Om DRG-systemet og ISF-ordningen ved Eva Wensaas fra Helsedirektoratet Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 1
Hvordan finansieres somatisk spesialisthelsetjeneste 60 % behovsbasert 40 % aktivitetsbasert Ramme ISF Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 2
Innsatsstyrt finansiering (ISF) ISF for somatisk spesialisthelsetjeneste ble innført 1. juli 1997. Det omfattet innlagte pasienter (døgn/dag), somatisk poliklinikk ble omfattet av ISF-ordningen f.o.m. 1.1.2008 Poliklinisk laboratorie- og røntgenvirksomhet finansieres gjennom egne refusjonstakster og inngår ikke Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 3
Formål med ISF-ordningen understøtte RHF-enes sørge-for -ansvar (sammen med andre ordninger) bidra til at fastsatte aktivitetsmål nås mest mulig effektivt ikke være styrende for medisinske prioriteringer Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 4
ISF-ordningen: omfang i praksis all behandling i somatisk spesialisthelsetjeneste i offentlig godkjente sykehus, ideelle private sykehus, kommersielle private sykehus, eller hos avtalespesialister i utlandet med unntak av poliklinisk laboratorie- og røntgenvirksomhet utenlandske pasienter som ikke er bosatt i Norge privatbetalende pasienter pasienter som omfattes av spesielle andre ordninger behandling finansiert av prosjekt- og forskningsmidler Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 5
ISF-ordning vs. takstfinansiering ISF-ordningen: Skal finansiere (deler av) behandlingen av grupper av pasienter Takstfinansiering: Skal finansiere behandlingen av hver enkelt pasient Refusjonen er beregnet som gjennomsnitt for hele grupper, og uavhengig av hva som faktisk er gjort (og hva det har kostet) Refusjonen summeres opp basert på hva som er gjort med akkurat denne pasienten Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 6
Om ISF-ordningen - prinsipper Fra staten til RHF En del av den totale ressurstildelingen HOD RHF RHF RHF RHF HF HF Refusjonen representer gjennomsnitt av hva ulike pasienter faktisk koster å behandle dekningsgraden kan derfor variere betydelig..... Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 7
Hvordan henger DRG sammen med ISF? Innsatsstyrt finansiering (ISF-ordningen) er aktivitetsbasert DRG gir egnet aktivitetsmål, fordi det gir en god beskrivelse av behandlingsaktivitet DRG er bedre enn for eksempel antall liggedøgn, antall opphold Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 8
Hva er det som skjer helt konkret Sykehus behandler pasienten og registrerer aktiviteten (koder) 10.000 diagnoser 8.000 prosedyrer Aktivitetsdataene rapporteres tertialvis 600 DRG-er NPR mottar og DRG-grupperer dataene FIFI/FIOA beregner ISF-refusjonens størrelse HOD utbetaler til RHF Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 9
Medisinsk innhold Noen DRGer er svært snevert definert Andre favner om en lang rekke former for helsehjelp Prosedyrerelaterte DRGer er ofte, men ikke alltid snevrere definert enn andre DRGer. DRG-navnene er veiledende for innholdet, men ikke nødvendigvis fullt dekkende. Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 10
Eksempler på DRG-er og vekter DRG 103 Hjertetransplantasjon 22,855 DRG 209A Primære proteseop i hofte 4,647 DRG 13 MS & cerebellar ataksi 0,924 DRG 235 Lårbeinsbrudd 1,044 DRG 373 Vaginal fødsel u/bk 0,508 DRG 391 Frisk nyfødt 0,448 DRG39O Operasjoner på linsen 0,379 DRG 809T Mindre hudprosedyrer 0,037 328 783 532 Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 11
Biologiske legemidler innenfor i ISFordningen Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 12
ISF døgn- og dagbehandling Medikamentkostnadene er inne i de ordinære kostnadsvektene for DRG ene. Det er to fordelingsnøkler for medikamenter: medikamenter generelt cytostatica Disse fordeles ut til relevante DRG-er Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 13
Poliklinikk og pasientadministrert behandling Pasientadministrert injeksjonsbehandling med biologiske legemidler i ISF-ordningen (etablert i 2009) Poliklinisk infusjonsbehandling i ISFordningen (etablert i 2010) Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 14
Infusjonsbehandling med biologiske legemidler og ISF-ordningen: overordnede premisser ISF-refusjon er et tilskudd for at pasientbehandling har funnet sted, men ikke alene tilstrekkelig for å finansiere denne ISF-refusjon skal ikke vise veien mht prioritering av pasienter eller valg av behandling løsningen tar utgangspunkt i at ulike legemidler kan brukes ulikt ved ulike indikasjoner samme medikament kan derfor refunderes ulikt refusjon er beregnet som gjennomsnitt, med utgangspunkt i Gjeldende praksis (hvilke preparater som brukes) Kostnad (hva de ulike preparatene koster) Pasientrelaterte forhold (for eksempel vekt med mer.) Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 15
ISF-refusjon for pasientadministrert behandling med biologiske legemidler ble innført i 2009 Hensikten var å sikre likhet i den overordnede finansieringsmodellen mellom pasientadministrert behandling og sykehusbehandling (slik at begge to skulle utløse ISF-refusjon) Sykehusbehandling var allerede innenfor ordningen, men ikke gjennom egne DRG-er Gjaldt preparater som RHF hadde fått finansieringsansvaret for men som ble administrert utenfor sykehuset, altså Adalimumab (L04AB04) Humira Anakinra (L04AC03) Kineret Efalizumab (L04AA21) Raptiva Etanercept (L04AB01) Enbrel Glatirameracetat (L03AX13) Copaxone Interferon beta-1a (L03AB07) Avonex, Rebif Interferon beta-1b (L03AB08) Betaferon Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 16
ISF-refusjon for pasientadministrert behandling egen beregningsmodell Vanligvis er ISF-refusjon beregnet for en enkel kontakt eller opphold For pasientadministrert behandling er dette annerledes. Refusjon er basert på beregnet kostnad for forventet bruk per pasient for et helt år basert på tall i Reseptregisteret og prisinformasjon fra bl.a. LIS Selv om en pasient i løpet av samme år veksler mellom ulike legemidler eller bytter behandlingssted, skal pasienten regnes som én behandlet pasient. Antall behandlede pasienter skal telles med utgangspunkt i aktivitetsdata rapportert til Norsk pasientregister. Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 17
Nye DRG-er for legemiddelbehandling i 2010 801H Poliklinisk behandling av nevrologiske lidelser med infusjon av biologiske legemidler 801J Poliklinisk kontakt med på fyll av baklofen ved ITB-behandling av dystoni og spastisitet 801W Poliklinisk behandling av dystoni og spastisitet med lokal injeksjon av botulinumtoksin 802U Poliklinisk beh av AMD med lokal medikamentinjeksjon el med fotodynamisk metode 806H Poliklinisk behandling av mage-tarmlidelser med infusjon av biologiske legemidler 808H Polikl behandling av revmatologiske lidelser med infusjon av biologiske legemidler 809H Poliklinisk behandling av hudlidelser med infusjon av biologiske legemidler 814S Medikamentell svangerskapsavbrytelse Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 18
Infusjonsbehandling: registrering og rapportering Poliklinisk behandling med infusjon av biologiske legemidler skal kodes følgende: Pasientens sykdom (indikasjon) som hovedtilstand Prosedyrekode WBGM00 (for å angi infusjon) Kode som identifiserer aktuelt legemiddel: eksempel 4AB02 Behandling med legemiddel L04AB02 (Infliximab) Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 19
Registrering og rapportering av pasientadministrert behandling Full oversikt forutsetter at Alle rapporterer (helseforetak, privatpraktiserende spesialister) Alt rapporteres (uansett i hvilken sammenheng resept utstedes) I praksis registreres Kode for diagnose (indikasjon) Kode for utstedelse av H-resept på legemiddel Kode for aktuell legemiddel Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 20
Videreutvikling Nye ordninger følges nøye opp For den pasientadministrative ordningen har vi erfaringsdata fra 2009. Helsedirektoratet søker å utvikle denne mer i retning av det ordinære systemet For poliklinisk infusjonsbehandling vil vi ha data etter 1. tertial 2010, som skal analyseres Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 21
Informasjon; Informasjon om ISF og DRG; regelverk m.m. se: http://www.helsedirektoratet.no/finansieringsordninger/ Ved spørsmål om DRG-system og ISF-ordningen: drginfo@helsedir.no Spørsmål vedrørende helsefaglige kodeverk: kodehjelp@kith.no Fagdag i helseøkonomi - 22. april 2010 22