Amming og legemidler

Transkript

1 MEDIKAMENTER & AMMING Solveig T. Holmsen, lege, MPH og Beate Fossum Løland forsker, dr. med. Nasjonal kompetansetjeneste for amming Kvinne- og barneklinikken OUS HF; Rikshospitalet RELIS 2019 Hensiktsmessig legemiddelbehandling Amming og legemidler Introduksjon Forskjell fosterliv - ammesituasjon Hvordan går medikamenter fra mor til barn ved amming? Hva med barnet? Hvordan finne og forstå tilgjengelig info? litt om SSRI, antiepileptika, antibiotika, smertestillende Kasuistikk om Diabetes Oppsummering 1

2 Aldri før i forskningens historie har man visst så mye om hvor viktig amming og morsmelk er for mor og barn Lancet 2016 Helse for mor Helse for barnet Morsmelk Mat- ernæring Medisin- immmunkomponenter og helsefremmende stoffer 2

3 Helseeffekter for mor Redusert risiko for flere sykdommer: Brystkreft, tydeligst reduksjon hos unge kvinner, 4,2% lavere risiko pr år ammet Lancet 2002; 360:187-95,Lancet 2016 Kreft i eggstokker Ann Intern Med 2008; 149: Endometriecancer Tohoku J Exp Med 2006; 208: Leddgikt Arthritis Rheum 2004; 50: Diabetes type 2 JAMA 2005; 294: Kardiovaskulær sykdom Am J obstet Gynecol 2009 Oksytocin, ammehormonets effekt gir økt avspenning, redusert angst og bedret søvn Solveig T. Holmsen Helseeffekter for barnet Redusert risiko for infeksjoner i mage-tarm Mellomørebetennelse Luftveisinfeksjoner SIDS Hauck FR et al, Pediatrics 2011; 128: Sannsynlig redusert risiko for Diabetes type 1og 2 overvekt noen typer barnekreft Rewiews /Metaanlysis: Hörnell 2013, Kramer and Kakuma 2012, AAP 2012, Ip 2009, van Rossum 2005 Morsmelk er gunstig for barnets hjerneutvikling og amming gir god kjeveutvikling Lancet 2016; 387:

4 Legemidler og ammende Ca. 70 % av barselkvinner bruker 1 medikament Nordeng et al % depresjoner; flest 2-4 mnd. post partum. Mange vil trenge SSRI Morsmelk er mat og medisin for barnet. Ammingen er viktig for moren. Det skal være en god faglig grunn hvis man skal fraråde amming med bakgrunn i morens legemiddelbruk Vanligste feil blant helsepersonell ift. amming og medikamentbruk Anbefaler å slutte med ammingen Anbefaler å slutte med legemidlet Forskriver feil legemiddel Forskriver for korte kurer, lave doser Gir ikke god nok informasjon 4

5 Vi må ha kunnskap om legemidler og amming For å kunne gjøre gode vurderinger og gi riktige råd. Slik at kvinnen får den behandlingen som er indisert. Kvinnen må slippe unødvendig bekymring om legemiddelpåvirkning av diebarnet dårlig compliance eller unødvendig ammeslutt. Riktig kildebruk for informasjon om legemidler og amming Ikke Felleskatalogen som er produsentenes juridiske dokument Søk kunnskap Søk produsentuavhengig informasjon om legemidlene Spør fagfolk RELIS/NKA Medikament- nytte/risiko vurdering Morsmelk for barnet Amming for mor og barn Legemidlet for mor Farmakologiske effekter i barnet Ubehandlet sykdom hos mor 5

6 In utero Fortynningseffekt Melken vil ofte inneholde like mye av et medikament som mors blod gjør MEN Dette betyr ikke at barnets blod vil inneholde like mye etter at barnet har drukket denne melken! 6

7 Legemiddelets overgang fra mors plasma til melk Mors plasmakonsentrasjon med dose og tid fra inntak Legemiddelets egenskaper lav passasje Høy grad av proteinbinding >90% Molekylstørrelse store molekyler >200 Fettløselighet vannløselige medisiner lav passasje Syre/base egenskaper og distribusjonsvolum Velg medikament med kort halveringstid, høy molekylvekt, høy grad av proteinbinding, vannløselig og lav peroral biotilgjengelighet Melken medikamentfri samtidig som mors blod Brystet er et fordelingsrom i nær kontakt med kvinnens blod Etter hvert som legemidlet elimineres fra kvinnens blod vil legemiddelet diffundere fra melken tilbake til plasma Morsmelk Mors blod Mors urin og feces Ikke behov for pumpe og kaste melk annet enn for å avhjelpe melkespreng og å opprettholde produksjon. OBS: Noen ganger vil medikamenter fanges i melken - melkens noe surere ph endrer medikamentets ioniseringsgrad, slik at det hindres fra å gå tilbake til mors blod; gjelder noen få med. som barbiturater (anestesi; epilepsi) og noen rtg kontrast 7

8 Når er melken medikamentfri? Halveringstid T1/2 er den tiden det tar før konsentrasjonen i plasma er halvert. Etter 5 halveringstider er melken nesten medikamentfri Når kan barnet få melken etter at mor tok sumatriptan(imigran)? Produsenten sier pump og kast i 12 timer t ½ = 1,3 timer Etter ca. 6,5 timer (5 x t ½) er melken nærmest legemiddelfri MEN: Lav konsentrasjon av legemiddelet i melken Lav biotilgjengelighet; Barnet tar opp 10-15% av den lille dosen po. Barnets dose, vektjustert som blir absorbert er 0,49% av morens dose. Forventer ingen effekt i barnet I praksis kan moren amme så snart hun ønsker og orker 8

9 Hvor mye går i Barnet? Barnets vektjusterte Relative Dose = Barnets dose i mg/kg kroppsvekt/ morens dose i mg/kg kroppsvekt x 100 RD <2% - minimal overgang til morsmelk RD 2%-5% - liten overgang til morsmelk RD 5%-10% - moderat overgang til morsmelk RD 10% og over høy overgang til morsmelk Relativ Dose over 10% gir risiko for farmakologiske effekter i barnet Får barnet bivirkninger fra mors medisin? Barnets dose ift terapeutisk barnedose Barnet drikker ca 0,15liter/kg/døgn Barnets alder og helsetilstand. Umoden lever og nyrefunksjon <6mnd. De fleste bivirkningene rapporteres hos barn under 2 mnd. OBS! prematuritet OBS! syke spedbarn Fullamming/delamming? Subklinisk nivå av medisin i baby første 3-4 dager pga lite melkevolum OBS intrauterin eksponering Alltid individuell vurdering av både mor og barn 9

10 Vær ekstra forsiktig- undersøk nøye Langvarig bruk av medikamenter med lang halveringstid Legemidler med effekt på CNS Potente legemidler hvor det er liten forskjell mellom terapeutisk og toksisk dose litium, teofyllin Toksiske legemidler De færreste medikamenter er kontraindisert hos ammende Sjekk imidlertid alltid i relevante kilder; evt. søk råd hos Relis, Nasjonal kompetansetjeneste for amming Vær OBS- sjekk om det er greit OBS 1: Noen medikamenter: fanges i melken, (pga sye/base forhold) eks:barbiturater, rtg. midler OBS 2: Aktiv metabolitt kan akkumuleres hos barnet (umoden lever/nyre; lang T ½) eks:diazepam, Fluoxetin OBS 3: Paralgin forte ultrarask metabolisering: Mor 4 tbl PF dag 1, så 1 tbl x 2 i to uker -> barn død 14 dgr gml; Årsak: Mor: ultra-rask metabol. av kodein til aktiv metabolitt morfin Denne genotype: 10% kaukasiere; 29% etiopiere (Lancet 2006) 10

11 Strengt kontraindisert Cytostatika Radioaktive legemidler Jodbaserte røntgenkontrastmidler Gullpreparater Vurdere ammepause -pumpe og kaste melken i en karanteneperiode som kan beregnes eller avslutte/ikke starte amming Når kan ammingen gjenopptas? Utsette amming pga noen legemidler ammepause- delamming To døgn etter bruk av metotreksat ved leddgikt 3 timer etter p.o eller i.v metronidazol (kanskje ikke nødvendig i det hele tatt (L2). Individuell vurdering) Morgenen etter ved engangs bruk av benzodiazepiner (Diazepam) velg heller ett med kort halveringstid og lav RID (Oksazepam (L2) Sobril har lav overgang til morsmelk) Ref: Norsk Legemiddelhandbok, Hale 11

12 Ikke bruk Felleskatalogen når det gjelder amming og legemidler Mange legemidler kontraindisert hos ammende i følge Felleskatalogen bla. Metotreksat, fluoksetin, metronidazol. Ikke kontraindisert men behov for individuell vurdering og opplegg Diazepam: «Det er sansynlig at barn som ammes kan få skadelige effekter» Ikke ved kortidsbruk. Men velg heller oksazepam Klindamycin: Graviditet: Kan brukes, Ammeperiode: Kan ikke brukes. - Godkjent av American Academy of Pediatrics. Dose via morsmelk < 6% av terapeutisk dose hos spedbarn (L2) Diclocil- forsiktighet. Flukonazol- ikke høye doser og lange kurer. Disse brukes i behandling av ammende og er trygge. Mod. etter Hedvig Nordeng Farmasøtisk institutt UIO Immunsuppressiva er også forenelig med amming Azatioprin (L2-L3) Ciklosporin (L2) Prednisolon (L2) Takrolimus (L3) L1: Trygt, solide studier L2: Trygt, begrenset dokumentasjon, L3: moderat sikkert, L4: Tilbakeholdenhet med amming anbefales, risiko for bivirkninger i brysternærte barn L5: Amming kontraindisert Liten mengde i morsmelk og lav biotilgjengelighet Ingen effekt av legemidlet i barnet. Felleskatalogen kontraindiserer også disse legemidlene ved amming men forskningsbasert kunnskap støtter ikke dette. Kvinnen kan amme hvis hun ønsker Ref: Morsmelk til barn av mødre som er organtransplanterte. Prosedyre OUS

13 Hvor finner vi riktig informasjon? (> 70 % av barsel kvinner brukt minst 1 medikament) eks.: Desperat, ammende og søvndeprivert mor, trenger avlastning og søvn et par dager, problemer med å sovne: Zopiklon (innsovningsmiddel): Felleskatalogen: Zopiklon går over i morsmelk (50% av mengde i mors plasma) Bør ikke gis til ammende kvinner Zopiklon % Zopiklon 4. 3.??? 5.Målorgan Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell: Minimal overgang til morsmelk. Kan bli brukt for kortere perioder Hale, Thomas W.: Medications and mothers milk; 2013 Lactation risk: L2 (safer) RID 1,5% RELIS (REgionale Legemiddel Informasjons Sentre) Lav risiko for affeksjon av barnet v/terapeutiske doser i kortere perioder Konklusjon: Zopiklon kan brukes kort periode uten risiko for det ammede barn 13

14 Godt kunnskapsbasert oppslagsverk - Produsentuavhengig Hale, Thomas W. Rowe Hilary E..: Medications and mothers milk; 2017 Meget nyttig bok; oppdateres hvert annet år; enhver føde/barselavd, helsestasjon og legekontor bør ha denne! Lactation Risk Category:(LRC): L1: SAFEST L2: SAFER L3: MODERATELY SAFE L4: POSSIBLY HAZARDOUS L5: CONTRAINDICATED App: Infantrisk Søk god kunnskapsbasert informasjon Spør fagfolk Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell: Under de generelle kapittlene- G8- Amming og legemidler Egen tabell over legemidler og amming RELIS -REgionale Legemiddel Informasjons Sentre Offentlig finansiert; for helsepersonell; i alle helseregioner; knyttet til klin.farmakol. miljø ved universitets sykehus. - Svarer på spørsmål fra helsepersonell - Gratis søkbar spørsmål - svar database: - Drifter også Trygg Mammamedisintjeneste for foreldre på nett og telefonlinje 14

15 Antidepressiva/SSRI % får post-partum depresjon og hvis det er behov for medikamentell behandling bør kvinnen få det. Viktig for kvinnen selv og for relasjonen til barnet SSRI førstehåndsvalg Overgang til morsmelk: minimal for de flest SSRI (obs Fluoxetin(Fontex)) Bivirkninger: rapportert hos 3 % av diebarn (9 / 343): ALLE < 3 mndr; 50 % eksponert in utero Valg av antidepressiva gjøres på bakgrunn av evt. tidligere bruk og overgang til morsmelk Sertralin førstevalg hvis ikke tidligere beh. med SSRI (modifisert fra Hedvig Nordeng; UiO) Antiepileptika Kvinner med epilepsi som bruker antiepileptika anbefales å amme hvis de ønsker det Flere studier tyder på at barn som har vært eksponert for antiepileptika i svangerskapet får bedre både motorisk, kognitiv og sosial funksjon hvis de ammes i minst 6 mnd. Kimford J. et.al. JAMA Pediatr 2014 :No adverse effects of AED exposure via breast milk were observed at age 6 years, consistent with another recent study at age 3 years. In our study, breastfed children exhibited higher IQ and enhanced verbal abilities. Additional studies are needed to fully delineate the effects of all AEDs. Veiby G. et.al. JAMA Neurol 2013: Continuous breastfeeding in children of women using antiepileptic drugs was associated with less impaired development at ages 6 and 18 months compared with those with no breastfeeding or breastfeeding for less than 6 months. Prenatal exposure to antiepileptic drugs was associated with impaired fine motor skills already at age 6 months, especially when the child was exposed to multiple drugs. There were no harmful effects of breastfeeding.women with epilepsy should be encouraged to breastfeed their children irrespective of antiepileptic drug treatment. Fra MOBA 15

16 Kan ammende bruke smertestillende og antibiotika? Paracetamol- Helt greit under amming i vanlige terapeutiske doser og gjerne komb med: Ibuprofen Kan brukes som smertestillende og antiinflammatorisk medisin ved mastitt og andre inflammasjonstilstander Kodein og tramadol kan brukes dosert i enkeltdoser eller i noen få dager, (Morfin og oksykodon er også greit ved kortidsbehandling med lave doser) Diclocil og de fleste andre AB kan brukes av ammende. Diclocil er førstevalg ved behandling av bakteriell mastitt. Obs stor nok dose. Sliten kvinne med Dia 2 søker hjelp Kvinne, 24 år. Utredet for infertilitet; diagn. Diab. Mell. 2; startet beh. med Glucophage R (Metformin) Partus x 3 (26, 29 og 31 år gammel) Under alle tre svangerskap+ ammeperioder: seponert Glucophage Felleskatalogen: Svangerskap: bør ikke brukes Amming: Utskilles i brystmelk. Det er ikke observert bivirkninger hos nyfødte/små barn som ammes. Kun begrensede data er imidlertid tilgjengelig. Det er derfor ikke anbefalt å amme under behandlingen. Det bør gjøres en vurdering om hvorvidt ammingen skal avbrytes, tatt i betraktning fordelene med amming og den potensielle risikoen for bivirkninger hos barnet Problemstilling pr. i dag: Ammet 6 mndr, sliten, Høyt BS, trenger medikamentet; beskjed fra legen: Nå må du tenke på deg selv, avslutt amming og start med Glucophag Kvinnen selv ønsker fortsatt amming har masse melk 16

17 Diabetes type 2 Glucophage Norsk legemiddel håndbok: overgang til morsmelk minimal Hale: RELIS: OUS: L1 (ikke detekterbart nivå av medikament i barnets plasma) Lav eksponering av med. i barnet; ikke observert negative effekter i barnet følges av endokrinolog, Glucophag brukes både under svangerskap og amming Konklusjon Hvis det er indikasjon for bruk av legemidler er det sjelden at kvinnen ikke kan amme. Nytten av morsmelk er som regel større enn risikoen for legemiddelpåvirkning Rådgivning av ammende er viktig for å fremme riktig legemiddelbruk og hindre unødig ammestopp Mod. etter Hedvig Nordeng Farmasøtisk institutt UIO 17

18 Oppsummering: Undersøk i gode kilder når det gjelder medikamenter til ammende; og spesielt til premature/spedbarn < 2-3 mndr. Finnes det alternative/bedre medisiner? Husk å veie morsmelkens helsebringende effekt opp mot evt. bivirkninger av et medikament, dersom alternativet er å seponere morsmelk! Søk kunnskap!! 18