Utprøving av Hverdagsrehabilitering I Bergen kommune. Halvtidsevaluering av 2. prosjektperiode

Transkript

1 Utprøving av Hverdagsrehabilitering I Bergen kommune Halvtidsevaluering av 2. prosjektperiode 1

2 Forord Denne rapporten er en halvtids-evaluering av Prosjektet hverdagsrehabilitering i Bergen. Den er basert på erfaringer i første halvdel av 2. prosjektperiode 1.september 2016 til 31.mars 2017 og bygger også på erfaringer som er gjort i første prosjektperiode april 2015 til august Det er mange som har bidratt til å gjøre hverdagsrehabilitering til den tjenesten den er i dag. Underveis er det kommet mange gode innspill fra ansatte i hverdagsrehabilitering, prosjektgruppe, samarbeidspartnere og brukere. En spesiell takk til teamet som startet opp i 2015 for positiv holdning og bidrag til kompetanseløftet for de 17 nye prosjektmedarbeiderne som begynte i 2.prosjektperiode. Nesttun

3 Innhold 1 Innledning Prosjektorganisasjon Driftsorganisasjon Organisering Ledelse og fag Modell Alternativ arbeidstid Fravær Kompetanse Kompetanse i Hverdagsrehabilitering Kompetanseløftet Brukerne Møte med bruker Tildeling og avslag Henvendelsene Samhandlingsrutiner Gevinstrealisering Forventet gevinst Resultater Gevinstrealiseringsplan Organisering Etatstilhørighet Tidlig innsats Vedlegg Kompetanseløft Vedlegg Program fagdag

4 Jeg hadde ikke vært der jeg er i dag uten dere. Jeg er utrolig glad for at jeg fikk denne muligheten (kvinne, 83 år) Jeg har endret min holdning til hverdagen, det er der jeg har hatt mest å hente. Vi kan ikke bare sitte og vente, egeninnsats er viktig (mann, 93 år) Det er et flott tilbud dere har til pasientene! (Fastlege til kvinne, 89 år) Dette er en vitamininnsprøytning! (Pårørende til mann, 73 år) De sier at jeg blir åtti til høsten, med det tror jeg ikke stemmer, jeg er jo så ung (kvinne, 79) Takk! Jammen gjør Bergen kommune mye bra (kvinne, 83 år) 1 Innledning Hverdagsrehabilitering setter spor i Bergen, og er et viktig bidrag til at eldre i Bergen kommune skal kunne bo hjemme og være selvhjulpen lengst mulig. Tilbudet er nå tilgjengelig i alle bydeler i Bergen, og daglig oppnår brukere selvstendighet i sine mål om å klare små og store gjøremål i egen hverdag igjen. Kommentarene over viser noen av tilbakemeldingene vi mottar. Gjennom fokus på «Hva er viktig for deg?» i stedet for «Hva kan jeg hjelpe deg med?» gjenvinner mange som har hatt et funksjonsfall det de tidligere mestret. Systematisk og tilpasset trening på daglige aktiviteter i brukers eget hjem og nærmiljø, tett fulgt opp av egen, fast hjemmetrener er 4

5 viktige suksessfaktorer for at bruker skal oppleve trygghet og selvstendighet i nødvendige og viktige gjøremål i egen hverdag. Vurderingskompetansen i teamene, utarbeidelse av rehabiliteringsplan og den tette oppfølgingen av ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier er også grunnleggende suksessfaktorer. Kompetanse på rehabilitering, samt den samlete kompetansen til de ulike faggruppene danner en helhetlig tilnærming til brukers aktivitetsutfordringer. Det tverrfaglige samarbeidet er tett i alle ledd av rehabiliteringsprosessen, noe som også er en viktig faktor. Teamet har bred kompetanse, kunnskap og erfaring i forhold til rehabilitering, funksjonsvurdering, kartlegging, tilrettelegging, tilpasning av aktiviteter, medisin, ernæring, hjelpemiddelformidling, veiledning osv. Teamet har også bred erfaring fra ulike arbeidssteder som rehabiliteringsavdelinger, Ergo- og fysioterapitjenesten, hjemmesykepleie, institusjon og andre arenaer, noe som er gunstig i forhold til Hverdagsrehabilitering sitt utstrakte samarbeid med andre tjenester og etater. Dette er viktige faktorer også i fortsettelsen av hverdagsrehabilitering for å se samme gode resultat som vi har hatt i prosjektperioden. 1.1 Prosjektutvidelse fra Prosjekt hverdagsrehabilitering startet april 2015 i sone Sør. På bakgrunn av resultatene som ble oppnådd ( beskrevet i evalueringsrapport januar 2016) ble det besluttet å utvide prosjektet til 31.august 2017 ( beskrevet i budsjett 2016 og økonomiplan ) Prosjektmandatet BKSAK og BKSAK Prosjektorganisasjon Prosjekteier: Oppfølgingsgruppe: Prosjektgruppe: Astrid Egeland Anita B. Røed Inger H. Larsen Øystein Halland Per Waardal Marith Eide Nina Nordvik Tove Bergan Andrid Hammersland Berit Strandborg Siri Fransson Åse Tillier Fredrik Lygre Kommunaldirektør for Byrådsavdeling for helse og omsorg (BHO) Nina Mevold ved seksjon for helse og omsorg. På vegne av prosjekteier ivaretas prosjektoppfølgingen av Hans Martin Kunnikoff, prosjektkoordinator i delprogrammet Bo lenger hjemme i Smart Omsorg. Hilde Heggelien, Kjell Wolff, Brita Øygard, Ingelin Søraas, Benedicte Løseth, Hans Martin Kunnikoff, Inger H. Larsen, Ann Kristin Akselberg og Eileen Langedal prosjektleder hverdagsrehabilitering fagutvikler/fysioterapeut hverdagsrehabilitering BHO seksjon for helse og omsorg BHO seksjon økonomi USHT Etat for hjemmebaserte tjenester Etat for hjemmebaserte tjenester Etat for helsetjenester Etat for forvaltning Eldrerådet Kommunalt råd for funksjonshemmede Norsk Fysioterapeutforbund Fagforbundet Referansegruppe: Stor ledergruppe (STOLE) 5

6 1.2 Driftsorganisasjon Ansatte i prosjektet er ansatt i Etat for hjemmebaserte tjenester, bortsett fra 3 saksbehandlere som er ansatt i Etat for forvaltning. Prosjektleder rapporterer til etatsdirektør i etat for hjemmebaserte tjenester. Prosjektleder har deltatt på enkelte ledermøter i etaten, og ledermøter hvor lederne fra etat for hjemmebaserte tjenester og Etat for forvaltning har vært samlet, med tema hverdagsrehabilitering på agendaen. 1.3 Organisering av hverdagsrehabilitering Det ble opprettet 2 nye tverrfaglige team. I tillegg til team Sør lokalisert på Nesttun, ble det opprettet team Nord lokalisert i Åsane, Arken, og team Vest, lokalisert i Oasen. Teamene har identisk størrelse og fagsammensetning, 1 fysioterapeut, 1 ergoterapeut, en sykepleier og 4 helsefagarbeidere/hjemmetrenere. Team nord dekker et stort område, både geografisk og med hensyn til antall søknader til hverdagsrehabilitering. Ved en eventuell etablering av ny forvaltningssone i Bergenhus/Årstad, vil det være hensiktsmessig å opprette et nytt hverdagsrehabiliteringsteam i denne sonen. 1.4 Ledelse og fag Prosjektet har hatt leder i 100% stilling og fagutvikler i 50% stilling. I tillegg kjøpes det til sammen 10 % stilling i støttefunksjonene lønn og økonomi. Hverdagsrehabilitering er en egen tjeneste, med eget fagområde og kompetanse. Det anbefales derfor det at det ansettes leder med rehabiliteringskompetanse i tillegg til lederkompetanse når prosjektet skal over i drift. Det anbefales også at det ansettes fagutvikler videre. Siden Hverdagsrehabilitering er en helt ny tjeneste, og teamene er lokalisert med stor avstand, er det viktig å ha fokus på fag, felles opplæring, utvikling og metode. 1.5 Modell for organisering i prosjektperioden Prosjekt hverdagsrehabilitering i Bergen benytter en spesialistmodell, det vil si at tjenesten ytes av et fast tverrfaglig team med en saksbehandler, en ergoterapeut, en fysioterapeut, en sykepleier og fire hjemmetrenere. Hjemmetrenerne er hjelpepleier, omsorgsarbeider eller helsefagarbeider. Det tverrfaglige teamet har ansvar for planlegging, gjennomføring og evaluering av hele rehabiliteringsprosessen. De jobber på dagtid i ukedagene. Hjemmesykepleien går til de brukerne som trenger bistand kveld/natt og i helger med ordinære hjemmetjenester HSY går også til brukere som trenger hjelp på dagtid i ukedagene, f.eks. til medisiner, eller oppdrag som ikke er en del av målene til bruker). Spesialistmodellen er videreført fra første del av prosjektet, og bygger på en modell fra Fredericia i Danmark. Det anbefales at denne modellen blir gjeldende for hverdagsrehabilitering i Bergen. Enda er det langt igjen før hverdagsmestring er implementert som tankesett i hjemmetjenestene, som er en forutsetning for å lykkes med en integrert modell. Hverdagsteamene har bred kunnskap og erfaring fra rehabilitering, og denne spissete kompetansen er et viktig bidrag til de gode resultatene vi ser i hverdagsrehabilitering i Bergen. 6

7 1.6 Alternativ arbeidstid I denne prosjektperioden var det ønskelig å prøve ut alternativ arbeidstid for ett av teamene for også å kunne tilby brukere hverdagsrehabilitering ettermiddag og kveld. (mandat) Det har i prosjektperioden ikke vært aktuelt med utprøving av alternativ arbeidstid. Dette begrunnes med at teamene er for små til at en turnusordning kan gjennomføres. En viktig suksessfaktor for hverdagsrehabilitering er det tette tverrfaglige samarbeidet. Alle rehabiliteringsløp har spesielle utfordringer, og krever tett oppfølging og veiledning og samarbeid mellom terapeut og hjemmetrener. Eventuell turnus vil også føre til mindre kontinuitet i treningsløpet, da hjemmentreningen ikke lenger kan ivaretas av samme hjemmentrener fra dag til dag. En annen viktig faktor er beskrevet i avsnittet under, hvordan oppgavene løses ved fravær i teamet. I prosjektperioden har det ikke vært registrert mål hos bruker som ikke ivaretas med trening på dagtid. For å få kunnskap om brukerne ønsker annen tid for trening enn det som har vært tilbudt, har vi stilt dette spørsmålet til alle som har avsluttet hverdagsrehabilitering i Av 37 brukere, ønsket 22 trening før kl 12, og 15 ønsket trening mellom kl 12 og 15. Ingen av de som ble spurt ønsket trening senere på dagen. Figur 1 Ønsket tidspunkt for hjemmetrening. Til deg som nettopp er ferdig med hverdagsrehabilitering. Dersom du hadde fått velge tidspunkt for hjemmetrening, når på døgnet ville du ønsket dette Tid sett kryss Fravær. Små team er sårbare med hensyn til fravær. I prosjektperioden har sykefraværet vært 3,4%, i hovedsak korttidsfravær. Det er ikke hensiktsmessig med eksterne vikarer for å dekke opp for korttidsfravær, da det er nødvendig med både kompetanse og kjennskap til bruker som har startet rehabiliteringsløpet. Ved at 1.og 2.terapeut er sammen på målmøte med bruker ( metodebok) sikres at flere har denne kunnskapen. Dette forsterkes også ved at jobbes tett tverrfaglig om den enkelte bruker. Ved korttidsfravær og planlagt fravær som feriedager- og permisjoner, er det derfor hensiktsmessig at teamet selv ivaretar oppgavene. Logistikken er utfordrende, og det kreves stor evne til fleksibilitet i denne tjenesten. 7

8 Opplæring og opparbeiding av rehabiliteringskompetanse er tidkrevende, det er derfor ikke mulig å ta inn eksterne vikarer ved korte fravær. Fordi tilsøkingen av aktuelle brukere har variert noe i de ulike teamene, har det vært aktuelt at et team får brukere fra en annen forvaltningssone. Det oppleves som uproblematisk. I ett av teamene har et vikariat som terapeut stått ledig i 1 mnd. I tillegg til stort sykefravær i terapeutgruppen. Ved avvikling av ferie og ved langtidsfravær vil produksjonen gå noe ned. For å dekke inn vikar i langtidsfravær og lengre ferier anbefales en liten vikarpool med medarbeidere som har rehabiliteringskompetanse og hatt opplæring i hverdagsrehabilitering. 2 Kompetanse 2.1Kompetanse i hverdagsrehabilitering «En studie fra Telemarkforskning (Hjelmebrekke et.al 2011) konkluderer med at andel årsverk i kommunen av fagpersoner med høyere utdanning har gunstig effekt på kostnader, produksjon og kvalitet i helsetjenesten. Spesielt nevnes fysioterapeuter, ergoterapeuter, spesialsykepleiere og sosionomer. Ifølge rapporten kan dette for det første skyldes at fagprofesjoner med høyere utdanning på et tidligere stadium ser sykdomstegn, slik at brukerne tidligere kommer under riktig behandling, noe som dermed totalt sett bidrar til en lavere belastning på sektoren. For det andre har fagprofesjonene bedre kompetanse til å stille krav til brukerne, gi opplæring og forvente at de skal klare seg på egenhånd. Rapporten tilføyer at det er viktig å huske at slikt arbeid krever oppfølging av den enkelte bruker i en startperiode, og at dette minsker pleiebehovet på lengre sikt» (Tuntland og Ness 2014). I hverdagsrehabilitering skal fagpersoner med høyere utdanning overføre relevant kunnskap til hjemmetrenere som i Bergen er helsepersonell med fagbrev. Det er viktig med tydelig oppgaveavklaring mellom fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier og hjemmetrenere i teamet. Rehabilitering Alle medarbeidere i hverdagsrehabilitering trenger kunnskap om forebyggende og rehabiliterende tenkning. Rehabilitering defineres som «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet» (Forskrift om habilitering og rehabilitering, 2011). I Hverdagsrehabilitering jobber de ulike faggruppene tett sammen mot brukers mål, og den samlete kompetansen er en viktig faktor i forhold til resultatene som oppnås. Det sikrer også en helhetlig tilnærming til brukers utfordringer i forhold til aktivitet og deltagelse. Rehabiliteringskompetanse er også nødvendig hos hjemmetrenerne som følger faste brukere gjennom hele løpet. Når hjemmetrenerne har kunnskap om forebyggende og rehabiliterende tenkning vil de hurtig fange opp utfordringer for bruker som hindrer gode rehabiliteringsprosesser. 8

9 De vil også i større grad kunne bygge videre på brukers ressurser i samarbeid med terapeut og sykepleier. Det er viktig å skille mellom behov for spesifikk rehabilitering og hverdagsrehabilitering. Vurdering av brukere sammen med forvaltningsenheten er en viktig oppgave for ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier med rehabiliteringskompetanse i hverdagsrehabiliteringsteamet. Kommunikasjon og veiledning Ferdigheter i kommunikasjon og veiledning er av grunnleggende betydning i alle ledd i hverdagsrehabilitering, og brukes kontinuerlig i rehabiliteringsarbeidet. Dette er viktig både i forhold til overføring av kunnskap mellom terapeut/sykepleier og hjemmetrener, samt i arbeidet direkte med bruker. Helsepersonalet sin kunnskap om og ferdigheter i å balansere brukers behov for støtte og trygghet sammen med brukers behov for å bli utfordret og satt krav til, er en viktig faktor i forhold til måloppnåelse. Mange av brukerne opplever store begrensinger gjennom sitt funksjonstap etter skade eller sykdom, og vi møter mye ambivalens på en side ønsker bruker å bli som før og klare hverdagslige gjøremål igjen, mens de på den annen side er preget av det de har vært igjennom og helst vil være passive og motta hjelp videre, og håper at kreftene vil komme tilbake av seg selv. En krevende balansegang mellom støtte og utfordring er ofte avgjørende i forhold til fremdrift og måloppnåelse. Det at samme hjemmetrener kommer til bruker hver dag har også stor betydning i forhold til denne balansegangen, hvor tillitt skapes og utvidet kunnskap om brukers ressurser og svakheter gir mulighet til å hver dag støtte og bygge videre mot brukers mål. Utvidete ferdigheter i kommunikasjon og veiledning er også av stor betydning i vurderingsfasen for å få frem søkers muligheter og ressurser, og for å trygge søker i forhold til rehabiliteringsprosessen. Ferdigheter i kommunikasjon og veiledning er grunnleggende også i samarbeid med pårørende, samt med de mange samarbeidspartnerne som f.eks. hjemmesykepleie, rehabiliteringsavdelinger, sykehus, Ergo- og fysioterapitjenesten, fastleger etc. Det er også nyttig i det utstrakte informasjonsarbeidet som utføres av hverdagsrehabiliteringsteamene. Et eksempel på kommunikasjon og veiledning fra Hverdagsrehabilitering i Bergen Ferdigheter i kommunikasjon og veiledning var også viktig i arbeidet med Nora Nilsen som du kan lese om på side 8. Da hverdagsrehabilitering kom hjem til Nora 3 uker etter hjemkomst fra rehabiliteringsavdelingen ønsket hun ikke å gi slipp på hjelpen fra hjemmesykepleien. Selv om hun hadde som mål å klare sine daglige aktiviteter selv, var både hun og sønnene engstelige for hvordan det skulle gå uten hjelp. Det nylige funksjonsfallet hadde resultert i en helt ny og utrygg hverdag for Nora, en hverdag som skapte usikkerhet hos både henne og pårørende. Dette er en utfordrende situasjon både for bruker, pårørende og helsepersonell. Kunnskap om hvordan man kan møte motstand i rehabiliteringsforløp er mange ganger avgjørende for å komme videre i slike situasjoner. Motiverende Intervju, kommunikasjon og veiledning er viktige verktøy for helsepersonell i hverdagsrehabilitering. Disse verktøyene, sammen med inngående kunnskap om rehabilitering, gir godt grunnlag for å lede gode rehabiliteringsprosesser i Hverdagsrehabilitering. Nora hadde god kontakt med sine barn og fikk stadige påminnelser om at hun måtte være forsiktig og ikke falle igjen. Dette gjorde at Nora var svært forsiktig og arbeidet mot selvstendighet var hindret. Pårørende ble oppfordret til å ta kontakt med terapeut for nærmere informasjon om planen og arbeidsmetodene. Etter denne kontakten ble pårørende en medspiller for sin mor og støttet til fulle rehabiliteringsplanen som var utarbeidet. Det nye fokuset på at mor skulle klare selv igjen medførte også at sønnen på eget initiativ valgte å ta bussen med sin mor da han skulle følge 9

10 henne til legetime, for at hun skulle få øve seg på å ta bussen igjen, som han selv sa. 2.2 Kompetanseløftet Den grunnleggende teoretiske opplæring til de nyansatte som begynte i hverdagsrehabilitering august (Vedlegg 1. Program for 14 dager kompetanseløft ) ( Vedlegg 2. Program for fagdag for ansatte i hjemmebaserte tjenester og forvaltning.) 3. Brukerne 112 brukere har startet opp med hverdagsrehabilitering fra januar til mars ,6 % av brukerne har ikke hjemmesykepleie ved oppstart av hverdagsrehabilitering 3.1 Møte med bruker Møte med en bruker en historie fra Hverdagsrehabilitering i Bergen Nora Nilsen (navnet er endret) er en 87 år gammel kvinne som fikk hverdagen sin snudd på hodet. Et fall i entreen medførte at hun ble liggende på gulvet over natten før hun klarte å varsle en av sine sønner. Hun pådro seg bekkenbrudd, og etter en kort innleggelse på sykehus og fem ukers innleggelse på rehabiliteringsavdeling kom hun hjem. Fra å være en aktiv dame uten hjelp fra det offentlige trengte hun nå hjelp i alle daglige gjøremål, og hadde hjelp fra hjemmesykepleien fire ganger per dag. Nora hadde vært hjemme i 3 uker da hverdagsrehabilitering startet opp. Hun uttrykte et ønske om å klare seg selv igjen slik hun hadde gjort før bruddet, samtidig som hun var preget av det hun hadde vært igjennom. Hun var passivisert og kroppen bar også preg av lengre tid uten aktivitet. Hun satte stor pris på og var blitt vant til hjelpen hun fikk, og vegret seg for å gjøre ting selv. Hennes sønner var med på oppstartsmøtet, og var engstelige for moren sin og ønsket at hun skulle ha mest mulig hjelp fremover, noe som ikke helt samsvarte med morens ønske om å kunne gjøre ting selv igjen. Moren ønsket å kunne stå opp fra sengen uten hjelp, hun ønsket å kunne dusje selv igjen, og hun ønsket å kunne ta på seg sokker og benklær selv. Det var også viktig for henne å klare å gå ut igjen, i første omgang ut med bosset sitt, og hun hadde ikke vært ute på to måneder. Hun kunne på den tiden kun gå korte avstander inne med underarmsrollator. Rehabiliteringsplan ble utarbeidet av terapeut, og gjennomført av hjemmetrener i tett samarbeid med terapeut. Det ble jobbet med teknikker og tilrettelegging i forhold til forflytning fra seng, påkledning og dusj. Hjelpemidler som dusjkrakk og arbeidsstol ble anskaffet. Trygghetsalarm ble anskaffet. Gangtrening ble utført, og det ble jobbet med balanse, benstyrke og hoftestabilitet, samt trappetrening. Nora ble tryggere og sterkere og gikk først over til rollator og etterhvert kunne hun benytte èn stokk ved gange. Mest av alt ble det jobbet med å trygge Nora i alle små og store aktiviteter og gjøremål, med en viktig og vanskelig balansegang mellom støtte og utfordringer. Gjennom samme hjemmetrener hver dag ble det gradvis bygget videre på Noras styrker og svakheter; hun trengte både støtte og og å bli satt krav til for å puffes fremover og trene seg opp igjen til selv å klare det som var viktig for henne å klare igjen. 10

11 Nora oppnådde alle sine mål, og etter fire uker med daglig trening og oppfølging kommer hun seg ut av sengen på egenhånd, hun er selvstendig i dusj og påkledning, og hun kan gå ut igjen alene. Hun tilbereder også alle måltider selv. Hjelpen fra hjemmesykepleien ble redusert fra fire ganger per dag til to kvelder per uke. Da hjemmetrener kom på oppfølgingsbesøk en måned etter avsluttet periode, hadde Nora begynt å ta bussen til byen igjen. Nå, ett år etter, har Nora fortsatt bare hjelp to kvelder per uke. Hvor hadde Nora vært i dag uten hverdagsrehabilitering? 3.2 Tildeling og avslag Vi erfarer i denne delen av prosjektperioden (september 2016 til mars 2017) at det er 65 % tildeling og 35 % avslag på søknader om hverdagsrehabilitering i Bergen Andelen avslag har bakgrunn i ulike årsaker: Ikke nylig funksjonsfall (manglende rehabiliteringspotensiale, funksjonsfallet ligger mange år tilbake i tid) Manglende mål (har ingen ønsker om å gjennomføre eller øve på ulike aktiviteter eller gjøremål, eller utfører allerede ønskete gjøremål selvstendig) Lav kapasitet (har ikke kapasitet til å gjennomføre trening på ønskete mål) Mye smerter (har for mye smerter til å kunne gjennomføre trening på ønskete mål) Medisinsk uavklart (medisinsk tilstand er ikke nok avklart til å kunne starte rehabilitering hjemme, f.eks. ved hyppige reinnleggelser på sykehus) Kognitiv svikt (f.eks. manglende struktur på egen hverdag, klarer ikke å sette seg mål, gjenkjenner ikke hjemmetrener, husker ikke avtaler, kan ikke følge opp rehabiliteringsplan) Bruker ønsker ikke hverdagsrehabilitering (Søknaden kommer fra andre, f.eks. pårørende, hvor bruker avslår hverdagsrehabilitering da bruker selv ikke har mål eller ønske om det) Søker kan ha lite kjennskap til tilbudet hverdagsrehabilitering, slik at det søkes på andre premisser enn tiltenkt (F.eks. kan det søkes om behandling av fysioterapeut, det kan være ønske om trimgruppe, turvenn, hjelp til handling, hjelp til forebyggende oppgaver i hjemmet) Den gode kandidaten har hatt et nylig funksjonsfall (som skade, sykdom eller brudd) og har sterkt i minne tidligere funksjon de vil tilbake til. Han/hun har egne mål knyttet til daglige aktiviteter som f.eks. å kunne dusje selv, gå på butikken, kunne lage mat selv eller være selvstendig i påkledning. Den gode kandidaten ønsker å klare dette selv igjen, og har kapasitet til at hjemmetrener kommer fem dager i uken. Det er viktig å ha kompetanse i forhold til vurdering av funksjon og ressurser for å gi rett tilbud til rett tid. Noen av søkerne til hverdagsrehabilitering kan ha behov for andre tjenester fra kommunen, noe som også synliggjøres gjennom ovenstående oversikt over avslag i forhold til tjenesten hverdagsrehabilitering. Vurderingskompetansen i hverdagsrehabilitering kan være en betydelig ressurs også i forhold til behovet for andre tjenester. Det er viktig at tilbudet hverdagsrehabilitering er godt kjent i kommunen, både hos innbyggerne og andre tjenester, slik at tilbudet når ut til flest mulig som kan ha nytte av det. Da kan også gode 11

12 overganger mellom tjenestene sikres, f.eks. fra rehabiliteringsopphold, sykehus og hjemmesykepleie. På den måten kan ressursene brukes der det gir best effekt og ønsket effekt. Vi opplever at det er ressurskrevende å sette i gang hverdagsrehabiliteringsløp der vi er usikre på potensialet, og hvor det ender med at løpet brytes etter f.eks. to uker. Dette er ofte en stor belastning for bruker, samtidig som det gir veldig dårlig ressursutnyttelse å sette i gang maskineriet uten resultat. Et godt informasjonsarbeid legger grunnlaget for at samarbeidspartnere, pårørende, brukere og andre vet hvem som kan ha nytte av tilbudet hverdagsrehabilitering i Bergen. På denne måten kan flest mulig som ønsker det få muligheten til å gjenvinne det man tidligere mestret, og igjen bli selvstendig i egen hverdag. Det kan være fristende å tilby hverdagsrehabilitering til stadig nye brukergrupper, men vi ser at det er personer med nylig funksjonsfall med behov for å mestre og å fungere i hverdagslivet som bør få tilbud om tjenesten (Rabiee og Glendinning, 2011 i Tuntland og Ness, 2014). Ved å inkludere brukere som ikke oppfyller inklusjonskriteriene, brukes mye ressurser på personer som ikke kan nyttiggjøre seg tilbudet hverdagsrehabilitering. Det er en tendens til at man har strenge inklusjonskriterier så lenge man har et prosjekt, men når tjenesten går over i ordinær drift utvides inklusjonskriteriene. Dette kan medføre at en økende andel av brukerne ikke har potensiale til å bli selvhjulpen, noe som bidrar til å redusere suksessen en har hatt i prosjektperioden. 4. Henvendelsene I denne prosjektperioden er det registrert hvor henvendelsene vedrørende ønske om hverdagsrehabilitering kommer fra. Dette gir oss en opplysning om hvor det kan være nyttig med mer informasjon om hverdagsrehabilitering. Figur 2 Hvor kommer henvendelsene fra. Antall januar-mars Komm.rehab Ergo/fysio HSY FVE SMA Fastlege Bruker Pårørende Sykehus Bg.legevakt Spes.rehab Det har vært en markant økning av henvendelsene fra de kommunale rehabiliteringsavdelingene, noe som var etterlyst i oppstartfasen Det er høstet gode erfaringer med at hverdagsrehabilitering har vært viktig som en fortsettelse etter rehabiliteringsopphold i institusjon, for å fortsette rehabilitering hjemme mot det å mestre hverdagsaktiviteter. 12

13 Vi ser at andelen henvendelser fra bruker selv er høy, dette kan tilskrives gjentatt informasjon i media fra informasjonsavdelingen i Bergen kommune samt at de gode erfaringene med hverdagsrehabilitering spres ( jungeltelegrafen). Informasjon til fastlegene ble intensivert denne prosjektperioden, på bakgrunn av få henvendelser i første prosjektperiode (evalueringsrapport 2015). Fastlegene tar oftere kontakt i denne prosjektperioden. Legene ser positivt på at de kan ta kontakt via elektronisk melding i Profil. Alle 3 team har i prosjektperioden drevet en utstrakt informasjon ut til samarbeidspartnerne. De har besøkt alle grupper i hjemmesykepleien, forvaltning, legekontor, rehabiliteringsavdelingene, sykehus, helsefagutdanning, høyskoler, seniorsentre, frivillighetssentraler, ergo/ fysio, SMA, dagsentre. mm. I tillegg gis det kunnskap om hverdagsrehabilitering ved at studenter ved høgskole og ansatte som tar videreutdanning i rehabilitering har praksisperioder i hverdagsrehabilitering. I prosjektet har terapeuter og hjemmetrenere bidratt til mye av informasjonen. Det har vært nyttig også for å knytte kontakter og bli kjent med samarbeidspartnerne en jobber tett opp mot i hver sone. Det er et stort behov for opplæring av kommunale tjenester i hvordan en kan hjelpe bruker til mest mulig selvstendighet. Særlige aktuelle tema er kommunikasjon, hverdagsmestring og «hjelpefellen» samt naturlig bevegelsesmønster. Hverdagsrehabilitering er en ny tjeneste, og det vil være behov for informasjon ut til samarbeidspartnerne også etter prosjektet går over i fast drift. Prosjektperioden viser at det er utfordrende å gjennomføre kompetanseløft og omfattende informasjonsarbeid samtidig som man skal være i full drift i hverdagsrehabilitering Det anbefales at denne oppgaven i større grad tillegges leder og fagutvikler som begge må ha kompetanse i rehabilitering generelt, og hverdagsrehabilitering spesielt. 5. Samhandlingsrutiner Gode samhandlingsrutiner mellom hverdagsrehabilitering og samarbeidspartnerne vil bidra til gode overganger mellom tjenestene. I denne prosjektperioden har det vært jobbet for å få på plass samhandlingsrutiner. Noen prøves ut, og noen er helt i startfasen, men alle skal være operative fra Gevinstrealisering 6.1 Forventet gevinst Den økonomiske gevinsten ble identifisert etter første prosjektperiode basert registrering av spart tid av hjemmesykepleie (evalueringsrapport 2015),og er lagt inn som gevinst i økonomiplan (figur 4). 13

14 Figur 4. Økonomiplan Resultater Det er i prosjektet registrert HSY timer og besøk fra januar til mars Figur 5 viser at hverdagsrehabilitering fortsatt har den samme innsparingen på tid og besøk pr. uke som ved første del av prosjektet. Figur 5 Spart timer og besøk pr. uke i 2015 og Nord 2017 Timer besøk 14

15 Figur 6 Gjennomsnittlig endringsskår for brukers egen opplevelse av utførelse og tilfredshet med selvbestemte mål registrert med COPM. ( Verdi 3 er en endring av betydning ) 4,3 4,6 4,5 3,9 4,3 4, Utførelse Tilfredshet Figur 7 Gjennomsnittlig endringsskår for fysisk funksjon ( Verdi over 1 er endring av betydning) 1,7 1, Gevinstrealiseringsplan Prosjektleder har ansvar for å lage en rehabiliteringsplan som skal være ferdig 30.juni Fra Mandatet: Utprøvingsprosjektet skal fremme brukernes evne til hverdagsmestring, selvhjulpenhet og deltakelse. Brukernes egne ressurser skal støttes i stedet for at det tilbys kompenserende og passiviserende tiltak. Videre er målsettingen at hverdagsrehabilitering skal føre til utsettelse eller reduksjon i behovet for hjemmebaserte tjenester, som på sikt vil medføre redusert ressursbruk for Bergen kommune. 15

16 Det er også ønskelig at medarbeiderne i de kommunale helse- og omsorgstjenestene i større grad skal delta i det tverrfaglige arbeidet med å identifisere ressurser og potensiale hos brukerne, og oppleve økt jobbtilfredshet ved at deres innsats fører til at brukerne mestrer hverdagslivets aktiviteter Det er nedsatt en gevinstrealiseringsgruppe med representanter fra prosjektet og etatene. Etatene skal ha sin plan for hvordan de vil støtte opp under hverdagsrehabilitering, herunder implementere hverdagsmestring som tankesett, hvordan identifisere de gode kandidatene til hverdagsrehabilitering, og hvordan støtte brukerne til videre til videre mestring. Vi ser på samhandling og prosesser. Gruppens medlemmer: Prosjektleder BHO BHO Etat for hjemmebaserte tjenester Etat for helsetjenester Tove Bergan Etat for forvaltning Etat for institusjon Astrid Egeland: Eileen Langedal Øystein Halland Nina Nordvik Siv Raum Mona Gjerdevik. 7 Organisering 7.1 Organisasjonstilhørighet Teamet har sett på styrker og utfordringer ved å være organisert i etat for hjemmebaserte tjenester og etat for helsetjenester, og basert på erfaringer og tanker ønsker vi å gi en anbefaling som kan være med i vurderingen før beslutning tas. Teamet ser flest fordeler ved å være organisert i Etat for helsetjenester. Begrunnelse for dette er: Den faglige støtten, god kompetanse i rehabilitering, delaktig i rehabilitering og pasientforløp på tvers av etater. Fravær i hverdagsrehabilitering kan evt. løses med ressurser fra denne etaten. Det er vanskelig å se for seg at Hverdagsrehabilitering kan utvikles i en etat hvor det fra før ikke er rehabiliteringskompetanse. En ny tjeneste som etableres i en stor etat med en annen tjeneste og tradisjon, kan lett bli usynlig, og stå i fare for å bli brukt på annen måte. Det er et uttalt ønske om at hverdagsrehabilitering skal være motoren når Etat for hjemmebaserte tjenester skal implementere hverdagsmestring som tankesett ( Paradigmeskifte). Motoren hverdagsrehabilitering kan få bensin og styrke ved å være i en etat hvor en henter faglig støtte og tyngde. Hverdagsrehabilitering kan da bidra til paradigmeskiftet i hjemmebaserte tjenester ved at det etableres gode samarbeidsrutiner rundt den enkelte bruker, og ved å benytte den gode kompetansen i teamet til undervisning og veiledning i hverdagsmestring, «hjelpefellen» osv. til dedikerte ressurspersoner i hjemmebaserte tjenester. Disse ressurspersonene vil så bringe sin kunnskap og entusiasme videre i sin gruppe og etat, og på denne måten vil Hverdagsrehabilitering kunne være en positiv støtte for hjemmebaserte tjenester i implementeringen. 7.2 Tidlig innsats 16

17 Hverdagsrehabilitering er ett av flere tilbud i Bergen kommune der målet er at flere innbyggere skal klare hverdagen sin i eget hjem og nærmiljø. Det er avgjørende at rehabiliteringsarbeidet starter snarest mulig etter et funksjonsfall slik at tidligere aktiviteter kan gjenopptas. Tidlig innsats innebærer god faglig vurdering på et tidlig tidspunkt, der flere fagområder kobles på for å gi rett tilbud til rett tid. Tidlig innsats er ikke i seg selv et fagfelt, så god vurderingskompetanse må alltid være første punkt i en tidlig innsats, slik at rett fagkompetanse kobles på til rett tid. Det er viktig at fagpersoner som kobles på i rehabiliteringsprosessen er gode på sitt fagfelt slik at det kan gjøres et reelt tverrfaglig arbeid. For eksempel vet rehabiliteringspersonell hvilken innsats som skal gjøres når i sykdomsforløpet, teknologipersonell vet hvilken teknologi som kan avhjelpe situasjonen og servicemenn kan montere aktuelt teknisk utstyr. Bakgrunnskompetansen er svært ulik hos de forskjellige fagpersonene så fagene er viktig å forankre i rett fagmiljø, samtidig er det svært viktig med gode samarbeidsrutiner slik at rett tilbud skjer til rett tid på rett sted. Samorganisering av ulik fagkompetanse er utfordrende da det på sikt står i fare for å utvanne de særfaglige fordelene. Det er utfordrende å lede grupper som har svært ulik faglig bakgrunn da behovene for de ulike faggruppene er svært forskjellig. Samtidig er jobben som skal utføres svært forskjellig, og det kan være utfordrende å gjøre under samme paraply. Noen skal forebygge, noen skal rehabilitere og noen skal tilpasse, og brukergruppene er derfor ofte veldig ulik. Det er avgjørende at rehabiliteringstanken/-kompetansen er ivaretatt i alle ledd i egen etat. En grunnleggende faktor i Hverdagsrehabilitering er det utstrakte samarbeidet med andre tjenester hvor hverdagsrehabilitering fyller viktige hull. Dette arbeidet vil bli svært vanskelig å gjennomføre dersom hverdagsrehabilitering plasseres på et lavt nivå i organisasjonen. I en endringsprosess er det avgjørende å være med i ledergruppen for å kunne gi innspill til retninger som skal skje i etaten, for å sikre at tjenesten har den tilgjengeligheten som er ønskelig for å oppnå ønsket om å være en bærebjelke i fokus på hverdagsmestring i kommunen. Vedlegg 1. Kompetanseløftet. Program 2. Fagdag for Hjemmebaserte tjenester og forvaltning. Invitasjon Kilder: Mandat for hverdagsrehabilitering 2016 BKSAK Budsjett og økonomiplan Forskrift om habilitering og rehabilitering (2011) <Lastet ned fra: 1> Tuntland, H. og Ness, N. E. (2014) Hverdagsrehabilitering. Gyldedal Akademiske. 17

18 Temadager HvReh kompetanseløft 2016 uke 33 og 34 Dag Tema Antall Deltagere Sted UKE 33 Man Kl Bilder til ID-kort start og slutt lunsj! Lunsj Informasjon presentasjon Teamarbeid Hverdagsrehabilitering Målgruppe Bilinfo Metodebok 22 + Astrid og Anita 15+ Astrid og Anita Hele teamet Nye (m/fve) Formannskapssalen Formannskapssalen Tirs Kl Lunsj IPLOS 23 +Gro Kommunikasjon og veiledning 16/18 +Therese Hele teamet Nye (m/fve) Formannskapssalen Formannskapssalen Ons Kl Saksbehandlere med Gro Lunsj Treningslære og Instruksjon 19 +Mette og Anita 10 OTAGO øvelser 14 +Mette og Anita Hele teamet (u/fve) Nye (u/fve) Formannskapssalen Formannskapssalen Tors Kl Motiverende Intervju 25 Hele teamet Oasen Fred Kl Motiverende Intervju 24 Hele teamet Oasen UKE 34 Man Kl Lunsj SPPB COPM Gjennomgang av møtepunkt i drift Gjennomgang Profil og skjema vi bruker 7 +Mette og Anita Hele team Terap/sykepl Formannskapssalen og Stort møterom 14 +Therese Hele team Hj.trenere+FVE 17 + Anita Nye (m/fve) Formannskapssalen 18

19 Tirs Kl Formiddag FVE egen base Lunsj Team i egne lokaler Hele team Fyllingsdalen, Åsane, Nesttun Ernæring, medikamenter og eldre 17 +Tone Nye (m/fve) Oasen Ons ? Hele team+ inviterte Fana kulturhus Tors FVE egen base hele dagen Fre FVE egen base til kl Kl COPM 10 stk Terap/sykepl Formannskapssalen COPM 10 stk Terap/sykepl Formannskapssalen Oppsummering 27 Alle team Formannskapssalen Sosial samling etter arbeidstid

20 20