Delirium: Vanleg og alvorleg, men ofte oversett. Leiv Otto Watne Oslo Delirium Research Group Universitetet i Oslo og Oslo Universitetssykehus

Transkript

1 Delirium: Vanleg og alvorleg, men ofte oversett Leiv Otto Watne Oslo Delirium Research Group Universitetet i Oslo og Oslo Universitetssykehus

2 Photo: Rita Romskaug

3 Disposisjon 1. Kva er delirium og kor vanleg er det? 2. Risikofaktorer for delirium 3. Kva skiller delirium og demens? 4. Korleis er delirium og demens knytta saman? 5. Forebygging av delirium 6. Behandling av delirium 7. Oppsummering

4 1 Kva er delirium og kor vanleg er det?

5 Lira (lat): Åkerfure; spor De lirium: Fra sporene; avsporet

6 DSM-5 kriterier for delirium A Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg) Oppmerksomhet Bevissthet B Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager), representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet C Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk) eller persepsjonsforstyrrelser D Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en allerede kjent nevrokognitiv lidelse eller oppvåkningsfasen fra et koma Rask utvikling Endring Fluktuasjon Kognisjon Persepsjonsforstyrrelser Eks ikke «bare» demens E Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratoriesvar for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk tilstand, forgiftning av kjemiske substanser (rusmidler eller legemidler), abstinens, annen toksisk påvirkning eller har multiple årsaker Infeksjon. Lårhalsbrudd. Hjerteinfarkt. Hjerneslag. Medikamenter + + +

7 Delirium Vanleg tilstand: Ved innleggelse i sjukehus: 14-24% I løpet av sykehusoppholdet: 6-56 % Hoftebrudd: % Intensivavdelingar: % Hos terminale pasientar: 85-90% Pas med demens: % får delirium ifm sjukehusinnleggelse På sjukeheim..? Inouye, SK. Lancet Delirium in elderly people Breitbart, W. J Clin Oncol ( ) Delirium in patients with cancer bjorn.erik@neerland.net

8 -Cork University Hospital, Irland: 407 senger -15. mai 2010 vart alle inneliggande pasienter undersøkt for om dei hadde delirium. -19,6 % hadde delirium Berre 44 % hadde delirium eller eit av synonyma dokumentert i journalen!! Ryan DJ, BMJ Open Jan 7;3

9 2 Risikofaktorer for delirium

10 Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013

11 3 Kva skiller delirium og demens?

12 Kvinne, 83 år Innlegges på sykehuset etter et fall. Hun er dehydrert, har en rask atrieflimmer. «Positiv urinstiks». Forhøyet troponin T. Smerter i korsryggen. Bor hjemme med ektefelle. Hjemmehjelp hver 14. dag. Bidrar frivillig på eldresenter x2/ uke Fra innkomstjournal:.. Pas er respiratorisk besværet. Virker desorientert. Skiftende oppmerksomhet, gir lite blikkontakt. Hun samarbeider dårlig, fekter med armene og trekker ut venflon. Hun kan ikke gjøre rede for seg, og er preget av sin demens..?

13 Delirium eller demens? DELIRIUM Brå debut og fluktuerende forløp Varer frå timer til månader Nedsatt oppmerksomhet DEMENS Gradvis debut Kronisk Bevart oppmerksomhet (bortsett frå alvorleg demens)

14 4 Korleis er delirium og demens knytta saman?

15 - Økt risiko før død - Økt risiko for å komme på institusjon - Økt risiko for å utvikle demens Witlox, JAMA 2010

16 - Ein episode med delirium var assosiert med ein dramatisk auke i risiko for demens på neste kontroll (OR 8.7). - Delirium var og assosiert med forverring av kognitiv funksjon hjå pasientar med demens (OR 3.1). Davis; Brain 2012

17 - 408 pasienter med Alzheimer s sykdom - Fulgt med intervaller på 6 mnd slik at man kunne anslå kor raskt den kognitive svikten utvikla seg. Fong, T. Neurology. 72(18): , May 5, 2009.

18 Hypotese 1 Er delirium assosiert med utvikling av demens hos pasientar med hoftebrot?

19 Inkludert i 2006 N=266 Død innan 6 mnd N=47 Ønska ikkje å delta etter 6 mnd N= pasientar utan demens før bruddet 65 av desse hadde demens før bruddet 174 pasientar fulgt opp

20 Delirium: 27% Demens: 37.5% Ingen demens n=106 Hoftebrudd Ingen delirium Demens: 6.5% p< Etter 6 måneder Krogseth et al., Dement Geriatr Cogn Disord 2011

21 Krogseth; Dement Geratri Cogn Disord 2011; 31: 63-70

22 Molecular Mechanisms in Delirium and Dementia

23 5 Forebygging av delirium

24

25 Kva var intervensjonen? Kognisjon: orientere pasienten Søvn: redusere støy, avslappande musikk, varm drikke, ryggmassasje Mobilitet: få pasienten ut av senge tre gonge rom dagen Syn: passe på at pasienten har brillene sine Hørsel: fjerne ørevoks, passe på at pasienten har sine høyreapparat Dehydrering: passe på at pasienten drikker nok

26

27 6 Behandling av delirium

28 Kan vi behandle delirium med medisiner? Sobril Haldol Risperdal Dexdor? Aricept Klonidin Melatonin Heminevrin Seroquel Imovane Zyprexa

29 Maldonado, Am J Geriatr Psychiatry 2013

30 Randomised trials for treatment of delirium Study Drug N Population Breitbart (1996) haloperidol vs. chlorpromazine vs lorazepam 30 AIDS Han (2004) haloperidol vs. risperidone 28 Mixed medical/surgical Skrobik (2004) haloperidol vs. olanzapine 73 Medical/ surgical ICU Lee (2005) amisulpride vs. quetiapine 40 Mixed medical/surgical Hu (2006) olanzapine vs. haloperidol vs. control 175 senile delirium Raede (2009) haloperidol vs dexmedetomedine 20 Medical/surgical ICU Devlin et al. (2010) quetiapine vs. placebo 36 Medical/surgical ICU Tahir et al. (2010) quetiapine vs. placebo 42 Mixed medical/surgical Girard et al. (2010) haloperidol vs. ziprasidone vs. placebo 103 Medical/surgical ICU Kim et al. (2010) risperidone vs. olanzapine 32 Mixed medical/surgical/cancer van Eijk et al. (2010) rivastigmine vs. placebo 109 Medical/surgical CU Overshott et al. (2010) rivastigmine vs. placebo 15 Medical wards Grover et al. (2011) haloperidol vs. olanzapine vs. risperidone 74 Mixed medical/surgical Maneeton (2013) quetiapine vs haloperidol 52 Mixed medical/surgical Page (2013) haloperidol vs placebo 141 Medical/surgical ICU

31 Randomised trials for treatment of delirium Study Drug N Population Breitbart (1996) haloperidol vs. chlorpromazine vs lorazepam 30 AIDS Han (2004) haloperidol vs. risperidone 28 Mixed medical/surgical Skrobik (2004) haloperidol vs. olanzapine 73 Medical/ surgical ICU Lee (2005) amisulpride vs. quetiapine 40 Mixed medical/surgical Hu (2006) olanzapine vs. haloperidol vs. control 175 senile delirium Raede (2009) haloperidol vs dexmedetomedine 20 Medical/surgical ICU Devlin et al. (2010) quetiapine vs. placebo 36 Medical/surgical ICU Tahir et al. (2010) quetiapine vs. placebo 42 Mixed medical/surgical Girard et al. (2010) haloperidol vs. ziprasidone vs. placebo 103 Medical/surgical ICU Kim et al. (2010) risperidone vs. olanzapine 32 Mixed medical/surgical/cancer van Eijk et al. (2010) rivastigmine vs. placebo 109 Medical/surgical CU Overshott et al. (2010) rivastigmine vs. placebo 15 Medical wards Grover et al. (2011) haloperidol vs. olanzapine vs. risperidone 74 Mixed medical/surgical Maneeton (2013) quetiapine vs haloperidol 52 Mixed medical/surgical Page (2013) haloperidol vs placebo 141 Medical/surgical ICU

32 Dopamine Serotonine Melatonine Acetylcholine Noradrenaline GABA Typical antipsychotics Atypichal antipsychotics Melatonine/ -agonists Cholinesteraseinhibitors Alpha2-receptoragonists GABA receptors Haloperidol* Quietapin* Risperidone* Olanzapin* Melatonin* Ramelteon* Donepizil Rivastigmin Dexmedetomidin* Benzodiazepines Chlometiazole *) some evidence for profylactic or therapeutic use in RCTs Steiner, Eur J Anaesthesiol 2011 Maldonado, Am J Geriatr Psychiatry 2013

33 Dopamine Serotonine Profylaxis Treatment Typical antipsychotics Atypichal antipsychotics Antipsychotics Haloperidol* Quietapin* Risperidone* Olanzapin*

34 Antipsychotics Profylaxis Treatment Study Drug N Population Breitbart (1996) haloperidol vs chlorpromazine vs lorazepam 30 AIDS Skrobik (2003) haloperidol vs olanzapine 73 ICU Han (2004) haloperidol vs risperidone 28 Mixed Lee (2005) amilsulpride vs quetiapine 40 Mixed Hu (2006) olanzapine vs haloperidole vs control 175 «senile delirium» Kim (2010) risperidone vs olanzapine 32 Mixed Tahir (2010) quetiapine vs placebo 42 Mixed Devlin (2010) quetiapine vs placebo 36 ICU Girard (2010) haloperidol vs ziprasidone 101 ICU Grover (2011) haloperidol vs risperidone vs olanzapine 64 Mixed Maneeton (2013) quetiapine vs haloperidol 52 Mixed Page (2013) haloperidole vs placebo 141 ICU

35 «early intervention with low-dose treatment for short periods 1-2 weeks is prudent for many patients.» «present evidence do not support the use of antipsychotics for prevention or treatment of delirium»

36 Dopamine Serotonine Melatonine Acetylcholine Noradrenaline GABA Typical antipsychotics Atypichal antipsychotics Melatonine/ -agonists Cholinesteraseinhibitors Alpha2-receptoragonists GABA receptors Haloperidol* Quietapin* Risperidone* Olanzapin* Melatonin* Ramelteon* Donepizil Rivastigmin Dexmedetomidin* Benzodiazepines Chlometiazole *) some evidence for profylactic or therapeutic use in RCTs Steiner, Eur J Anaesthesiol 2011 Maldonado, Am J Geriatr Psychiatry 2013

37 Dopamine Serotonine Melatonine Acetylcholine Noradrenaline GABA Typical antipsychotics Atypichal antipsychotics Melatonine/ -agonists Cholinesteraseinhibitors Alpha2-receptoragonists GABA receptors Haloperidol* Quietapin* Risperidone* Olanzapin* Melatonin* Ramelteon* Donepizil Rivastigmin Dexmedetomidin* Benzodiazepines Chlometiazole

38 GABA GABA receptors Benzodiazepines Chlometiazole «No adequately trials to support the use of benzodiapines. ( ) cannot be recommended.»

39 Alkohol abstinens Delirium Autonom hyperaktivitet Tremor Insomnia Kvalme/oppkast Angst Agitasjon Hallusinasjoner GTK-kramper Schuckit, NEJM 2014

40 LETT FOR DEG Å.pharmacological approaches to prevention and treatment are not recommended at this time. SEIE!! Inouye Lancet. 2014

41 Kva skjer i verkelegheita?

42 First line pharmacological management in hyperactive delirium N/A/ no drugs used Haloperidol Risperidone Clozapine Quetiapine Clonidine Pipamperon Propafol Olanzapine Rivastigmine Benzodiazepines Clomethiazol Dexmedetomedine Dipiperon Divalproex Lorazepam Melperone Ondansetron Promazine Tiapride Trazodone Zotepine

43

44 Oppsummering

45 Delirium er vanleg og alvorleg Tenk delirium! Diagnosen blir ofte oversett Pasienter med demens er spesielt utsatt Delirium er (sannsynlegvis) ein risikofaktor for demens Det er ingen effektiv behandling, men delirium kan forebyggast

46 Takk for merksemda!

47 B Kva skjer i hjernen ved delirium?

48

49 Delirium patofysiologi Metabolske forstyrrelser Medikamenter/toksisitet Infeksjon Energimangel Direkte hjernepåvirkning CNS-patologi Nevrotransmittere Inflammasjon Uhensiktsmessige stressresponser Kortisol MacLullich AM. J Psychosomatic Res 2008 Khan, B. JAGS 2011 Tomas C. BMC Neuroscience 2008 MacLullich AM. JAGS 2011 Hshieh, T. A Biol Sci Med Sci Cerejeira J. JAGS 2012 Endret autonom aktivitet

50 Serum: 1593 pasienter undersøkt

51 CSF: 235 pasienter undersøkt Hall, R. Dement Geriatri Cogn Disord 2011

52 Number of publications Recently growing field Number of publications on CSF in delirium N=353 cases N=463 controls N=60 biomarkers, plus proteomics Year of publication With permission from Roanna Hall

53

54

55 Delirium patofysiologi Metabolske forstyrrelser Medikamenter/toksisitet Infeksjon CNS-patologi Energimangel Nevrotransmittere Inflammasjon Kortisol MacLullich AM. J Psychosomatic Res 2008 Khan, B. JAGS 2011 Tomas C. BMC Neuroscience 2008 MacLullich AM. JAGS 2011 Hshieh, T. A Biol Sci Med Sci Cerejeira J. JAGS 2012 Endret autonom aktivitet

56 Delirium and CSF biomarkers for Alzheimer s Disease Tau marker of axonal degeneration ( in AD) P-tau marker of neurofibrillary pathology ( in AD) Aβ 1-42 marker of plaque pathology ( in AD)

57 Hip fracture patients (n=129) 50 % considered to have dementia before the fracture (consensus in an expert panel) 54 % with delirium Healthy controls (n=150) Patients above 65 sheduled for elective surgery in spinal anesthesia Cognitively tested before surgery N=121 considered to be cognitively healthy

58 Hip fracture patients (n=129) Healthy controls (n=121) Without delirium (n=59) With delirium (n=70) P value 1 P-value 2 Ab 1-42, ng/l, median Tau, ng/l, median Ptau, ng/l, median < < Conclusion: Lower Aβ42 and higher T-tau levels in CSF seem to be associated with delirium in hip fracture patients

59 Oppsummering - medikamentell håndtering av delirium Haloperidol Til utvalgte pasienter, lav dose, kortvarig Atypiske antipsykotika Olanzapin, risperidon, quietiapin kan være et alternativ OBS! Antipsykotika ved parkinsonistiske syndromer/ demens med Lewy-legemer Kolinesterasehemmere Benzodiazepiner/ klometiazol (heminevrin) Ondansetron Melatonin/-agonister Alfa2-adrengerge agonister (dexmedetomidin/klonidin) Vanskeleg å anbefale pga Rivastigminstudie Ingen gode studier Antatt ugunstig hos de fleste Enkeltstudie (forebygge) Melatonin: Antakelig ingen effekt Ramelteon: redusert insidens (enkeltstudie) Lovende. Enkeltstudier

60 Medikament Basert på Breitbart 2012 J Clin Oncol: Evidence-based treatment of delirium in patients with cancer Dosering Metodebok OUS Ullevål Scottish Delirium Association Haloperidol = Haldol Olanzapine = Zyprexa Risperidone = Risperdal Quetiapine = Seroquel mg hver 2-12.time 1-2 mg iv/po hver 4.time, halvering av doser døgn mg x mg per dose døgn 1 for skrøpelige/demens mg x mg x mg x mg po, max 2mg/24t 0.5 mg IM, max 2mg/24 Lorazepam = Temesta Dersom antipsykotika er kontraindisert (parkinsonisme, LBD) - alternativer 0.5-1mg po, max 2mg/24t Midazolam Klometiazol= Heminevrin 600 mg vesp, evt 300 mg x mg IM max 7.5mg/24t

61 - Bringing to Light the Risk Factors and Incidence of Neurophychological Dysfunction in the ICU Surviors (BRAIN-ICU) study adults admitted to medical or surgical ICU with respiratory failure, cardiogenic or septic shock. - Delirium affected 606 patients (74%) during hospital stay. - Medium duration of delirium was 4 days. Pandharipande; NEJM 2013

62 Global Cognition Scores in Survivors of Critical Illness. Pandharipande PP et al. N Engl J Med 2013;369:

63 Duration of Delirium and Global Cognition Score at 12 Months. Pandharipande P et al. N Engl J Med 2013;369:

64 Antipsychotics Profylaxis Treatment

65 Antipsychotics Profylaxis Treatment Study Drug N Population Breitbart (1996) haloperidol vs chlorpromazine vs lorazepam 30 AIDS Skrobik (2003) haloperidol vs olanzapine 73 ICU Han (2004) haloperidol vs risperidone 28 Mixed Lee (2005) amilsulpride vs quetiapine 40 Mixed Hu (2006) olanzapine vs haloperidole vs control 175 «senile delirium» Kim (2010) risperidone vs olanzapine 32 Mixed Tahir (2010) quetiapine vs placebo 42 Mixed Devlin (2010) quetiapine vs placebo 36 ICU Girard (2010) haloperidol vs ziprasidone 101 ICU Grover (2011) haloperidol vs risperidone vs olanzapine 64 Mixed Maneeton (2013) quetiapine vs haloperidol 52 Mixed Page (2013) haloperidole vs placebo 141 ICU

66 141 mechanically ventilated patients Haloperidol 2 5 mg x 3 i.v. vs placebo

67 From the original paper: - Can be completed in less than 5 minutes -Sensitivity % -Specificity % Inouye S, Ann Intern Med. 1990