ISF 2009 Kristin Dahlen ISF Olavsgaardseminaret 1

Transkript

1 ISF 2009 Kristin Dahlen ISF Olavsgaardseminaret 1

2 ISF 2009 Formål og omfang Helseperson Legemidler Rehabilitering Aggregering til sykehusopphold DRG-strukturen Dagkirurgiløsningen Kostnadsvekter ISF Olavsgaardseminaret 2

3 Formålet med Innsatsstyrt finansiering Finansieringssystem rettet mot regionale helseforetak Deler av budsjettet til RHFene gjøres avhengig av aktivitet (basisbevilging på 60% + ISF refusjon 40%) Skal understøtte sørge-for-ansvaret ISF regelverket skal ikke være styrende for hvordan regionale helseforetak finansierer sine virksomheter for å realisere sitt sørge-for-ansvar ISF systemet skal ikke være styrende for de prioriteringer som gjøres mht hvilke pasienter som skal tilbys behandling De aktivitetsbaserte utbetalingene skal avspeile reell behandlingsaktivitet ISF Olavsgaardseminaret 3

4 Omfanget av ISF ordningen Helsehjelpen skal være organisert og utført av helseforetak eller en helseinstitusjon som har driftsavtale med RHF, og som er godkjent for ISF formål Finansieringsordningen er rettet mot pasienter bosatt i Norge Ikke psykisk helsevern Ikke privatbetalende pasienter Ikke omfattet av andre finansieringsordninger (eks takster lab/røntgen, raskere tilbake eller andre prosjekt- eller forskningsmidler) ISF Olavsgaardseminaret 4

5 ISF systemet Diagnoser Prosedyrer Adm informasjon DRG Kostnadsvekter ISF refusjon DRG-logikk Beregning - Faktiske kostnader - Metode/utvalg - Relative vekter dvs hva opphold i en DRG i gjsnitt koster ift til gjsnittspasienten Statsbudsjett - Enhetspris - Dekningsgrad - Refusjonsregler ISF omfatter også noen tilleggsbevilgninger, som ikke direkte framgår av DRG med tilhørende kostnadsvekt ISF Olavsgaardseminaret 5

6 Utførende helsepersonell i ISF poliklinikk 2009 Inklusjon i ISF ordningen for poliklinikk er avhengig av hvilken eller hvilke kategorier av personell som er rapportert som utførende for aktuell kontakt Generelt gjelder at alle kontakter der lege inngår som utførende helsepersonell oppfyller de personellmessige forutsetningene I tillegg oppfyller polikliniske kontakter forutsetningene når de grupperes til en prosedyrestyrt DRG, og utførende helsepersonell er rapportert med minst én gyldig verdi (7## og 8##, samt 908R, 914P eller 998O) ISF Olavsgaardseminaret 6

7 Utførende helsepersonell i ISF poliklinikk 2009 DRG 901O når utførende helsepersonell er sykepleier eller psykolog. DRG 902O, 904O, 905O, 906O, 909O, 910O, 911O eller 917O - når utførende helsepersonell er sykepleier. DRG 914O - når utførende helsepersonell er jordmor. DRG 923O - når utførende helsepersonell er psykolog. Øvrige DRGer med koder av typen 9##O, der # representer et siffer - kun når utførende helsepersonell er lege ISF Olavsgaardseminaret 7

8 Finansiering av utvalgte legemidler Ny ordning fra 2009 rettet mot spesifiserte legemidler som RHF har finansieringsansvaret for men som tas utenfor sykehuset Direktoratet har utredet ulike alternativer for aktivitetsmål og for rapporteringsform Regionale helseforetak og LIS (Helseforetakenes legemiddelinnkjøpssamarbeid) har vært involvert i drøfting av modellene ISF Olavsgaardseminaret 8

9 St.prp. 1 ( ), s. 148 «Det foreslås at ISF-ordningen utvikles slik at helsehjelp i form av behandling med de aktuelle legemidlene omfattes. Dette gjøres hovedsakelig for å redusere potensiell vridningseffekt i retning av de alternative behandlingsformene som krever oppmøte i sykehus og som er omfattet av ISF-ordningen.» ISF Olavsgaardseminaret 9

10 Tilrettelegging for rapportering ved hjelp av nasjonale særkoder 1XC02 3AB07 3AB08 3AX13 4AA21 4AA23 4AA24 4AB01 4AB02 4AB04 4AB05 4AC03 4AC07 0XX00 Behandling med legemiddel L01XC02 (Rituximab) Behandling med legemiddel L03AB07 (Interferon beta-1a) Behandling med legemiddel L03AB08 (Interferon beta-1b) Behandling med legemiddel L03AX13 (Glatirameracetat) Behandling med legemiddel L04AA21 (Efalizumab) Behandling med legemiddel L04AA23 (Natalizumab) Behandling med legemiddel L04AA24 (Abatacept) Behandling med legemiddel L04AB01 (Etanercept) Behandling med legemiddel L04AB02 (Infliximab) Behandling med legemiddel L04AB04 (Adalimumab) Behandling med legemiddel L04AB05 (Certolizumab pegol) Behandling med legemiddel L04AC03 (Anakinra) Behandling med legemiddel L04AC07 (Tocilizumab) Behandling med annet biologisk legemiddel ISF Olavsgaardseminaret 10

11 Rehabiliteringsområdet i ISF 2009 Samarbeid med regionale helseforetak med tanke på justeringer innenfor området rehabilitering i 2009 innenfor gjeldende økonomisk rammer Utover dette pågår det mer langsiktig arbeid med sikte på en mer omfattende omlegging av hele rehabiliteringsløsningen. Dette kan tidligst iverksettes fra ISF Olavsgaardseminaret 11

12 Rehabiliteringsområdet i ISF 2009 ENDRINGER I 2009: A. Regelen for maksimalt antall liggedager med dagtillegg for rehabilitering fjernes (100-dagers regelen). Både vanlig og kompleks rehabilitering A. Utvalget av DRGer som er omfattet av sekundær rehabilitering utvides med DRG 27, DRG 209A, DRG 209B og DRG 471N. A. Reglene for pasientopplæring (poliklinikk) utvides til å omfatte pårørende dersom pasienten selv ikke er i stand til å motta slik opplæring ISF Olavsgaardseminaret 12

13 Rehabiliteringsområdet i ISF FOR ØVRIG: Gruppen mener at: Regelen om maks 10 polikliniske rehabiliteringskontakter per pasient per program bør endres for noen pasientgrupper. Dette vil bli fulgt opp når årsdata 2008 foreligger Avkortingsreglene for andel kompleks rehabilitering skal videreføres Reglene for dagtillegg for primær rehabilitering (kurvenes form) videreføres uendret ISF Olavsgaardseminaret 13

14 Telemedisin poliklinikk Poliklinisk helsehjelp som utføres telemedisinsk inngår i beregningsgrunnlaget når videokonferanseutstyr er benyttet ved gjennomføring av en poliklinisk konsultasjon, undersøkelse eller behandling for å kompensere for fysisk avstand mellom pasient og lege! X ISF Olavsgaardseminaret 14

15 Ambulant behandling Med ambulant behandling menes polikliniske kontakter utenfor rammen av ordinære fysiske lokaler i spesialisthelsetjenesten med bruk av virksomhetens eget personell. Eksempel: kontakter i pasientens hjem eller i sykehjem Ambulant behandling i henhold til ovennevnte avgrensning inngår i beregningsgrunnlaget for ISF Poliklinikk når øvrige vilkår i regelverket er oppfylt reglene vedrørende utførende helsepersonell gjelder på samme måte som før vanlig poliklinikk ISF Olavsgaardseminaret 15

16 Instruksjon av lege i annen del av helsetjenesten vedrørende onkologisk behandling, dvs. H03d Indirekte helsehjelp overfor onkologiske pasienter gjennom strukturert rådgivning av lege i annen del av helsetjenesten, inngår ved beregning av ISF-refusjon til regionale helseforetak på særskilte vilkår. Hvert tilfelle av instruksjon som spesifisert utløser ISF-refusjon kr ISF Olavsgaardseminaret 16

17 Aggregering døgn/ dag Samme institusjon Samme pasient Avdeling 1 DRG 88: KOLS (m) Vekt 0,58 Inn: Ut: Avdeling 2 DRG 89: Lungebetennelse m/bk (m) Vekt 1,44 Inn: Ut: Sykehusoppholdet registrert på Avd 3 DRG 475: vekt 2,68 24 liggedager og informasjon hentet fra alle opphold etter nærmere regler Avdeling 3 DRG 475: Respiratorbehandling Vekt 2,68 Inn: Ut: ISF Olavsgaardseminaret 17

18 Aggregering poliklinikk Samme dag Samme institusjon Lege Lege Samme pasient DRG DRG Lege Annet DRG Annet Annet Annet Ingen reell aggregering dvs ingen overføring av diagnoser/ prosedyrekoder som i døgn/dag. DRG ISF Olavsgaardseminaret 18

19 For at DRG basert finansiering (ISF) skal fungere etter intensjonen forutsetter dette: Komplett og korrekt registrering av virksomhetsdata Kontinuerlig oppdatering av DRG systemet Riktig bruk av systemet ISF Olavsgaardseminaret 19

20 ISF Olavsgaardseminaret 20

21 Korrekt registrering og rapportering Hovedbudskapet: VIKTIG med korrekt registrering iht de retningslinjer som foreligger (ICD-10, NCMP/NCSP, øvrige retningslinjer for koding samt regelverk for ISF) Viktig å øke kunnskapen ift kodeverk og hva pasientdata brukes til hos de som registrerer og hos de som er ansvarlige for datakildene Økt kunnskap om eksisterende registreringspraksis Både manuell og mer maskinell kontroll i ettertid (journalgjennomganger og analyser av data) Viktig å være klar over hva økonomisk motivert koding/ registrering kan føre til ISF Olavsgaardseminaret 21

22 DRG systemet endringer i ISF Olavsgaardseminaret 22

23 DRG systemet endringer i 2009 En felles DRG logikk for både døgn/ dag og poliklinikk ( full-logikken ) Egne DRGer for dagkirurgisk behandling Samle kategorier pr HDG i både døgn/ dag og poliklinikk ISF Olavsgaardseminaret 23

24 DRG systemet endringer i 2009 Egne dagkirurgiske DRGer tas i bruk for å oppnå større ressursmessig homogenitet for å bedre treffsikkerhet og forklaringsverdi Om lag 130 nye DRGer (som ligner på eksisterende DRGer, de fleste har samme nummer som den tilsvarende for innlagte pasienter, men med O etter). men nullstilte takstkoder også i ISF Olavsgaardseminaret 24

25 DRG systemet endringer i 2009 Ellers noen mindre justeringer i logikken (presentert i regelverket samt utfyllende på NordDRG forum) Eks: DRG 469 slås sammen med DRG 470. DRG 813R og 813P slås sammen til ny DRG for assistert befruktning ISF Olavsgaardseminaret 25

26 DRG systemet endringer i 2009 HOVEDDIAGNOSEGRUPPE 4: SYKDOMMER I ÅNDEDRETTSORGANENE DRG HDG Tekst 75 75O O DD Større thoraxop, visse op på perikard/trachea/diafragma Større toraksoperasjoner, dagkirurgisk behandling Op på åndedrettssystemet ITAD m/bk Op på åndedrettssystemet ITAD u/bk Op på åndedrettssystemet ITAD u/bk, dagkirurgisk behandling Annen dagbehandling relatert til tilstander i HDG 04 DRG 804O 804P 804R 904O PL04 HDG Tekst Begrenset prosedyre på respirasjonssystemet Lokale intervensjoner i toraks Lungefunksjonsundersøkelse Pol behandling av tilstand i nedre luftveier/lunge uten signifikant prosedyre Annen poliklinisk helsehjelp relatert til tilstander i HDG ISF Olavsgaardseminaret 26

27 DRG systemet endringer 2009 Hvorfor samle DRGer? ISF systemet DRG systemet ISF og DRG DRG Full logikk = Samle DRGer ISF Olavsgaardseminaret 27

28 DRG systemet endringer i 2009 Gruppering av opphold i DRG logikk for døgn/ dag Eksempel fra HDG 04 DRG 804O DRG 804P DRG 804R DRG 904O DD04 Annen dagbehandling relatert til tilstander i HDG ISF Olavsgaardseminaret 28

29 DRG systemet endringer i 2009 Gruppering av opphold i DRG logikk for poliklinikk Eksempel fra HDG 04 DRG 75 DRG 75O DRG 76 DRG 77 DRG 77O... PL04 Annen poliklinisk helsehjelp relatert til tilstander i HDG ISF Olavsgaardseminaret 29

30 Kostnadsvekter for døgn/ dag Benytter i hovedsak samme top-down modell som tidligere år, men Tilpasset en DRG-logikk hvor det er egne DRG-er for dagkirurgi (O-DRG-er). Gjennomgang og tilpasning av alle fordelingsnøkler Eksisterende fordelingsnøkler er benyttet, ikke innhentet nye data Ekskludering av kostnader for langtidsliggedager basert på ny metode ISF Olavsgaardseminaret 30

31 Kostnadsvektarbeidet for døgn/ dag oppsummert Flere DRGer og forholde seg til i forhold til i 2008 Beregningsmåten noe endret Vektene er ikke vesentlig endret i forhold til 2008-løsningen ISF Olavsgaardseminaret 31

32 Kostnadsvekter for poliklinikk Benytter også en top-down modell Kostnadene fordeles til hver poliklinikk, og deretter Lønnskostnader helsepersonell fordelt til DRG ut fra gj.snitt konsultasjonstid Særskilt dyre implantater/medikamenter/forbr.materiell knyttet til definerte prosedyrekoder Andre driftskostnader fordelt flatt. Basert på data fra 9 helseforetak/sykehus Gjennomsnittlig kostnad per konsultasjon per DRG er beregnet. Imidlertid videreføres vektene benyttet i 2008 også i 2009, med noen justeringer ISF Olavsgaardseminaret 32

33 Kostnadsvekter ISF poliklinikk 2009 Det er beregnet kostnadsvekter basert på aktivitetsog regnskapsdata fra Likevel videreføres vektene benyttet i 2008 med noen justeringer. Hvorfor? Nye kostnadsbaserte vekter sammen med fjerning av prisregel for alternativ kostnadsvekt gav store omfordelingseffekter. For enkelte hoveddiagnosegrupper og institusjoner var omfordelingen svært stor. Nødvendig med en kvalitetssikring av modellen og forankring av resultatene ISF Olavsgaardseminaret 33

34 Kostnadsvekter ISF poliklinikk 2009 Kostnadsvektene for 2008 videreføres med noen justeringer Utvidelsen av beregningsgrunnlaget for ISF poliklinikk pga utførende helsepersonell skal håndteres budsjettnøytralt Vekter for DRG-er som er omfattet av utvidelsen er kalibrert for å sikre budsjettnøytralitet. Kostnadsvektene for de fleste DRGer i 800-serien og enkelte DRGer i 900-serien er justert ned. Vektene for refusjonsbestemte DRGer (462O, 998O) er prisjustert ISF Olavsgaardseminaret 34

35 Kontaktinformasjon: Medisinsk koding (ICD-10, NCSP, NCMP mv): Henvendelser vedrørende DRG systemet og ISF regelverket: Henvendelser vedrørende takster og egenandeler omfattet av poliklinikkforskriften: HELFOs regionkontor. Informasjon på NAV sine sider: Nyttige lenker: ISF Olavsgaardseminaret 35