Folketrygdens sykdomsbegrep

Transkript

1 Folketrygdens sykdomsbegrep En gjennomgang av sykdomsbegrepet for sykepenger, arbeidsavklaringspenger og uføretrygd og om forskjell i årsakskravene fører til at sykdomsbegrepet blir praktisert forskjellig Kandidatnummer: 561 Leveringsfrist: Antall ord: 16331

2 Innholdsfortegnelse 1 INNLEDNING Tema og problemstilling Aktualitet Avgrensninger og begrepsforklaringer Rettskildebildet Fremstillingen videre SYKDOMSVILKÅRET Sykdomsbegrepets medisinske innhold Diffuse tilstander Sosiale og økonomiske problemer Selvforskyldte sykdommer Symptomteori og diagnoseteori Sykdommens art og grad Oppsummering EN CASE-BASERT OVERSIKT OVER SYKDOMSBEGREPET I RETTSPRAKSIS OG TRYGDERETTSPRAKSIS Kjerneområde Fibromyalgi (TRR ) TRR TRR TRR LB LB Grensetilfellet TRR TRR TRR TRR LB LB Yttergrense TRR TRR TRR i

3 3.4 Oppsummering ÅRSAKSKRAV Sykepenger Arbeidsavklaringspenger Uføretrygd Sammenligning RETTSPOLITISKE BETRAKTNINGER LITTERATURLISTE Lover Forarbeider Dommer fra Høyesterett Dommer fra lagmannsretten Kjennelser fra Trygderetten Kjennelse fra Ankenemnda Rundskriv Litteratur Tidsskriftsartikkeler Nettsider ii

4 1 Innledning 1.1 Tema og problemstilling Tema for oppgaven er folketrygdens sykdomsbegrep. Folketrygdytelser er statlige ytelser. For å få tilgang til folketrygdens ytelser etter folketrygdloven 1 (ftrl.) del IV må medlemmene oppfylle sykdomsvilkåret. Å få klarhet i sykdomsbegrepet er derfor et viktig rettsspørsmål for trygdens medlemmer. Det er mange som faller utenfor sikkerhetsnettet fordi de er for friske til å få ytelse, samtidig som de ikke er friske nok til å arbeide. 2 Dette skaper behov for en nærmere avklaring av sykdomsvilkåret. Problemstillingen i oppgaven legger opp til et todelt vurdering. For det første legger problemstillingen opp til en gjennomgang av sykdomsvilkåret i ftrl. 8-4 om sykepenger, ftrl om arbeidsavklaringspenger og ftrl om uføretrygd. I praksis er det vanskelig å avgrense sykdomsbegrepet mot sosiale og økonomiske problemer, noe som kan føre til ulikt vurdering. I tillegg er grensen mellom diffuse lidelser og det som faller innen normaltilstanden, flytende. En slik uklarhet kan føre til at de som virkelig trenger hjelp, blir stående uten økonomisk trygghet. For det andre legger problemstillingen opp til en vurdering av årsakskravene for sykepenger, arbeidsavklaringspenger og uføretrygd. Ved sykepenger og uføretrygd legges det til grunn en hovedårsakslære, jf. ftrl. 8-4 og 12-6, mens ved arbeidsavklaringspenger er det tilstrekkelig at sykdommen er en vesentlig medvirkende årsak til den nedsatte arbeidsevnen, jf. ftrl Hovedårsakskravet går ut på at sykdommen må være den dominerende årsaken til nedsettelsen av inntektsevnen/arbeidsevnen. Vesentlighetskravet går ut på at sykdommen må være den mest fremtredende i årsaksbildet. Målet mitt er å undersøke om de ulike årsakskravene fører til at sykdomsvilkåret praktiseres strengere ved sykepenger og uføretrygd enn ved arbeidsavklaringspenger. 1.2 Aktualitet Folketrygden er et obligatorisk nasjonalt forsikringssystem. Utgiftene til folketrygden finansieres ved medlemsavgift (trygdeavgift), arbeidsavgift og tilskudd fra staten, jf. ftrl. kap Lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd. 2 Innst. O. nr. 46 ( ) pkt

5 Ytelsene til folketrygden utgjør ca. 1/3 av statsbudsjettet, som er per 2017 på totalt 408 milliarder kroner. 3 Disse ytelsene blir forvaltet av NAV og HELFO 4 (ftrl. kap. 5). Formålet med folketrygdloven er å gi økonomisk trygghet ved å sikre inntekt og kompensere for særlige utgifter ved blant annet arbeidsuførhet, svangerskap og fødsel, aleneomsorg for barn, sykdom og skade, uførhet, alderdom og dødsfall, jf. ftrl. 1-1 første ledd. Ved oppfyllelse av nærmere bestemte vilkår, vil trygdens medlemmer ha rettskrav på ytelser etter folketrygdloven. Forvaltningens vedtak er således lovbundne. Sykdomsvilkåret i folketrygdloven del IV representerer den viktigste inngangsporten til ca. halvparten av folketrygdens ytelser. 5 Dersom medlemmene ikke oppfyller sykdomsvilkåret, vil de bli henvist til andre tiltak som for eksempel ftrl. kap. 4 om dagpenger, tiltak etter arbeidsmarkedsloven 6 eller beskjedne stønader til livsopphold etter sosialtjenestelovens kapittel Avgrensninger og begrepsforklaringer I tillegg til sykdom, vil skade og lyte også kunne gi tilgang til ytelser etter folketrygdlovens del IV. Med skade menes en fysisk plage som oppstår på grunn av en ytre påkjenning eller påvirkning. Benbrudd, hjernerystelse og sår er eksempler på skader, jf. forarbeidene. 8 Kjerneinnholdet av begrepet lyte er mindre klart. Med lyte menes medfødte feil eller misdannelser som for eksempel klumpfot. Det omfatter også kognitive funksjonsnedsettelser slik som utviklingshemning, jf. forarbeidene. 9 Innholdet i begrepene skade og lyte reiser ofte ikke tvilsomme spørsmål i rettspraksis og trygderettspraksis. De mest problematiske og prinsipielle spørsmålene oppstår i forbindelse med fortolkningen av sykdomsvilkåret. Jeg velger derfor å avgrense oppgaven mot begrepene skade og lyte. Videre avgrenses oppgaven til bare å omfatte sykdomsvilkåret i ftrl. 8-4 om sykepenger, ftrl om arbeidsavklaringspenger og ftrl om uføretrygd. Oppgaven ville blitt for omfattende om behandlingen skulle også omfatte sykdomsvilkåret i de øvrige bestemmelsene til folketrygdloven del IV. Det er likevel grunn til å tro at sykdomsvilkåret stort sett vil ha det samme innhold også ellers i folketrygdloven. 3 Regjering.no (2016). 4 Helseøkonomiforvaltningen. 5 Holgersen (2016) s Lov 10. desember 2004 nr. 76 om arbeidsmarkedstjenester. 7 Lov 18. desember 2009 nr. 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. 8 NOU 1990: 20 s NOU 1990: 20 s

6 Med arbeidsevne menes evnen til å kunne oppfylle de krav og forventninger som stilles i arbeidslivet. 10 For arbeidsavklaringspenger vurderes arbeidsevnen ut fra en normalarbeidsuke bestående av 37,5 timer, jf tredje ledd. Med inntektsevne menes «evnen til å utføre inntektsgivende arbeid». 11 Det gis da uføretrygd ved å sammenligne inntekten før og etter at sykdommen er inntrådt, jf. ftrl og Rettskildebildet Oppgaven er i hovedsak rettsdogmatisk, men det fremkommer også rettspolitiske betraktninger avslutningsvis i kapittel 5. Sentrale rettskilder på trygdens område er folketrygdloven av 1997 med tilhørende forskrifter, lovforarbeider, kjennelser fra Trygderetten og rettspraksis fra lagmannsrettene og Høyesterett. Folketrygdloven har vært gjennom omfattende endringer, og det foreligger derfor betydelig med forarbeider. Disse har i utgangspunktet stor rettskildemessig vekt ved fortolkningen av folketrygdlovens bestemmelser. Aktuelle forarbeider er NOU 1990: 20 Forenklet folketrygd, Ot.prp. nr. 62 ( ), Ot.prp. nr. 42 ( ), Ot.prp. nr. 29 ( ) Om ny lov om folketrygd, Ot.prp. nr. 42 ( ), Innst. O. nr. 46 ( ), Ot.prp. nr. 4 ( ), Prop. 139 L ( ), Innst. 77 L ( ), Prop. 74 L ( ), NOU 1990: 17 Uførepensjon. Fra forarbeider om endringer til lov om folketrygdlov av 1966 vises det til Ot.prp. nr. 39 ( ), Ot.prp. nr.39 ( ) s. 2 og Innst.O.nr.71 ( ). Det vises også til forarbeidene til uføretrygdloven, Ot.prp. nr. 22 (1959). Jeg har gått gjennom et stort antall lagmannsrettsdommer og trygderettskjennelser for å finne frem til relevante avgjørelser som best belyser problemstillingen. Jeg har hovedsakelig gått gjennom dommer og kjennelser fra de siste 30 årene fordi oppgaven legger opp til hvordan rettstilstanden er i dag. Det blir likevel vist til en prinsippkjennelse av Trygderetten kalt Psykopati-kjennelsen (TRR ) for å illustrere dynamikken i den medisinske vitenskap. 10 St.meld. nr. 9 ( ). 11 NOU 1990: 20 s

7 Trygderetten er ankeinstans i saker om trygde- og pensjonsspørsmål etter at de forvaltningsrettslige klagemulighetene er uttømt, jf. ftrl første ledd. 12 Trygderetten avgjør tvister mellom utbetaler og den private part. Trygderetten er et uavhengig domstolslignende forvaltningsorgan som skal treffe avgjørelser om enkeltpersoners rettigheter og plikter etter folketrygdloven og en rekke andre pensjons- og trygdelover, jf. trygderettsloven (trrl.) 2. Trygderetten har mange trekk til felles med de alminnelige domstolene. Trygderettens avgjørelser kan ikke instrueres av andre organer, og Trygderettens leder kan ikke instruere retten i den enkelte sak. Trygderettens kjennelser kan bringes direkte for lagmannsretten, jf. trrl Hvilken vekt trygderettspraksis har som rettskildefaktor fremgår av forarbeidene til trygderettsloven fra I forarbeidene fremkommer det at Trygderetten skal «utøve faktisk om ikke formell, rettspleie». 14 Dette tilsier at trygderettspraksis har større vekt enn annen forvaltningspraksis. Høyesterett har i Skyggekjennelsen (Rt s. 1757) uttalt at «avgjørelser av Trygderetten tillegges vekt» dersom den «har gitt uttrykk for eller har gitt seg utslag i en fast og konsistent praksis». Enkelte avgjørelser «kan derimot ikke tillegges selvstendig rettskildemessig betydning». 15 I oppgaven vil NAVs rundskriv bli brukt som en rettskildefaktor. Rundskrivet er utarbeidet av Arbeids-og velferdsdirektoratet. De er retningslinjer om fortolkninger og presiseringer av bestemmelsene i folketrygdloven og tilhørende forskrifter. Rundskrivet er som regel bindende for ansatte i de sentrale, regionale og lokale NAV-kontorene og fører i stor grad til ensartet praksis. Dersom rundskrivet går imot loven og uttalelsene i forarbeidene vil rundskrivet ha liten rettskildemessig vekt. 16 I Rt s. 548 så Høyesterett bort fra uttalelser i et rundskriv som etter rettens syn ikke hadde dekning i lovens forarbeider, jf avsnitt 41. Jeg har hatt en del utfordringer med å finne relevante rettspraksis når det gjelder årsakskravet. Sakene om uføretrygd blir flest ganger avslått på grunn av at tilstrekkelig tiltak ikke har vært utprøvd. De dommene og kjennelsene jeg har funnet illustrerer poenget mitt. I oppgaven blir juridisk litteratur brukt som støtteargument som jeg slutter meg til ved hjelp av de andre rettskildefaktorene. 12 Se lov 16. desember 1966 nr. 9 om anke til Trygderetten. 13 Prop. 139 L ( ) s. 1 og Innst. 77 L ( ) s Ot.prp. nr. 5 ( ) s. 20 og Innst. O. VI ) s Rt s. 1757, i avsn Kjønstad (2009) s

8 1.5 Fremstillingen videre Sykdomsvilkåret vil bli behandlet i kapittel 2, hvor det vil bli foretatt en samlet vurdering av ytelsene i ftrl. 8-4 om sykepenger, ftrl om arbeidsavklaringspenger og ftrl om uføretrygd. Fremstillingen vil gå ut på sykdomsbegrepets medisinske innhold og avgrensningen som måtte foreligger her. Det blir også vist til diskusjonen mellom Holgersen og Kjønstad som går ut på kartlegging av sykdomsvilkåret. I kapittel 3 foretar jeg en analytisk vurdering. Her gjennomgår jeg et utvalg av rettspraksis og trygderettspraksis som viser hvilke tilstander som faller inn og hvilke tilstander som faller utenfor folketrygdens sykdomsbegrep. I kapittel 4 vil det bli foretatt en separert behandling av årsakskravene i de ulike ytelsene. Drøftelsen vil gå ut på om de ulike årsakskravene fører til et strengere sykdomsbegrep. Avslutningsvis vil det bli foretatt rettspolitiske betraktninger. Sykdomsvilkåret for sykepenger, arbeidsavklaringspenger og uføretrygd er det samme og av den grunn velger jeg å foreta en samlet behandling av disse ytelsene. Det som utgjør en forskjell, er at ytelsene ytes på forskjellige sykdomsstadier. Sykepenger er korttidsytelse, mens arbeidsavklaringspenger og uføretrygd er langtidsytelser. Ettersom ytelsene har ulik årsakskrav foretas det en separat vurdering av dem i kapittel 4. I oppgaven veksler jeg med å bruke sykdomsvilkår og sykdomsbegrep. Sykdomsbegrepet går ut på hva som er de rettslige begrensningene for sykdomsvilkåret. Kursivene som fremkommer i oppgaven er foretatt av meg. Det har blitt vedtatt en endring av reglene i arbeidsavklaringspenger som skal tre i kraft I oppgaven tar jeg utgangspunkt i disse endringene Lov 16. juni 2017 nr. 43 om endringer i folketrygdloven mv. 5

9 2 Sykdomsvilkåret For å få rett til ytelser etter folketrygdlovens del IV må søkeren ha en sykdom. I tillegg må søkeren oppfylle lovens øvrige vilkår som er kumulative, slik som medlemskap, opptjeningstid, tap av inntekt, arbeidsevne osv. De øvrige vilkårene for henholdsvis sykepenger, arbeidsavklaringspenger og uføretrygd behandles ikke nærmere her. Sykdomsvilkåret for rett til sykepenger følger av ftrl. 8-4 første ledd, som lyder: «Sykepenger ytes til den som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade. Arbeidsuførhet som skyldes sosiale eller økonomiske problemer o.l., gir ikke rett til sykepenger.» Ved arbeidsavklaringspenger er sykdomsvilkåret angitt i ftrl første ledd: «Det er et vilkår for rett til arbeidsavklaringspenger at medlemmet har fått arbeidsevnen nedsatt med minst halvparten. Sykdom, skade eller lyte må være en vesentlig medvirkende årsak til den nedsatte arbeidsevnen.» For uføretrygd vises det til ftrl lyder som har følgende ordlyd: «Det er et vilkår for rett til uføretrygd at vedkommende har varig sykdom, skade eller lyte. «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. Sosiale eller økonomiske problemer gir ikke rett til uføretrygd.» «Den medisinske lidelsen må ha medført en varig funksjonsnedsettelse av en slik art og grad at den utgjør hovedårsaken til nedsettelsen av inntektsevnen.» For å få rett til ytelse etter bestemmelsene ovenfor må sykdommen ha ført til arbeidsuførhet hos søkeren. Det må altså foreligger en årsakssammenheng mellom sykdommen og arbeidsuførheten. Det er ikke helsetilstanden i seg selv, men konsekvensen den har for arbeidsevnen som skal være avgjørende, jf. forarbeidene. 18 I uføretrygdbestemmelsen er det et tilleggskrav hvor sykdom må forutsettes for å være «varig», jf. ftrl første ledd. Med «varig» menes ikke at lidelsen må være livsvarig, men det må forutsettes å vare betydelig lengre enn to til tre 18 Ot.prp. nr. 4 ( ) s

10 år. Hvis det er grunn til å tro at lidelsen kan bedre seg betydelig i løpet av noen år, kan det ikke gis uførepensjon, jf. forarbeidene. 19 Hva som menes med sykdom er ikke definert nærmere i lovteksten. Etter en alminnelig språklig forståelse vil sykdom referere til en unormal tilstand som fører til en lidelse eller sterkt ubehag. Som utgangspunkt hersker det ikke tvil over hvilke tilstander som kan betegnes som sykdom og hvilke som ikke gjør det. Det er alminnelig kjent at diabetes, kreft og Parkinsons sykdom regnes som sykdom. Det er også klart at søvnløshet, hodepine og følelse av håpløshet ikke regnes som sykdom. Det er grensetilfellene som gjør det vanskelig å avgrense begrepet sykdom. Et slik tilfelle vil være ved ryggsmerter hvor det ikke er mulig å finne noe ved objektiv funn som kan forklare smertene. En indikasjon på hvordan sykdomsbegrepet skal forstås, følger av uføretrygdbestemmelsen ftrl andre ledd. Sykdomsbegrepet skal være «vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis». Ordlyden tilsier at det skal legges vekt på hva legevitenskapen legger i sykdomsbegrepet og om sykdommen har tilstrekkelig anerkjennelse i medisinsk praksis. Det medisinske innholdet er eksplisitt nevnt i uføretrygdbestemmelsen og ikke i bestemmelsene til sykepenger og arbeidsavklaringspenger. I praksis fører dette ikke til problemer ettersom det medisinske innholdet for sykepenger og arbeidsavklaringspenger er angitt i forarbeidene. Fra lovforarbeidene til sykepenger fremgår det at sykdomsbegrepet må vurderes ut fra hva den medisinske vitenskap til enhver tid definerer som sykdom. 20 Ifølge forarbeider om arbeidsavklaringspenger skal det foretas en medisinsk vurdering ved avgjørelse om en person er syk. 21 For uføretrygd vises det til forarbeidene til uføretrygdloven 22 hvor det fremgikk at «hvorvidt det dreier seg om en sykdomstilstand eller ikke, vil generelt sett avhenge av hvordan den medisinske vitenskap til enhver tid utformer sykdomsbegrepet». 23 Legevitenskapen opererer ikke med enhetlig sykdomsbegrep og derfor har ikke gitt noe eksakt definisjon på sykdom. Innholdet i det medisinske sykdomsbegrep må bestemmes i henhold til den praksisen som ligger til enhver tid. Dermed vil sykdomsbegrepets innhold være i stadig forandring, og vil bli påvirket av den teknologiske utviklingen og forskningsresultater 19 Ot.prp. nr. 29 ( ) s Ot.prp.nr.39 ( ) s. 2 og Innst.O.nr.71 ( ). 21 Ot.prp. nr. 4 ( ) s NOU 1990: 20 s og Ot.prp. nr. 29 ( ) s Ot.prp. nr. 22 (1959) s

11 innen medisinsk fag. I tillegg blir det medisinske innholdet påvirket av hva folk flest definerer som sykdom og hva samfunnet oppfatter som sykdom, jf. forarbeidene. 24 Av forarbeidene kan det utledes at sykdomsvilkåret er et dynamisk begrep. Hva som regnes som sykdom vil variere med tid, sted, kultur, toleranse overfor smerter og behandlingsmulighetene som finnes til enhver tid. Videre vil medisinernes oppfatning påvirkes av hva folk flest anser som sykdom. Som eksempel kan det vises til uføretrygdlovens forarbeider, hvor sykdomsbegrepet var begrenset til bare å gjelde personer som hadde medisinsk uførhet. I forarbeidene ble det uttalt at «[p]ersoner som på grunn av alkoholisme, avhengighet av narkotika, kriminelle tilbøyeligheter eller psykopatisk konstitusjon [som] er mer eller mindre uskikket i arbeidslivet», utestenges fra trygdeytelser. Departementets syn var at slike personer burde heller hjelpes gjennom sosial rehabilitering. 25 Det kan også være at departementet av moralske grunner mente at slike personer ikke hørte hjemmet i trygden. Fra trygderettspraksis kan det for eksempel vises til Psykopati-kjennelsen (TRR ). Retten uttalte at psykopati er «en godkjent psykiatrisk sykdomsbetegnelse som er innarbeidet i internasjonal sykdomskvalifikasjon», hvilke taler for å anse det som en sykdom. Utfallet av kjennelsen ble at psykopati nå omfattes av lovens sykdomsvilkår, noe som også har blitt etterfulgt i senere rettspraksis og trygderettsavgjørelser. Grunnen til at utfallet av kjennelsen ble annerledes enn uttalelsene i forarbeidene er at vi har fått bedre medisinsk innsikt på dette området enn det som var tilfellet i I tillegg har vi også fått et mer revidert syn på personer med avhengighet. 2.1 Sykdomsbegrepets medisinske innhold I medisinsk historie har det blitt operert med to forskjellige sykdomsbegreper, essensialistisk og verdinøytralt sykdomsbegrep. Essensialistisk syn legger opp til et sykdomsbegrep som er objektivt. Her er det opp til den medisinske vitenskap å identifisere og beskrive begrepet. I et verdinøytralt syn er sykdom imidlertid sett på som et relasjonelt begrep som ser på individets subjektive plager og hvilke krav og forventninger samfunnet har for øvrig. 26 I forbindelse med Fibromyalgi-kjennelsen (TRR ) ble det opprettet en konsensusgruppe av medisinsk sakkyndige i Trygderetten som skulle utrede problemområder som kan 24 NOU 1990: 17 s Ot.prp. nr. 22 (1959) s TRR

12 oppstå ved sykdomsvilkåret. I vurderingen av essensialistisk og verdinøytral sykdomsbegrep uttalte konsesjonsgruppen at det er forbundet store teoretiske vanskeligheter med dette sykdomsbegrepet. Av den grunn har de fleste avvist både essensialistisk og verdinøytral sykdomsbegrep som uholdbar. Når en person identifiseres som «syk» vil det derfor i prinsippet ofte være nødvendig å trekke inn forhold utenfor den medisinske vitenskap. Angående dette uttalte retten i Fibromyalgi-kjennelsen at «sykdom [må] anses som et relasjonelt begrep som bestemmes i forholdet mellom den medisinske vitenskap, plager og ressurser hos den enkelte og samfunnets krav og forventninger. Den nærmere avgrensningen må skje gjennom praksis på de enkelte problemområdene», jf. TRR Fra kjennelsen kan det utledes at i norsk rett opereres det med et sykdomsbegrep som ligger midt imellom et essensialistisk syn og et verdinøytralt syn. I vurderingen av innholdet i det medisinske sykdomsbegrep skal det ikke bare legges vekt på objektiv funn, men også på pasientens subjektive plager. I den sammenheng vises det til LH hvor det ble omtalt at «[d]et er ikke uvanlig at trygdekontoret i begynnelsen av sykmeldings- perioden vil legge hovedvekten på symptomer og plager, i påvente av at diagnose kan foreligge». Dommen tilsier at det kan legges vekt på pasientens subjektive forståelse av sykdommen, i hvert fall i begynnelsen av sykemeldingsperioden. Problematikken ved å legge vekt på pasientens subjektive plager er at den kan føre til ulik praksis blant legestanden. Forklaringene kan oppfattes ulikt, avhengig av hvordan legene oppfatter situasjonen. I tillegg har mennesker forskjellig tåleevne og forståelse av sykdomsbegrepet. Dette kan føre til ulike diagnoser på samme realitet. Utfallet kan bli at noen får adgang på ytelse mens andre blir holdt utenfor. I Norge foreligger det ulike oppfatninger innenfor legestanden om hvor omfattende sykdomsbegrepet bør være. For at å få ensartet diagnosepraksis og enkel internasjonal sammenligning, har verdens helseorganisasjon (WHO) utarbeidet flere systematiske klassifikasjonssystemer over sykdomsdiagnoser. At en tilstand er å finne i dette klassifikasjonssystemet, tyder på at legevitenskapen stort sett regner den som en sykdom, jf. forarbeidene. 27 I Psykopati-kjennelsen (TRR ) ble det vist til den internasjonale sykdomsklassifikasjonen. Retten la vekt på om en tilstand «er en godkjent [ ] sykdomsbetegnelse som er innarbeidet i internasjonal sykdomsklassifikasjon». Dersom en tilstand er med i den internasjonale sykdomsklassifikasjonen, kan tilstanden bli regnet som sykdom etter folketrygdloven. 27 NOU 1990: 20 s

13 Det foreligger likevel unntak fra dette fordi sykdomsbegrepet i folketrygdloven er snevrere enn den internasjonale sykdomsklassifikasjonen. Tilstander som for eksempel generelle plager, svakhetsfølelse, tretthet, engstelse eller bekymringer blir ikke regnet som sykdom etter folketrygdloven. Heller ikke noen tilstander som er ført opp under psykiske lidelser, for eksempel søvnforstyrrelser, følelse av å være gammel, bekymring over seksuell legning eller følelse av nedforhet omfattes av folketrygdens sykdomsbegrep. 28 Legevitenskapen er ikke en helhetlig størrelse. Det foreligger alltid diskusjoner av sykdomsbegrepet og det kan overtid løse seg gjennom et forskningsgjennombrudd. Det vil komme nye tilstander som regnes som sykdom, mens andre tilstander vil kunne falle utenfor. Et eksempel på en tilstand som tidligere falt utenfor sykdomsbegrepet, men som nå omfattes av sykdomsvilkåret er kronisk utmattelsessyndrom, ME (Myalgisk encefalomyelitt/encefalopati). Det finnes også mange eksempler på diagnoser som fikk begrenset levetid. En kuriøs diagnose var drapetomania, en antatt mental sykdom som fikk svarte slaver til å rømme i USA. Et annet historisk eksempel er klorose eller bleksott som fantes særlig blant unge kvinner fra bedrestilte familier på slutten av 1800-tallet. Navnet henspilte på en blekgrønn ansiktsfarge, og symptomene ellers var dårlig appetitt, tretthet, mageproblemer og ujevne hjerterytmer. Dette var en kulturdiagnose som forsvant helt på 1920-tallet. 29 Selv om loven og forarbeidene legger vekt på hvordan den medisinske vitenskap til enhver tid utformer begrepet er «[s]ykdomsbegrepet et juridisk begrep, hvis innholdet må avgjøres av domstolene. Det medisinske sykdomsbegrep er utgangspunkt for den rettslige vurdering», jf. LH I de vanskeligste avgrensningene må det foretas konkret vurdering i hver enkelt sak. Sykdomsbegrepet i trygderetten omfatter et bredt spekter av lidelser. Både fysiske og psykiske lidelser beregnes som sykdom, jf. forarbeidene. 30 Eksempel på fysiske lidelser er brudd og nerveskader, kreft og epilepsi. Eksempel på psykiske lidelser kan være depresjon, angst og psykose. Det kreves ikke at skaden påvises ved for eksempel blodprøve eller røntgen. I forarbeidene til lov om uføretrygd av 1960 skulle «lidelsen [ ] fremby alvorlige, varige, objektivt registrerbare symptomer». 31 Disse ble fjernet da uføretrygden ble innført i folketrygdloven av 28 Kjønstad (2009) s Mæland (2014) s Ot.prp. nr. 22 (1959) s Ot.prp. nr. 22 (1959) s

14 1966. I tillegg har også kravet om «bred medisinsk enighet» i mangel av objektive funn, blitt fjernet, jf. forarbeidene til folketrygdloven. 32 Grunnen til at kravet om objektiv registrerbare symptomer ble fjernet er at forskning ikke alltid er avansert. Det å oppstille et slik krav fører til at medlemmer som har nedsatt funksjonsevne på grunn av sykdom blir avskåret fra sykdomsbaserte ytelser. Som eksempel kan det vises til fibromyalgi som man tidligere trodde skyldes psykiatriske tilstander som depresjon og angst. Senere forskning har vist at fibromyalgi egentlig er kroniske muskelsmerter. Konsekvensen av å fjerne objektiv registrerbare sykdommer har ført til at diffuse lidelser omfattes nå av folketrygdens sykdomsbegrep. Vurderingen av hvilke tilstander som faller inn og hvilke tilstander som faller utenfor sykdomsvilkåret er blitt uklar. 2.2 Diffuse tilstander Termen diffus brukes når leger setter en diagnose på bakgrunn av pasientens subjektive plager med få eller ingen objektive funn. Diffuse tilstander er blitt mer fremtredende i rettspraksis og trygderettspraksis etter at kravet om objektiv påvisbar tegn ble utelatt. Ifølge utredningen med tilknytning til folketrygden er diffuse lidelser karakterisert som «subjektive symptomer [med] få objektive tegn». Et eksempel på slike subjektive tilstander er kronisk belastningssyndrom. 33 I forarbeidene til folketrygdloven gis det eksempler på hva som kan regnes som diffuse symptomdiagnoser. Av psykiske tilstander nevnes tilfeller som ««psykisk insuffisienstilstand» (dvs. psykisk utilstrekkelighet), som og kan favne om lettere grader av evnesvikt, milde nevroser og mer diffus og uspesifisert psykisk insuffisiens». Av fysiske diffuse sykdomstilstander nevnes tilfeller som ««dorsalgi («vondt i ryggen»), arthralgi («vondt i leddene»), myalgi («muskelsmerter»), med få eller ingen påviselige sykdomstegn». Ved avgjørelse om hva som skal godkjennes som sykdom blir det anført at det ikke er mulig å stille klare og generelle regler for disse grensetilfellene. Det som må være avgjørende er om den usikre medisinske tilstanden vi står overfor er tilstrekkelig årsak til funksjonsnedsettelsen. 34 I TRR gis det noen eksempler på hvilke diffuse tilstander som omfattes av folketrygdens sykdomsbegrep. Flertallet uttaler at langvarige myalgier, depresjon, søvnløshet, asteni og tretthets- tilstander kan regnes som sykdom selv om det ikke er noe sikker medisinsk forklaring på dem. Ved diffuse lidelser vil det kunne oppstå tvil om hvor grensen mellom en 32 Ot.prp.nr.42 ( ) punkt NOU 1990: 17 s NOU 1990: 20 s

15 sykdomstilstand og et sosialt problem går. Rettens oppfatning er at diffuse plager ofte er forårsaket av sosiale problemer. I slike tilfeller må vurderingen foretas ut fra symptomenes art og grad. I den sammenheng kan det også vises til TRR hvor det forelå diffus lidelse med få objektive funn. Retten kommer frem, noe i tvil til at sykdomsvilkåret etter ftrl. 8-4 er oppfylt. Saken omhandler en mann som i lengre tid hadde levd atskilt fra sin familie. Han hadde bodd i Norge siden 1972, men snakket svært dårlig norsk og levde nokså isolert. I legeerklæring ble det beskrevet forskjellige somatiske og psykiske symptomer som den ankende part led av. Diagnosene ble angitt som «Somatoform lidelse P75» og «angst depressiv nevrose P76». Retten er av den oppfatning at den ankende part var arbeidsfør til tross for de sosiale problemene. Det tyder på at det ikke er sosiale faktorene i seg selv som har ført til hans arbeidsuførhet. Retten uttaler at «selv om det var en tung livssituasjon som utløst psykiske vansker hos den ankende part, kan ikke det være avgjørende dersom disse psykiske vanskene kan betegnes som sykdom.» Retten er på bakgrunn av behandlende legens opplysninger og diagnoser noe i tvil om sykdomsvilkåret er oppfylt. Men en slik tvil vil som oftest foreligge ved psykiske plager, diffuse smertesyndromer og andre subjektivt angitte tilstander hvor det er lite objektive funn. Likevel kan ikke lovens vilkår om at funksjonsnedsettelsen klart må skyldes sykdom tolkes så strengt at uklare diffuse tilstander faller utenfor. I kjennelsene fremstilt ovenfor kan det utledes at diffuse lidelser har grunnlag i sosiale problemer. Ved diffuse problemer vil det alltid foreligge tvil om sykdomsvilkåret er oppfylt. I slike tilfeller må det foretas en helhetsvurdering. 2.3 Sosiale og økonomiske problemer Det følger av ftrl andre ledd, andre punktum at «[s]osiale eller økonomiske problemer gir ikke rett til uføretrygd». Det samme følger også av ftrl. 8-4 første ledd, andre punktum. Loven avgrenser sykdom mot sosiale og økonomiske problemer. Etter en alminnelig språklig forståelse vil dette bero på problemer som man møter i sosiale relasjoner. Det er bare i ftrl. 8-4 om sykepenger og ftrl om uføretrygd denne avgrensningen er nevnt og ikke i ftrl om arbeidsavklaringspenger. Dette har likevel ikke noe selvstendig betydning i og med 12

16 når sykdom er oppstilt som vilkår for rett til ytelse etter ftrl. 11-5, avgrenses det mot andre type problemer. Hva som menes med sosiale og økonomiske problemer blir ikke presisert nærmere i lovteksten. Derimot gir uttalelsene i forarbeidene en viss påpekning. I forarbeidene, om endring av folketrygdloven av 1966, uttaler departementet at det er «uklare grenser mellom sykdom i medisinsk forstand og andre situasjoner som mennesker befinner seg i som følge av andre sosiale forhold.» Departementet uttaler videre at de er innforstått med at en vanskelig livssituasjon kan utvikle seg til sykdom i medisinsk forstand. Av den grunn skal det motvirkes en tendens til at slike tilstander sykdomsforklares eller medikaliseres. Ved å sykdomsforklare tilstander som klart faller utenfor det medisinske sykdomsbegrep «tilsløres de reelle problemer og måter å løse disse på». 35 Forarbeidene tilsier at sosiale problemer oppstår i forbindelse med en vanskelig situasjon. Videre blir det påpekt at det er vanskelig å avgrense sykdom fra sosiale problemer. Hvordan denne avgrensningen skal foretas blir ikke presisert nærmere. En vanskelig livssituasjon kan ofte forbindes med konflikter i arbeidsplassen, samlivsbrudd og sorgreaksjoner og dårlig økonomi. Et eksempel hvor det ikke ble tilkjent sykepenger på grunn av arbeidskonflikt var i LG Lagmannsretten var av den syn at arbeidsuførheten skyldtes sosiale problemer. Arbeidsuførheten skyldtes dels på grunn av konflikt med arbeidsgiver og dels på grunn av kombinasjon av ordinær arbeidstid og fritid. Det er ikke lett å skille mellom en vanskelig livssituasjon og arbeidsuførhet på grunn av sykdom. For å finne hvordan denne avgrensningen skal foretas bør blikket rettes mot rettspraksis og trygderettspraksis. I LG omhandlet saken om en kvinne som hadde konflikt med styreren i barnehage. Flertallet la vekt på primærlegejournalen hvor det ble uttalt at den ankende part kunne gå på jobb dersom styreren ble skiftet. Retten kom til at funksjonsnedsettelsen hadde årsak i sosiale forhold. Av den grunn forelå det ikke en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom, jf. ftrl Selv om sosiale og økonomiske problemer faller utenfor sykdomsbegrepet kan disse problemene likevel resultere i sykdom. I forarbeidene uttaler departementet at de er «innforstått med 35 Ot.prp. nr. 39 ( ) kapittel II under punkt

17 at en vanskelig livssituasjon kan utvikle seg til sykdom i medisinsk forstand». 36 Ifølge NAVs rundskriv til ftrl 11-5, kan «sosiale, økonomiske eller andre livsproblemer» ikke godkjennes som sykdom. Slike problemer kan likevel «i enkelte tilfeller være årsak til at bruker utvikler sykdom, for eksempel en psykisk lidelse». 37 Sykdomsvilkåret vil altså være oppfylt når det foreligger en sykdom selv om sykdommen er forårsaket av sosiale forhold. Det er ikke årsaken til sykdommen som er avgjørende, men heller konsekvensen av den. Som et eksempel kan det nevnes en situasjon hvor en person blir mobbet på arbeidsplassen. Situasjonen kan bli så ubehagelig for vedkommende at han etter hvert vil unngå å gå på jobb. Han vil da oppleve nedsatt funksjonsevne. En slik situasjon gir ikke rett til sykdomsbaserte ytelser. Situasjonen vil være noe annet dersom vedkommende etter hvert utvikler depresjon. Vedkommende vil da få adgang til sykdomsbaserte ytelser siden depresjon er en anerkjent diagnose i medisinsk praksis. I TRR bemerket retten at «angst og depresjon må vektlegges uansett om disse lidelser er forårsaket av økonomiske eller familiære forhold». I praksis vil det som oftest foreligge situasjoner der både sykdom og sosiale problemer er tilstede samtidig. Her kan det forekomme tilfeller hvor spørsmålet om sykdom kontra sosiale problemer i seg selv blir avgjørende. Eller det kan forekomme tilfeller der hovedspørsmålet ofte vil være om sykdommen er tilstrekkelig fremtredende i årsaksbildet. 38 Et eksempel på et slik tilfellet har vi i TRR Spørsmålet i foreliggende sak var om den ankende parts tilstand gikk inn under sykdomsbegrepet i relasjon til bestemmelsen i tidligere lov om folketrygd 3-2. Den ankende part hadde blitt sykemeldt med diagnosen P02, akutt/stress situasjonsbetinget ubalanse og det ble utferdiget sykemelding i forbindelse med en konflikt på den ankende parts arbeidsplass. Retten bemerker innledningsvis at «sykdom kan oppstå i enhver livssituasjon og hva som er den sykdomsutløsende faktor er ikke avgjørende i forhold til retten til sykepenger. Dette gjelder også ved en arbeidskonflikt. En arbeidskonflikt er generelt ofte preget av sterke interessemotsetninger der f.eks. kollektivt fravær fra arbeidsplassen kan være et virkemiddel uten at det foreligger sykdom. Situasjonen kan også oppleves så ubehagelig og belastende for den enkelte at man av den grunn er fraværende.» I den overnevnte saken var flertallet av de ansatte involvert i konflikten. Retten bemerker at det er vanskelig å skille de ulike faktorene fra hverandre og at årsaksforholdet kan være sammensatt av både yrkes-, sosiale og helsemessige sider. Ved vurderingen av at funksjonsned- 36 Ot.prp. nr. 39 ( ) kapittel II under punkt Nav.no (2010) a. 38 Holgersen (2016) s

18 settelsen «klart» skyldes sykdom etter ftrl. 3-2, uttaler retten at den ankende parts helsemessige plager ikke kan ha manifestert seg i et så klart sykdomsbilde at rett til sykepenger foreligger. Videre uttaler retten at «ved vurderingen av om det foreligger sykdom må vurderingen være relativt streng der det foreligger en situasjon hvor det kan være grunnlag for vikarierende motiver for fravær», jf. TRR Av forarbeidene og praksisen nevnt ovenfor kan det utledes at avgrensning mot sosiale og økonomiske problemer må skje ved å finne årsaken til funksjonsnedsettelsen. Det er ikke mulig å oppstille en generell kriterium, det må foretas helhetsvurdering i hver enkelt sak. Når det er vanskelig å avgrense sosiale problemer fra sykdom vil det lett kunne føre til utskrivelse av sykemelding. Hvis pasienten føler at hun eller han ikke fungere i arbeidslivet, blir legene nødt til å gi sykemelding av hensyn til å forebygge en lengre sykeperiode, noe som også fremgår av forarbeidene. 39 Samtidig må dette veies opp mot at sykdomsbaserte ytelser er ment for medlemmer som får nedsatt funksjonsevne som skyldes sykdom. 2.4 Selvforskyldte sykdommer Ved selvforskyldte sykdommer blir spørsmålet om medlemmene har rett på sykdomsbaserte ytelser når sykdommen er forårsaket av medlemmet selv. Loven er taus på dette område, derfor må vi se på forarbeidene. Ifølge forarbeidene må det «skilles mellom skjødesløshet før og etter sykdommens inntredelse. Sykepenger og medisinsk stønad kan ikke nektes selv om en sykdom eller skade for eksempel skyldes hasardiøs sportsutøvelse, råkjøring, røyking eller lignende eller det dreier seg om annen selvforskyldt skade eller sykdom.» 40 Fra forarbeidene fremgår det at det må skilles mellom sykdom før og etter yttelse. Så lenge sykdommen er akseptert av legevitenskapen er årsaken til sykdommen uten betydning. I noen sammenhenger vil hva som har forårsaket sykdommen likevel være av betydning. I den forbindelse vises det til utredning om forenklet folketrygdlov, hvor det angis at «[a]rbeidsuførhet på grunn av kronisk alkoholisme anses i dag som forårsaket av sykdom. Derimot vil enkeltstående tilfeller av arbeidsuførhet på grunn av beruselse ikke anses som sykdom.» Innst. O. nr. 71 ( ) s NOU 1990: 20 s NOU 1990: 20 s

19 Dette tilsier at dersom medlemmet ved fyllesyke har de samme symptomene som en som er syk, eksempelvis vondt i magen eller hodepine, vil medlemmet likevel ikke ha rett til sykepenger. Hva som er grunnen til dette er uavklart, men det kan være at samfunnet av moralske hensyn ikke anser fyllesyk som sykdom. Ankenemnda for sykepenger i arbeidsgiverperioden i AN avgjorde en sak om sykepenger i alkoholpåvirket tilstand. Saken omhandlet en arbeidsgiver som ikke ville betale sykepenger fordi arbeidsuførheten skyldes skader påført under slagsmål i alkoholpåvirket tilstand. Ankenemnda viste til bestemmelsene til daværende ftrl. 3-2 og 3-5. Ankenemnda la til grunn at det er uten betydning for arbeidsgiverens plikt til å betale sykepenger om skaden eller sykdommen er selvforskyldt. Etter inntredelsen av sykdommen er rettsstillingen likevel noe annen. Ftrl. 8-8 andre ledd tilsier at dersom medlemmet «uten rimelig grunn nekter å ta imot behandling», vil ytelsen helt eller delvis falle bort. Det samme gjelder dersom medlemmet unnlater å rette seg etter legens råd eller opptrer på en måte som forverrer helsetilstanden, jf. ftrl andre ledd. Hensikten med bestemmelsen er å legge et ansvar på den enkelte for å bidra til raskest mulig å komme tilbake i arbeid. Bestemmelsen benyttes særlig overfor personer med rusmiddelavhengighet. Dersom de ikke følger legens råd eller opptrer på en måte som vedkommende bør forstå kan forverre helsetilstanden eller forlenge arbeidsuførheten, kan sykepengene bli stanset, jf. NAVs rundskriv til ftrl Når det gjelder arbeidsavklaringspenger fremgår det av ftrl at dersom medlemmet ikke oppfyller aktivitetsplanen etter ftrl vil retten til ytelse faller bort helt eller delvis. En slik bestemmelse finnes ikke i uføretrygdkapittelet. For å få uføretrygd må alle aktivitetskravene være uttømt og derfor er det ikke nødvendig med en slik bestemmelse. Et unntak vil kunne gjøre seg gjeldende ved revurdering av uføretrygd. I TRR ble medlemmet fratatt retten til sykepenger fordi hun uten rimelig grunn nektet å ta imot tilbud om arbeidsutprøving. Trygderetten viste bl.a. til presiseringen av medvirkningsplikten fra 1. juli 2004 «legger større plikter på en part mht. aktiv medvirkning for rett til sykepenger». Et slikt tilfelle vil eksempelvis gjøre seg gjelden hvor et medlem har fått innvilget sykepenger på grunn av alkoholisme. Etter innvilgelsen av ytelsen fortsetter medlemmet å drikke og tros- 42 Nav.no (2014) b. 16

20 ser legens ord om avhold og videre behandling. Konsekvensene vil kunne være at medlemmet helt eller delvis minster retten til sykepenger. Det er viktig både for samfunnet og for medlemmet selv at vedkommende medvirker til bedring av helsetilstanden. 2.5 Symptomteori og diagnoseteori Hvilken retningslinjer som kan brukes for å kartlegge innholdet av det medisinske sykdomsbegrep har hele tiden vært gjenstand for diskusjon i trygdens historie. Det har lenge vært et krav om at det må foreligge en diagnose for å oppfylle sykdomsvilkåret i folketrygdloven. I det senere årene har det imidlertid blitt gitt uttrykk for at sykdomsvilkåret også vil være oppfylt når det foreligger symptomer på sykdom. I det følgende skal jeg ta stilling til om det må foreligge diagnose eller at det er tilstrekkelig med symptomer på sykdommen for å oppfylle sykdomsvilkåret i ftrl. 8-4 sykepenger, ftrl arbeidsavklaringspenger og ftrl uføretrygd. Ved objektive diagnostiske funn vil sykdomsvilkåret alltid være oppfylt. Spørsmålet kommer på spissen der det foreligger få eller ingen objektiv funn til tross for omfattende utredninger. I litteraturen er det oppstilt to teorier, symptomteorien og diagnoseteorien som tar for seg denne problematikken. Holgersen er formannen av symptomteorien, mens Kjønstad er formannen av diagnoseteorien. Holgersen mener det er tilstrekkelig å påvise symptomer av sykdomsmessig art ved avgjørelse om det foreligger sykdom. Hun viser til at verken lov eller praksis stiller noe krav om diagnose. Tilstander av sykdomsmessig art kan være smerter, uvanlig slitenhet, søvnløshet osv. Til en viss grad bør slike og lignende symptomer anses som en del av en normal tilværelse. Hun mener at spørsmålet bør komme på spissen dersom slike symptomer øker i slik grad at det går utover det normale. Tilstanden må føre til arbeidsuførhet og det må foreligge bevis for at symptomene er reelle. Holgersen mener at hun har gode holdepunkter for sitt standpunkt og viser til rettspraksis, hvor det opereres med «sykdommens art og grad». 43 Problematikken ved å legge vekt på symptomer av sykdomsmessig art er at det vil oppstå bevisproblemer. Det blir vanskelig å motbevise symptomene dersom vedkommende hevder for 43 Holgersen (2013) s

21 eksempel å ha vondt i armene. Siden spørsmålet beror på en alminnelig rettslig vurdering av bevis, går hun ikke nærmere inn på denne problematikken. Kjønstads diagnoseteori går ut på at det er ikke nok med at det foreligger tegn på symptomer. Det må også settes diagnose på symptomene. Han legger vekt på legevitenskapen sykdomsbegrep som «summen» av de aksepterte medisinske diagnosene, som han kaller for «diagnoseteorien». Kjønstad mener at symptomteorien skaper meget store avgrensningsproblemer. Det blir vanskelig å vurdere hvor grensen mellom symptomer av sykdomsmessig art og andre uvelfølelse som man opplever fra tid til annen går. Hvis smerte, kvalme, slapphet, angst, psykisk rastløshet o.l. regnes som sykdom, vil de fleste menneskelige problemer bli akseptert som medisinsk grunnlag. Det vil da bli vanskelig å avgrense mot fyllesyke, når det foreligger samme symptomer. Det kan neppe være tilstrekkelig å ha symptomer av sykdomsmessig art, hvis det er klart at årsaken er en tilstand som faller utenfor alle sykdomsdiagnosene. Videre mener han at dersom det legges avgjørende vekt på pasientens subjektive plager vil det kunne føre til stimulering og misbruk av trygden. NAV vil da få store kontrollproblemer. 44 Kjønstad legger til grunn at det er greit å legge vekt på symptomer i sykefasen. Etter hvert som sykefaseperioden er over og hvor vedkommende kommer til fasen med arbeidsavklaringspenger, bør sykdomssituasjon være såpass avklart at må stilles en diagnose. Diagnose bør i hvert fall være på plass ved spørsmålet om innvilgelse av varig uføretrygd. 45 For å finne hvilke av de overnevnte teoriene som har størst støtte viser jeg til samtlige rettskildefaktorer på område. Loven legger opp til at sykdomsvilkåret skal ha medisinsk innhold, jf. ftrl andre ledd. Siden det er legevitenskapen sykdomsbegrep det legges til grunn kan lovteksten forstås på to måter. Etter en alminnelig språklig forståelse referer medisin seg til diagnostikk. Dette tilsier at lovteksten stiller et krav om diagnose. Derimot legges det vekt på hva legevitenskapen til enhver tid oppstiller som sykdom. Legestanden operer for det meste med symptomer, noe som trekker i retning av at det er tilstrekkelig med symptomer på sykdom. Lovteksten er tvetydig på dette området. 44 Kjønstad (2009) s Kjønstad (2009) s

22 Ifølge forarbeidene vil «en rimelig tilfredsstillende beskrivelse av innholdet i det medisinske sykdomsbegrep være: Summen av alle diagnoser som er akseptert av den medisinske profesjon til enhver tid». 46 Forarbeidene trekker i retningen av at det må foreligge en diagnose for å oppfylle innholdet av det medisinske sykdomsbegrep. Det spørs hvor mye vekt forarbeidene kan tillegges da diagnosekravet ikke er videreført i de senere forarbeidene til folketrygdloven. Fra rettspraksis kan det vises til LH som støtter Kjønstad sitt utsagn. Saken omhandlet A og B som hadde fått utbetalt sykepenger fra 24. februar og 7. mars 1994 til utgangen av mars. Da det ikke forelå arbeidsuførhet på grunn av sykdom opphørte sykepengene. Trygderetten avslå vedtaket, men krevde ikke refundering av sykepenger som allerede var betalt. A og B mente at sykdomsvilkåret var oppfylt da de allerede hadde fått innvilget sykepenger. Lagmannsretten kommer frem til at A og B ikke er berettiget til sykepenger fordi tilstanden er nær knyttet til problemer etter langvarig konflikt i arbeidsplassen. Retten visste til Kjønstad/syse «velferdsrett side om at «det er ikke uvanlig at trygdekontoret i begynnelsen av sykmeldings- perioden vil legge hovedvekten på symptomer og plager, i påvente av at diagnose kan foreligge». Fra dommen kan det utledes at sykepenger kan innvilges i starten av sykefasen selv om tilstanden er basert på symptomer og plager. Etter hvert som behandlingen pågår må det være mulig å stille en diagnose. Avgjørelsen trekker i retning av et krav om diagnose. I LB legger lagmannsretten til grunn at det i sykdomsbegrepet ligger et krav om en «alminnelig akseptert sykdomsdiagnose». Som støtte for sitt utsagn viser retten til Kjønstad «Innføring i trygderett» (3. utgave) side 127 f.f. «Det antas at sykdomsvilkåret kan være oppfylt selv om det ikke foreligger objektive funn, forutsatt at det er mulig å stille en alminnelig akseptert diagnose, jf. Kjønstad m. fl. «Folketrygdloven med kommentarer» side 413 f.f.». Fra rettspraksis og trygderettspraksis oppstilt nedenfor er det imidlertid et krav om at symptomene må være av en slik art og grad at den fører til nedsatt funksjonsevne. I LB omhandlet saken om søkerens ryggsmerter skyldtes sykdom eller sosiale problemer. Enstemmig lagmannsrett kommer frem til at søkeren oppfylte sykdomskravet i ftrl NOU 1990: 17 s

23 Lagmannsretten uttaler at søkerens tilstand kan fortsatt bli regnet som sykdom selv om årsaksforholdene rundt rygglidelsen er uavklart. Etter lagmannsrettens syn må det legges vesentlig vekt på symptomenes art og grad når sykdomsvilkåret skal vurderes, slik Trygderetten også har gjort i flere tilfeller. Lagmannsretten viser til Trygderettens avgjørelse 3. november 2000 (TRR ), der Trygderetten fant at symptomene var «av en slik art og grad at de medfører en betydelig nedsettelse av funksjonsevnen», et forhold Trygderetten anså for å være et uttrykk for sykdom. Lagmannsretten finner det klart at søkerens tilstand må bedømmes på tilsvarende måte. Tilstanden til søkeren framstår som massiv og er oppstått etter en objektivt konstaterbar skiveprolaps. Hennes lidelse går klart ut over det som av rådgivende trygdeoverlege er betegnet som «alminnelig forekommende ryggplager». Fra dommen kan det utledes at selv om årsaksforholdene rundt tilstanden ikke er avklart, kan rett til ytelse fortsatt foreligge. Dersom det ikke foreligger objektiv funn som kan forklare tilstanden må det vurderes om symptomene er av en slik art og grad at den medfører betydelig nedsettelse av funksjonsevnene. Det må foretas en konkret helhetsvurdering i hver enkelt sak. I LB ble Trygderettens kjennelse kjent ugyldig. Spørsmålet i saken var om søkerens fotsmerte ble omfattet som sykdom etter ftrl Staten har anført at det må foreligge et objektiv funn eller i det minste en anerkjent diagnose for å oppfylle sykdomsbegrepet etter ftrl Lagmannsretten legger til grunn at det er ikke lenger et krav om objektiv medisinsk funn for å oppfylle sykdomsvilkåret i folketrygdloven. Et slik krav fremgår verken av lovteksten eller andre rettskilder. Videre uttaler lagmannsretten at det kan heller ikke kreves at det må foreligge en diagnose før en tilstand aksepteres som sykdom. I rettspraksis er det sett hen til «symptomenes art og grad». Sykdomsvilkåret i ftrl kan være oppfylt dersom det er «tilstrekkelig dokumentert at det foreligger en varig og reell smertetilstand som etter sin art og grad utgjør hovedårsaken til den nedsatte arbeidsevnen. Dette gjelder også «selv om årsaken til smertene - tross omfattende utredning - ikke kan avdekkes eller diagnostiseres». Til tross for de generelle uttalelsene legger lagmannsretten vekt på at søkeren har en diagnose som dekker smertetilstanden. Retten viser til at søkeren har fått diagnosen L99 Metarasalgia og L91 Artrose fot. Retten viser videre at diagnosene kan finnes i den internasjonale diagnoselistene ICPC (for allmennleger). Når de generelle uttalelsene ikke vektlegges i domspremissen får dommen mindre rettskildemessig vekt. I LG fikk en 56 år gammel mann sitt krav om uføretrygd, kjent ugyldig. Den ankende part jobbet offshore og ble operert for hjertesykdom. Etter operasjonen slet han med pustevansker og brystsmerter. Lagmannsretten skulle ta stilling til om helseplagene dekkes av sykdomsvilkåret i uførtrygdbestemmelsen, jf. ftrl Enstemmig lagmannsrett kommer 20