DELIRIUM en vanlig og utfordrende tilstand

Transkript

1 DELIRIUM en vanlig og utfordrende tilstand Solstrand 1.juni 2017 Bjørn Erik Neerland Konst. overlege, Geriatrisk avdeling, OUS PhD-stipendiat,

2 Viktig Vanlig Opplevelsen Dårligere prognose Sykehjem Demens Død Potensielt reversibel tilstand Utfordrende Den vanskelige pasienten Utagerende Diagnosen Samhandling Forskning Skrøpeligste Vi bør/kan gjøre noe med det Det er vanskelig å vite hva vi skal gjøre Fotograf: Rita Romskaug

3 Oddveig Karlsen, 85 år Hjemmeboende, ingen offentlig hjelp. Kognitivt velfungerende. Ingen faste medisiner. Har daglig kontakt med sin datter som er lege og bor i annen del av landet. En dag oppfatter datteren Fru K som annerledes i telefonen; «hun er ikke seg selv». Fru K svarer på siden av datterens spørsmål, og faller stadig ut av samtalen. Datter kontakter en av morens naboer som går hjem til Fru K. Nabo bekrefter at Fru K ikke er som hun pleier: kjøkkenet er ikke ryddet. Fru K sitter fremdeles i nattkjolen selv om det er ettermiddag. Naboen beskriver Fru K som «sløv», og naboen er usikker på om Fru K kjente henne igjen. «Kan hun ha fått demens?» spør naboen. Datter ringer vakthavende på medisinsk avdeling, og legger inn Fru K. Kasuistikk fra Maria Krogseth, prosjekt om delirium hos hjemmeboende, Sandefjord.

4 Kjennetegn ved den geriatriske pasienten Funksjonssvikt Fall Uspesifikke symptomer Akutt sykdom Delirium TBW2012 Multimorbiditet og polyfarmasi Aldersforandringer

5 Hovedbudskap Delirium demens Akutt endring i bevissthet og oppmerksomhet Delirium har mange alvorlige konsekvenser Tenk delirium! Diagnosen blir ofte oversett Påvise og behandle utløsende årsak(er) Ikke-medikamentelle tiltak Forebygging og behandling

6 Innlegges grunnet «funksjonssvikt, fall og forvirring» Klara, 83 år Bor hjemme med ektefelle. Ingen offentlig hjelp. BT 115/60, p 132u, RF 28, t 36.8 Respiratorisk besværet. Samarbeider dårlig, er uklar, fekter med armene og trekker ut kanyler. Hun kan ikke gjøre rede for seg. Pneumoni, dehydrering og rask atrieflimmer Delirium?

7 Amalie, 85 år. Operert tykktarmskreft. Metastaser til lever og lunger. Oppegående med rullator. Pneumoni og akutt nyresvikt. Dehydrert. Hun ligger med øynene igjen, åpnes når du tar på pasienten, men lukker dem fort igjen. Døsig, gir kun kortvarig blikkontakt. Nesten ingen spontane bevegelser. Langsomme bevegelser. Svarer med enstavelsesord. [Illust. foto fra google.no] Delirium?

8 DSM-5 kriterier for delirium A Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg) B Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager), representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet C Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk eller persepsjonsforstyrrelser) D Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en allerede kjent nevrokognitiv lidelse eller oppvåkningsfasen fra et koma Oppmerksomhet Bevissthet Rask utvikling Endring Fluktuasjon Kognisjon Persepsjonsforstyrrelser Eks ikke «bare» demens E Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratoriesvar for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk tilstand, forgiftning av kjemiske substanser (rusmidler eller legemidler), abstinens, annen toksisk påvirkning eller har multiple årsaker Infeksjon. Lårhalsbrudd. Hjerteinfarkt. Hjerneslag. Medikamenter + + +

9 Hyperaktiv Delirium undergrupper agitasjon, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger Hypoaktiv nedsatt reaksjonsevne, treg tale og langsomme motoriske funksjoner, mimikkfattig Blandet Subsyndromalt Persisterende

10 Delirium tremens..? Alkohol abstinens Delirium Autonom hyperaktivitet Tremor Insomnia Kvalme/oppkast Angst, agitasjon, hallusinasjoner GTK-kramper

11 Diagnostikk Behandling Overvåkning Oppfølging Prognose Akutt/kronisk organsvikt

12 Start Delirium Demens Depresjon Rask Timer/dager Gradvis Måneder/år Gradvis Uker/måneder Utløsende hendelse Oppmerksomhet og bevissthet Svingende Sløv eller agitert Konsentrasjonsvansker Stabilt Oftest normal* Våken Oftest stabilt Kan ha konsentrasjonsvansker Søvn Forstyrret døgnrytme, uvanlig forvirring Kan være endret, habituell nattevandring Tidlig oppvåkning Tenkning Desorganisert Usammenhengende Særlig redusert korttidshukommelse Negative tanker, håpløshet, selvbebreidelse Persepsjon Vrangforestillinger Hallusinasjoner Oftest normal Oftest normal Depresjon * Ofte redusert ved alvorlig demens Demens Delirium

13 Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013

14 -Cork University Hospital, Irland: 407 senger -15. mai 2010 ble alle inneliggende pasienter undersøkt for delirium -19,6 % hadde delirium Bare 43,6% av disse hadde delirium dokumentert i journal! Ryan DJ, BMJ Open Jan 7;3

15 Vurdert ved innleggelse, deretter daglig 1 av 5 1/3 over 75 år De fleste allerede ved innleggelse Økt dødelighet Økt pleiebehov

16 Delirium Vanlig tilstand: Ved innleggelse i sykehus: 14-24% I løpet av sykehusoppholdet: 6-56 % Hoftebrudd: % Intensivavdelinger (ICU), insidens: % Hos terminale pasienter: 85-90% Pas med demens: 50% får delirium ifm sykehusinnleggelse På sykehjem..? Inouye, SK. Lancet Delirium in elderly people Breitbart, W. J Clin Oncol Delirium in patients with cancer

17 Konsekvenser av delirium? Økt liggetid komplikasjonsfare kostnader risiko for demens risiko for forverring av kjent demens risiko for å komme på institusjon risiko for funksjonstap dødelighet

18 Deliriumsdiagnostikk i praksis THM Test og vurder 1. Bevissthet og oppmerksomhet GCS. Øyeåpning, blikkontakt, bevegelse, kroppsholdning. Baklengstester : Måneder, ukedager, Kognisjon Orientering, hukommelse 3. Akutt og/eller svingende forløp? 4. Tilleggssymptomer Illust. foto fra google.no

19 DSM-5 kriterier for delirium A Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg) Oppmerksomhet Bevissthet TEST Digit span (tallrekke) forlengs Digit span baklengs SAVEAHAART/ KATAMARAAN Ukedagene baklengs Månedene baklengs Telle ned fra 20 til 1 Cut off («unormalt») Mindre enn 5 tall forlengs Mindre enn 3 tall baklengs 2 eller flere feil Klarer ikke alle Kommer ikke til juni Klarer ikke alle Observasjon: Lar seg lett distrahere. Dårligere samarbeidsevne. Tendens til å miste tråden i samtalen. Spørsmål må stilles på nytt. DelApp

20 25 May 2017

21 Treat all precipitating causes Optimise conditions for the brain Detect & treat distress / agitation Risk reduction COMPONENTS OF DELIRIUM CARE Communicate with patient & carers Follow-up / consider dementia Rehabilitation Prevent complications Lånt bilde av Alasdair MacLullich

22 Tilnærming til pasienten med delirium Påvise og behandle utløsende årsak(er) Seponere alt (unødvendig) Men vurdere å starte/intensivere evt nødvendig behandling Generell homeostase

23 Passe skjerming, rolige omgivelser - Fastvakt? Pårørende? Unngå unødige endringer i pas omgivelser og personale Øyekontakt, berøring, tydelig verbal kommunikasjon Søvnhygiene Mobilisering og reorientering Syn (briller) og hørsel (høreapparat) Generelle tiltak ved delirium Grundig legemiddelgjennomgang - Seponere - Intensivere Korreksjon av hypovolemi, hypoksi, anemi, feber Optimalisering av komorbide tilstander Tilstrekkelig smertelindring Unngå ubehagelig utstyr (iv-kanyler, urinkatetere) Forebygge obstipasjon. OBS Urinretensjon

24 Ingen medikamenter har delirium som indikasjon (?) Haldol Akutt og kronisk schizofreni og andre psykoser, spesielt paranoide former. Psykomotorisk agitasjon ved psykoser. Tics. Antiemetikum. Risperdal Schizofreni. Moderate til alvorlige maniske episoder i forbindelse med bipolare lidelser. Korttidsbehandling (opptil 6 uker) av vedvarende aggresjon hos pasienter med moderat til alvorlig Alzheimers demens, som ikke responderer på ikke-farmakologisk behandling, og når det er risiko for selvskading eller skade av andre. Heminevrin Abstinenssymptomer ved alkoholisme, delirium tremens. Søvnforstyrrelser hos eldre, spesielt i forbindelse med nattlig uro. Agiterte konfusjonstilstander kombinert med uro hos geriatriske pasienter. Status epilepticus. Kilde: Felleskatalogen

25 THM Behandling av delirium med medikamenter reduserer alvorlighetsgrad og varighet? AP: Inkonklusivt antakelig ikke BZD: Bidrar sannsynligvis til generell forverring av delirium Heminevrin: Ingen data. For søvn Kolinesterasehemmer: Ikke effekt. Mulig skadelig Melatonin: Usikkert, antakelig ikke Andre: utprøves i liten grad

26 Randomised trials for treatment of delirium. N Sample Breitbart et al. (1996) Haloperidol vs. Chlorpromazine vs Lorazepam 30 AIDS Han and Kim (2004) Haloperidol vs. Risperidone 28 Mixed medical and surgical Skrobik et al. (2004) Haloperidol vs. Olanzapine 73 Medical and surgical ITU Kim et al. (2005) Haloperidol vs. Risperidone 42 Medical oncology ITU Lee et al. (2005) Amisulpride vs. Quetiapine 40 Medical ITU and oncology Hu et al. (2006) Olanzapine vs. Haloperidol vs. Control 175 Senile dementia Devlin et al. (2010) Quetiapine vs. placebo 36 Intensive care unit Tahir et al. (2010) Quetiapine vs. Placebo 42 General hospital Girard et al. (2010) Haloperidol vs. Ziprasidone vs. placebo 103 Intensive care unit Kim et al. (2010) Risperidone vs. Olanzapine 32 General hospital van Eijk et al. (2010) Rivastigmine vs. Placebo 109 Intensive care unit Overshott et al. (2010) Rivastigmine vs. placebo 15 Medical wards Grover et al. (2011) Haloperidol vs. Olanzapine vs. Risperidone 74 General hospital Maneeton (2013) Quetiapine vs haloperidol 52 Mixed medical/surgical Reade (2016) Dexmedetomidine vs placebo 74 Medical/surgical ICU Agar (2016) Risperidone vs Haloperidol vs placebo 247 RCT, multicenter, palliative care

27 Tryptofan Tryptofan Dopamin Serotonin Acetylkolin Noradrenalin GABA Melatonin Typiske antipsykotika Atypiske antipsykotika Melatonin/ -agonist Kolinesterasehemmere Alfa2-reseptoragonister Forsterke GABAs hemmende effekt Haloperidol* Quietapin* Risperidone* Olanzapin* Melatonin* Ramelteon* Donepizil Rivastigmin Dexmedetomidin* Klonidin? Benzodiazepin Klometiazol 5HT-blokkere Ondansetron * *) effekt av profylakse og/eller terapeutisk behandling er vist i RCT

28 Antipsykotika Forebyggende Behandling Studie Medikament N Populasjon Breitbart (1996) haloperidol vs chlorpromazine vs lorazepam 30 AIDS Skrobik (2003) haloperidol vs olanzapine 73 ICU Han (2004) haloperidol vs risperidone 28 Mixed Lee (2005) amilsulpride vs quetiapine 40 Mixed Hu (2006) olanzapine vs haloperidole vs control 175 «senile delirium» Kim (2010) risperidone vs olanzapine 32 Mixed Tahir (2010) quetiapine vs placebo 42 Mixed Devlin (2010) quetiapine vs placebo 36 ICU Girard (2010) haloperidol vs ziprasidone 101 ICU Grover (2011) haloperidol vs risperidone vs olanzapine 64 Mixed Maneeton (2013) quetiapine vs haloperidol 52 Mixed

29 Prevention: 7 studies no significant effect on incidence All (19 studies): No association with duration, severity, hospital/icu LOS, mortality

30 Palliativ beh, forventet levetid >1u 75 år (80% > 65år) IQCODE median 4 Risperidone (82) eller haloperidol (81) vs placebo (84) 0.5mg + 0.5mgx2, maks 4mg/d Halvert dose over 65 år Mindre symptomer og mindre alvorlig delirium i placebogruppen P=0.02 (risperidon) og (haloperidol) Høyere dødelighet med antipsykotika (HR 1.5, p=0.01) NuDESC Atferd (0-2) Kommunikasjon (0-2) Persepsjon (0-2)

31 Invited commentary JAMA Internal Medicine 2016 Agars studie bør ideelt sett føre til endring av praksis: Markant mindre antipsykotika, mer ikke-farmakologisk tilnærming Hindringer: Tidkrevende og ressurskrevende Medisiner har fortsatt mest «appeal» til leger det er det vi kan, det er «mer vitenskapelig enn miljøtiltak» Å ikke foreskrive AP betyr ikke å ikke behandle!

32 Dobbeltblindet Randomisert Kontrollert

33 THE OSLO STUDY OF CLONIDINE Dosering IN ELDERLY PATIENTS WITH DELIRIUM LUCID 75 mcg klonidin eller placebo Dag 1 Dag kapsel hver 3. time, inntil maksimalt 4 ganger (f eks kl 14, 17, 20, 23) 1 kapsel morgen og kveld (ca kl og ca kl 20-21)

34 THE OSLO STUDY OF CLONIDINE IN ELDERLY PATIENTS WITH DELIRIUM LUCID Hvorfor klonidin? Catapresan gammelt blodtrykksmedikament brukes nå til migrene- og menopausebehandling Alfa-2-adrenoreseptor agonist Virker hemmende på det sympatiske nervesystem Beslektet med dexmedetomidin (Dexdor) Peroralt

35 ALL PATIENTS SCREENED FOR INCLUSION IN LUCID Eligible patients, n= 4282 Acute geriatric ward, n= 1666 Medical observational unit, n=2150 General medical ward, n=205 Stroke unit, n=261 Inclusion criteria not fulfilled, n=3110 No delirium, n=3029 More than 48 hours, n=46 No consent from proxy, n=8 No cooperation from patient, n=27 Delirium or most likely delirium, n=359 Delirium status unsure because of obvious exclusion criteria, n=813 Possible delirium, not further assessed, n=243 Delirium status unknown, n=570 Included patients, n=20 Exclusion criteria, n=339 All patients with exclusion criteria, n=1152 Patients with one exclusion criterium, n=909 Heart failure or acute coronary syndrome, n=206 Renal insufficiency, n=95 Bradycardia, n=43 (Orthostatic) hypotension, n=90 Critical peripheral ischemia or ischemic stroke, n=210 Polyneuropathy, n=10 Unable to take oral medication, n=19 Pheochromocytoma, n=1 Body weight < 45 kg, n=26 Moribund, n=27 Previously included in LUCID, n=1 Interacting drugs, n=3 Not speaking Norwegian, n=70 Based on total clinical judgement, n=108 Logistics, n=39 Too ill, n=69 Patients with more than one exclusion criteria, n=243 Heart failure or acute coronary syndrome, n=145 Renal insufficiency, n=97 Bradycardia, n=23 (Orthostatic) hypotension, n=87 Critical peripheral ischemia or ischemic stroke, n=35 Polyneuropathy, n=10 Unable to take oral medication, n=31 Pheochromocytoma, n= Body weight < 45 kg, n=24 Moribund, n=10 Interacting drugs, n=1 Not speaking Norwegian, n=30 Based on total clinical judgement, n=42 Logistics, n=1 Too ill, n=41

36 Medikament Basert på Breitbart 2012 J Clin Oncol: Evidence-based treatment of delirium in patients with cancer Dosering Metodebok OUS Ullevål Scottish Delirium Association Haloperidol = Haldol Olanzapine = Zyprexa Risperidone = Risperdal Quetiapine = Seroquel mg hver 2-12.time 1-2 mg iv/po hver 4.time, halvering av doser døgn mg x mg per dose døgn 1 for skrøpelige/demens mg x mg x mg x 1-2* 0.5-1mg po, max 2mg/24t 0.5 mg IM, max 2mg/24 Lorazepam = Temesta Midazolam Klometiazol= Heminevrin *Dersom antipsykotika er kontraindisert (parkinsonisme, LBD) - alternativer 0.5-1mg po, max 2mg/24t 600 mg vesp - NB! For søvn! 2.5 mg IM max 7.5mg/24t

37 Oppsummering Tenk delirium! Diagnosen blir ofte oversett og har mange alvorlige konsekvenser Delirium demens Akutt endring i bevissthet og oppmerksomhet Påvise og behandle utløsende årsak(er) Den viktigste behandlingen er ikke-medikamentell Forebygging og behandling Det finnes ingen effektiv medikamentell behandling Antipsykotika i lave doser til utvalgte pasienter