bakgrunn av sykdomshistorie og utvalgte medisinske undersøkelser (EEG, hjerneskanning, biokjemiske analyser, undersøkelse av leverenzym i blodet, vevsprøve fra muskler, lever eller andre organer). Det kan være vanskelig å avgrense tilstanden fra andre progredierende nevrodegenerative sykdommer som kan ha et svært likt bilde. Det finnes foreløpig ingen behandling som kan forhindre eller forsinke sykdomsutviklingen. en som kan tilbys retter seg først og fremst mot symptomlindring og har ikke vist å endre sykdommens utviklingsforløp i særlig grad. Det finnes litteratur som beskriver selenmangel hos barn med Alpers sykdom. Ved tilskudd av selen hos disse, fant man en reduksjon av epileptiske anfall, forbedringer i EEG-mønster og normalisering i leverfunksjonen. av epilepsien er viktig og ofte vanskelig. Enkelte vanlige epilepsimidler kan også virke ugunstig på leveren og må unngås. Det gjelder spesielt Valproat (Orfiril, Deprakine). Ernæring og pustevansker kan bli spesielle utfordringer i perioder. Fysioterapi kan bidra til å bedre leddbevegeligheten og motorikken og ergoterapeutisk hjelp kan bidra til å finne hensiktsmessige stillinger og hjelpemidler. Psykologisk hjelp og sosialmedisinske støttetiltak må settes i gang og samordnes så tidlig som mulig. Gordon N. Alpers syndrome : progressive neuronal degeneration of children with liver disease. Dev Med Child Neurol Dec ; 48(12) : Rasmussen M et al. Evidence that Alpers- Huttenlocher syndrome could be a mitochondrial disease. J Child Neurol 2000,15 (7) : Uusimaa J et al. A mutation in mitochondrial DNA-encoded cytochrome c oxidase II gene in a child with Alpers-Huttenlocher-like disease. Pediatrics 2003,111(3) : e262- e268 15

16 Clayton-Smith J, Laan L Angelman syndrome : a review of the clinical and genetic aspects J Med Genet 2003, 40(2) : Williams CA& al. Angelman syndrome 2005 : Updated Consensus for Diagnostic Criteria, Conference Report. Am J Med Genet 2006,Part A.140 (5) : Lossie AC,&al. Distinct phenotypes distinguish the molecular classes of Angelman syndrome. J Med Genet (12) : Angelmans syndrom Angelmans syndrom innebærer alvorlig grad av utviklingshemning, forsinket fin- og grovmotorisk utvikling, ustøhet, mangelfullt utviklet talespråk, epilepsi, unormalt søvnmønster, høyt aktivitetsnivå, særegent atferdsmønster og karakteristiske ansiktstrekk. en er beregnet til rundt én pr til Dette tilsvarer mellom to og fire nye tilfeller årlig i Norge. Kjønnsfordelingen er lik. Pr 2007 kjenner vi til ca 70 personer med Angelmans syndrom i Norge. Angelmans syndrom skyldes en av flere typer feil som rammer et bestemt område av arvestoffet på kromosom 15. Tilstanden deles inn i seks undergrupper avhengig av den underliggende genetiske feilen. Den hyppigst formen (70 prosent) er 15q11 13-delesjon, hvor det mangler en bit av den lange arm av kromosom 15. En sjeldnere type (ca fire prosent) kalles uniparental disomi (UPD). Her har personen arvet begge sine kromosom 15 fra samme forelder, i dette tilfellet fra far. Det finnes ytterligere tre varianter, samt en gruppe der tilstanden er klinisk sikker, men hvor genetiske undersøkelser er negative. Flertallet av parene som har fått et barn med Angelmans syndrom har minimal gjentakelsesrisikoen ved senere svangerskap. Par med barn med syndromet hvor de genetiske testene ikke viser avvik (ca 15 prosent) kan ha høyere gjentakelsesrisiko. Ved de andre genetiske variantene må gjentakelsesrisikoen vurderes individuelt. I det følgende beskrives i hovedsak den hyppigste genetiske varianten. Andre varianter kan ha et mindre uttalt utseende, fungere bedre og ha mindre tendens til epilepsi. Svangerskap og fødsel forløper vanligvis normalt, og barna har normal vekt og hodeomkrets ved fødsel. Mange har suge- og svelgeproblemer i starten og noen har gastroøsofagial refluks, det vil si at mageinnhold kommer opp i spiserøret igjen. Dette kan gi smerter, oppkast, lungekomplikasjoner og epilepsiliknende symptomer. Det skjer en langsom motorisk og kontaktmessig fremgang. Utseendemessige trekk blir tydeligere med alderen, og inkluderer ofte avtagende vekst i hodeomkrets, avflatet bakhode, fremskutt tunge og hakeparti, bred munn, store mellomrom mellom tennene, skjeling, lysere hår og hud enn hos søsken samt blå øyne. Utviklingsforsinkelse blir åpenbar mot slutten av første leveår. Hodeomkretsen øker ikke som normalt og ved toårsalder ligger den under normalen (mikrocefali). Som barn er de fleste godlynte med mye smil og lettutløselig latter. De fleste er hyperaktive med nedsatt oppmerksomhetsspenn. Etter hvert merkes tydelig svikt i utviklingen av verbalspråk. Nesten ingen utvikler talespråk, i beste fall kun enkeltord. De fleste går sent, og noen få oppnår aldri å kunne gå selv. Gangen er bred med dårlig balanse og stive, rykkete bevegelser i armer og ben, bøyde hofter og knær og økt svai i ryggen. Stivheten i muskulaturen øker med årene, og mange voksne utvikler skoliose (skjev rygg). Evnen til å forstå overgår ofte evnen til å uttrykke seg. Hos en del kan likevel problemene med å gjøre seg forstått og/eller utrygge omgivelser med mange fremmede føre til utagerende atferd, ofte som lugging og/eller biting. Det generelle utviklingsnivået er svært lavt (to treårsnivå), men det finnes unntak med noe høyere funksjonsnivå. Epilepsi forekommer hos opp mot 90 prosent. De fleste får epileptiske anfall innen treårsalderen. I tenårene og voksen alder blir ofte epilepsien mindre uttalt, og hos noen kan den forsvinne helt. Søvnbehovet kan være sterkt redusert, spesielt i tidlig barnealder. Enkelte sover bare fire fem timer hver natt. Dette kan medføre et betydelig stressproblem i familien. Puberteten kommer til vanlig tid. Noen blir overvektige i ungdoms- og voksenalder. Det er rapportert om mange mennesker med Angelmans syndrom som har oppnådd høy levealder. Diagnosen stilles på bakgrunn av det samlede bildet. CT/MR viser som regel normale funn. Hos rundt 85 prosent kan diagnose bekreftes ved genetisk testing (blodprøve). Ved mistanke om refluks kan det prøves medikamentell behandling. Ved store ernæringsvansker bør gastrostomi (sonde inn i mavesekken) vurderes. Ved store søvnvansker har melatonin vist seg effektivt. Epilepsien kan være vanskelig å behandle. Man bør unngå karbamazepin (Tegretol/ Trimonil). Fysioterapeutisk oppfølging er viktig, blant annet for å opprettholde gangfunksjon så lenge som mulig. Aktiviteter som svømming, riding og mye fysisk aktivitet kan bidra til dette. Vær oppmerksom på tendensen til overvekt og ta dietetiske forholdsregler. På tross av manglende eller svært begrenset talespråk, har de fleste et register av ikke-verbalt språk som det er viktig å få en gjensidig forståelse av i personens miljø. Utfordrende atferd har nesten alltid årsak i dårlig kommunikasjonsevne, for eksempel manglende evne til å formidle smerter av medisinske årsaker eller ubehag i forbindelse med ytre betingelser. Barne- eller voksenhabiliteringstjenesten i fylket kan gi kyndig hjelp i forhold til utfordrende adferd. 16

17 Arvelige ataksier Også kalt hereditære ataksier. Ataksi er betegnelsen på en gruppe sykdommer med balanse- og koordinasjonsvansker som dominerende symptom. Medisinske årsaker er mange og omfatter et stort spektrum av ulike sykdommer og utviklingsforstyrrelser. De arvelige ataksiene omfatter en lang rekke overgangsformer mellom gruppen spinocerebellare degenerative sykdommer og ataksier, blant annet Friedreichs ataksi, hereditær spastisk paraplegi, arvelige polynevropatier og Roussy- Levy-syndrom. Disse er ofte er vanskelige å klassifisere. Genetisk betingede, medfødte stoffskifteforstyrrelser kan også debutere med eller være ledsaget av ataksi (for eksempel leukodystrofi, ataxia telangiectasia, NCL-sykdommene og noen av mitokondriesykdommene). De arvelige ataksiene kan dessuten i barnealder ofte være vanskelige å skjelne fra medfødte utviklingsforstyrrelser i nervesystemet med ataksi. Disse klassifiseres ofte som en del av cerebral paresespektret og kan også finnes som tegn på migrasjonsforstyrrelser. Medfødt ataksi hos barn født til termin er som regel betinget i en tidlig fosterskade, men noen er del av mer omfattende syndromer (Jouberts, Gillespies, cerebellar ataksi), eller nevrodegenerative (CDG-syndromet m.fl.). Utviklingen av genetiske undersøkelsesmetoder gir rask vekst av nye diagnoser innen dette feltet, men det er ikke alltid samsvar mellom kliniske funksjonsvansker og genetisk diagnose, og selv der man har funnet en genfeil kan det ofte være vanskelig å si noe sikkert om prognosen. Arvelige ataksier angis i litteraturen å forekomme hos 2 6: Norske studier anslår individer med arvelige ataksier i Norge i dag (Koth og Tallaksen, personlig meddelelse). og arvelighet Det finne mange ulike typer arvelig ataksi og det kan være store variasjoner i årsaksforhold fra type til type. Familiære former er relativt hyppige og betyr en gjentagelsesrisiko på prosent i gjennomsnitt. Autsomal recessiv arv er vanligst, men det finnes også X-bundne former. Noen er assosierte til strukturelle, eventuelt progredierende forandringer i lillehjernen, andre til diffus cerebral hypomyelinisering. Arvelige ataksier er ofte progredierende med debut fra tidlig barnealder til langt opp i voksenalder. Det kan være stor variasjon i symptomutvikling både mellom de enkelte diagnosegruppene og til dels mellom individer med samme diagnose. Felles er ofte langsomt fremadskridende fysisk funksjonshemning preget av gangvansker, balanse- og koordinasjonsforstyrrelser og varierende grader av smerter og sanseforstyrrelser. Som følge av dette ser man også en tendens til utvikling av feilstillinger i føtter, ben, hender og rygg. En god utviklingshistorie og funksjonsbeskrivelse vil alltid være grunnlaget for videre utredning, som ofte vil være en ressurskrevende kombinasjon av klinisk-nevrologisk undersøkelse, elektrofysiologiske undersøkelser, laboratorieundersøkelser av blodprøver og ryggmargsveske og billeddiagnostikk. Det kan erfaringsmessig ta svært lang tid å komme frem til riktig diagnose. Molekylærgenetiske undersøkelser av arvestoffet (gentester) har blitt av økende betydning for å fastslå type og gi kompetent genetisk veiledning. Det finnes per i dag ingen helbredende behandling for disse tilstandene. Forskjellige former for fysisk trening og fysioterapi, symptomlindring i forhold til smerter og sår og best mulig kompensasjon for sansetap blir derfor sentralt. Det innebærer også et stort behov for tverrfaglig vurdering og tiltak, som på grunn av det kroniske forløpet bør samordnes i ansvarsgrupper og individuelle planer (IP). Gjerstad L, Skjeldal OH, Helseth E. Nevrologi og nevrokirurgi, fra barn til voksen. 4. utgave Hvalstad (Asker), Forlaget Vett & Viten AS, Kap. 32. Pediatric Neurology, Principles and practice. Edited by Kenneth F. Swaiman, Stephen Ashwal. 3th ed. St. Louis Mo, Mosby Tallaksen CM, Dietrichs E. Genetics of movement disorders, tremor and chorea. f. Tidsskr Nor Laegeforen 2004 ; 124(17) :

18 Pediatric Neurology ; Principles and Practice / edited by Kenneth F. Swaiman, Stephen Ashwal. 3 & 4.utg. St. Louis, Mo : Mosby, 1999 & Arvio M. Life with aspartylg.lucosaminuria. 1993, Lammi förlag (maria.arveo@mamh. net) Finnish medical association on learning disability Aspartylglycosaminuri Tilhører gruppen lysosomale sykdommer, det vil si sykdommer som utspiller seg i kroppscellenes renovasjons- og resirkuleringsorganeller og som medfører avleiringer av unyttige og etter hvert skadelig substanser i kroppens vev. Aspartylglycosaminuri er en svært sjelden, fremadskridende sykdom som angriper både nervesystemet og andre organer. Den viser seg i spedbarnsalder med hyppige infeksjoner og diaré, senere med spesielle, grove ansiktstrekk og forandringer i øynene. Etter hvert tilkommer utviklingsavvik og atferdssymptomer. Tilstanden er svært sjelden i Norge, men forekommer hyppigere i Finland og blant finsk-ættede (130 pr 4,5 millioner). Sykdommen skyldes en genfeil lokalisert på kromosom 4q21. Den medfører mangel på det lysosomale enzym aspartylglycosamidase og aspartylglykosamin avleires og hopes opp i kroppens forskjellige vev. Aspartylglycosaminuri arves autosomalt recessivt, det vil si at begge foreldrene må være bærere av genfeilen for at avkommet skal kunne utvikle sykdommen. /tarmkanal med diaré. Grove ansiktstrekk med hengende kinn, bredt ansikt og neserot og avvikende vekst i skjelettet med ryggskjevhet (skoliose), veksthemning og kort hals viser seg etter ett toårsalder. Hes stemme og stor tunge skyldes avleiringer under slimhinnene i øvre luftveier. Fordunklinger i øyets linse (katarakt) kan avsløres ved øyeundersøkelse og gir etter hvert synshemning. Affeksjon av hjerte, lunger og kretsløp kan komme senere. Lysoverfølsomhet med hudreaksjoner kan kreve skjerming. Sammensatte lærevansker (utviklingshemning) og atferdsavvik kan vise seg etter hvert. Klinisk-nevrologisk undersøkelse hos barnelege og/eller nevrolog vil sammen med urin- og blodprøver sendt til metabolittsøk ved spesiallaboratorier (i Norge knyttet til regionssykehusene og Rikshospitalet) bidra til å skjelne tilstanden fra beslektede sykdommer som MPS sykdommene, pseudo-hurler og I-celle sykdom. Vevsprøver fra hud eller slimhinner kan vise enzymdefekten. I familier der sykdommen er kjent, kan gentester benyttes til å stille diagnosen før fødselen (prenatal diagnostikk). Det finnes pr i dag ingen helbredende behandling, men medisinsk oppfølging og symptomlindrende behandling er viktig og nødvendig. Etter noen måneder med normal utvikling, er det økende tendens til infeksjoner i luftveier og mage- 18

19 Ataxia telangiectasia Forkortes AT. Også kalt Louis Bars sykdom. Tilhører gruppen fremadskridende, nevrologiske sykdommer. Arvelige ataksier omfatter en lang rekke typer der både hjerne, lillehjerne, ryggmarg og perifere nerver kan være affiserte. De kan derfor være vanskelige å skille fra hverandre og klassifisere. Ataksi er en medisinsk betegnelse for forstyrrelser i balanse og koordinasjon av bevegelser. En medfødt eller tidlig debuterende ataksi medfører gjerne forsinket utvikling av sitteevne og gangfunksjon og rykkete, ujevne bevegelser med preg av skjelving. Telangiektasier er en utvidelse av de minste blodårene som kan sees primært i det hvite i øynene. Det likner «røde øyne» slik man kan se det ved høysnue eller øyekatarr og er helt ufarlig, men et relativt typisk tegn hos flertallet med AT fra tre fireårsalder. Telangiektasier kan også finnes på øyelokkene og der huden er tynn og utsettes for mye sollys eller mekanisk irritasjon. AT forekommer hos ca. 1: av levendefødte barn i vestlige land. I noen områder er hyppigheten mye større enn i andre. Vi kjenner pr 2006 til 13 nålevende tilfeller i Norge. Totalt de siste femti årene er det registrert rundt 50 tilfeller i Norge. En tredel av disse er fra Hedmark. Hode og overkroppen svaier ofte bakover og barnet strever med å holde kroppen stabil i forhold til tyngdekraft og forflytningskrefter. Øket snubling med fall og tendens til å gå på ting er ofte det som fører til mistanke og bør føre til henvisning til lege og rask nevrologisk undersøkelse. Tap av motoriske ferdigheter eller forsinkete «milepæler» kan avløses av tilsynelatende bedring eller stabilisering i perioder. Dette skyldes barnets utvikling og evne til å finne kompenserende motoriske strategier. Sviktende kontroll med spise-, tygge- og talemuskler kan medføre spisevansker og svak, utydelig, snøvlete tale. Sikletendens er sosialt belastende og feilsvelging av væske eller mat slik at det går i luftrøret kan utløse hoste eller kvelningsopplevelse og medføre bronkitt og lungebetennelse. Lysømfintlighet er vanlig og trenger tiltak med skjerming, solbriller etc. Barn med AT har normal synsskarphet. Forsinket vekst og pubertetsutvikling er beskrevet uten at årsaken kjennes, men kan være relatert til redusert ernæringsstatus. Nedsatt immunforsvar fører til økt tendens til infeksjoner, spesielt i luftveiene. Økt risiko for kreft er rapportert ved AT. Blodkreft og lymfekreft forekommer hyppigst. Den økte kreftrisikoen er sannsynligvis også knyttet til den defekte DNA reparasjonen ved AT, der cellene ikke blir reparert eller går naturlig til grunne, men fortsetter å vokse og dele seg og utvikler seg til kreft. Økt risiko for kreft finnes også hos noen bærere av sykdommen. Ataxia Telangiectasia Handbook for families and caregivers, 1th ed. 2000(4/100) Neurologi. Fra barn til voksen. Gjerstad L, Skjeldal OH (Red.) : 2 utgave Hvalstad (Asker), Forlaget Vett & Viten AS, Pediatric Neurology; Principles and Practice / edited by Kenneth F. Swaiman. Stephen Ashwal. 3th ed. St. Louis,Mo : Mosby, Vol 1 p Browne SE et al : Treatment with a catalytic antioxidant corrects the neurobehavioral defect in ataxiatelangiectasia mice. Free Radic Biol Med 2004 : 36(7) : Den siste del av livet. Frambu 2005 Sykdommen skyldes endringer (mutasjoner) i et gen på kromosom nr.11 (q22 23). Dette medfører muligens en svikt i cellenes evne til å reparere skader i arvestoffet. Det er etter hvert beskrevet svært mange forskjellige mutasjoner i dette genet og de forskjellige genlaboratoriene kan bare teste for en mindre del av disse. Genfeilen arves autosomalt recessivt. Det kan tilbys fosterdiagnostikk dersom den spesielle genmutasjonen i familien er kjent. Bortimot 2/3 av de som har AT i Norge, har arvet den såkalte Rendalsmutasjonen. Halvparten av disse igjen har arvet Rendalsmutasjonen fra begge foreldrene. Ataksien kan være tydelig fra de første leveårene og viser seg da gjerne som ustøhet og forsinket motorisk utvikling. Evnen til å krabbe og sette seg opp kan være forsinket. Balanseproblemene vil likevel oftest vise seg senere, fra ca månedersalder, når barnet har lært seg å gå. Diagnostisering Kombinasjon av forsinket motorisk utvikling med ataksi og telangiectasier i øyeomgivelsene er det som oftest fører til mistanke om diagnosen. Økt infeksjonstendens med påvisning av immunsvikt i blodprøver er også viktige holdepunkt. Et spesielt eggehvitestoff (alfa-foetoprotein) finnes i forhøyet konsentrasjon hos de fleste. Gentester er den sikreste måten å fastslå diagnosen på, men det er ikke for tiden mulig å teste for alle mutasjonsvariantene. Billeddiagnostikk av hjernen kan vise forandringer i lillehjernen og i den hvite substans. Undersøkelse av den elektriske ledningshastigheten i perifere nerver kan vise tegn på nedsatt ledningsevne. Det finnes pr i dag ingen helbredende behandling av sykdommen. Likevel kan svært mange medisinske tiltak bidra til økt livskvalitet. 19

20 Beckers muskeldystrofi (BMD) Nevrologi og nevrokirurgi : fra barn til voksen / redigert av Leif Gjerstad, Ola H.Skjeldal og Eirik Helseth. Nesbru : Vett & Viten AS, 2007 : Dubowitz V. Muscel Disorders in Childhood 2.ed. ; London, W.B.Saunders 1995 : Pediatric Neurology ; Principles and Practicce / edited by Kenneth F. Swaiman, Stephen Ashwall. 3. ed ; St. Louis,Mo, Mosby 1999 : The Muscular dystrophies/ edited by Alan EH Emery. Oxford, Oxford University Press 2001 : Bushby KMD, Beckmann JS. The 105th ENMC sponsored workshop: Pathogenesis in the nonsarcoglycan limb-girdle muscular dystrophies, Naarden, April 12-14, 2002 Progressiv muskeldystrofi, nært beslektet med Duchennes muskeldystrofi. Tilhører gruppen nevromuskulære sykdommer. Muskeldystrofi er en fellesbetegnelse på arvelige sykdommer som primært angriper skjelettmuskelfibrene. Sykdommene kjennetegnes ved fremadskridende svinn av muskelcellene, slik at muskelaktiviteten i større eller mindre grad svekkes over tid. Ved de forskjellige muskeldystrofiene blir ulike gendefekter (mutasjoner) nedarvet på noe forskjellig måte. Gendefekten fører til total eller delvis svikt i dannelsen av viktige proteiner som er med på å bygge opp muskelcellene. Beckers muskeldystrofi (BMD) er sammen med den mer alvorlige, genetisk beslektede formen Duchennes muskeldystrofi (DMD) blant de vanligste muskeldystrofiene i barneårene. Den er kjønnsbundet (X-bundet), og forekommer derfor nesten utelukkende hos gutter. I Norge rammes fire fem guttebarn av tilstanden hvert år. Ved Beckers muskeldystrofi medfører genmutasjonen delvis svikt i dannelsen av proteinet dystrofin i muskelcellemembranen. Genfeilen sitter på x- kromosomet, som bare finnes i en kopi hos gutter/ menn. Disse har ikke noe «friskt» x-kromosom som kan kompensere for feilen. Jenter kan imidlertid bli bærere og gi sykdommen videre til sine barn. Unntaksvis kan også jenter/kvinner få lette grader av muskelsykdommen selv. I noen tilfeller forårsakes sykdommen også av ikke nedarvede (spontane) mutasjoner. Da er ikke moren bærer av genfeilen, men den kan arves videre. Sykdommen arves kjønnsbundet recessivt (vikende) og overføres fra mor til sønn. Kvinner som bærer genet risikerer har 50 prosent risiko for å få sønner med sykdommen og 50 prosent risiko for å få døtre som er bærere av genfeilen. Også ved spontane mutasjoner kan tilstanden arves videre. Beckers muskeldystrofi opptrer som en mildere variant av Duchennes muskeldystrofi (se egen omtale) men viser større variasjon enn Duchennes både når det gjelder debutalder, intensitet og forventet levealder. Sykdommen viser seg som regel først ved gangvansker. Volumøkning av musklene, blant annet i tykkleggene (pseudoatletisk utseende) med svekkelse, stramning og forkortning og tendens til å gå på tå er typiske tegn ved både DMD og BMD. Enkelte bevarer evnen til å gå til langt opp i voksen alder, andre trenger rullestol tidlig i tenårene. Med tiden kan det bli problemer med å utføre daglige gjøremål. Når/hvis gangfunksjonen opphører, er det stor tendens til utvikling av ryggskjevhet (skoliose) og nedsatt pustefunksjon. Hjertemuskelen kan bli tidlig affisert (cardiomyopati). Diagnostisering Diagnosen bygger på klinisk mistanke og en nevrologisk undersøkelse med påvisning av nevnte tegn. En genetisk test av blodprøven kan i de fleste av tilfellene vise om det dreier seg om Beckers eller Duchennes muskeldystrofi, men kan ikke avklare hvilken av typene det er snakk om. Undersøkelse av muskelvevet kan vise graden av mangel på dystrofin. På denne måten kan man i de fleste tilfellene skille mellom BMD og DMD. Det finnes pr i dag ingen helbredende behandling, og ingen kjent medisinsk behandling kan utsette eller stanse sykdomsutviklingen. Men det finnes behandling som kan forebygge komplikasjoner eller minske symptomene. For eksempel er det viktig å motvirke leddstivhet (kontrakturer) gjennom å undersøke utsatte ledd med jevne mellomrom og strekke de stramme musklene rundt disse. Generell aktivisering og trening under veiledning fra kompetent fysioterapeut er svært nyttig. Muskelcelleødeleggelsen kan imidlertid fremskyndes hvis man «overbruker» musklene. Treningen må derfor ikke være for hard. Riktige arbeidsmetoder og stillinger krever ofte veiledning fra ergoterapeut og tilpassede hjelpemidler. Luftveisproblemer kan forebygges ved aktiviteter som stiller krav til åndedrettet, for eksempel svømming eller sang. Apparatstyrt hostehjelp, pustehjelp (CPAP, BIPAP) og slimløsende midler kan være til hjelp. Man bør måle lungefunksjonen og hjertets aktivitet og pumpeevne med jevne mellomrom, slik at eventuelle tiltak kan settes i verk til rett tid. Kompetent oppfølging og tilrettelegging av hverdagen kan fremmes med samarbeid om en individuell plan (IP), der også overgang til voksenliv og yrkesaktiviteter kan planlegges. 20