Delirium: Diagnostikk, behandling og patofysiologi. Leiv Otto Watne PhD student University of Oslo and Oslo University Hospital

Transkript

1 Delirium: Diagnostikk, behandling og patofysiologi Leiv Otto Watne PhD student University of Oslo and Oslo University Hospital

2 Disposisjon: 1. Introduksjon 2. Diagnostikk 3. Behandling 4. Patofysiologi

3 Pasient - Kvinne, 83 år Innlegges på sykehuset med hoftebrudd. Bor hjemme med ektefelle. Hjemmesykepleie. Eldresenter. Fra innkomstjournal: Relativt god allmenntilstand. Orientert for tid og sted. Noe smertepåvirket, men ellers upåfallende somatisk undersøkelse. Fra sykepleiejournal: Tiltagende urolig utover kvelden. Hun samarbeider dårlig, fekter med armene og trekker ut venflon. Ser katter på rommet.

4 Delirium A Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg) B C D Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager), representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk) eller persepsjonsforstyrrelser Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en allerede kjent nevrokognitiv lidelse eller oppvåkningsfasen fra et koma E Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratoriesvar for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk tilstand, forgiftning av kjemiske substanser (rusmidler eller legemidler), abstinens, annen toksisk påvirkning eller har multiple årsaker DSM 5 kriterier for delirium (2013) (uoffisiell norsk oversettelse ved A.H. Ranhoff)

5 Delirium undergrupper Hyperaktiv agitasjon, hyperreaktivitet, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger Hypoaktiv nedsatt reaksjonsevne, retardasjon av tale og motoriske funksjoner, mimikk fattig Blandet Subsyndromalt Persisterende

6 - Increased risk of death (HR 1,95) - Increased risk of institutionalization (OR 2,4) - Increased risk of dementia (OR 12,5) Witlox, JAMA 2010

7 Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013

8 Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013

9 Delirium Common condition: At admission (medical patients): 10-31% Occurance rate per admission (medical patients) %. Hip fracture patients: 4-53% ICU patients: % Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Age Ageing Jul;35(4): Bruce AJ, Int Psychogeriatr Apr;19(2): Epub 2006 Sep 14. Jones, SF. Curr Opin Crit Care Apr;18(2):

10 Disposisjon: 1. Introduksjon 2. Diagnostikk 3. Behandling 4. Patofysiologi

11 -Cork University Hospital, Irland: 407 acute adult inpatients beds -15th of May 2010 were all patients assessed for delirium -19,6 % had delirium Only 43,6% had delirium or one of its synonyms documented in the case notes!! Ryan DJ, BMJ Open Jan 7;3

12 - Aim: to identify such scales and to review their original validation studies and subsequent replication studies - 24 different delirium scales identified - Recommend: CAM, DRS, MDAS and NEECHAM Adamis D, Aging Ment Health Jul;14(5)

13 - Aim: to systematically review the evidence on the accuracy of bedside intstruments in diagnosing the presence of delirium - Compared screening instruments to a golden standard - Recommend: CAM, DRS-R98, MDAS Wong CL, JAMA Aug 18;304(7)

14 From the original paper: - Can be completed in less than 5 minutes -Sensitivity % -Specificity % Inouye S, Ann Intern Med Dec 15;113(12):941-8.

15 CAM positive delirium in 22 % CAM positive delirium in 46% Ranhoff, BMC Geriatrics 2010, 10:65 Juliebo, V J Am Geriatr Soc Aug;57(8):

16 Deliriumdiagnostikk: korleis skal ein eigentleg gjere det?!!

17 Deliriumdiagnostikk I forskning: CAM, MDAS og/eller DRS-R98 I klinisk arbeid:??

18

19 Disposisjon: 1. Introduksjon 2. Diagnostikk 3. Behandling 4. Patofysiologi

20 Små og få studier Sammenlignet med andre tilsvarende hyppige og alvorlige tilstander er forskningsgrunnlaget spinkelt Små studier Metodologiske problemer Mangel på blinding Heterogent pasientmateriale Mange ulike metoder, f eks i diagnostikk/ evaluering av delirium Bjørn Erik Neerland. GerIT 5. februar 2013

21 Behandling av delirium aktuelle RCT Table 1. Randomised trials for treatment of delirium. N D (N=sample, d=drop-out) Breitbart et al. (1996) Haloperidol vs. Chlorpromazine vs AIDS Lorazepam Han and Kim (2004) Haloperidol vs. Risperidone 28 4 Mixed medical and surgical Skrobik et al. (2004) Haloperidol vs. Olanzapine 73? Medical and surgical ITU Kim et al. (2005) Haloperidol vs. Risperidone 42? Medical oncology ITU Lee et al. (2005) Amisulpride vs. Quetiapine 40 9 Medical ITU and oncology Hu et al. (2006) Olanzapine vs. Haloperidol vs. Control Senile dementia Devlin et al. (2010) Quetiapine vs. placebo 36 2 Intensive care unit Tahir et al. (2010) Quetiapine vs. Placebo General hospital Girard et al. (2010) Haloperidol vs. Ziprasidone vs. placebo Intensive care unit Kim et al. (2010) Risperidone vs. Olanzapine General hospital van Eijk et al. (2010) Rivastigmine vs. Placebo Intensive care unit Overshott et al. (2010) Rivastigmine vs. placebo 15 5 Medical wards Grover et al. (2011) Haloperidol vs. Olanzapine vs. Risperidone General hospital Farewell D et al. Statistical methods in randomised controlled trials for delirium. J Psychosom Res (2012) Bjørn Erik Neerland. GerIT 5. februar 2013

22 Haloperidol Oppsummering - medikamentell Atypiske antipsykotika Kolinesterasehemmere Benzodiazepiner Heminevrin Melatonin Alfa2-adrengerge agonister håndtering av delirium Til utvalgte pasienter, lav dose, kortvarig Ikke antipsykotika ved parkinsonistiske syndromer/ demens med Lewy-legemer Olanzapin og risperidon kan være et alternativ Vist å ikke ha effekt Ingen gode studier. Antatt ugunstig hos de fleste Ingen gode studier. Antatt ugunstig hos de fleste Foreløpig ikke vist sikker effekt. Lovende. Enkeltstudier Bjørn Erik Neerland. GerIT 5. februar 2013

23 Inouye; Lancet 2013

24 Inouye; Lancet 2013

25 Disposisjon: 1. Introduksjon 2. Diagnostikk 3. Behandling 4. Patofysiologi

26

27 Delirium patophysiology Trauma Drugs Hypoxia Hypoglycemia Hypercapnia Direct brain insults Aberrant stress responses Cortisol Inflammation MacLullich AM. J Psychosomatic Res 2008 Khan, B. JAGS 2011 Tomas C. BMC Neuroscience 2008 MacLullich AM. JAGS 2011 Hshieh, T. A Biol Sci Med Sci Cerejeira J. JAGS 2012

28 Serum: 1593 patients in total

29 CSF: 235 patients in total Hall, R. Dement Geriatri Cogn Disord 2011

30 Vårt spinalvæskemateriale CSF frå hoftebruddpasienter i Oslo (142 stk) og Edinburgh (52 stk) Caser: + hoftebrudd, + delirium Kontrollgruppe: + hoftebrudd, - delirium Ny kontrollgruppe (155 stk): stabil fase + kognitivt testet før CSF-tapping

31 Deliriumpatofysiologi Nevrotransmittere Gener Nevroinflammasjon Cellesignalering Neopterin Fysiologisk stress Oksygentilførsel Søvn-våkenhetssyklus MacLullich AM. J Psychosomatic Res 2008 Khan, B. JAGS 2011 Tomas C. BMC Neuroscience 2008 MacLullich AM. JAGS 2011 Hshieh, T. A Biol Sci Med Sci Cerejeira J. JAGS 2012

32 CSF neopterin Mann-Whitney U, median (IQR) Delirium n= nmol/L ( ) No delirium n= nmol/L ( ) p=0.003

33 Delirium and dementia status: CSF Kruskal-Wallis, median (IQR) Neither n= nmol/L ( ) Dementia only n= nmol/L ( ) Delirium only n= nmol/L ( ) Both n= nmol/L ( ) p=0.050

34 Oppsummering Delirium er vanleg og blir ofte oversett Delirium er assosiert med dårleg utkomme med økt risiko for død, institutisjonalisering og kognitiv svikt Det er ingen effektiv medikamentell behandling, men delirium kan forebyggast Patofysiologien er ukjent

35 Tidsskr Nor Legeforen nr 15, 2013