Delirium and dementia interrelations and consequences for treatment - sammenhenger og konsekvenser for behandling

Transkript

1 TRIAL LECTURE Delirium and dementia interrelations and consequences for treatment - sammenhenger og konsekvenser for behandling Bjørn Erik Neerland (6 June 2018) 16 Oktober 2018 Ger-IT Oslo Delirium Research Group University of Oslo & Oslo University Hospital

2 Demens Kronisk tilstand Progressiv Irreversibel Hjemmeboende/sykehjem Delirium Akutt endring i mental status Underliggende årsak Reversibel Sykehus bjorn.erik@neerland.net

3 Demens 2-6x Delirium Demens Vanlig Uoppdaget Uønskede hendelser og komplikasjoner Utfordrende for helsepersonell - vanskelige pasienter bjorn.erik@neerland.net

4 Disposisjon Delirium Demens Interrelasjoner/sammenhenger Forebygging og behandling Oppsummering

5 Photo: Rita Romskaug DELIRIUM 5

6 Delirium - diagnosen Delirium er en akutt forstyrrelse i oppmerksomhet og bevissthet/klarhet Tenderer til å fluktuere Påvirkning av kognisjon Delirium er per definisjon forårsaket av en underliggende medisinsk tilstand, forgiftning, abstinens eller en kombinasjon av flere årsaker Photo: Rita Romskaug Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5 th edition (DSM-5) (AmericanPsychiatricAssociation, 2013) 6

7 Klinisk diagnose, ved å vurdere om kriteriene er oppfylt Delirium - diagnosen Ingen blodprøve eller røntgenundersøkelse er diagnostisk for delirium De mest brukte screeningverktøyene for delirium er The Confusion Assessment Method (CAM) The 4AT Inouye, Bellelli, 2014 Norskgeriatri.no 7

8 Delirium - motoriske subtyper Hyperaktiv - «agitert» Økt og ukontrollert motorisk aktivitet Rastløs, vandrende Hypoaktiv «stille» Reduserte og langsomme motoriske funksjoner Nedsatt reaksjonsevne Mindre og tregere tale Blandet Meagher 2008,

9 Delirium er en vanlig tilstand Delirium hos 10-20% av alle akutte medisinske innleggelser Pendlebury, 2015 Marcantonio, 2017 Høyest forekomst blant de eldste og de mest alvorlig syke pasientene Vasilevskis, 2012 Inouye, 2014 Intensivpasienter med mekanisk ventilasjon 60-70% Pandharipande, 2013 Pas med demens: 50% utvikler delirium når de legges inn akutt på sykehus Gross, 2012 Hos 50% av pas med hoftebrudd Juliebø,

10 Delirium er forbundet med dårlig prognose Vond og skremmende opplevelse Fall Lengre sykehusopphold Tap av funksjon Kognitiv forverring En vesentlig postoperativ komplikasjon Behov for sykehjem Død 10

11 DEMENS

12 Demens - definisjon Demens er en kronisk og progressiv tilstand, kjennetegnet ved kognitiv svikt funksjonssvikt endring i personlighet og sosial atferd Ulike demenssykdommer Alzheimers sykdom er vanligst Vaskulær demens Demens med Lewy-legemer Blandet type, med elementer fra mer enn en demenstype er vanlig Robinson, BMJ 2015 Livingston, Lancet 2017 International statistical classification of diseases, 10th revision. WHO

13 Demens er vanlig tilstand Globalt 47 millioner in 2015 Forventer en tredobling innen 2050 Livingston, 2017 Norge med demens pårørende Nasjonalforeningen for folkehelsen, 2017 På generelle sykehus 20-42% av pasienter > 70 år Sampson, 2009, Timmons, 2015, Travers, 2013 Blant pasienter med delirium 51-68% Morandi, 2014, Jackson,

14 Atferds og psykiatriske symptomer ved demens (APSD) Vanlig og øker med alvorlighetsgraden av demens Behandlingen bør være psykologisk, sosial og miljøbehandling Psykose Vrangforestillinger Hallusinasjoner Søvnforstyrrelser Hospitaliserte pasienter med demens vil ofte presentere APSD (75%) Utfordrende for helsepersonell APSD i kombinasjon med delirium Langsommere bedring Mer agitation og søvnforstyrrelser Flere medisiner Livingston, 2017 Selbæk, 2013 Sampson, 2014 Abengana, 2017 Landreville, 2013 Hyperaktivitet APSD Apati Apati Apetittforstyrrelser Affektive Depresjon Angst 14

15 Demens og andre medisinske problemer over tid Medisinske problemer kan gi uspesifikke symptomer Fall Funksjonssvikt Delirium Noen ganger feiltolket som plutselig forverring av demens Personen selv vil ofte ikke være i stand til å fortelle hva som er galt En rask endring i mental status eller atferd kan skyldes en alvorlig medisinsk tilstand Grundig vurdering Rask behandling Pårørende Omsorgsgivere Hjemmetjeneste Fastleger Ansatte ved legevakt og sykehus 15

16 Start Oppmerksomhet og bevissthet Søvn Delirium Rask Timer/dager Svingende Sløv eller agitert Oppmerksomhetssvikt Forstyrret døgnrytme, uvanlig forvirring Demens Gradvis Progressiv Måneder/år Stabilt Oftest normal* Våken Kan være endret, habituell nattevandring Tenkning Persepsjon Desorganisert Usammenhengende Lett distraherbar Vrangforestillinger Hallusinasjoner Særlig redusert korttidshukommelse Oftest normal * Ofte redusert ved alvorlig demens Delirium Dementia 16

17 Delirium Demens DELIRIUM SUPERIMPOSED ON DEMENTIA DELIRIUM HOS PASIENTER MED DEMENS 17

18 Delirium superimposed on dementia delirium hos pasienter med demens Diagnostiske utfordringer Ofte ingen komparentopplysninger i akutte situasjoner Overlappende symptomer med demens Desorientering, vrangforestillinger og hallusinasjoner (som ved APSD) Redusert oppmerksomhet (som ved alvorlig demens) Fluktuasjon, hallusinasjoner og brå endringer (som ved demens med Lewy-legemer) Feiltolket som demens eller depresjon Ikke alle atferdsproblemer eller uro er delirium Fick, 2002 Morandi, 2017 Delirium Demens 18

19 Diagnosikk av delirium hos pasienter med demens Historie med akutt endring! Vurdering av våkenhetsgrad (arousal) og oppmerksomhet (attention) er nyttig Observational Scale of Level of Arousal (OSLA) Oppmerksomhetstester Årets måneder baklengs Ukedagene baklengs Nedtelling fra 20 til 1 SAVEAHEAART Noen ganger er diagnosen kun mulig å stille retrospektivt Hvis i tvil håndtering som om delirium! Quispel Aggenbach, 2018 Richardson,

20 DEMENS EN RISIKOFAKTOR FOR DELIRIUM 20

21 Demens en betydelig risikofaktor for delirium Demens øker risiko for delirium x 2-6 Legevakt og akuttmottak Planlagt kirurgi Akutt kirurgi/hoftebrudd Medisinske og geriatriske sengeposter Demens gjør en person sårbar for å utvikle delirium selv ved en lett akutt påvirkning F eks liten infeksjon eller sederende medisin Ahmed, 2014, Fong, 2015 Inouye,

22 Deliriøse pasienter har ofte (ukjent) demens Prevalens av demens på sykehus >20%, høyere hos de eldste (40%?) < 50 % er kjent/diagnostistert Eldre pasienter med delirium 60% har demens > 50 % udiagnostisert General hospital Eldre pasienter med delirium Sampson 2009, Mukadam 2011 Jackson 2017, Livingston 2017 Jackson

23 Forekomst av delirium og kognitiv svikt norske data fra 14 mars sykehus N=118 Vurdert av geriatere vha screeningverktøyet 4AT Prevalens i norske akuttmottak 14 mars 2018 Pasienter 75 år Delirium eller kognitiv svikt ble innlagt både 14 % No cognitive impairment Medisinske Kirurgiske Ortopediske og 34 % 52 % Cognitive impairment Andre avdelinger Delirium Evensen, et al (submitted) 23

24 Diagnosikk av demens/kronisk kognitiv svikt hos pasienter med delirium Kan bli oppdaget ved bruk av IQCODE-SF Diagnose Spørreskjema til pårørende Skårer endringer i hukommelse og kognitiv funksjon over en 10-års periode Tilpasset: Behandling på sykehuset (in-hospital care) Bred geriatrisk vurdering (CGA) Planlagt utskrivelse Oppfølging og kontroll Tilpassede helsetjenester Jorm, 1994 Jackson,

25 DELIRIUM EN RISIKO FOR DEMENS 25

26 Delirium en risikofaktor for demens Delirium er assosiert med forverring av demens Fong, 2009 Davis, 2012, 2017 Krogseth, unpublished Preliminære resultater (N=210) fra en ny og upublisert studie av Maria Krogseth indikerer at delirium forverrer kognitiv funksjon hos pas med demens Patofysiologi Delirium representerer en potensielt uavhengig patologisk mekanisme til å utvikle demens, særlig i nærværet av demenspatologi Davis,

27 Delirium en risikofaktor for demens? Imidlertid, ikke alle studier har vist en slik assosiasjon Hjertekirurgi Et tydelig og langvarig fall i kognitiv funksjon, men ikke sign. forskjeller etter 1 år Tilbake til preoperativ kognitiv funksjon: Uten delirium: 1 måned Med delirium: 1 år Sacynzki, 2012 Eide, 2016 God kognitiv funksjon før kirurgi Er det farligere å få delirium hvis hjernefunksjonen allerede er svekket? 27

28 Potensielle mekanismer for hvordan delirium kan lede til demens 1. Delirium demaskerer uoppdaget eller preklinisk demens Demenspatologien er ansvarlig for ytterligere kognitiv forferring Precipitating factor 2. Felles bakenforliggende årsaksfaktor Sepsis, kirurgi, medikamenter 3. Delirium bidrar uavhengig til demens Patofysiologi ukjent Dementia? 1 2 Delirium 3 Dementia Inspired by Fong

29 Delirium som risikofaktor for demens noen kunnskapshull Ingen studier har vurdert BÅDE Baseline OG langtids kognitiv funksjon OG Precipitating factor Delirium Trengs kunnskap om betydningen av delirium i seg selv justere for skrøpelighet, komorbiditet og alvorlighetsgrad av sykdom Dementia? Delirium Dementia To pågående prosjekter: Krogseth: Prognosis after delirium in older people receiving home nursing Richardson, Davis: Delirium and Cognitive Impact in Dementia study (DECIDE) 29

30 Can new-onset dementia or worsening of dementia be prevented by improving delirium care? Vi trenger mer kunnskap om: 1. Er delirium en modifiserbar risikofaktor for nyoppstått demens eller for forverring av demens? 2. Vil forebygging av delirium forebygge nyoppstått demens eller forverring av demens? 3. Vil behandling av delirium.? 4 I så fall noen dimensjoner ved delirium som er spesielt viktige? Konsekvenser for forskning: Fremtidige studier av delirium bør ha langsiktig kognitiv funksjon som et utkomme Dementia? Precipitating factor Delirium Dementia Konsekvenser for klinisk praksis: Implementering av best practice i deliriumbehandllingen across all settings 30

31 Interrelations consequences for treatment Sammenhenger og konsekvenser for behandling Sammenhenger Demens er en risikofaktor for delirium Delirium og demens er ofte tilstede samtidig (Delirium superimposed on dementia) Delirium er en risikofaktor for demens Konsekvenser for behandling Identifisere pasienter med høy risiko Forebygge delirium Oppdage delirium Ta hensyn til spesifikke behovene til pasienter med demens Forebygging og behandling av delirium kan ha langtidseffekter Sikre tilpasset oppfølging 31

32 FOREBYGGING OG BEHANDLING AV DELIRIUM 32

33 Ikke farmakologisk forebygging av delirium Ikke-farmakologiske multikomponent intervensjoner er den beste og mest effektive strategien for å forebygge delirium delirium 30-50%, fall 60% Young, 2010, Hshieh, 2015, Siddiqi, 2016 De individuelle komponentene varierer mellom studiene, men har til felles: a holistic, person-centred approach with particular attention paid to creating a reassuring and therapeutic environment Siddiqi, 2016 Mer begrenset evidens for forebygging av delirium hos pasienter med demens Siddiqi,

34 Det er sterk evidens som støtter multikomponent intervensjoner for å forebygge delirium hos pasienter på sykehus Effekten blant medisinske og kirurgiske pasienter er: 30-40% Slike intervensjoner for forebygging av delirium bør implementeres i behandlingsrutinene for alle pasienter på sykehus Siddiqi,

35 Be delirium aware Limited mobility Encourage the person to walk and do active exercises Cognitive impairment/disorientation Use clock and calendar Talk to the person to help orientate them Hearing aids and glasses Poor food and fluid intake Encourage to eat and drink Pain Look for signs of pain, particularly if the person has dementia Make sure pain is well-managed Medication Review their medications Surroundings Keep the surroundings familiar Avoid moving the person unnecessarily Carers Make sure support is provided by carers who are familiar to them Catheters Avoid using a catheter as far as possible Disturbed sleep Avoid disturbing the person during sleep periods Constipation and urinary retention Prevent/address constipation Be aware of urinary retention NICE guidelines, Young 2010 American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older, Adults,

36 Farmakologisk forebygging og behandling av delirium Ikke overbevisende evidens at medikamenter kan forebygge delirium, hverken i elektive eller i akutte situasjoner Oh, 2017 Siddiqi, 2016 Svært får deliriumstudier har vurdert langtids kognitiv og allmenn funksjon de Jonghe, 2014 Så vidt jeg kjenner til, har ingen vist effekt på langtids kongitiv funksjon dexmedetomidine oxazepam clonidine risperidone zopiclone donepezil haloperidol quetiapine olanzapine rivastigmin melatonin clometiazol diazepam 36

37 Grunnleggende behandling av delirium Påvise og behandle utløsende årsaker Årsakene ligger som oftest utenfor hjernen Ofte mer enn én etiologisk faktor tilstede Optimalisere komorbide tilstander og fysiologi Håndtere atferdsforstyrrelser og distress Forebygge komplikasjoner 37

38 Pharmacological treatment of delirium Antipsychotics Benzodiazepines Cholinesterase inhibitors Melatonin α-2-agonist dexmedetomidine Statins Steroids Ketamine Widely used. Conflicting evidence of effect. Risk of harm Unfavourable for most patients Probably not effective Probably not effective (but safe) Promising (but expensive and only i.v. administration) No No No 38

39 JAGS 2016 Prevention: 7 studies no significant effect on incidence All (19 studies): No association with duration, severity, hospital/icu LOS, mortality 39

40 Meagher,

41 Antipsykotika og benzodiazepiner ved delirium og demens Risiko for bivirkninger Sedasjon Fall Antipsykotika Ekstrapyramidale symptomer ( parkinsonisme ) Kardiovaskulære hendelser Død Økt risiko: Alder Demens disability Spesielt forsiktige hos pasienter med delirium superimposed on dementia Kales, 2015 Maust and Kales, 2016 Livingston,

42 Når skal vi bruke medikamenter ved delirium, DSD, APSD? Hvis pasienten er svært plaget ( severe distress ) Hvis nødvendig for pasientsikkerhet Til fare for seg selv eller andre Hvis nødvendig for å gjennomføre nødvendig diagnostikk eller behandling Lover vi må forholde oss til Helsepersonelloven 7 Øyeblikkelig hjelp Pasientrettighetsloven Kap 4A Kortvarig bruk, lav dose antipsykotika Benzodiazepiner fortrinnsvis kun til pas med alkohol- eller benzodiazepinabstinens Alltid en avveining Alltid i tillegg til (ikke i stedet for) ikke-farmakologiske tiltak Marcantonio, 2017 Oh, 2017 Livingston, 2017 NICE guidelines, 2010 Meagher,

43 FOREBYGGING OG BEHANDLING I ET STØRRE PERSPEKTIV 43

44 Demens og delirium på sykehus Lite gjenkjent, 50% forblir uoppdaget Økt fallrisiko Økt mortalitet Økt risiko for reinnleggelse Lidelse og bekymring for pasient og familie Utfordring for helsepersonell Reynish,

45 Et videre perspektiv på forebygging av delirium Fallforebygging Medisingjennomgang Ernæring Alkohol-inntak Hospital at home? Demensvennlig behandling deliriumvennlig behandling Akutt syk Legevakt Sykehus Delirium Fall Funksjon & kognisjon Hjemmeboende Demens? Planlagt kirurgi Sykehus Delirium Komplikasjoner Funksjon & kognisjon Preoperativ vurdering 45

46 Demens og delirium vennlig Demensvennlige sykehus Nasjonalforeningen for folkehelsen i samarbeid med andre organisasjoner og pilot-sykehus Alle kan lære mer om demens og delirium og hvordan man kan gjøre en forskjell Pasient og pårørende Helsepersonell på sykehus Helsepersonell i kommunen Fastleger og legevakt Helseledere og -politikere 46

47 Demens og delirium vennlig Vi kan forbedre behandlingen av pasienter med kognitiv svikt ved å Lære å gjenkjenne delirium/demens Forebygge delirium Fokusere på pasientsikkerhet og fallforebygging Gi behandling av høy kvalitet tilpasset pasienter med delirium/demens Diskutere behandlingsmål Sørge for tilpasset omsorg ved utskrivelse & egnet oppfølging Manglende kjennskap til delirium/demens er et sikkerhets- og kvalitetsproblem 47

48 Store gap mellom kunnskap om best care og implementering av denne på alle nivåer i helsetjenesten Viktig å dele vår kunnskap med ledere og beslutningstakere Eksempel: Oslo University Hospital consultation draft for the development plan (138 pages): Elderly: 35 Dementia: 1 Delirium: 0 Geriatrics: 4 (vague) 48

49 Nasjonalforeningen for folkehelsen svarte og forklarte hva et demensvennlig sykehus bør være Disse kommentarene er nå tatt med i den endelige versjonen av utviklingsplanen Men

50 OPPSUMMERING Delirium og demens er vanlig på sykehus, tilstandene overses ofte og er assosiert med komplikasjoner og dårlig prognose Helsepersonell, ledere og beslutningstakere trenger kunnskap om demens og delirium Bedre gjenkjennelse av demens og delirium er viktig for å forbedre pasientsikkerhet, pasientens opplevelse og videre forløp Ikke-farmakologiske tiltak er grunnleggende i håndtering av atferdsproblemer Photo: Rita Romskaug Det trengs mer forskning for å undersøke betydningen av delirium for det videre kognitive forløpet 50

51 Takk for meg! 51