Nesset kommune. Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Oktober 2017

Transkript

1 Nesset kommune Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Oktober 2017

2 Status Nesset kommune - Ingen reinnleggelser i sykehus innen 30 dager etter utskrivelse i løpet av siste år - Tverrfaglig fagråd knyttet til koordinerende enhet (KE) vil i dette læringsnettverket forbedre rutiner på systemnivå som sikrer informasjon og tilpassede tjenester i et hvert pasientforløp - Tverrfaglig fagråd knyttet til KE = forbedringsteam i dette prosjektet

3 Dette er vi gode på i Nesset - Å stille spørsmål til spesialisthelsetjenesten som sikrer mest mulig treffsikre og koordinerte tjenester og tiltak når pasienten kommer til kommunen - Å ha oversikt over forhold som er avgjørende for at tjenesten skal være treffsikker, og pasienten skal være ivaretatt - Å legge til rette i forkant av planlagte operasjoner med hjelpemidler, oppfølging av fysioterapeut, hjemmetjeneste og videre kartlegging av status etter hjemkomst -Kultur for å ta kontakt mellom de ulike tjenester for å sikre gode tjenester til rett tid - «Smådriftsfordel» - Tilgang til samme fagprogram (legetjenesten og alle som arbeider i helse- og omsorgstjenesten)

4 Utfordringer/ forbedringer knyttet til: - Rutiner på systemnivå bør inn i felles kvalitetssikringsprogram (Compilo) - Gode og hensiktsmessige forløp avhenger av ressurspersoner, noe som er sårbart i en liten kommune - Sikre informasjonsflyt ved overgang mellom tjenestenivå/avdelinger - Informasjon fra spesialisthelsetjenesten til pasient og pårørende oppleves som mindre god i en del tilfeller (jfr. intervjuene vi har hatt) - Oppdatering av medisinlister - Opplæring /kompetanseheving - Geografi og tjenesteyting

5

6 Helsepersonell i samhandling for å sikre gode pasientforløp

7 Berit-mottatt hjelp fra kommunen fra september år Enke, med familie i nærheten som er omsorgsfulle og bryr seg om helsetilstand og gjerne bistår Maling og strikking er gode hobbyer Har hatt ulike helseplager tidligere, og huset var fra før tilrettelagt for hennes mann som benyttet rullestol Hjerneslag i september 2017, - dro rett fra sykehuset og til eget hjem fordi hun ønsket det slik Hjemmetjenesten har fulgt opp to ganger daglig siden hun kom hjem

8 Berit vil mestre hverdagen mest mulig selvstendig «Glad for at huset mitt er lettvint. Jeg har fått oppfølging fra fysioterapeut, ergoterapeut, praktisk bistand i hus og middag. Drosje til lege og fysioterapi også. Så fornøyd med alt!... Jeg håper å kunne male akvareller igjen. Venter bare på trygghetsalarm og en stol nå. Glad for at det var noen kjente i hjemmetjenesten som kom til meg første gang. Tror vi har det bra i Nesset. Har ikke fått brev om videre oppfølging fra sykehuset, men datteren min bryr seg mer om det enn jeg gjør»

9 Harald mottatt tjenester fra kommunen i flere år, men mer i det siste 79 år Enslig. Sjelden kontakt med nær familie Fikk først kontakt med kommunale tjenester fordi rehabiliteringssenteret han var på kontaktet lege og ergoterapeut Ulike helseutfordringer knyttet til kols, blærekreft, hjerneslag, hoftebrudd Har hatt kommunal omsorgsbolig i flere år, korttidsopphold ved sykehjemmet etter sykehusopphold på grunn av hoftebrudd i august Bor i egen bolig nå Setter stor pris på alle tjenester han mottar, og synes alle personer han mottar tjenester fra gjør en god jobb. Tror de foreslår alt som er bra for han, og sier fra om det er noe han har behov for videre..

10 Harald hadde mål om å kunne gå på butikken uten hjelpemidler 10 uker etter sitt hoftebrudd «Alle har gjort det mulig for meg å klare å gå sjøl. De på sykehjemmet, og alle andre. Bare trivelige folk som kommer innom. De kunne gjerne vært lenger her, men vet de har det travelt. Greier mer når noen er her sammen med meg. og gruer meg til hver gang jeg skal på sykehuset, men det går bra så lenge jeg kommer hjem igjen. Jeg trives her for alt er i nærheten. Hver ukedag går jeg på butikken og kjøper VG og treffer oftest noen kjente. Det er bra for en gammel skrott»

11 «Uvisse skaper bekymring» Einar, 94 år «Uklare tidspunkt har skapt irritasjon og utålmodighet. Jeg ble uforskammet mot tjenesteytere. Senere trodde jeg det var en hevn da hjelpen ikke kom til avtalt tid» Informasjon og forutsigbarhet er en forutsetning for gode pasientforløp. Tydelige avtaler med alle tjenester -tidspunkt, sted og med hvem Klar målsetting og plan for videre forløp gir trygghet som bidrar til motivasjon og mestring. Ønsker en fast kontaktperson, og at jeg får beskjed ved endringer Einar spiller piano for å trene seg opp etter armbrudd i september. Han er fornøyd med å mestre dette igjen, og det er til stor glede for andre beboere ved Vistdal bofellesskap

12 Vi har noen «grinder» vi må gjennom for å forbedre oss slik at vi sikrer enda bedre pasientforløp for eldre og kronisk syke

13 Målet er å sikre gode rutiner og forutsigbarhet for brukere, pårørende og tjenesteytere i Nesset

14 Vi er i gang!