Myter og småkirurgi. Kurs småkirurgi Stavanger 24 25/9. Knut Steen Spes. allm. med., Dr. med.

Transkript

1 Myter og småkirurgi Kurs småkirurgi Stavanger 24 25/9 Knut Steen Spes. allm. med., Dr. med. Fastlege Bergen Forsker NKLM, UNI Research Overlege skadepoliklinikken, Helse Bergen

2 Bergen Legevakt 100 års erfaring

3 Småkirurgi Vandrehistorier og hellige kuer

4 Disposisjon Tidsfaktor for sårlukking Lokalbedøvelse: Adrenalintilsetning og innstikksted Hårfjerning Sårvask Sterile hansker Munnbind Hygienetiltak Hullduk Dusjing/bading etter suturering

5 Sårbehandling: Traumatiske sår Mål: Stoppe blødning Godt kosmetisk og funksjonelt resultat Unngå infeksjon Pasientrapporterte prioriteringer: viktigst unngå infeksjon, normal funksjon, kosmetisk resultat, unngå smerte¹ 1. Singer AJ, Mach C, Thode HC et al. Patient priorities with traumatic lacerations. Ann Emerg Med 2000; 6:

6 Myte 1: Går det mer enn 6-8 timer fra skade til sårlukking øker infeksjonsfaren betydelig Kunnskapsgrunnlaget: Paul Leopold Friedrich Forurensede sår på marsvin: Renset hver ½ time: -Mindre eller lik 6 timer: Alle overlevde -Over 8,5 timer: Alle døde Friedrich PL: Die aseptische Versorgung frischer Wunden. Arch Klin Chir. 1898; 57:

7 Vitenskapelige studier: Absolutt tidsfaktor finnes ikke 5 nyere studier fra legevakt: Prospektive observasjonsstudier Heterogene Lav vitenskapelig kvalitet Mangler helt: RCT`er Steen K. Bør traumatiske sår lukkes innen 8 timer? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 17:

8 Nyere kliniske studier fra allmennmedisin/legevakt

9 Årsak til sårinfeksjon: Multifaktoriell Tidsfaktor bare en av mange faktorer Øket infeksjonsrisiko Redusert infeksjonsrisiko Sårfaktorer: Store sår Gapende sår Forurensede sår Fremmedlegeme i sår Sår på ekstremiteter Sårfaktorer: Sår på hode /hals Pasientfaktorer: Eldre Diabetes Pasientfaktorer: Yngre

10 Myte 2: Adrenalintilsetning til lokalbedøvelse av fingre, tær, nese, ører, penis medfører stor fare for nekrose og skal aldri gjøres!

11 Adrenalintilsetning til lokalbedøvelse Kunnskapsgrunnlaget: Farlighet bygger på gamle anekdoter: Gjennomgang fingernekroser : Gamle bedøvelsesmidler: prokain, eukarin, vann Ingen med lidocain Adrenalin i bare halvparten Etter 2000: 3 tilfeller i verdenslitteraturen, kun 1 tilfelle hos tidligere frisk pasient Adrenalin i fingre og tær: Bruk av adrenalittilsetning til operasjoner Uhell med EpiPen Finsen V. Nekrose i fingre og tær etter lokalbedøvelse en vandrerhistorie. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:

12 Adrenalintilsetning til lokalbedøvelse Fordeler: Mindre blødning (unngå stase) Lengre virketid Mindre volum Ulemper: Interaksjon med medikamenter: Betablokkere Ergotamin MAOH hemmere TCA Unngås ved sykdom: Lokale: Karsykdom, infeksjoner Systemiske: hypertyreose, alvorlig hypertensjon, alvorlige hjerte - karsykdom

13 Myte 3: Ved lokalbedøvelse: Innstikk fra kortsidene gjennom hel hud i V - form er tryggest og best

14 Lokalbedøvelse: Innstikksted Alternativt: Injisere lokalbedøvelse under sårkantene Fordel: Signifikant mindre smerter Ulempe: Øket infeksjonsfare?? Kun to små og dårlige studier Bartfield JM, Sokaris SJ, Raccio Robak N. Local anesthesia for lacerations: Infiltration inside vs outside the wound. Acad Emerg Med 1998; 5:

15 Slutten av tallet var fremskrittets tid i kirurgi Robert Liston opererer We are going to try a Yankee dodge today, gentlemen, for making men insensible

16 Myte 4 (?): Fjerning av hår rundt såret gir lavere infeksjonsfrekvens The patient was often put on the operating table unbathed and grimly with dirt, superfluous hair was sometimes shaved off

17 Hårfjerning rundt sårkanter Sykhusmaterialer : Ikke hårfjerning versus hårfjerning (barbering eller krem): Ikke signifikant forskjell infeksjon (3 studier) Hårfjerning: Barbering større infeksjonsrisiko enn klipping (RR 2,02 95 % KI: 1,21 3,36) (3 studier) Legevakt (1 studie): Ingen infeksjon ved sårlukking uten hårfjerning¹ 1. Howell JM, Morgen JA. Scalp laceration repair without prior hair removal. Am J Emerg Med 1988; 1: 7-10

18 Myte 5: Sterilt isotont saltvann må brukes til rensing av sår Vanlig å bruke sterilt isotont saltvann til skylling/vasking av sår. Studier (Cochrane 11 ulike studier): Ingen forskjell infeksjonsrate isotont saltvann eller springvann Par studier viser ingen forskjell i infeksjon mellom skylling isotont saltvann eller ingen skylling i det hele tatt Meta-analyse: Isotont, sterilt saltvann versus springvann ikke økt infeksjonsfrekvens 1 1. Moscati R, Mayrose J, Priya A. A meta- analysis of wound irrigation comparing tap water versus sterile saline. Ann Emerg Med 2006; 48: S84

19 Hygiene og småkirurgi Sterile versus rene hansker Munnbind Hullduk

20 Hygiene: Prinsipper og måling av effekt: Nødvendig over alt i helsevesenet? Hygienetiltak Risiko: Smittestoff Reduksjon: smittestoff Klinisk effekt: Reduksjon infeksjoner På sykehus I allmennmedisin I allmennmedisin versus på sykehus: Mindre traumatiske inngrep Mindre syke/skadete pasienter Mindre virulent bakterieflora Oppholder seg kortere tid

21 Innføring av sterile hansker og andre hygienetiltak i helsevesenet

22 Myte 6: Sterile hansker skal alltid brukes ved småkirurgi for å redusere infeksjonsrisiko Rutine ved bruk av hansker ved norske legevakter % Nasjonal veileder for håndhygiene: Sterile hansker ved akutte sår Rettleiar til forskrift om smittevern i helsetenesta: Sterile hansker når hud eller slimhinnebarriere er brudt Kilde: Legevaktregisterundersøkelsen 2016

23 De første operasjonshanskene... Foto 1883: Aseptikk med karbol spray

24 Rutinemessig bruk av hansker Joseph Colt Bloodgood What`s sauce for the goose is sauce for the gander

25 Rutinemessig bruk av sterile hansker hos alle ved operasjoner Charles McBurney Foto: ca 1900 Why then not cover the hands with a material that can be boiled?

26 Bruk av sterile eller rene hansker ved lukking av traumatiske sår Steen K. Sterile eller rene hansker ved småkirurgi i allmennpraksis. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 12 13: 885 9

27 Myte 7: Bruk av munnbind og hullduk ved småkirurgi reduserer alltid infeksjonsrisiko

28 Munnbind og sårinfeksjon: Oversikt over foreliggende studier Få studier både sykehus og legevakter: Mangler dokumentasjon på effekt på sårinfeksjon Cochrane review: Disposable surgical maskes for preventing wound infevtion in clean surgery (review), 2016 (4. utgave): Fra de få foreliggende studiene er det uklart om bruk av munnbind øker eller minker infeksjonsrisiko

29 Bruk av steril hullduk Cochrane review 2015 (4. utgave): Use of plastic adhesive drapes during surgery for preventing surgical site infection (review): Gjennomgangen viser at det er usannsynlig at selvklebende duker under operasjoner reduserer risikoen for sårinfeksjoner, og kan muligens øke risikoen. En rekke studier på diverse operasjoner sykehus (keisersnitt, hoftebrudd, abdominal kirurgi, ulike typer kirurgi): De fleste viser ingen effekt av «adhesive drapes». Mangler helt studier fra legevakt/allmennmedisin

30 Rutiner ved sying av traumatiske sår ved norske legevakter: Bruk av munnbind og hullduk % Munnbind Hullduk Alltid Vurdering Ikke rutiner Annet

31 Hansketype, munnbind og hullduk ved småkirurgi: Vurderingsbasert

32 Myte 8: Suturerte sår må holdes tørre for å unngå infeksjon 9 studier, hvorav 1 fra allmennpraksis : Bade/dusje før sting/agraffer fjernes versus vente: Ikke øket infeksjonsrisiko Dayton P, Feilmeier M, Sedberry S. Does postoperative showering or bathing of surgical site increase the incidence of infection? Journal of Foot and Ankle Surgery; 2013 Sep-Oct;52(5): doi: /j.jfas Epub 2013 Apr 13

33

34 Oppsummering Mange sår kan lukkes senere enn 8 timer etter skade Adrenalintilsetning kan trygt brukes på fingre og tær Sterile hansker, munnbind og hullduk etter vurdering Pasienter kan bade/dusje kort tid etter sårlukking

35 There is no small surgery, only small surgeons Pierre Fournier