Innsatsstyrt finansiering 2015

Transkript

1 Regelverk IS-2230 Innsatsstyrt finansiering 2015 Ekspedisjon

2 Heftets tittel: Innsatsstyrt finansiering 2015 Utgitt: 12/2014 Publikasjonsnummer: IS-2230 ISBN-nr Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Avdeling finansiering og DRG Pb St. Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Forsidefoto: v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: Tlf.: Faks: Ved bestilling, oppgi publikasjonsnummer: IS-2230 Broenner Illustration MILJØMERKET TRYKKSAK

3 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN Dokumentet inneholder regelverk for finansieringsordningen Innsatsstyrt finansiering (ISF) for Regelverket beskriver vilkår som skal være oppfylt for at midler via ISF-ordningen kan bli utbetalt. De regionale helseforetakene er ansvarlige for at regelverket gjøres kjent og følges i virksomhetene som utfører helsetjenester på vegne av dem. ISF er en aktivitetsbasert bevilgning til de regionale helseforetak gjennom statsbudsjettet. ISF utgjør sammen med basisbevilgning til regionale helseforetak hovedgrunnlaget for finansiering av somatisk spesialisthelsetjeneste. Forord Målgruppen for ISF-regelverket er primært de regionale helseforetak, helseforetakene og andre virksomheter som er omfattet av regelverket gjennom avtale med regionale helseforetak. Dokumentet er inndelt i tre hoveddeler der del 1 inneholder generell omtale av ordningen, mens del 2 angir de konkrete reglene for ISF-ordningen. Del 3 inneholder vedlegg. Del 1 Ordningen Innledningsvis i kapittel 1 gis en kort beskrivelse av ISF-ordningen, formålet, og ordningens virkemåte. I kapittel 2 beskrives endringer gjeldende fra Kapittel 3 dreier seg om avvikling av ordningen med Kommunal medfinansiering. Del 2 Reglene Kapittel 4 gir en gjennomgang av de generelle reglene for ISF-ordningen. I kapittel 5 beskrives reglene knyttet til koding, registrering og rapportering. Deretter beskrives spesielle beregningsregler i kapittel 6. Del 3 Vedlegg I vedlegg A gis en samlet oversikt over de DRG-er som gjelder i 2015 med tilhørende kostnadsvekter. Vedlegg B inneholder en oversikt over aktivitetsgrunnlaget på overordnet nivå. Vedlegg C gir en kortfattet beskrivelse av DRG-systemet og metode for beregning av kostnadsvekter. 1

4 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Innhold DEL I - Generelt om ordningen Om Innsatsstyrt finansiering Formål Nærmere om ordningen og dens... 7 virkemåte ISF-ordningen Enhetspris Endringer i DRG-systemet Nye kostnadsvekter for ISF Andre endringer Norsk pasientklassifisering 2015 (NPK) Kontroller av aktivitetsgrunnlaget Kommunal medfinansiering (KMF) Regelverk

5 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN DEL II - Reglene Generelle regler for Innsatsstyrt finansiering Virkeområdet Hovedregler om hvilke typer helsehjelp som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen Nærmere om krav til inklusjon i ISF-beregningsgrunnlaget Datagrunnlag og generelle rapporteringskrav De regionale helseforetakene og helseforetakenes ansvar for datagrunnlaget s ansvar for beregning og kontroll Oppgjør Enhetspris Beregning av ISF-refusjon Presisering av forholdet til andre regelverk m.v Nærmere bestemmelser om koding, registrering og rapportering Hovedregler vedrørende medisinsk koding Dokumentasjonskrav knyttet til medisinsk koding Medikamentell kreftbehandling Strålebehandling Dialysebehandling Koding av bilaterale inngrep Fødsler og nyfødte Assistert befruktning Medikamentell svangerskapsavbrudd Behandling med kostbare legemidler Tverrfaglig utredning av sammensatte tilstander Rehabilitering Palliativ behandling Sterilisering Organdonasjon Rapporteringsfrister til Norsk pasientregister Lukking av tertialdata i ISF Rapporteringsformat Registrering og rapportering av kommunenummer Rapportering av opplysning om når en innlagt pasient er 3

6 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 utskrivningsklar Fristbruddpasienter Pasienter behandlet i utlandet etter direkte henvisning fra de regionale helseforetak Helsehjelp som finner sted uten overnatting Innleggelse versus poliklinikk Ambulant behandling Telemedisinske konsultasjoner Overføring mellom psykiatrisk og somatisk avdeling Nærmere om tjenester som ikke omfattes av ISF Pasienter som er døde på innleggelsestidspunktet Rapportering av hvorvidt aktiviteten til en enhet kan inngå i beregningsgrunnlaget Indirekte aktiviteter Rituell omskjæring av gutter Spesialisterklæringer initiert av andre instanser Førerkort Utførende helsepersonell Spesielle beregningsregler Kompensasjon for særdeles lang liggetid Rehabilitering Tilleggsrefusjon for organdonasjon Tilleggsrefusjon for palliativ behandling Hjemmebasert peritonealdialyse Sterilisering Pasientadministrert behandling med særskilte legemidler Om utførende helsepersonell som vilkår for inkludering av polikliniske kontakter i beregningsgrunnlaget Assistert befruktning Pasienthotell, sykehotell m. m Brannskadebehandling ved Haukeland universitetssjukehus Pasientopplæring og tiltak i gruppe Permisjoner Rituell omskjæring av gutter Stimulering til bruk av dagkirurgi Regelverk

7 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN DEL 3 - Vedlegg...63 Vedlegg A DRG-oversikt og kostnadsvekter Vedlegg B Aktivitetsgrunnlag på overordnet nivå Vedlegg C Nærmere om DRG-systemet og kostnadsvekter

8 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DEL I - Generelt om ordningen 1. Om Innsatsstyrt finansiering Innsatsstyrt finansiering (ISF) ble innført for somatisk spesialisthelsetjeneste 1. juli ISF er en aktivitetsbasert bevilgning til de regionale helseforetak (RHF-ene) gjennom statsbudsjettet. Finansieringen av RHF-ene er i hovedsak todelt og består av basisbevilgning og aktivitetsbasert bevilgning. For 2015 er aktivitetsbasert bevilgning for somatisk spesialisthelsetjeneste om lag 50 prosent og basisbevilgning om lag 50 prosent. Størrelsen på basisbevilgningen bestemmes blant annet av antall innbyggere i en region og alderssammensetning, og er uavhengig av aktivitet. ISF er derimot avhengig av hvor mange som får behandling og hvilke type pasienter/behandlinger. Til grunn for beregningen av ISF-refusjon ligger DRG-systemet (DRG står for Diagnose Relaterte Grupper). Systemet er nærmere omtalt i vedlegg C. ISF-bevilgningen er ment å dekke om lag 50 prosent av ordinære driftskostnader knyttet til aktiviteten. Kostnadsnivået for samme type tjeneste kan variere betydelig mellom ulike virksomheter. Beregning av ISF-bevilgning til regionale helseforetak tar ikke høyde for lokale variasjoner i kostnadsnivå. Regionale helseforetak står fritt til å tilpasse samlet finansiering av helseforetak og private institusjoner de har avtale med i tråd med behov og ønskede prioriteringer i regionen. 6 Regelverk

9 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN 1.1 Formål Finansieringsordningens viktigste formål er å understøtte sørge-for-ansvaret til RHF-ene. ISF er derfor rettet mot RHF-ene. Gjennom finansieringssystemet gjøres deler av budsjettet til RHF-ene avhengig av hvor mange, og hva slags, pasienter som får behandling. Formålet med ordningen er å stimulere til kostnadseffektiv pasientbehandling. Dersom aktiviteten blir mindre enn forutsatt vil bevilgningene til RHF-ene bli lavere. Dersom aktiviteten blir høyere enn forutsatt vil tilskuddene til RHF-ene bli høyere. Høyere aktivitet enn forutsatt blir bare kompensert gjennom ISF. Refusjonene er i gjennomsnitt bare ment å dekke deler av kostnadene ved økt aktivitet. Resten må dekkes av basisbevilgningen til RHF-ene. ISF-ordningen er ikke et prioriteringssystem. Prioriteringer skal foretas ut fra til enhver tid gjeldende lov og forskrift samt retningslinjer, herunder bl.a. prioriteringsforskriften. Basisbevilgningen skal brukes til å understøtte ønsket prioritering. Finansieringsmodellen innebærer at RHF-ene fordeler basisbevilgning og den innsatsstyrt finansieringen til det enkelte HF. Det er viktig at finansieringen ikke er til hinder for god organisering av tilbudet på den enkelte avdeling eller mellom avdelinger. Den medisinske kodingen dokumenterer helsehjelpen pasienten mottar. RHF-ene skal sikre at den medisinske kodingen er faglig korrekt og i tråd med kodeveileder utgitt av. Koding skal ikke benyttes for å øke inntjeningen i strid med god faglig praksis. Regelverket er ikke bestemmende for hvordan RHF-ene finansierer virksomheter, offentlige eller private, for å realisere sitt sørge-for-ansvar. Utbetalingene gjennom ISF-ordningen skal baseres på reell aktivitet rapportert til Norsk pasientregister (NPR). Bevilgningens endelige størrelse fastsettes i tråd med dette prinsippet i forbindelse med endelig avregning for Nærmere om ordningen og dens virkemåte ISF-refusjonens samlede størrelse avhenger av hvor mange pasienter som behandles og hvilken type behandling som utføres. Både pasientens tilstand og hvordan pasienten er behandlet, påvirker refusjonen. Gjennom ISF vil mer ressurskrevende behandling gi høyere refusjon enn mindre ressurskrevende behandling. Kategoriseringen gjøres gjennom et DRG-system basert på medisinsk og administrativ informasjon som sykehusene rutinemessig registrerer. Det vises til nærmere omtale av DRG-systemet i vedlegg C. 7

10 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Kostnadsinformasjon innhentes årlig fra sykehus. Sammen med rapporterte aktivitetsdata benyttes kostnadsinformasjon for å fastsette refusjonen knyttet til de ulike DRG-ene (diagnosegruppene). Kostnadsvektene (beregnet ressursbruk) fremkommer gjennom beregninger basert på gjennomsnittskostnader. Forenklet kan man si at en kostnadsvekt uttrykker hva et opphold innen en DRG koster i gjennomsnitt, relativt til opphold i andre DRG-er. Kostnadsvektene brukes til å beregne DRG-poeng som gir grunnlag for ISFrefusjon. Selv om nasjonale DRG-vekter beregnes på detaljert kostnads- og aktivitetsinformasjon fra mange sykehus, er ikke beregningene robuste nok til å videreføres til den enkelte pasient eller den enkelte avdeling. Til dels er kostnadsvektene utarbeidet basert på informasjon fra HF med ulik pasientsammensetning og ulikt kostnadsnivå. Til dels omfatter en kostnadsvekt for en DRG ikke bare kostnader fra behandlende avdeling, men også kostnader som relateres til støtteavdelinger (f.eks. laboratorie- og radiologi kostnader) og felleskostnader (administrasjon m.m.). ISF-refusjonen bør legges på et sykehusnivå og ikke direkte ned på et avdelingsnivå gitt ovennevnte. ISF-refusjonen er ment å dekke en bestemt andel av kostnadene mens resten dekkes gjennom øvrige midler. Det er heller ikke slik at alle tiltak i spesialisthelsetjenesten er omfattet av DRG-systemet og ISF-refusjon. Pasientbehandling skal skje basert på pasientens behov og i henhold til lovverk og pasientrettigheter. ISF-ordningen skal ikke være styrende her og finansiering av pasientbehandling må ses i lys av de samlede bevilgningene. Regelverket regulerer ikke hvordan RHF-ene finansierer HF eller private aktører som RHF-ene inngår drifts eller kjøpsavtaler med. Prisen som RHF-ene betaler til private tjenesteytere forutsetter forhandlinger på bakgrunn av faktiske kostnader, og skal ikke kobles direkte til ISF-refusjonen. 8 Regelverk

11 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN 2. ISF-ordningen 2015 Her gis en oversikt over de viktigste endringene i ISF-ordningen for 2015, sammenlignet med Enhetspris Enhetsprisen per DRG-poeng er satt til kroner. Enhetsprisen som benyttes ved endelig avregning av ISF-ordningen kan avvike fra angitt beløp dersom registreringsendringer avviker fra den forutsetning som er lagt til grunn. 2.2 Endringer i DRG-systemet Omfanget av endringer i DRG-struktur og grupperingsregler fra 2014 til 2015 er begrenset. Her gis en kortfattet fremstilling av endringene, og det skilles mellom fellesnordiske endringer og nasjonale endringer. Fellesnordiske endringer gjelder i hovedsak ordinære innleggelser med overnatting og dagkirurgi, mens nasjonale endringer i hovedsak gjelder polikliniske tjenester Fellesnordiske endringer i NordDRG 2015 Nordiske land samarbeider om endringer i NordDRG. Vurderinger og beslutninger om fellesnordiske endringer dokumenteres av det nordiske DRG-senteret (Nordic Casemix Centre). Dokumentasjonen er tilgjengelig her: Ikke alle saker som er dokumentert her gjelder norsk versjon. For de fleste saker vil det framgå om saken gjelder alle lands versjoner, eller kun enkelte. DRG 1C «Operasjon for intrakraniell aneurisme, vaskulær anomali eller hemangiom» endres ved at opphold med prosedyre AAL10 «Intrakraniell endovaskulær trombolyse» flyttes hit fra DRG 1B «Annen intrakraniell vaskulær operasjon». DRG 36C «Brakyterapi på øyet» endres slik at også opphold der brakyterapi på øyet er utført sammen med andre prosedyrer grupperes til DRG 36C framfor DRG 36D. Ny DRG 39P «Bilaterale operasjoner på linsen, dagkirurgisk behandling» er etablert. 9

12 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG 73 og 74 «Sykdommer i øre, nese, hals ITAD» justeres slik at opphold med J37.0 «Kronisk laryngitt» som hovedtilstand flyttes til disse DRG-ene. DRG 215O «Operasjoner på kolumna ekskl spondylodese, dagkirurgisk behandling» justeres slik at også opphold med ABC21 «Fremre dekompresjon i cervikalkolumna med diskektomi og interkorporalt fiksasjonsimplantat» inngår. DRG 483B «Invasiv sirkulasjonsstøtte» endres ved at opphold med IABP (intraaortal ballongpumpe) tas ut. Slike opphold vil i hovedsak gruppere til DRG 110 «Større kardiovaskulære operasjoner». DRG 391 «Frisk nyfødt» endres ved at opphold med P12.2 «Epikraniell subaponevrotisk blødning» ikke lenger grupperer til DRG 391 men til DRG-er for syke nyfødte. Kontakter med Z09.4 «Kontakt med helsetjenesten for etterundersøkelse etter behandling av brudd» som hovedtilstand grupperes til DRG-er i HDG 8. Basert på bedre informasjon om ressursbruk og med sikte på større samsvar i grupperingsresultat mellom ulike nordiske land, er reglene for hva som regnes som kompliserende diagnosekoder justert. Dette medfører at opphold flytter seg fra DRG-er m/bk til DRG-er u/bk eller omvendt. Multitraume DRG-er er flyttet til HDG 21 likt med øvrige nordiske land Nasjonale endringer Poliklinisk administrert kreftlegemiddelbehandling Løsningen for medikamentell kreftbehandling i poliklinikken i 2015 innebærer at DRG-gruppering baserer seg på Hovedtilstand (indikasjon) NCMP koder for administrasjonsmåte (WBOC-koder) Dette innebærer at Z-koder for medikamentell kreftbehandling (Z51.10-Z51.13) ikke lenger benyttes. Imidlertid er det behov for å identifisere behandling med kreftlegemidler, og det skal kodes med aktuell NCMP-kode. Kur_id, evt særkode eller ATC kode skal også angis (se kapittel 5.3.1) som tilleggsinformasjon. Det etableres en ny DRG for poliklinisk administrert kreftlegemiddelbehandling: 10 DRG 856J «Poliklinisk medikamentell behandling av malignt melanom» Regelverk

13 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN Andre nasjonale endringer DRG 187E «Tannimplantatbehandling» endrer nummer til DRG 803T for å indikere tydelig at det her er snakk om poliklinisk behandling. DRG 851C «Poliklinisk ekstern strålebehandling ved svulst i øre, nese, hals, øye og ansikt» endrer HDG tilhørighet til HDG 3. WBGC12 «Dosejustering av implantert legemiddelpumpe» tas ut av DRG 801J «Poliklinisk kontakt med påfyll av baklofen ved ITB-behandling av dystoni og spastisitet». 2.3 Nye kostnadsvekter for ISF 2015 Det er beregnet nye kostnadsvekter for ISF 2015 basert på kostnadsog aktivitetsdata fra 2013 fra 16 helseforetak. Unntak er Oslo Universitetssykehus (OUS) hvor det er brukt prisjusterte 2012-data. For første gang benyttes kostnad per pasient (KPP) beregninger fra tre av HF-ene. vil benytte KPP-data i kostnadsvektarbeidet når slike foreligger og er kvalitetssikret, jf. etablert godkjenningsordning for KPP-data. Det er som før beregnet gjennomsnittlig kostnad per DRG. Beregningsmodellen som er brukt fordeler sykehusets kostnader ned til det enkelte pasientopphold/kontakt ved hjelp av nasjonale fordelingsnøkler og liggetid (eller konsultasjonstid) per DRG. I modellen skilles mellom kostnadsberegning av dag/døgn DRG-er og kostnadsberegning av polikliniske DRG-er. Beregningsmodellen er med mindre justeringer benyttet i flere år. Se nærmere omtale av kostnadsvekter i vedlegg C eller på s nettsider. De nye vektene presenteres i vedlegg A. Oversikten viser DRG-er etter hoveddiagnosegruppe (HDG), hvor både DRG-er for polikliniske konsultasjoner, dagkirurgiske opphold og døgnopphold inngår. 11

14 INNSATSSTYRT FINANSIERING Andre endringer Utførende helsepersonell Regler i ISF 2014 er i all hovedsak videreført i Det er gjort en endring der DRG 915O vil inkluderes i beregningsgrunnlaget for 2015 også dersom utførende helsepersonell er sykepleier/ jordmor. Medikamentell kreftbehandling For 2015 vil ikke lenger Z-kodene ha betydning for ISF-refusjonen. Det er etablert gjennomsnittlige kostnadsvekter for de aktuelle DRG-ene. Fra og med 2015 vil enkelte kreftlegemidler som er pasientadministrert inngå i ISF-ordningen. De godkjente legemidlene i ISF-ordningen for 2015 finner man i tabell 2 i kapittel Nytt krav i hovedregler for helsehjelp (kapittel 4.2) Helsehjelpens hovedinnhold kan ikke være gjennomføring av behandling og utredning med metoder som etter vurdering i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er forutsatt ikke tatt i bruk. Dette fremkommer i ny bokstav l). Pasientadministrert hemodialyse Hjemmebasert hemodialyse som pasienten administrerer uten at helsepersonell er til stede registreres med særkode A0094 (se kapittel 5.5.2). Da dette er ny type behandling ber vi om at denne aktiviteten registreres for å legge til rette for aktivitetsoversikt med tanke på eventuelle framtidige endringer i ISF-ordningen. Aktivitet hos private aktører All aktivitet som utløser ISF-refusjon ved offentlige sykehus, utløser også ISF-refusjon til RHF-ene for tjenester utført hos private virksomheter med kjøpsavtale med RHF. Det innebærer i praksis at i tillegg til at døgn- og dagbehandling er inkludert i ISF-grunnlaget vil også polikliniske kontakter inngå i ISF i 2015, der det er inngått kjøpsavtale mellom RHF og privat virksomhet. Fritt behandlingsvalg (FBV) innføres for utvalgte områder innen somatikk fra 1. juli Da vil også godkjente virksomheter innen FBV inkluderes i ISF-beregningsgrunnlaget til RHF-ene. Rituell omskjæring Det innføres egenbetaling for rituell omskjæring (se kapittel 6.14) 12 Regelverk

15 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN ISF og dagkirurgi i 2015 Helse- og omsorgsdepartementet ønsker at ISF i større grad skal stimulere til bruk av dagkirurgi der dette er hensiktsmessig. Endringen iverksettes budsjettnøytralt ved at refusjonene for dagkirurgi økes med 10 prosent gjennom å flytte tilsvarende antall DRG poeng fra døgnkirurgi til dagkirurgi. Det vises til kapittel 6.15 om dette. 2.5 Norsk pasientklassifisering 2015 (NPK) benytter programvaren NPK som ledd i driften av ISF-ordningen. Ny versjon av NPK for 2015 inneholder noen endringer sammenlignet med Dette er knyttet til nødvendig oppdatering og vedlikehold, herunder ny versjon av DRG-systemet for NPK anvendes med datafiler på formatet NPR-melding som inndata. De viktigste overordnede funksjonene er: Datavalidering Filtrering av hvilke data som er relevante for ISF-formål Aggregering av sammenhengende behandlingsepisoder til sykehusopphold DRG-gruppering av innleggelser og polikliniske konsultasjoner Beregninger i tråd med spesielle refusjonsregler Generering av rapporter NPK eies av. Programvaren stilles også i 2015 til rådighet for rapporterende virksomheter og andre som kan ha nytte av verktøyet for egne formål. 2.6 Kontroller av aktivitetsgrunnlaget NPR kontrollerer innrapporterte aktivitetsdata og rapporterer hvert tertial tilbake til sykehusene for å kvalitetssjekke datagrunnlaget. Kode- og registreringspraksis ved sykehusene analyseres også i forbindelse med beregning av ISF-oppgjøret. gjennomfører kontroller for å sikre at ISF-utbetalingene er i tråd med regelverk og etter intensjonene i ordningen. Der det er aktuelt med dokumentkontroll av rapporterte data vil RHF varsles i brev om dette. Avregningsutvalget er et rådgivende utvalg som bistår i spørsmål knyttet til medisinsk kodepraksis og kvalitetskontroll av innrapporterte data i spesialisthelsetjenesten. Alle kan fremme saker til utvalget. 13

16 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Eksempler på forhold som følges opp gjennom nærmere analyser: Unødig oppstykking av opphold Endringer i kodepraksis Avvikende kodepraksis Overføringer mellom institusjoner Nye pasientgrupper og/eller institusjoner som ikke er inkludert i ordningen Unødvendig liggetid ved at pasienter overnatter i stedet for å bli skrevet ut samme dag 14 Regelverk

17 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN 3. Kommunal medfinansiering (KMF) Ordningen med kommunal medfinansiering (KMF) avvikles fra og med Midlene er flyttet til ISF-ordningen. I praksis vil det ikke ha noen økonomiske konsekvenser for 2015, fordi summen av KMF og ISF (20 prosent + 30 prosent) i 2014 skal være ISF-finansiering (50 prosent) i 2015 for en gitt aktivitet. Betaling for utskrivningsklare pasienter fortsetter. 15

18 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DEL II - Reglene 4. Generelle regler for Innsatsstyrt finansiering 4.1 Virkeområdet Regelverket gjelder for beregning av ISF fra staten til RHF-ene. Regelverket gjelder for aktivitet avsluttet i Regelverket regulerer ikke hvordan RHF-ene finansierer HF eller private aktører som RHF inngår drifts- eller kjøpsavtaler med. Særskilte rapporteringskrav og forutsetninger som fremgår av regelverket, gjelder kun for spesialisthelsetjenester som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, så fremt tilsvarende krav ikke også er nedfelt annet sted. 4.2 Hovedregler om hvilke typer helsehjelp som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen 16 Med mindre annet er fastsatt annet sted i regelverket, gjelder følgende krav til utført helsehjelp for at aktiviteten skal inngå i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen: a) Helsehjelpen må finne sted i b) Helsehjelpen må være spesialisthelsetjeneste, jf. spesialisthelsetjenesteloven. c) Helsehjelpen må være definert og klassifiserbar. ISF-ordningen baserer seg på DRG-systemet som grupperer registrert aktivitet til ulike tjenestekategorier (DRG-er) basert på type helsehjelp som har funnet sted. d) Helsehjelpen må være organisert og utført av et HF eller annen virksomhet som har drifts- eller kjøpsavtale med RHF om gjennomføring av relevant aktivitet. Helsetjenester utført innen rammen av driftsavtaler mellom RHF og avtalespesialister inngår ikke i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen. Unntak fra dette er pasientadministrert legemiddelbehandling. Avtalespesialister som har avtale om dagkirurgisk virksomhet kan utløse ISF-refusjon til RHF, men kan da ikke registrere og motta refusjon for samme aktivitet gjennom HELFO. e) Virksomheter innenfor somatikk som inngår i spesialisthelsetjenesten, og som er forutsatt finansiert gjennom andre mekanismer enn ISF-ordningen, skal ikke registrere og rapportere sin aktivitet som ISF-aktivitet. Dette Regelverk

19 DEL 2 - REGLENE gjelder blant annet private rehabiliteringsinstitusjoner, hvis aktivitet er forutsatt finansiert gjennom basisbevilgningen til RHF. f) Helsehjelpen må finne sted gjennom direkte kontakt i sanntid mellom pasient og helsepersonell, herunder gjennom bruk av videokonferanseutstyr. Krav til telemedisinsk helsehjelp i ISF fremkommer i kapittel Helsehjelp basert på telefonkontakt, SMS-tjenester, bruk av fjernavlesningsutstyr eller lignende (defineres som indirekte kontakt) telles ikke med i beregningsgrunnlaget. g) Helsehjelpen kan ikke være ledd i psykisk helsevern, eller representere aktivitet omfattet av takstavsnitt P i poliklinikkforskriften. h) Helsehjelpens hovedinnhold kan ikke være medisinske laboratorietjenester eller radiologiske tjenester som omfattes av takstbasert finansiering regulert i poliklinikkforskriften. i) Behandling utført i utlandet inngår i beregningsgrunnlaget når kostnadene til behandlingen dekkes av RHF og vilkårene i regelverket for øvrig er oppfylt. j) Helsehjelpen må være rettet mot personer som er bosatt i Norge og omfattet av «sørge for»-ansvaret til RHF. Behandling av utenlandske pasienter som ikke er bosatt i Norge, inngår ikke i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen. k) Helsehjelp som finansieres gjennom privat betaling, spesielle ordninger slik som «raskere tilbake», særskilte prosjekt- og forskningsmidler, eller gjennom andre alternative finansieringsordninger, inngår ikke i beregningsgrunnlaget. l) Helsehjelpens hovedinnhold kan ikke være gjennomføring av behandling og utredning med metoder som etter vurdering i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er forutsatt ikke tatt i bruk. Det vises også til vedlegg B i regelverket som nærmere beskriver avgrensningen av hva som omfattes av ISF i Nærmere om krav til inklusjon i ISF-beregningsgrunnlaget ISF-ordningen er en aktivitetsbasert inntektsmodell fra staten til RHF. En utvidelse av ISF-beregningsgrunnlaget må skje kontrollert og innenfor de rammer Stortinget vedtar gjennom statsbudsjettet. I tilfeller der man har «ny» behandlingsaktivitet som man mener oppfyller kriteriene for ISF-refusjon, skal man først søke om dette. Med ny behandlingsaktivitet menes: 17

20 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 a) Pasientbehandling som man mener oppfyller kriteriene, men som er finans iert på annet vis b) Opprettelse av ny virksomhet, f.eks ny poliklinikk, ny avdeling eller ny enhet Til både punkt a) og b) kreves det at man utreder og beskriver hvordan aktiviteten oppfyller hovedreglene i kapittel 2, vedlegg B og øvrige regler i ISF-regelverket. Til a) presiseres at aktivitet som utføres av kommunehelsetjenesten ikke omfattes av ISF-ordningen, heller ikke i de tilfeller der en har etablert samarbeidsløsninger om tjenestetilbudet sammen med spesialisthelsetjenesten. Hovedregelen er at aktivitet som er omfattet av ISF-ordningen skal være spesialisthelsetjeneste. Til b) presiseres at omstrukturering av aktivitet som allerede inngår i ISF, f.eks. endret avdelingsstruktur som medfører endrede avdelingskoder for samme aktivitet, skal meldes til NPR som før. Dette regnes ikke som ny aktivitet som krever søknad. Informasjon om nye drifts- og kjøpsavtaler med private virksomheter, der behandlingsaktiviteten forutsettes omfattet av ISF-ordningen skal meldes til så snart avtale er inngått. Her skal det meldes fra om hva slags aktivitet det dreier seg om, både fagområde og type aktivitet (døgn, dag og/eller poliklinikk). Videre skal det opplyses om hvilket enhetsnummer virksomheten har i Enhetsregisteret. Direktoratet presiserer at «ny aktivitet» ikke skal rapporteres inn til Norsk pasientregister som ISF-aktivitet før denne er godkjent. Søknader og informasjon om avtaler fra RHF, skal sendes til: v/avdeling finansiering og DRG Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo 18 Regelverk

21 DEL 2 - REGLENE Spesielt om relasjonen til Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten Behandling og utredning med metoder som etter vurdering i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er forutsatt ikke tatt i bruk, skal som hovedregel ikke påvirke beregnet ISF-refusjon på en spesifikk måte. Det betyr at slike metoder ikke gis spesifikk innvirkning på DRG-grupperingsresultater eller poengberegningsregler. Kostnader til slike metoder tas ikke særskilt hensyn til ved beregning av kostnadsvekter m.v. 4.4 Datagrunnlag og generelle rapporteringskrav ISF beregnes på grunnlag av data utlevert fra NPR. Data skal rapporteres til registeret i tråd med bestemmelser i Norsk pasientregisterforskriften (NPRforskriften) og pålegg gitt i medhold av denne, samt nærmere bestemmelser i regelverket her. Helsehjelp som ikke skal inngå i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, jf. kap. 2, skal rapporteres slik at dette fremgår av rapporterte data knyttet til den aktuelle aktiviteten. Behandlingsepisoder skal ikke splittes opp i flere opphold med den hensikt å øke refusjonsgrunnlaget. 4.5 De regionale helseforetakene og helseforetakenes ansvar for datagrunnlaget RHF-ene har ansvar for at egne HF og andre virksomheter de har drifts- eller kjøpsavtale med rapporterer aktivitet i tråd med forutsetningene. Dette omfatter blant annet ansvar for at medisinsk koding av aktivitet finner sted i tråd med nasjonal kodeveileder og bestemmelser i regelverket her, ansvar for kvalitetskontroll av data og for at rapporteringsfrister overholdes. 4.6 s ansvar for beregning og kontroll har ansvar for å beregne ISF i tråd med bestemmelsene i regelverket. skal sørge for nødvendige kontrollmekanismer for å sikre at utbetalingene gjennom ISF-ordningen gjenspeiler reell aktivitet og er i tråd med Stortingets forutsetninger for øvrig. 19

22 INNSATSSTYRT FINANSIERING Oppgjør Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) utbetaler ISF til RHF gjennom månedlige à konto-beløp. Avregning gjennomføres én gang for året som helhet når data for hele året foreligger og tilstrekkelige kontroller har funnet sted. 4.8 Enhetspris Enhetspris for ISF-ordningen beregnes hvert budsjettår. Enhetsprisen kan justeres i forbindelse med endelig avregning dersom omfanget av registreringsendringer avviker fra forutsetningene i statsbudsjettet. Beregnet enhetspris for ISF for 2015 er kroner. Se nærmere om beregningsreglene for ISF-refusjon i punkt 4.9 under. 4.9 Beregning av ISF-refusjon ISF-refusjon til RHF beregnes med utgangspunkt i to hovedformer for aktivitet: A) Innleggelser og polikliniske konsultasjoner som grupperes gjennom DRGsystemet B) Visse andre tjenesteformer som spesialisthelsetjenesten har ansvar for Aktivitetsmål knyttet til A) beregnes som korrigerte DRG-poeng på grunnlag av: DRG-tilordning for den enkelte innleggelse eller polikliniske konsultasjon Kostnadsvektene for DRG-ene til de respektive innleggelsene og polikliniske konsultasjonene Særskilte beregningsregler knyttet til den enkelte innleggelse eller polikliniske konsultasjon (jf. regler i kapittel 6) 20 Regelverk

23 DEL 2 - REGLENE Aktivitetsmål knyttet til B) beregnes som korrigerte DRG-poeng på grunnlag av særskilte regler tilpasset aktuell aktivitetsform, jf. kapittel 6. Korrigerte DRG-poeng er sum av korrigerte DRG-poeng for all aktivitet A) og B). ISF-refusjon = Korrigerte DRG-poeng X Enhetspris X 50 % DRG-ene og tilhørende kostnadsvekter som legges til grunn går frem av Vedlegg A Presisering av forholdet til andre regelverk m.v. Regler i lov eller forskrift har forrang fremfor ISF- regelverket ved motstridende bestemmelser. Stortingets budsjettvedtak og forutsetningene som ligger til grunn har forrang fremfor bestemmelsene i ISF-regelverket. HOD stiller gjennom oppdragsdokumentene krav og vilkår til de midlene Stortinget bevilger til RHF-ene. Slike krav har forrang fremfor bestemmelsene i ISF-regelverket ved motstridende bestemmelser. 21

24 INNSATSSTYRT FINANSIERING Nærmere bestemmelser om koding, registrering og rapportering I dette kapitlet gis mer utfyllende beskrivelse av særskilte regler for koding innenfor utvalgte områder, og en nærmere redegjørelse for reglene knyttet til registrering og rapportering. 5.1 Hovedregler vedrørende medisinsk koding Medisinsk koding av aktivitet som inngår i grunnlaget for beregning av ISF skal finne sted i tråd med gjeldende nasjonal kodeveiledning fra. Den nasjonale kodeveiledningen oppdateres årlig. Spesielle kodingsregler gjelder på enkelte områder der dette har særskilt betydning for identifisering av spesifikt tjenesteinnhold og beregning av ISF. Slike regler fremgår både av regelverket her og av den nasjonale kodeveiledningen, men slik at bestemmelsene i ISF-regelverket har forrang i tilfelle av motstrid. 5.2 Dokumentasjonskrav knyttet til medisinsk koding Det skal være samsvar mellom journaldokumentasjonen og de medisinske opplysninger som er kodet. Tilstander som kodes som grunnlag for rapportering skal ha hatt reell betydning i forbindelse med aktuell innleggelse eller polikliniske konsultasjon. Innholdet i pasientens journal legges til grunn ved vurdering/dokumentkontroll av hva som har hatt reell betydning og ikke. 5.3 Medikamentell kreftbehandling Regelverket skiller mellom poliklinisk administrert og pasientadministrert kreftlegemiddelbehandling. 22 Regelverk

25 DEL 2 - REGLENE Poliklinisk administrert kreftlegemiddelbehandling Reglene gjelder registrering og rapportering av behandlingsepisoder hvor gjennomføring av medikamentell kreftbehandling er hovedformålet. Her menes medikamentell kreftbehandling som gjøres poliklinisk eller som kortvarig innleggelse (0 2 liggedager). Reglene gjelder tilsvarende for behandling av godartede svulster. Indikasjon (ICD-10-kode) skal kodes som hovedtilstand. Administrasjonsmåte (NCMP-kode) skal kodes som prosedyrekode. Der hvor det foreligger en kur-id skal dette registreres. Der hvor kur-id ikke finnes, skal man benytte særkoder der dette foreligger, og der det hverken foreligger kur_id eller særkode skal ATC-kode benyttes. Oppdatert liste med særkoder finner man på s hjemmeside. Kravet om spesifikasjon gjelder ikke legemidler for hydrering, korreksjon av saltbalanse, antiemetika eller væsker for utblanding av cytostatika Pasientadministrert kreftlegemiddelbehandling Indikasjon (ICD-10-kode) skal kodes som hovedtilstand. Det skal kodes NCMPkode for utstedelse av H-resept, kode WL000. WL000 skal kodes hver gang pasienten får utstedt en H-resept, ikke sjablongmessig en gang i året. Særkode skal registreres for det legemiddelet som det er utstedt H-resept for. 5.4 Strålebehandling Generelt HF som rapporterer aktivitet fra stråleterapienhetene adskilt fra øvrige aktivitetsdata (som separate NPR-meldingsfiler) har et særskilt ansvar for å sikre at pasientrelatert aktivitet ikke rapporteres dobbelt. Dette gjelder uavhengig av om pasientene behandles som innlagte eller poliklinisk, og også uavhengig av om aktiviteten er relatert til planlegging/forberedelse eller faktisk gjennomføring av behandling Polikliniske behandlingskontakter for ekstern strålebehandling Hver behandlingskontakt (hvert fremmøte) rapporteres som én kontakt. Hovedtilstand og andre tilstander kodes etter vanlige regler. Som hovedregel er aktuell kreftsykdom eller annen behandlingsindikasjon hovedtilstand. Prosedyrekoder registreres slik at det fremgår hvilken behandling som er gitt ved den aktuelle kontakten. Prosedyrekoder for doseplanlegging m.v. registreres ikke med mindre dette har vært viktig del av aktuell kontakt. 23

26 INNSATSSTYRT FINANSIERING Polikliniske kontakter for planlegging og forberedelse til ekstern strålebehandling Polikliniske kontakter der pasienten møter for simulering eller bildedannende undersøkelse knyttet til doseplanlegging, registreres i tråd med nedenstående. Hovedtilstand og andre tilstander kodes etter vanlige regler. Som hoved regel er aktuell kreftsykdom eller annen behandlingsindikasjon hovedtilstand. Minst én av prosedyrekodene fra kapittel WEGX i NCMP skal registreres for å synliggjøre hvilken type planleggingsaktivitet som finner sted. Øvrig planleggingsprosess, herunder indirekte aktiviteter knyttet til inntegning av målvolumer m.v. etter at pasientens kontakt med sykehuset er avsluttet, skal ikke rapporteres som egne kontakter. Kontakter for gjennomføring av pustetrening, tilpasning av fikseringsutstyr m.v. forutsettes ikke som en del av beregningsgrunnlaget, og skal ikke rapporteres som ISF-aktivitet. Dersom kontakter der slike aktiviteter er hovedformålet rapporteres, skal attributtet Debitor være kodet med kode 99 Annet Polikliniske behandlingskontakter for brakyterapi Hver behandlingskontakt (hvert fremmøte) rapporteres som én kontakt. Dette gjelder også dersom behandlingen dels finner sted i stråleterapienheten og dels i ordinær sykehusavdeling eller poliklinikk. Hovedtilstand og andre tilstander kodes etter vanlige regler. Som hovedregel er aktuell kreftsykdom eller annen behandlingsindikasjon hovedtilstand. Blant prosedyrekodene som registreres i tilknytning til kontakten, inkluderes relevante koder for doseplanlegging og gjennomføring av strålebehandlingen Innleggelser der strålebehandling gjennomføres (gjelder både ekstern strålebehandling og brakyterapi) Innleggelsene rapporteres som avdelingsopphold etter vanlige regler fra sykehusets ordinære PAS/EPJ-system. De enkelte behandlingsfremmøtene i stråleterapienheten mens pasienten er innlagt skal ikke rapporteres i separat NPR-meldingsfil fra stråleterapienheten. Hovedtilstand og andre tilstander kodes etter vanlige regler. Som hovedregel er aktuell kreftsykdom eller annen behandlingsindikasjon hovedtilstand. Blant prosedyrekodene som registreres i tilknytning til innleggelsen, inkluderes relevante koder for doseplanlegging og gjennomføring av strålebehandlingen. 24 Regelverk

27 DEL 2 - REGLENE 5.5 Dialysebehandling Dialysebehandling i sykehuset Poliklinisk kontakt eller kortvarig innleggelse (0 2 liggedager) der gjennomføring av dialysebehandling er hovedformålet, skal kodes med en av følgende ICD-10-koder som hovedtilstand: Z49.1 Ekstrakorporal dialyse Z49.2 Annen dialyse Den eller de sykdommer som nødvendiggjør dialysebehandling kodes som annen tilstand. Øvrige tilstander kodes etter vanlige regler så langt dette er relevant for helsehjelpen som finner sted. Registrering av prosedyrekode for hemodialyse kreves ikke registrert dersom Z49.1 er hovedtilstand. Dersom Z49.2 er hovedtilstand, skal typen dialyse som er gjennomført være spesifisert gjennom registrering av relevant prosedyrekode. Poliklinisk kontakt eller innleggelse der planlegging eller forberedelse til dialyse er hovedformålet, kodes etter vanlige regler både hva gjelder hovedtilstand, andre tilstander og prosedyrer Hemodialyse utenfor sykehus Hemodialyse utenfor sykehus kan gjennomføres på to måter: 1. helsepersonelladministrert 2. pasientadministrert. 1. Helsepersonelladministrert hemodialyse Hemodialyse som gjennomføres utenfor sykehus og med helsepersonell tilstede, rapporteres som poliklinisk kontakt. Det skal fremgå av attributtet «Sted for aktivitet» i NPR-meldingselementet «Kontakt» hvor behandlingen har funnet sted. Hemodialyse med helsepersonell tilstede og som utføres i pasientens hjem, herunder i sykehjem eller annen institusjon hvis pasienten er bosatt der, rapporteres med kodeverdi 4 «Hjemme hos pasienten». Hemodialyse som utføres andre steder enn der pasienten er bosatt, for eksempel i sykehjem, annen institusjon eller virksomhet med primær basis i primærhelsetjenesten, eller på andre steder utenfor spesialisthelsetjenesten, rapporteres med kodeverdi 2 «Hos ekstern instans» eller 5 «Annet ambulant sted». Hver behandling skal registreres og rapporteres. Medisinsk koding skal gjøres etter samme regler som ved tilsvarende behandling i sykehus. 25

28 INNSATSSTYRT FINANSIERING Pasientadministrert hemodialyse Dersom hemodialyse gjennomføres utenfor sykehus og administreres av pasienten selv gjelder følgende registreringsregler: Behandlingen registreres en gang i året, i tilknytning til en kontakt der man a) starter ny behandling, eller b) viderefører slik behandling. Den enkelte dialysebehandlingen administrert fra pasientens side registreres ikke. Avtale om utlevering og bruk av pasientadministrert hjemmedialysesystem registreres med særkoden A0094. Diagnoser og eventuelle prosedyrer for selve pasientkontakten registreres etter ordinære regler Hjemmebasert peritonealdialyse Informasjon om at spesialisthelsetjenesten tilrettelegger for og finansierer hjemmebasert peritonealdialyse baseres på rapportering av den nasjonale særkoden A0093 Hjemmebasert peritonealdialyse. Særkoden A0093 kan kun rapporteres inntil 12 ganger per år, og ikke hyppigere enn én gang per måned. Hver enkelt registrering av koden skal reflektere at pasienten er gjenstand for aktuell behandling for spesialisthelsetjenestens regning i én måned. Registrering av særkoden kan knyttes til ordinære behandlingsepisoder som finner sted (innleggelser eller polikliniske konsultasjoner), eller til særskilte kontakter som rapporteres for dette formålet alene. Dersom koden rapporteres gjennom nevnte, særskilte kontakter, gjelder følgende for registreringen av disse kontaktene: «Kontakttype» i NPR-meldingselementet Kontakt angis med kodeverdi 12 «Pasientadministrert behandling». Hovedtilstand og eventuelt andre tilstander rapporteres hver gang slik at det gis et tilstrekkelig bilde av indikasjonen og øvrige medisinske årsaker til at hjemmebasert posedialyse gjennomføres. NCMP-koden JAGD30 Kronisk peritonealdialyse rapporteres for hver kontakt. Særkoden A0093 rapporteres en gang per måned per pasient. Det gjøres unntak for enkelte informasjonskrav som ellers gjelder ved registrering av kontakter. Utførende helsepersonell; Inntilstand; Uttilstand; Kontaktens sluttidspunkt; Fra sted og Til sted. Dersom rapporteringen finner sted i tilknytning til ordinære behandlingsepisoder, gjelder ordinære rapporteringskrav for disse. I tillegg skal indikasjonen for hjemmebasert peritonealdialyse fremgå av hovedtilstand eller andre tilstander. 26 Regelverk

29 DEL 2 - REGLENE 5.6 Koding av bilaterale inngrep Koden ZXA10 skal kun brukes for å markere bilaterale operative inngrep. Bilaterale diagnostiske prosedyrer skal ikke kodes med ZXA Fødsler og nyfødte Fødsler og barselopphold For registrering av mor og barn i forbindelse med fødsel benyttes følgende koder: «Innmåte hastegrad» vurderes på lik linje med andre innleggelser. «Inntilstand» skal være 3 «født i sykehus» for det nyfødte barnet. Som hovedtilstand for friske nyfødte kodes Z38.- For syke nyfødte gjelder ordinære regler for koding av tilstander og prosedyrer. For disse skal Z38.- benyttes som bitilstand. Som hovedtilstand for mor brukes Z37.- ved normal, ukomplisert fødsel og ved operativ forløsning. Dersom indikasjonen for forløsningsinngrepet anses å være en viktigere årsak til behovet for helsehjelp enn fødselen som sådan, velges denne som hovedtilstand. Z37.- skal da registreres som bitilstand. For registrering av mor og barn i forbindelse med barselomsorg der fødsel har skjedd på annen enhet, benyttes følgende koder: Fra sted = 3 (annen institusjon) dersom fødselen har skjedd på annen institusjon. Institusjonsnummeret til det sykehuset mor og barn kom fra. Ved vanlig barselopphold kodes mor med Z39.- «Pleie og kontroll av mor etter fødsel». Barnet kodes med Z00.11 «Rutinemessig helseundersøkelse av nyfødt». Når mor må være innlagt sammen med sykt barn, men selv ikke er syk, brukes koden Z76.3 «Frisk ledsager til syk person». Når helseinstitusjonen må ta hele eller deler av omsorgen for et friskt barn på grunn av sykdom hos mor brukes koden Z76.2 «Helsemessig tilsyn med og pleie av annet friskt spedbarn eller barn» i stedet for Z Koding av blødning eller anemi som annen tilstand ved keisersnitt I forbindelse med keisersnitt kan følgende ICD-10-koder kun rapporteres som annen tilstand (bidiagnose), dersom blødningen er målt til mer enn 1000 ml 27

30 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 eller dersom den fødende er behandlet med transfusjon: O67.8 Annen spesifisert blødning under fødsel O67.9 Uspesifisert blødning under fødsel O99.0 Anemi som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid Transfusjon forstås som behandling ved å gi fullblod, røde blodlegemer eller andre blodkomponenter Assistert befruktning Poliklinisk helsehjelp med assistert befruktning som hovedformål skal rapporteres som følger: Utført assistert inseminasjon kodes med NCMP-koden LCGX20 «Intrauterin inseminasjon» og rapporteres hver gang behandlingen skjer. Takstkode B50 AIH/AID skal rapporteres når det avkreves pasientbetaling for denne helsehjelpen. Utført overføring av egg eller embryo kodes med NCSP-koden LCA30 «Overføring av egg eller embryo til uterus ved assistert befruktning» og rapporteres hver gang behandlingen skjer. Takstkodene B51 «IVF» og B52 «IVF med ESET og nedfrysning av embryo» rapporteres når det avkreves pasientbetaling for denne helsehjelpen. Takstkoder vedrørende pasienters betaling for poliklinisk behandling er definert i poliklinikkforskriften, og de primære reglene for registrering følger av denne. 5.9 Medikamentell svangerskapsavbrudd Medikamentelt svangerskapsavbrudd består av minst to fremmøter som krever separat koding. Det skilles mellom fremmøte til veiledning og beslutningstaking, fremmøte knyttet til selve aborten, og eventuell etterkontroll. Fremmøte med administrasjon av peroralt medikament for medisinsk avbrytelse av intrauterint svangerskap kodes med: Hovedtilstand: Z64.0 Problemer i forbindelse med uønsket svangerskap Eventuelle NCMP-koder for utført ultralydundersøkelse WBGM15 Peroral administrasjon av legemiddel + G03XB01 Mifepriston 28 Regelverk

31 DEL 2 - REGLENE Fremmøte til svangerskapsavbrudd kodes med: Hovedtilstand: O04.9 Legalt svangerskapsavbrudd, komplett eller uspesifisert, uten komplikasjoner MAGM00 Medikamentell svangerskapsavbrytelse WBGM55 Intravaginal administrasjon av legemiddel + G02AD06 Misoprostol Kontroll etter medikamentelt svangerskapsavbrudd kodes med: Hovedtilstand: Z09.8 Etterundersøkelse etter annen spesifisert behandling for andre tilstander som hovedtilstand Dersom komplikasjon eller annen vesentlig problemstilling avdekkes, kodes dette som hovedtilstand, eventuelt med Z09.8 som annen tilstand dersom dette passer Behandling med kostbare legemidler Infusjonsbehandling med særskilte (immunmodulerende) legemidler Poliklinisk behandling av multippel sklerose, alvorlig psoriasis, inflammatoriske ledd- og tarmsykdommer eller SLE med infusjon av særskilte legemidler skal kodes med: Pasientens sykdom (indikasjon) som hovedtilstand NCMP-kode WBGM00 for å angi infusjon Særkode for aktuelt legemiddel (se tabell 2), eventuelt ATC-kode i tillegg Tilsvarende behandling gitt for andre tilstander registreres på samme måte. Prosedyre for selve legemiddelbehandlingen registreres tilsvarende, også når behandlingen finner sted under en ordinær innleggelse Pasientadministrert behandling med særskilte legemidler Pasientadministrert behandling med visse legemidler for multippel sklerose, alvorlig psoriasis, inflammatoriske ledd- og tarmsykdommer eller SLE skal rapporteres til NPR. Det legges til grunn at disse legemidlene forskrives med en H-resept som innebærer at det er RHF som har finansieringsansvar for legemiddelet som utleveres i henhold til resepten. Følgende rapporteringskrav gjelder ved utstedelse av H-resept for særskilt legemiddel som ledd i en helsehjelpsepisode, eller ved indirekte kontakter: Tilstander (ICD-10-koder) og prosedyrekoder (NCSP og NCMP) som gjelder aktuell helsehjelpsepisode registreres og rapporteres etter vanlige retningslinjer (aktuelle tilstandskoder fremgår av tabell 1) 29

32 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Utstedelse av H-resept på legemiddel registreres og rapporteres ved nasjonal særkode WL000 Særkode for aktuelt legemiddel (se tabell 2). Evnt. ATC-kode der særkode ikke eksisterer. Tabell 1 Aktuelle tilstandskoder ved utstedelse av H-resept Indikasjon Multippel sklerose Inflammatoriske tarmlidelser Inflammatoriske leddlidelser og SLE Alvorlig psoriasis Aktuelle ICD-10 koder for tilstand G35, G36.-, G37.- K50.-, K51.-, K52.- M-koder, L40.5, M32.- L40.-, L41.- Dersom samme særskilte legemiddel administreres i løpet av poliklinisk opphold eller innleggelse, gjelder følgende rapporteringskrav: Tilstander (ICD-10-koder) og prosedyrekoder (NCSP og NCMP) som gjelder aktuell helsehjelpsepisode registreres og rapporteres etter vanlige r etningslinjer. NCMP-kode for administrasjon av legemiddel (WBGM) skal registreres. Særkode for aktuelt legemiddel (se tabell 2). Eventuelt ATC-kode der særkode ikke eksisterer. H-resepten kan også utstedes i forbindelse med en helsehjelpsepisode hvor hovedtilstand ikke samsvarer med indikasjonen H-resepten utstedes for. I disse tilfeller skal indikasjonen som er årsak til utstedelse av H-resepten kodes som annen tilstand Nasjonale særkoder for legemiddelbehandling De nasjonale særkodene for legemiddelbehandling bærer samme informasjon som korresponderende ATC-koder. Følgende særkoder gjelder for rapportering av aktuelle legemidler i og utenfor sykehus (legemiddelbehandling omfattet av ISF): 30 Regelverk

33 DEL 2 - REGLENE Tabell 2 Koder for registrering av særskilte legemidler som gis poliklinisk eller er pasientadministrert Kode Forklaring I sykehus Pasientadministrert 1BA01 Behandling med legemiddel S01BA01 (Deksametason) X 1LA01 Behandling med legemiddel S01LA01 (Verteporfin) X 1LA04 Behandling med legemiddel S01LA04 (Ranibizumab) X 1LA05 Behandling med legemiddel S01LA05 (Aflibercept) X 1XA22 Behandling med legemiddel S01XA22 (Okriplasmin) X 1XC02 Behandling med legemiddel L01XC02 (Rituximab) X 1XC03 Behandling med legemiddel L01X C03 (Trastuzumab) X 1XC07 Behandling med legemiddel L01XC07 (Bevacizumab) X 1XE15 Behandling med legemiddel L01X E15 (Vemurafenib) X 1XE23 Behandling med legemiddel L01XE23 (Dabrafenib) X 2BB04 Behandling med legemiddel L02BB04 (Enzalutamid) X 2BX03 Behandling med legemiddel L02BX03 (Abirateronacetat) X 3AB07 Behandling med legemiddel L03AB07 (Interferon beta-1a) X 3AB08 Behandling med legemiddel L03AB08 (Interferon beta-1b) X 3AX01 Behandling med legemiddel M03AX01 (Botulinum toksin) X 3AX13 Behandling med legemiddel L03AX13 (Glatirameracetat) X 3BX01 Behandling med legemiddel M03BX01 (Baklofen) X 4AA23 Behandling med legemiddel L04AA23 (Natalizumab) X 4AA24 Behandling med legemiddel L04AA24 (Abatacept) X X 31

34 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Kode Forklaring I sykehus Pasientadministrert 4AA26 Behandling med legemiddel L04AA26 (Belimumab) X 4AA27 Behandling med legemiddel L04AA27 (Fingolimod) X 4AA31 Behandling med legemiddel L04AA31 (Teriflunomide) X 4AA33 Behandling med legemiddel L04AA33 (Vedolizumab) X 4AA34 Behandling med legemiddel L04AA34 (Alemtuzumab) X 4AB01 Behandling med legemiddel L04AB01 (Etanercept) X 4AB02 Behandling med legemiddel L04AB02 (Infliximab) X 4AB04 Behandling med legemiddel L04AB04 (Adalimumab) X 4AB05 Behandling med legemiddel L04AB05 (Certolizumab pegol) X 4AB06 Behandling med legemiddel L04AB06 (Golimumab) X X 4AC03 Behandling med legemiddel L04AC03 (Anakinra) X 4AC05 Behandling med legemiddel L04AC05 (Ustekinumab) X 4AC07 Behandling med legemiddel L04AC07 (Tocilizumab) X X 5BX04 Behandling med legemiddel M05BX04 (Denosumab) X X 7XX09 Behandling med legemiddel N07XX09 (dimethyl fumarat) X 7XX10 Behandling med legemiddel N07XX10 (laquinimod) X Behandling av dystoni og spastisitet Poliklinisk behandling av dystoni og spastisitet med lokal injeksjon av botulinumtoksin skal kodes med: Pasientens sykdom (indikasjon) som hovedtilstand NCMP-kode ACGX90 for å angi injeksjonen (innenfor spesifikke områder kan det finnes mer presise koder) Særkode for aktuelt legemiddel (se tabell 2), eventuelt ATC-kode i tillegg 32 Regelverk

35 DEL 2 - REGLENE Påfyll av baklofen ved ITB-behandling av dystoni og spastisitet skal kodes med: Indikasjon som hovedtilstand NCMP-kode WBGC11 for påfyll Særkode for aktuelt legemiddel (se tabell 2), evnt. ATC-kode der særkode ikke eksisterer. Dosejusteringen skal kodes med WBGC12, og man skal ikke benytte særkode for legemiddel dersom påfyll ikke gjøres samtidig Behandling av makuladegenerasjon eller makulaødem Poliklinisk behandling av makuladegenerasjon eller makulaødem med medikamentinjeksjon i øyet skal kodes med: Indikasjon som hovedtilstand CKD 05 Injeksjon av medikament i corpus vitreum Særkode for aktuelt legemiddel (se tabell 2), evnt ATC-kode der særkode ikke eksisterer Poliklinisk behandling av makuladegenerasjon med fotodynamisk metode skal kodes med: Indikasjon som hovedtilstand Aktuell NCMP-kode (WBGM) for å angi måten legemiddel er administrert på Særkode for aktuelt legemiddel (se tabell 2), evnt ATC-kode der særkode ikke eksisterer ZXC15 som tilleggskode for å angi at fotodynamisk metode er benyttet 5.11 Tverrfaglig utredning av sammensatte tilstander Med tverrfaglig utredning menes tilbud som er etablert for utredning av pasienter med kroniske smertetilstander, kognitiv svikt, forsinket utvikling eller lignende. Formålet med utredningen skal være å fastsette en diagnose. Der pasienten allerede har en kjent diagnose, så ligger det utenfor formålet. Slike tilbud forekommer blant annet ved poliklinikker for fysikalsk medisin eller i smertepoliklinikker. Regler om koding gjelder denne type tilbud. Det presiseres at hovedregelen i kapittel 4.2, f), gjelder tilsvarende på dette området. Det innebærer at pasienten skal være tilstede under utredningen, mao skal det foreligge direkte kontakt i sanntid. Møtevirksomhet om pasienten inngår ikke i beregningsgrunnlaget, og skal derfor heller ikke rapporteres som 33

36 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 tverrfaglig utredning. Reglene gjelder videre ikke tverrfaglige tilbud som er rettet mot pasienter med kjente kroniske sykdommer (kreft, diabetes, KOLS, psoriasis, medfødt misdannelse eller lignende) eller eksempelvis mot pasienter med fedme eller inkontinens. Det betyr at NCMP-koder for tverrfaglig utredning ikke skal brukes i slike tilfeller. Tverrfaglige utredninger skal kodes som følger: Pasientens sykdom/symptom kodes som hovedtilstand Aktuelle NCMP-koder som kodes i tillegg: - WMAA00 Samtidig tverrfaglig utredning Samtidig utredning utført av representanter for minimum 3 faggrupper hvorav en lege eller psykolog med klinisk spesialistkompetanse relevant for tilstanden som utredes. - WMAB00 Sekvensiell tverrfaglig utredning Sekvensielle, koordinerte undersøkelser av ett team med representanter for minimum 3 faggrupper hvorav en lege eller psykolog med klinisk spesialistkompetanse relevant for tilstanden som utredes. Hver faggruppe dokumenterer sine funn. Det forutsettes at den tverrfaglige utredningen går over 1 3 dager. Samtidig tverrfaglig utredning kodes en gang og det skal angis hvilke personellgrupper som har vært involvert i utredningen. Ved sekvensiell tverrfaglig utredning gir kun det første oppholdet refusjon i DRG 997O. Øvrige opphold skal rapporteres med debitorkode=99 «annet» Rehabilitering Det skilles mellom regler som gjelder polikliniske rehabiliteringsprogram og regler som gjelder individuell spesialisert rehabilitering. Det sistnevnte er i hovedsak døgnbasert rehabilitering knyttet til behandling av akutt sykdom. Den ytre rammen av hva som skal finansieres er at tjenesten er spesialisthelsetjeneste. Dette innebærer at det som normalt er en tjeneste som ytes på kommunalt nivå ikke skal finansieres gjennom ISF-ordningen. 34 Regelverk

37 DEL 2 - REGLENE Poliklinisk rehabilitering Med poliklinisk rehabilitering menes elektive rehabiliteringsprogram i spesialisthelsetjenesten bestående av serier av polikliniske opphold. Poliklinisk rehabilitering karakteriseres av sammensatte tilbud som gis i løpet av samme dag. Tilbud som registreres som poliklinisk rehabilitering skal oppfylle følgende vilkår og være dokumentert i journalen: Pasienten skal være henvist til rehabiliteringsprogrammet av lege. Henvisningen skal ligge i pasientens journal. Rehabiliteringsprogrammet skal være individuelt tilpasset den enkelte pasient, og tilrettelagt plan skal være utarbeidet for den enkelte pasient før oppstart av rehabiliteringsprogrammet. Programmets lengde skal ha en rimelig lengde i forhold til aktuell tilstand som rehabiliteres og skal fremkomme i planen til den enkelte pasient. Innholdet i programmet skal være individrettet, men inntil 80 prosent av tjenesteinnholdet kan gjennomføres som individrettet behandling i gruppe. Det skal i plan beskrives hvordan primærhelsetjeneste/primærleger involveres i videre oppfølging av pasienten. Programmet skal inneholde minst en individuell kontakt med lege for samtale og/eller behandling. Lege skal være ansvarlig for innhold og gjennomføring. Det skal fremgå av journalen hvilken lege som er ansvarlig. Ansvarlig lege skal ha hatt personlig kontakt med pasienten. Dette kan skje i sammenheng med den individuelle legekontakt alle pasienter skal ha, jfr forrige punkt. Minst tre ulike typer helsepersonellgrupper, relevant for aktuell tilstand, skal være involvert i programmet og det skal være et tverrfaglig samarbeid om rehabiliteringen. Helsehjelpen skal i hovedsak bestå av tverrfaglige rehabiliteringstiltak som kan bidra til å bedre pasientens funksjonsevne. I tillegg kan programmet inneholde tiltak som innebærer lærings- og mestringsaktiviteter. Hvert opphold i poliklinisk rehabiliteringsprogram skal registreres som følger: Hovedtilstand skal angis med ICD-10-koden Z50.9 «Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak». Den/de aktuelle sykdommer eller øvrige helseproblemer som ligger til grunn for rehabiliteringsbehovet skal rapporteres som andre tilstander. Prosedyrekoder registreres og rapporteres etter vanlige regler. Det kan kun kreves én egenandel per rehabiliteringsprogram. I tillegg kan det tas egenandel for individuelle legekonsultasjoner før rehabiliteringsprogram- 35

38 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 met, for eksempel en utredning av pasienten der rehabiliteringsbehovet kartlegges og programmet utformes. De samme reglene gjelder innenfor habilitering i somatisk spesialisthelsetjeneste Rehabilitering som innlagt Her menes tverrfaglig, individuell rehabilitering som i hovedsak er døgnbehandling, men som i avslutningsfasen også kan være dagbehandling. Vanligvis gjelder dette rehabilitering etter akuttopphold i sykehus. Aktuelle pasientgrupper er slagpasienter, pasienter med revmatisk lidelse (som leddgikt), amputasjonspasienter, pasienter som har hatt operasjoner på større ledd (hofte, lår, bekken), pasienter med brudd på lårhals, bekken eller hofte og multitraumepasienter. Andre typer pasienter som rehabiliteres uten innleggelse hører vanligvis hjemme under poliklinisk rehabilitering. I rapporteringen brukes to ICD-10-koder som skille mellom kompleks og vanlig rehabilitering. Kriterier for hvilken av kodene som skal brukes er beskrevet i tabellen under: Tabell 3 Kriterier for hvilke koder som skal benyttes ved koding av rehabilitering Krav i henhold til rehabilitering Z50.89 Enkel Z50.80 Kompleks Min. antall spesialiserte helsefaggrupper i tverrfaglige team 4 6 Målrettet arbeid med bruk av individuell behandlingsplan Samarbeid med relevante etater utenfor institusjonen Ja Ja Ja Ja 36 Det forutsettes at tverrfaglig team jobber sammen om rehabiliteringen og består av helsefaggrupper som er relevante for den tilstanden som rehabiliteres. Hver helsefaggruppe skal ha bidratt i vesentlige deler av det aktuelle rehabiliteringsoppholdet, uavhengig av om det er enkel eller kompleks rehabilitering. For at koden enkel rehabilitering (Z50.89) kan brukes, gjelder det krav om at arbeidet ledes av legespesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Regelverk

39 DEL 2 - REGLENE Innen fagområdene revmatologi, geriatri, nevrologi eller pediatri kan rehabilitering ledes av spesialist innen nevnte områder. Spesialisten skal ha hatt personlig kontakt med pasienten i sanntid under oppholdet. For at koden for kompleks rehabilitering (Z50.80) kan brukes, gjelder følgende krav i tillegg: Arbeidet foregår store deler av dagen/døgnet fram til utskrivning eller minimum fem virkedager. Pasienten har minimum en overnatting. Pasienten har i tillegg funksjonstrening, trening i kompenserende teknikker og tilpassing av hjelpemidler/miljø. Det foretas en vurdering av tiltak i forhold til personlig mestring i hjem, skole, arbeid og fritid. Arbeidet ledes av legespesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Innen fagområdene revmatologi, geriatri, nevrologi eller pediatri kan rehabilitering ledes av spesialist innen nevnte områder. Spesialisten skal ha hatt personlig kontakt med pasienten i sanntid under oppholdet. Fordi rehabilitering kan organiseres ulikt skilles det mellom primær og sekundær rehabilitering. Med primær rehabilitering menes opphold i avdelinger eller institusjoner hvor hensikten med oppholdet hovedsakelig er selve rehabiliteringen. I disse tilfeller skal enten Z50.80 eller Z50.89 kodes som hovedtilstand og sykdomsdiagnose (indikasjon for rehabilitering) som annen tilstand. Sekundær rehabilitering karakteriseres ved at samme opphold omfatter både akuttbehandling og rehabilitering. Den akutte sykdommen skal i disse tilfellene kodes som hovedtilstand, mens rehabilitering (Z50.80 eller Z50.89) skal kodes som annen tilstand. For habilitering i somatisk spesialisthelsetjenesten gjelder samme krav Helsefaggruppe Det er et minimumskrav at man skal være et helsepersonell som beskrevet i Helsepersonelloven (hpl) 3 for å kunne telle som en helsefaggruppe. Dette er «personell med autorisasjon etter 48 eller lisens etter 49». Det presiseres at listen over personell med autorisasjon er omfattende, og det er således ikke alt helsepersonell som er listet her som er aktuelt for rehabilitering. Det skal foreligge en sammenheng mellom personellets tjeneste og rehabiliteringen, altså en direkte relevans. I tillegg er det et krav at tjenestene som blir utført er forskjellig i sin natur. Dette fordi en helsefaggruppe i noen tilfeller yter den samme tjenesten ovenfor pasienten, og at det derfor ikke er forskjell i tjenesten selv om det er forskjell i type helsepersonell. Eksempel på dette er pleie og omsorg som kan 37

40 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 ytes av en rekke autoriserte helsepersonell, men som reelt sett er samme type tjeneste. Disse utgjør da en helsefaggruppe. I tillegg godkjennes to helsefaggrupper som ikke omfattes av ovennevnte definisjon; 1) Sosionom og 2) spesialpedagog / pedagog Pasientopplæring og tiltak i gruppe Pasientopplæringsprogrammer og andre tiltak i gruppe for pasienter og pårørende kan inngå i beregningsgrunnlaget for ISF dersom følgende krav er oppfylt: Deltakerne til programmet skal være henvist fra lege. Henvisningen skal ligge i pasientens journal. Programmet inneholder informasjon om sykdommen, behandlingsformer, egenbehandling og mestring, rettigheter og videre oppfølging. Der det er relevant for behandlingen kan et opplæringsprogram også inneholde kostholdsveiledning, røykeavvenning og aktivitetstiltak. Et rent røykesluttkurs representerer imidlertid ikke et slikt program. Programmet strekker seg over minimum 7 undervisningstimer. Deltakerne må delta på minimum 80 % av programmet. Programmet er tverrfaglig, inkluderer brukerkompetanse og er i stor grad basert på gjennomføring i små grupper. Det foreligger en konkret plan for hvordan primærhelsetjenesten/primærleger trekkes inn i gjennomføringen av programmene og den videre oppfølging av deltakere. Opplæringsprogrammet gjennomføres i regi av et HF og med en lege som er ansvarlig for medisinskfaglig innhold og opplegg for gjennomføring. Selve gjennomføringen av opplæringen kan utføres av annet kvalifisert helsepersonell i spesialisthelsetjenesten. Ved poliklinisk gruppebasert opplæring av pasienter eller pårørende er det alltid pasienten som opplæringstiltaket utføres til fordel for, som skal rapporteres gjennom NPR-meldingselementet «Pasient». Dette gjelder uavhengig av om det er pasienten selv, pasientens pårørende, eller både pasienten og pasientens pårørende som mottar selve opplæringen. I tillegg gjelder følgende regler: «Kontakttype» i NPR-meldingselementet «Kontakt» skal angis med kodeverdi 13 «Opplæring». Hovedtilstand angis i alle tilfeller der opplæringen gjelder sykdom som pasienten har. ICD-10-kode(r) som angis skal reflektere denne eller disse sykdommene. Aktuelle prosedyrekoder fra NCMP angis som følger: 38 Regelverk

41 DEL 2 - REGLENE Gruppebasert opplæring skal rapporteres med WPCK00 Lærings- og mestringsaktivitet vedrørende aktuelle tilstand, sammen med ZWWA30 Prosedyre rettet mot en gruppe pasienter. Denne koden skal benyttes uavhengig av om det er pasienten selv eller pårørende som møter på vegne av pasienten. Det kan gjerne suppleres med ZWWA40 Prosedyre rettet mot foreldre/pårørende. Særkoden A0099 skal registreres en gang per program per pasient når ovennevnte krav er oppfylt Palliativ behandling Egen ICD-10-kode (Z51.50) brukes for å identifisere behandling ved palliativt senter. Det er knyttet spesielle betingelser til bruken av denne koden. For at koden kan benyttes skal det foreligge et spesifikt, organisert palliativt tilbud i form av et palliativt senter. Senteret skal ha et behandlingsopplegg for pasienten og dette skal være beskrevet i pasientens journal. Behandlingen skal gjelde innleggelse eller dagbehandling. Det palliative senteret skal inneholde et palliativt team, eventuelt en palliativ enhet. Se også mer detaljerte krav nedenfor. Palliativt team: Teamet skal tilby ambulant behandling i pasientens hjem, og sykehusets avdelinger skal kunne konsultere teamet. Det palliative teamet skal bestå av sykepleier (minst en full stilling) og en lege. Legen skal ha palliasjon som hovedaktivitet. Det palliative teamet skal være tverrfaglig, det forutsettes derfor også at andre yrkesgrupper er representert i teamet. Relevante yrkesgrupper kan være: fysioterapeut, sosionom og prest. Minimum to av disse yrkesgruppene skal ha tilknytning til det palliative teamet/ enheten. Palliativ enhet: Dette skal være en definert enhet (eventuelt definerte senger). Pasientene skal være inneliggende for palliativ behandling. Enheten skal også kunne inkludere pasienter med andre hoveddiagnoser enn kreft. Det palliative teamet skal ha ansvar for behandling av pasienter innlagt på enheten Virksomheten må kunne dokumentere systematisk kartlegging av symptomer, f.eks. ved bruk av Edmonton Symptom Assessment system, ESAS. Virksomheten må kunne dokumentere systematisk arbeid i forhold til inklusjon og ivaretakelse av pårørende. Virksomheten må kunne dokumentere systematisk samarbeid med primærhelsetjenesten gjennom bruk av individuell plan. Ovennevnte kriterier må være oppfylt, og koding av palliativ behandling gjøres i henhold til nedenstående retningslinjer. 39

42 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Koden Z51.50 «Behandling ved palliativt senter» skal benyttes: Som hovedtilstand når palliativ behandling er det tiltaket eller hovedtiltaket som iverksettes under det aktuelle kontakttilfellet med helsetjenesten. Som annen tilstand når behovet for palliativ behandling er et så viktig moment ved kontakttilfellet at det er meningsfylt fra et medisinsk faglig synspunkt å registrere denne koden. Palliativ behandling hvor pasienten legges inn uten overnatting er dagbehandling. Kode Z51.50 skal ikke benyttes som hovedtilstand for polikliniske konsultasjoner. Unntak fra dette er ambulant palliativ behandling, der ressursinnsats og innholdet i helsehjelpen kan sidestilles med tilsvarende i en innleggelse uten overnatting. Tilfredsstilles de strukturelle og innholdsmessige krav til ambulant palliativ behandling kan dette registreres som en poliklinisk konsultasjon med Z51.50 som hovedtilstand. For slik aktivitet skal korrekt sted for aktivitet angis, hvor det fremgår at behandlingen gjøres ambulant. Reglene knyttet til egenandeler følger poliklinikkforskriften. I praksis betyr det at for dagbehandling som tilfredstiller kravene til bruk av Z51.50 kan det ikke kreves egenandel. Dette gjelder da også for tilsvarende ambulant behandling. Koden Z51.50 brukes for å identifisere behandling ved palliativt senter og krever en særskilt måte å organisere den palliative behandlingen på. Palliasjon er i denne sammenheng noe mer enn god medikamentell smertelindring. Teamet har ansvar for den palliative behandlingen. Behandlingen vurderes i samarbeid med pasient, primærhelsetjeneste og pårørende. Det skal lages en individuell behandlingsplan som dokumenteres i journal. Palliativt team kan utøve sitt ansvar i samarbeid med øvrig helsepersonell, både når pasient er innlagt i egen enhet, i øremerkede senger, ordinære avdelinger, i institusjon eller hjemme. I tilfeller der en av teamets medlemmer gjør en selvstendig konsultasjon eller tilsyn utenfor de strukturelle kravene som stilles her skal ikke Z51.50 benyttes, og særskilt tilleggsfinansiering i ISF kan ikke utløses. 40 Regelverk

43 DEL 2 - REGLENE 5.14 Sterilisering Når hovedformålet med helsehjelpen er sterilisering, skal aktiviteten rapporteres som følger: ICD-10-koden Z30.2 «Sterilisering» angis som hovedtilstand Relevante prosedyrekoder angis for beskrivelse av inngrepets art Relevante takstkoder vedrørende pasientbetaling regulert i poliklinikkforskriften rapporteres (takstkode B10b eller B23d, avhengig av kjønn) Attributtet Debitor i NPR-meldingselementet Episode rapporteres med kodeverdi 30 «Selvbetalende norsk pasient og selvbetalende konvensjonspasient» Ved utført sterilisering der pasienten primært er innlagt av andre grunner enn sterilisering, skal ikke sterilisering kodes som hovedtilstand, men som annen tilstand Organdonasjon Organdonasjon skal registreres med aktuelle koder i kapittel Y i NCSP Rapporteringsfrister til Norsk pasientregister Data rapporteres til NPR 2. virkedag i måneden etter avsluttet tertial. Når NPR mottar data, vil disse bli kontrollert for logiske feil og mangler. Eventuelle feil vil bli tilbakemeldt til sykehusene, som i samme periode må foreta nødvendige etterregistreringer og korrigeringer. For 1. og 2. tertial er frist for leveranse av endelig fil til NPR tre uker etter første innlevering, mens tilsvarende frist for 3. tertial er andre virkedag påfølgende måned. Følgende frister gjelder for rapportering av aktivitetsdata for 2015: Tabell 4 Frister for rapportering av aktivitetsdata til NPR for 2015 Tertial og dato for rapporteringsfrist Første dataleveranse Andre og siste dataleveranse 1. tertial ( ) tertial ( ) tertial ( ) Rapporteringen for 3. tertial omfatter data for hele året. 41

44 INNSATSSTYRT FINANSIERING Lukking av tertialdata i ISF Det ble fra 2004 innført låsing av tertialdata som benyttes til økonomiske beregninger i ISF. Denne ordningen videreføres i Datafilene som er utlevert til etter kontroll hos NPR hvert tertial vil være det endelige beregningsgrunnlaget for størrelsen på ISFrefusjonen. Registrert informasjon i sykehusenes PAS-system skal fortsatt oppdateres når dette er nødvendig, men etterregistreringene vil ikke påvirke de økonomiske beregningene i ISF. De vil derimot innvirke på kvalitet og kompletthet i nasjonal statistikk som er viktig for blant annet myndigheter og forskningsmiljøer. For at grunnlagsdata for hvert tertial skal bli så korrekte som mulig, vil det være viktig at all registrering av informasjon om pasientene i sykehusenes PAS-system skjer kontinuerlig, og så tidlig som mulig etter at pasienten er utskrevet Rapporteringsformat Data skal være rapportert i henhold til den til en hver tid gjeldende versjon av NPR-meldingen, med mindre noe annet er avtalt med Norsk pasientregister. For utfyllende opplysninger vises til Norsk pasientregister under Registrering og rapportering av kommunenummer For hver innleggelse eller polikliniske konsultasjon skal det være registrert et kommunenummer som rapporteres sammen med øvrige opplysninger om aktuell behandlingsepisode. Rapporteringen finner sted gjennom attributtet Folkeregisterkommune (komnrhjem) til NPR-meldingselementet Episode. Registrering av kommunenummer skal finne sted slik: Kommunenummeret for kommunen der pasienten er registrert bosatt ved episodens begynnelse legges til grunn, i tråd med registrerte opplysninger i det sentrale folkeregister 42 Regelverk

45 DEL 2 - REGLENE Pasienter bosatt på Svalbard med hjemstedskommune i Norge, skal registreres med hjemstedskommune i Norge Pasienter som har hemmelig adresse kan registreres med kommunenummer til behandlende helseforetak Flyktninger og asylsøkere er i forhold til spesialisthelsetjenesteloven å anse som bosatt i riket (jf. rundskriv I-58/2000) og skal derfor registreres med det kommunenummeret hvor de er bosatt i Norge Utenlandske statsborgere som jobber i Norge og betaler trygdeavgift her, må kodes med norsk kommunenummer og pasientens trygdenasjon Pasienter med bostedsadresse utenfor Norge registreres med kommunenummer etter nedenstående tabell. Tabell 5 Gjeldende kommunenummer for utenlandske statsborgere Kommunenummer Gruppe 9000 Utenlandske statsborgere uten konvensjonsavtale 9900 Utenlandske statsborgere med konvensjonsavtale (EU og EØS-land) 9999 Ukjent kommunenummer 5.20 Rapportering av opplysning om når en innlagt pasient er utskrivningsklar Spesielt rapporteringskrav til NPR om at en innlagt pasient er utskrivningsklar følger av forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, 13, tredje ledd. Det følger av denne bestemmelsen at det skal rapporteres på hvilken dato følgende vilkår er oppfylt: Pasienten er definert utskrivningsklar ( 9); og kommunen har tidligere blitt varslet om et mulig behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning ( 8); og sykehuset har varslet kommunen straks etter at pasienten ble definert som utskrivningsklar ( 10); og kommunen har gitt beskjed om at den ikke kan ta imot pasienten, eller kommunen har ikke svart sykehuset straks på varselet etter

46 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Utfyllende rapporteringsbestemmelser følger av spesifikasjonen av NPRmeldingen. For virksomheter som ikke kan rapportere mer enn én utskrivningsklardato per avdelingsopphold, gjelder følgende: Dersom vilkårene for rapportering av en pasient som utskrivningsklar er oppfylt på to eller flere ulike datoer innen samme avdelingsopphold, skal den første av de aktuelle datoene innen avdelingsoppholdet legges til grunn for rapporteringen Fristbruddpasienter Pasienter som etter pasientrettighetsloven har rett til nødvendig helsehjelp, men ikke får dette innen den individuelt satte fristen, har umiddelbart krav på behandling ved andre institusjoner (også private og utenlandske behandlingsinstitusjoner). Det gis vanlig ISF-refusjon for pasienter som behandles i forbindelse med fristbrudd. For at refusjonene skal kunne etterfølges er det vesentlig at behandlende institusjon registrerer administrative og medisinske data korrekt. Det er opprettet en debitorkode i NPR-meldingen for pasienter som behandles etter fristbrudd. Denne koden skal benyttes når pasientene er kanalisert gjennom HELFO Registrering av pasienter som behandles ved norske institusjoner etter fristbrudd All registrering skjer ved behandlende institusjon. Det er vesentlig at også henvisende institusjon identifiseres i rapporteringen gjennom NPRmeldingen. Debitor skal registreres med kode 70 «HELFO formidlet opphold ved fristbrudd» Henvist fra institusjon = Organisasjonsnummer for sykehuset som pasienten er henvist fra 44 Regelverk

47 DEL 2 - REGLENE Med hensyn til ventelisterapportering til NPR, skal institusjonen som står for fristbruddet registrere pasienten som følger i datasystemet: Ventetid sluttkode 5 «Pasienten behandles ved annet sykehus/institusjon rekvirert av HELFO» Ventetid sluttdato = dato for viderehenvisning (når HELFO overtar) Registrering av pasienter som behandles ved utenlandske institusjoner etter fristbrudd All registrering skjer ved henvisende institusjon, eller det HF som RHF har satt til å administrere utenlandsbehandlinger. Også her er det vesentlig at henvisende institusjon identifiseres i registreringene. At pasienten behandles i utlandet synliggjøres ved at TilSted registreres med kode 5 «Utlandet». Debitor skal registreres med kode 70 «HELFO formidlet opphold ved fristbrudd». Henvist fra institusjon = Organisasjonsnummer for sykehuset som pasienten er henvist fra. Med hensyn til ventelisterapportering til NPR, skal institusjonen som står for fristbruddet registrere pasienten som følger i datasystemet: Ventetid sluttkode 5 «Pasienten behandles ved annet sykehus/institusjon rekvirert av HELFO». Ventetid sluttdato = dato for viderehenvisning (når HELFO overtar). Se for øvrig rundskriv IS-10/2009 fra for mer informasjon om ventelisterapportering Pasienter behandlet i utlandet etter direkte henvisning fra de regionale helseforetak ISF-ordningen omfatter også pasienter som henvises fra RHF-ene til behandling i utlandet. Ansvar for pasienter som omfattes av pasientrettighetsloven, og dermed rett til behandling i utlandet er lagt til RHF-ene. Alle pasienter som behandles etter henvisning fra RHF skal registreres som beskrevet nedenfor for at ISF-refusjon skal kunne utbetales. 45

48 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Opplysninger om behandlingen i utlandet skal registreres i datasystemet til sykehuset som henviser pasienten til utlandet. Oppholdet merkes med verdien TilSted 5 «Utlandet». Opplysninger som kreves for DRG-gruppering er som for andre pasienter. For prosedyrer som ikke utføres i Norge er det ikke nødvendigvis prosedyrekoder og i disse tilfeller kodes kun pasientens diagnoser. RHF som den henviste pasienten hører til, må sørge for at opplysninger fra det behandlende sykehus i utlandet registreres med nødvendige opplysninger og rapporteres til NPR sammen med ordinær rapportering av pasientdata til NPR Helsehjelp som finner sted uten overnatting Innleggelse versus poliklinikk Reglene her gjelder helsehjelpsepisoder som finner sted i løpet av én dag uten at pasienten overnatter. Reglene gjelder også kortvarige episoder som bryter døgnskillet. Episoder for gjennomføring av dialysebehandling omfattes ikke av bestemmelsene her. Episoder som angitt i første ledd skal som hovedregel rapporteres som polikliniske kontakter (episodetype Kontakt i NPR-meldingen). Følgende fire unntak medfører at episoden likevel skal rapporteres som innleggelse (episodetype Avdelingsopphold i NPR-meldingen): 1. Episodevarighet i sykehus fem timer eller mer har vært nødvendig på grunn av pasientens medisinske behov og kravene til forsvarlig og omsorgsfull behandling. Nødvendig tid til diagnostiske og eventuelt terapeutiske tiltak medregnes. Medisinsk begrunnet observasjonstid medregnes også. Tid medgått til venting på helsepersonell eller venting på gjennomføring av supplerende undersøkelser og tiltak medregnes ikke, jf. også presiseringer i siste ledd. Tid medgått til organisering av hjemtransport og lignende administrative forhold medregnes heller ikke. Vurdering av om vilkårene for unntaket er oppfylt skal baseres på faglige skjønn, og det forutsettes ikke egne registreringer av tid medgått til ulike delprosesser eller av ventetid i løpet av episoden. 46 Regelverk

49 DEL 2 - REGLENE 2. Pasienten er ankommet sykehuset som øyeblikkelig hjelp, men dør i sykehuset i løpet av første dag. 3. Pasienten overføres til annet sykehus for innleggelse i løpet av første dag. 4. Når det følger av annet regelverk eller av spesifikke bestemmelser i regelverket her at pasienten skal betraktes som innlagt. Følgende forhold medfører ikke i seg selv at episoden skal registreres som innleggelse: Venting, forsinkelser, logistikkproblemer eller kapasitetsbrist har medført at helsehjelpsepisoden har vart mer enn fem timer. Pasienten har blitt tilordnet eller oppholdt seg i seng. Pasienten har blitt tilbudt mat eller drikke. Pasienten har blitt kledt i sykehustøy, påført armbånd eller gjennomgått lignende standardtiltak vanligvis forbundet med innleggelse. Pasienten har blitt registrert som innlagt i PAS/EPJ forut for eller ved ankomst sykehuset. Pasienten har blitt fysisk flyttet fra akuttmottak til observasjonsenhet eller annen sengepost Ambulant behandling Med ambulant behandling menes polikliniske kontakter som gjennomføres av spesialisthelsetjenesten, utenfor rammen av ordinære fysiske lokaler i spesialisthelsetjenesten, og med bruk av virksomhetens eget personell. Polikliniske kontakter som gjennomføres i pasientens hjem eller i sykehjem er eksempler på aktivitet som regnes som ambulant behandling. Aktiviteten skal rapporteres på samme måte som kontakter gjennomført i virksomhetens ordinære lokaler, dog med følgende regler for rapportering av attributtet Sted for aktivitet innen NPR-meldingselementet Kontakt: Aktivitet som utføres i pasientens hjem, herunder i sykehjem eller annen institusjon hvis pasienten er registrert bosatt der, rapporteres med kodeverdi 4 «Hjemme hos pasienten». Aktivitet utført i sykehjem, annen institusjon eller virksomhet med primær basis i primærhelsetjenesten, eller på andre steder utenfor spesialisthelsetjenesten, rapporteres med kodeverdi 2 «Hos ekstern instans» eller 5 «Annet ambulant sted». 47

50 INNSATSSTYRT FINANSIERING Telemedisinske konsultasjoner En telemedisinsk konsultasjon foreligger når det er: a) benyttet videokonferanseutstyr, altså at pasienten og helsepersonellet kan se hverandre i direkte videooverføring b) i sanntid c) mellom pasient og minst ett helsepersonell på to fysiske steder, hvorav minst en lege d) og hovedformålet er gjennomføring av konsultasjon, undersøkelse eller behandling for å kompensere for fysisk avstand. Det forutsettes at det videokonferanseutstyret som benyttes tilfredsstiller kravene til sikkerhetsnivå 4, jf. Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren. Det er ikke en telemedisinsk konsultasjon når det f.eks. dreier seg om: fjernavlesning av undersøkelser som er gjort i pasientens hjem, som f.eks. søvn-, hjerte-, lunge, hjerneaktivitetsovervåkning. 48 En telemedisinsk kontakt medfører følgende rapporteringsmessige forutsetninger: Rapportering av poliklinisk helsehjelp som utføres telemedisinsk skal ikke medvirke til at helsehjelpen telles som to polikliniske opphold i beregningsgrunnlaget. Det polikliniske oppholdet skal rapporteres fra den virksomhet der legen gjennomfører videokonferanse med pasienten. Attributtet Sted for aktivitet innen NPR-meldingselementet Kontakt skal rapport eres med kodeverdi 3 «Telemedisinsk behandling (der behandlende lege er)». Medisinsk koding og øvrig aktivitetsregistrering i tilknytning til kontakten skal gjøres på samme måte som om det var tale om en ordinær poliklinisk kontakt. Dette innbefatter medisinsk koding av mindre prosedyrer som utføres av personell i fysisk kontakt med pasienten, men som forutsetter legens telemedisinske medvirkning. Eventuell rapportering av aktiviteten fra det stedet pasienten befinner seg forutsetter at Sted for aktivitet registreres med kodeverdi 6 «Tele medisinsk behandling (der pasienten er)». Slike kontakter inkluderes ikke i beregnings grunnlaget og skal ikke være gjenstand for DRG-gruppering. Kontakter som finner sted mellom pasient og lege per telefon skal ikke rapporteres som telemedisinske kontakter. Hvis slike telefonkontakter rapporteres, forutsettes det at attributtet Kontakttype innen NPR- Regelverk

51 DEL 2 - REGLENE meldings elementet Kontakt er angitt med kodeverdi 5 «Indirekte pasientkontakt», og at attributtet Indirekte aktiviteter (polindir) er angitt med kodeverdi 12 «Telefonsamtale med pasient» Overføring mellom psykiatrisk og somatisk avdeling Når pasienter overføres fra somatisk til psykiatrisk avdeling, skal pasientene registreres med kodeverdi 8 «Annen psykiatrisk enhet ved egen helse institusjon» i NPR-meldingselementet TilSted. Ved overføring fra psykiatrisk enhet til somatisk avdeling skal kodeverdi 7 «Annen somatisk enhet ved egen helseinstitusjon» brukes Nærmere om tjenester som ikke omfattes av ISF Det fremgår av kapittel 4.2 at visse deler av tjenestene i spesialisthelsetjenesten finansieres gjennom andre ordninger enn ISF. Dette gjelder for eksempel tjenester som følger av poliklinikkforskriften (Forskrift nr 1761: Forskrift om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak). Polikliniske radiologiske tjenester godtgjøres etter finansieringsordningen omtalt på direktoratets nettsider. Disse tjenestene må holdes atskilt fra polikliniske konsultasjoner som omfattes av ISF. Nevrofysiologiske laboratorieundersøkelser som omfattes av takstene i forskriften (702a-g) kan det ikke kreves finansiering for gjennom ISF. Opphold der formålet med besøket ikke er utredning eller behandling for sykdom inngår som hovedregel ikke i ISF, men finansieres i sin helhet gjennom rammetilskuddet. Dette gjelder blant annet kontakter med friske ledsagere til pasienter, samt for opphold der kodene Z76.8 eller Z76.9 er benyttet. 49

52 INNSATSSTYRT FINANSIERING Pasienter som er døde på innleggelsestidspunktet Personer som konstateres avdøde innen ankomst til mottakelse ved sykehuset, skal ikke rapporteres til NPR. Det samme gjelder for barn som er dødfødt. Dersom en person forsøkes gjenopplivet, og gjenopplivningsforsøket ikke avsluttes før ankomsten i mottakelsen, og personen der konstateres avdød, regnes personen som ankommet sykehuset i live. Dersom opphold der pasienten er død ved ankomst til sykehuset allikevel rapporteres til Norsk pasientregister skal pasienten kodes med inntilstand 2 «Død ved ankomst». Dette gjelder også dødfødte Rapportering av hvorvidt aktiviteten til en enhet kan inngå i beregningsgrunnlaget For alle Episodeelementer (Avdelingsopphold og Kontakter) i NPR-meldingen skal det være spesifisert hvilken enhet som har utført aktuell helsehjelp og om aktivitet ved denne enheten er godkjent som beregningsgrunnlag for ISFrefusjon eller ikke. Dette gjøres i NPR-meldingen gjennom én referanse av type Avdeling fra hver enkelt Episode til en Enhet. For hver Enhet som refereres som Avdeling, skal det være angitt om enhetens aktivitet er forutsatt å være del av beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen eller ikke. Dette gjøres gjennom attributtet ISF refusjon (isfrefusjon) Indirekte aktiviteter 50 Hva som er en indirekte aktivitet finner man bl.a. i NPR-meldingen hvor det fremgår at det er «aktiviteter uten direkte pasientkontakt, det vil si at pasienten ikke er fysisk tilstede». Eksempel på dette, illustrert gjennom kodeverket, er «erklæring / uttalelse / melding, møte, samarbeid (om pasient) med annet helsepersonell, aktivitetsgruppe, brev, e-post, telefon, tele-/videokonferanse og telefonsamtale med pasient». Dette er aktiviteter som er forutsatt finansiert gjennom basis-/rammetilskudd og de aktivitetsbaserte refusjoner som er utløst/utløses på grunn av direkte pasientkontakt før eller etter den indirekte aktiviteten. Dette er videre Regelverk

53 DEL 2 - REGLENE i tråd med hovedbestemmelsene i kap 4.2 punkt f) om at «helsehjelpen må finne sted gjennom direkte kontakt i sanntid mellom pasient og helsepersonell». Dette innebærer at det ikke er nødvendig å registrere og rapportere indirekte aktivitet av finansieringshensyn. Dersom en velger å registrere og rapportere indirekte aktivitet, skal debitorkode 99 brukes Rituell omskjæring av gutter Rituell omskjæring skal kodes med prosedyrekode KGV20 «rituell omskjæring». Dersom formålet med kontakten er rituell omskjæring skal hovedtilstand være Z41.2 «Kontakt med helsetjenesten for rutinemessig eller rituell omskjæring av gutt eller mann». Dersom rituell omskjæring utføres som del av den totale helsehjelpen velges hovedtilstand og øvrige tilstander ut fra vanlige kodingsregler Spesialisterklæringer initiert av andre instanser Der hvor andre instanser / parter har bedt om en spesialisterklæring, for eksempel i forbindelse med en yrkesskade e.l., skal dette ikke inngå i beregningsgrunnlaget for ISF. Dette da slik erklæring skal finansieres av den part som har bedt om erklæringen. Det finnes egne takster for erklæringer til NAV, og det skal under ingen omstendigheter utløses ISF der hvor slike takster er utløst. Dette gjelder både for de forhold hvor det kun skrives en erklæring basert på en dokumentasjonsgjennomgang og der det gjøres en personlig undersøkelse, kartlegging/utredning og utferdigelse av en erklæring. I mange tilfeller vil ovennevnte erklæringer generere en rapport til pasientens fastlege. Dette skal ikke finansieres gjennom ISF-ordningen fordi det inngår i takstene/honoraret samt ramme-basistilskuddet. Der hvor spesialisten avdekker sykdom som må føre til utredning eller behandling i forbindelse med utarbeidelse og undersøkelse av en pasient i sammenheng med en erklæring, så kan legen henvise pasienten videre etter vanlig ordning. Den videre utredning og behandling vil da inngå i beregningsgrunnlaget for ISF. 51

54 INNSATSSTYRT FINANSIERING Førerkort Når hovedformålet med kontakten med spesialisthelsetjenesten er vurdering av vilkårene for førerkort, eller utstedelse av attest eller erklæring i denne forbindelse, skal episodens hovedtilstand kodes med ICD-10-koden Z024 («Under søkelse for førerkort») som kode nr. 1 og uten multippel koding Utførende helsepersonell Opplysninger om utførende helsepersonell for polikliniske kontakter (Episoder som rapporteres som Kontakt i NPR-meldingen), skal registreres og rapporteres i tråd med egne retningslinjer. Jf. brev til regionale helseforetak og utøvende virksomheter (s saksnummer: 08/3697-4). Basert på ovenstående retningslinjer kan følgende generelle anbefaling gis vedrørende hvilke personer som bør rapporteres i relasjon til en gitt konsultasjon: Rapporteringen avgrenses vanligvis til den personen som ansees å ha vært viktigst i den direkte interaksjonen med pasienten. Flere enn én kan angis når flere personer ansees å ha vært like delaktige, eller når det er ønskelig for å få frem bredden i hvem som har deltatt aktivt. Dette kan for eksempel være aktuelt ved tverrfaglige behandlingsopplegg. Det kan også være hensiktsmessig når annet personell enn den som ansees viktigst har utført prosedyrer som rapporteres. Det er kun personell fra helsetjenesten som i løpet av den aktuelle konsultasjonen har kommunisert, hatt fysisk kontakt, eller har hatt annen direkte interaksjon med pasienten, som kan rapporteres. Kommunikasjon eller annen gjennomføring av helsehjelp i sanntid ved bruk av telemedisinske metoder, kan regnes som en direkte interaksjon mellom pasient og personell. Personer som ikke har deltatt direkte i helsehjelpen i det aktuelle tidsrommet gjennom kommunikasjon, fysisk kontakt eller annen interaksjon med pasienten, rapporteres ikke. Personell som har et systemmessig eller faglig oppfølgingsansvar for helsehjelpen som ytes, eller som har et forberedelses- eller oppfølgingsansvar i relasjon til kontakten, rapporteres kun i den grad de også har hatt direkte interaksjon med pasienten i tidsrommet for den aktuelle konsultasjonen. Personer med merkantile eller enkle, pleiemessige støttefunksjoner, rapporteres vanligvis ikke. 52 Regelverk

55 DEL 2 - REGLENE 6. Spesielle beregningsregler 6.1 Kompensasjon for særdeles lang liggetid Det gis tillegg for opphold som grupperes til en DRG med trimpunkt > 20 dager hvor liggetid er over 10 dager lengre enn trimpunktet. Slike opphold utløser et dagtillegg på 0,09 poeng til pasienten er utskrivingsklar eller maks 100 dager. Det er første utskrivningsklardato (laveste datoverdi) som legges til grunn i tilfeller der pasienten har blitt meldt utskrivningsklar flere ganger i løpet av samme opphold. 6.2 Rehabilitering Modellen som benyttes ved beregning av ISF-refusjon for rehabilitering tar hensyn til liggetid og bruk av personellressurser. Beregningen baseres på registrerte tilstander og liggetid Beregning av DRG-vekt for primær rehabilitering Med primær rehabilitering menes opphold i avdelinger eller institusjoner hvor hensikten med oppholdet hovedsakelig er selve rehabiliteringen. DRG-vekt for primær rehabilitering beregnes etter egen modell. Se figur og tabeller nedenfor. Figur 1 DRG-vekt for kompleks- og enkel rehabilitering Kompleks rehabilitering Enkel rehabilitering Akkumulert DRG-vekt Liggedager 53

56 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Tabell 6 Beregning av DRG-vekt for kompleks rehabilitering (DRG 462A) Fra dag Til dag Vekt Dagvekt (basis) ,150 Dagtillegg ,320 Dagtillegg ,000 Dagtillegg 19 Utskrivingsdato* +0,100 Tabell 7 Beregning av DRG-vekt for enkel rehabilitering (DRG 462B) Fra dag Til dag Vekt Dagvekt (basis) ,120 Dagtillegg ,100 Dagtillegg ,000 Dagtillegg 36 Utskrivingsdato* +0,090 * Dersom det er registrert en utskrivningsklardato for pasienten, legges den til grunn for beregningen. HOD innførte i sin tid rehabiliteringsløsningen basert på anbefalinger fra fagmiljøene. Dette innebar forutsetninger om en andel på 70 prosent enkel rehabilitering og 30 prosent kompleks rehabilitering. Det gjøres et trekk i utbetalingen til RHF-ene der andelen kompleks rehabilitering overstiger 45 prosent Beregning av DRG-vekt for sekundær rehabilitering Sekundær rehabilitering karakteriseres ved at samme helsehjelpsepisode omfatter både akuttbehandling og rehabilitering. I dette tilfellet gis det tilleggsrefusjon avhengig av liggetid. Refusjon for sekundær rehabilitering beregnes for opphold i DRG-er presentert i tabell 8: 54 Regelverk

57 DEL 2 - REGLENE Tabell 8 DRG-er der det beregnes poeng for sekundær rehabilitering DRG Tekst Trimpunkt Vekt *) Tillegg per dag over trimpunkt 1A Intrakraniell operasjon for svulst i sentralnervesystemet 21 4,486 0,180 1B Annen intrakraniell vaskulær operasjon 50 7,318 0,180 1C Operasjon for intrakraniell aneurisme, vaskulær anomali eller hemangiom 13 5,670 0,180 1D Intrakraniell cerebrospinal fluid shuntoperasjon 22 3,946 0,180 1E Annen kraniotomi unntatt ved traume 33 5,501 0,180 2A Annen kraniotomi ved traume 43 7,072 0,180 2B Operasjon for kronisk subduralt hematom 10 2,954 0,180 14A Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA m/bk 21 1,374 0,180 14B Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA u/bk 21 1,019 0, Alvorlig traumatisk hjerneskade 15 1,322 0, Amputasjon av underekstr ekskl tå v/ sirk.svikt 30 3,147 0, C Utskifting av hofteleddsprotese 28 5,428 0, D Innsetting av hofteleddsprotese m/bk 17 3,689 0, E Innsetting av hofteleddsprotese u/bk 10 3,123 0, F Utskifting av protese i kne eller ankel 35 4,723 0, G Innsetting av protese i kne eller ankel 17 3,024 0, A Større op på bekken/hofte/femur pga traume > 17år m/bk 19 2,236 0, N Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop > 17år m/bk 19 2,232 0, A Større op på bekken/hofte/femur pga traume > 17år u/bk 19 1,641 0, N Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop > 17år u/bk 19 1,707 0, Amputasjoner pga traume eller sykd i bevegelsesapparatet 30 3,209 0, A Kombinert fremre/ bakre spondylodese 28 6,213 0, B Fremre eller bakre spondylodese m/bk 33 4,755 0, Lårbeinsbrudd 14 0,815 0, Brudd på hofte & bekken 14 0,772 0, N Vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer m/bk 21 1,288 0, N Vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer u/bk 21 0,984 0, B Spesifikke inflammatoriske ledd- og ryggsykdommer m/bk 21 0,942 0,180 55

58 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG Tekst Trimpunkt Vekt *) Tillegg per dag over trimpunkt 242C Spesifikke inflammatoriske ledd- og ryggsykdommer u/bk 21 0,748 0, Operasjoner etter skade ITAD m/bk 51 4,155 0, N Bilaterale eller flere store leddproteseoperasjoner i ekstremiteter 37 5,621 0, Større op hofte/lårbensop & replantasjoner ved HDG ,681 0, Operasjoner ved signifikant multitraume ITAD 30 7,732 0, Signifikant multitraume ITAD 30 2,238 0,180 *) I tillegg kommer justering i kirurgivektene, jfr. Kapittel 6.15 og vedlegg A. For opphold hvor pasienten rehabiliteres på samme avdeling som akuttopphold, eller under samme sykehusopphold på rehabiliteringsavdeling i samme institusjon, beregnes tilleggsvekt for sekundær rehabilitering som følger: Dagtillegg x antall rehabiliteringsliggedager (=liggedager over trimpunkt for aktuell DRG) inntil utskrivningsdato. Dersom det er registrert en utskrivningsklardato for pasienten, legges den til grunn for beregningen. I 2015 er dagtillegget for sekundær rehabilitering 0,180 DRG-poeng per dag og resultatet av beregningen legges til vekten for aktuell DRG. 6.3 Tilleggsrefusjon for organdonasjon Det gis tilleggsrefusjon for uttak av organer for organdonasjon. Også kostnader for preservasjoner som ikke resulterer i organuttak er medregnet i tillegget som i 2015 er 5,940 poeng. 56 Regelverk

59 DEL 2 - REGLENE Tabell 9 Prosedyre/behandling ved organdonasjon Prosedyre/behandling Uttak av hjerte for transplantasjon Uttak av hjerte til dominotransplantasjon Uttak av hjerte og lunge til transplantasjon Uttak av hjerte til homotransplantat Annet inngrep ved uttak av organer for transplantasjon av hjerte eller hjerte og lunge Uttak av lunge fra avdød donor (Av en eller begge lunger) Uttak av lever fra avdød donor Uttak av pancreas til øycelletransplantat Reseksjon av pancreas fra avdød donor Uttak av pancreas fra avdød donor Uttak av nyre fra avdød donor Uttak av tynntarm for transplantasjon Uttak av ventrikkel og tynntarm for transplantasjon Aktuell prosedyrekode YFA00 YFA10 YFA20 YFA50 YFA99 YGA00 YJA10 YJD00 YJD20 YJD30 YKA02 YJB00 YJC Tilleggsrefusjon for palliativ behandling Det gis en tilleggsrefusjon for palliativ behandling når slik behandling gis under samme opphold som annen behandling. Tilleggsrefusjon gjelder for palliativ behandling som innleggelse. Tilleggsrefusjon gjelder tilfeller hvor sentral del av formålet med sykehusoppholdet er palliativ behandling. Følgende tillegg i DRG-poeng gjelder per sykehusopphold for palliativ behandling i 2015: Døgnopphold: 0,660 DRG-poeng Det tas forbehold om eventuelle justeringer av tilleggsrefusjonen dersom volumet avviker vesentlig fra det som er lagt til grunn i fastsettelsen av 57

60 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 tilleggsrefusjonen, eller at det er foretatt registreringer som ikke er i tråd med ovennevnte kriterier. For palliativ behandling som dagbehandling (inklusive ambulant dagbehandling) ble det fra 2014 opprettet ny DRG 959 W. Dette erstatter ordningen med tilleggsrefusjon for samme aktivitet. Poliklinisk palliativ behandling omfattes ikke av ordningen, herunder ambulant aktivitet der ressursinnsats og innholdet i helsehjelpen kan sidestilles med poliklinisk palliativ behandling i sykehuset. Ved poliklinisk palliativ behandling eller tilsvarende ambulant behandling, skal Z51.50 ikke benyttes som hovedtilstand. 6.5 Hjemmebasert peritonealdialyse Helsehjelp i form av hjemmebasert peritonealdialyse inngår ved beregning av ISF-refusjon til RHF gjennom et periodebasert aktivitetsmål. ISF-refusjonen utmåles som tilleggsrefusjon ved siden av beregninger som gjøres på grunnlag av DRG-poeng. Antall måneder hver pasient mottar helsehjelp i form av hjemmebasert peritonealdialyse i løpet av aktivitetsåret 2015, er bestemmende for ISF-refusjonens størrelse. Særkode A0093 Hjemmebasert posedialyse benyttes som indikator på gjennomført behandling én hel måned. Hver forekomst av denne særkoden medfører økning av korrigerte DRG-poeng tilsvarende 0,753. Koden A0093 bærer informasjon om at spesialisthelsetjenesten utleverer dialysevæsker og annet utstyr, eller andre tiltak som er nødvendig for gjennomføring av behandlingen. 6.6 Sterilisering Fra 1. januar 2002 ble det innført full egenbetaling for sterilisering av menn og 50 prosent egenbetaling for sterilisering av kvinner. Dette har konsekvenser for ISF-refusjon for sterilisering. Når hovedformålet med poliklinisk helsehjelp eller innleggelse er sterilisering, skal aktiviteten ikke gi ISF-refusjon. Samme regler gjelder for sterilisering på medisinsk indikasjon. 58 Regelverk

61 DEL 2 - REGLENE For sterilisering gjelder følgende refusjonsregler: Vekten for opphold gruppert til DRG 362 eller DRG 362O Sterilisering via laparoskopi blir satt til null. Opphold gruppert til DRG 361 eller DRG 361O Gynekologisk laparoskopi & sterilisering via laparotomi hvor hoveddiagnose er Z30.2 Sterilisering får vekt lik null. Vekten for DRG 351 eller DRG 351O Sterilisering av menn blir satt til null. Ved utført sterilisering der pasienten primært er innlagt av andre grunner enn sterilisering, vil refusjon utbetales ut fra den DRG oppholdet blir gruppert til. 6.7 Pasientadministrert behandling med særskilte legemidler Hver pasient som i løpet av 2015 rapporteres å ha mottatt en H-resept på spesifisert legemiddel inkluderes i beregningsgrunnlaget. Behandlingen identifiseres basert på koder for tilstand/diagnose og prosedyre (utstedelse av H-resept). For hver indikasjon er det beregnet en gjennomsnittlig legemiddelkostnad per gruppe basert på aktivitetsdata fra NPR for 2013 og fremforhandlede legemiddelpriser av LIS. Denne gjennomsnittskostnaden danner grunnlag for beregning av vektene for de 4 gruppene. For 2015 er også pasientadministrert legemiddelbehandling av kreft inkludert i ISF. Gjennomsnittlige kostnadsvekter er beregnet relatert til pasientens sykdom (indikasjonsgruppe). Vektene for pasientadministrerte biologiske legemidler er for 2015 kalibrert sammen med øvrige kostnadsvekter. Se vedlegg C. De beregnede vektene for 2015 presenteres i tabell 10a og 10b nedenfor. Tabell 10a Vekter for pasientadministrert legemiddelbehandling Gruppe A B C D Særskilt legemiddel for behandling av pasienter med revmatologiske lidelser Særskilt legemiddel for behandling av pasienter med mage-/tarmlidelser Særskilt legemiddel for behandling av pasienter med hudlidelser Særskilt legemiddel for behandling av pasienter med nevrologiske lidelser Vekt 2,579 2,836 2,776 2,676 59

62 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2014 Tabell 10b Vekter for pasientadministrert kreftlegemiddel behandling Gruppe E F G Særskilt legemiddel for behandling av pasienter med malignt melanom med spredning Særskilt legemiddel for behandling av pasienter med metastase Særskilt legemiddel for behandling av pasienter med prostatakreft Vekt 7,076 0,861 4, Om utførende helsepersonell som vilkår for inkludering av polikliniske kontakter i beregningsgrunnlaget Inklusjon av en poliklinisk kontakt i beregningsgrunnlaget er avhengig av hvilken eller hvilke kategorier av personell som er rapportert som utførende for den polikliniske kontakten. Alle polikliniske kontakter der lege inngår som utførende helsepersonell inkluderes i beregningsgrunnlaget. Dersom oppholdet grupperer til prosedyrestyrte DRG-er, inkluderes alle helsepersonellgrupper. Også andre utvalgte DRG-er inngår i beregningsgrunnlaget uavhengig av type utførende helsepersonell, dette dreier seg om DRG 914P, 914Q, 908R, 997O og 998O. I tillegg er innleggelser uten overnatting med i beregningsgrunnlaget uavhengig av type utførende helsepersonell (se kapittel 5.23 ift «innleggelse vs poliklinikk»). For øvrige polikliniske kontakter er kravene avhengig av DRG-kategoriseringen av de polikliniske kontaktene, etter følgende regler: Sykepleier eller jordmor: 901A, 901B, 901C, 901D, 901E, 901O, 902O, 903A, 903B, 903C, 903O, 904A, 904B, 904C, 904D, 904O, 905A, 905B, 905C, 905D, 905E, 905O, 906A, 906B, 906C, 906O, 907A, 907B, 907O, 908A, 908B, 908C, 908D, 908E, 908F, 908O, 909A, 909B, 909C, 909D, 909E, 909O, 910A, 910B, 910C, 910O, 911A, 911B, 911C, 911O, 912A, 912O, 913A, 913B, 913O, 914O, 915O, 916O, 917A, 917O, 918O, 919O, 921O, 922O, 930A og 930O. Psykolog: 901A, 901B, 901C, 901D, 901E, 901O, 919O og 923O 60 Regelverk

63 Bestemmelsene gitt her er ikke normerende for hva som er å betrakte som faglig riktig, fornuftig eller forsvarlig organisering av spesialisthelsetjenester. DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN 6.9 Assistert befruktning Assistert befruktning gir ISF-refusjon med unntak av tilfeller der takst B50 (pasientbetaling) er registrert Pasienthotell, sykehotell m. m Det er pasientens status som innlagt eller ikke innlagt som er avgjørende med hensyn til regler for finansiering, ikke hvor pasienten ligger (på sengepost eller pasienthotell). Pasienten kan derimot ikke legges inn på sykehotell fordi dette ikke har status som sykehus, og dermed kan det heller aldri utløses ISF- refusjon for opphold ved sykehotell. I finansieringsordningen gjelder samme regler for pasienthotell som for en ordinær sengepost/poliklinikk. Pasienter som er innlagte (av medisinske grunner) vil kunne utløse ISF-refusjon for døgnopphold uavhengig av om de er plassert på ordinær sengepost eller på pasienthotell. Tilsvarende gis det ikke refusjon for overnattingen for pasienter som er til dagbehandling eller poliklinisk behandling. I disse tilfeller er ikke pasientene innlagt og det utløses kun ISF-refusjon for dagbehandling eller poliklinikk. 61

64 INNSATSSTYRT FINANSIERING Brannskadebehandling ved Haukeland universitetssjukehus Det er egne vekter for brannskadebehandling ved Haukeland Universitetssjukehus. De er som følger: Tabell 11 Vekter for brannskadebehandling ved Haukeland universitetssjukehus Vekter for brannskadebehandling ved Haukeland universitetssjukehus O O O Omfattende forbrenninger uten operativ behandling Mindre omfattende forbrenninger med hudtransplantasjon Mindre omfattende forbrenninger med hudtransplantasjon, dagkirurgisk behandling Mindre omfattende forbrenninger med revisjon/ annen operasjon Mindre omfattende forbrenninger med revisjon/ annen op, dagkirurgisk behandling Mindre omfattende forbrenninger uten operativ behandling Omfattende forbrenninger med operativ behandling Omfattende forbrenninger med operativ behandling, dagkirurgisk behandling 4,970 7,438 3,121 4,758 1,966 1,663 11,714 5, Pasientopplæring og tiltak i gruppe Gruppebaserte opplæringsprogrammer for pasienter og pårørende kan inngå i beregningsgrunnlaget for ISF dersom visse krav er oppfylt, jf. kapittel Dersom krav til grupperettet pasientopplæring i ISF er oppfylt skal særkode A0099 benyttes. Særkoden skal kun registreres en gang per program per pasient. Programmet er definert som en helsehjelpsepisode og det kan kun kreves én egenandel per program, selv om programmet går over flere dager. Grupperettet pasientopplæring i ISF grupperes til DRG 998O. 62 Regelverk

65 DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN 6.13 Permisjoner Når pasienter gis helgepermisjoner skal det rapporteres som ett, ikke flere, opphold. Det korrigeres i ISF-avregningen dersom en pasient er registrert ut fredag/lørdag og inn planlagt søndag/mandag, der begge oppholdene er døgnopphold. Trekket tilsvarer vekten til det oppholdet som har lavest vekt Rituell omskjæring av gutter For inngrep omfattet av lov om rituell omskjæring av gutter skal det kreves egenbetaling. Egenbetaling skal kreves uavhengig av om inngrepet skjer i forbindelse med innleggelse i sykehus eller ved poliklinisk behandling ved institusjon. Egenbetaling skal kreves uavhengig av om inngrepet foretas av HF eller av spesialist med avtale med RHF om å utføre inngrepet på vegne av HF. Rituell omskjæring av gutter kodet med prosedyrekode KGV20 «rituell omskjæring» vil gi en reduksjon i ISF refusjonen tilsvarende 0,193 DRG-poeng for å ta høyde for egenbetalingen Stimulering til bruk av dagkirurgi Helse og omsorgsdepartementet ønsker at ISF i større grad skal stimulere til bruk av dagkirurgi der dette er hensiktsmessig jfr. kapittel Tiltaket er implementert budsjettnøytralt. Dagkirurgiske DRG-er gis et tillegg og døgnkirurgiske DRG-er gis et fratrekk vist i vedlegg A kolonne «Just. K- DRG». 63

66 INNSATSSTYRT FINANSIERING Regelverk

67 DEL 3 - VEDLEGG Vedlegg A DRG-oversikt og kostnadsvekter 2015 Enhetsprisen per DRG-poeng er kroner i Type m/bk og u/bk AMI NICU ITAD K = kirurgisk DRG, M = medisinsk DRG Med og uten komorbiditet eller komplikasjoner Akutt MyokardInfarkt (hjerteinfarkt) Neonatal Intensive Care Unit (Nyfødt intensiv enhet) Ikke Tildelt Annen DRG (ikke tildelt DRG tidligere i grupperingsalgoritmen) DEL 3 - Vedlegg 65

68 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Hoveddiagnosegruppe 1: Sykdommer i nervesystemet DRG HDG DRG-navn Vekt 1A 1 Intrakraniell operasjon for svulst i sentralnervesystemet Just. K-DRG Trimpkt Type 4,486-0, K 1B 1 Annen intrakraniell vaskulær operasjon 7,318-0, K 1C 1 1D 1 Operasjon for intrakraniell aneurisme, vaskulær anomali eller hemangiom Intrakraniell cerebrospinal fluid shuntoperasjon 5,670-0, K 3,946-0, K 1E 1 Annen kraniotomi unntatt ved traume 5,501-0, K 2A 1 Annen kraniotomi ved traume 7,072-0, K 2B 1 Operasjon for kronisk subduralt hematom 2,954-0, K 3O 1 Kraniotomi, dagkirurgisk behandling 0,322 0,032 1 K 3P 1 Stereotaktisk intrakraniell strålebehandling 0,384 0,038 1 K 4 1 4O 1 Op på kolumna/spinalkanal/ryggmarg/ nerverøtter Op på kolumna/spinalkanal/ryggmarg/ nerverøtter, dagkirurgisk behandling 4,538-0, K 2,406 0,241 1 K 5 1 Operasjoner på ekstrakranielle kar 3,231-0, K 5O 1 Operasjoner på ekstrakranielle kar, dagkirurgisk behandling 1,616 0,162 1 K 6 1 Operasjoner ved karpaltunnelsyndrom 0,544-0,008 4 K 6O 1 Operasjoner ved karpaltunnelsyndrom, dagkirurgisk behandling 0,241 0,024 1 K 7 1 Perifere, hjerne- & andre nerveop m/bk 2,851-0, K 8 1 Perifere, hjerne- & andre nerveop u/bk 1,770-0,025 8 K 8O 1 Perifere, hjerne- & andre nerveop, dagkirurgisk behandling 0,851 0,085 1 K 9 1 Sykdommer i og skader på ryggmargen 1, M 10 1 Svulster i nervesystemet m/bk 1, M 11 1 Svulster i nervesystemet u/bk 0, M 12 1 Degenerative sykdommer i nervesystemet 0, M 13 1 Multippel sklerose & cerebellar ataksi 0, M 66 Regelverk

69 DRG HDG DRG-navn Vekt 14A 1 14B 1 Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA m/bk Spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA u/bk Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type 1, M 1, M 15 1 TIA og okklusjon av precerebrale arterier 0,607 6 M 16 1 Uspesifikke karsykdommer i hjernen m/bk 1, M 17 1 Uspesifikke karsykdommer i hjernen u/bk 0,709 8 M Sykdommer i hjernenerver & perifere nerver m/bk Sykdommer i hjernenerver & perifere nerver u/bk Infeksjon i nervesystemet ekskl viral meningitt 1, M 0, M 2, M 21 1 Viral meningitt 0,927 9 M 23 1 Ikke-traumatisk koma & stupor 0,783 7 M 24 1 Kramper & hodepine > 17 år m/bk 0, M 25 1 Kramper & hodepine > 17 år u/bk 0, M 26 1 Kramper & hodepine 0-17 år 0, M 27 1 Alvorlig traumatisk hjerneskade 1, M 28 1 Traumatisk hjerneskade > 17år m/bk 0, M 29 1 Traumatisk hjerneskade > 17år u/bk 0,623 4 M 30 1 Traumatisk hjerneskade 0-17 år 1,315 6 M 31 1 Hjernerystelse > 17 år m/bk 0,406 4 M 32 1 Hjernerystelse > 17 år u/bk 0, M 33 1 Hjernerystelse 0-17 år 0,331 3 M 34 1 Sykdommer i nervesystemet ITAD m/bk 1, M 35 1 Sykdommer i nervesystemet ITAD u/bk 0,954 9 M O 1 801H 1 Innsetting eller bytte av nevrologisk stimuleringsutstyr Innsetting eller bytte av nevrologisk stimuleringsutstyr, dagkirurgisk behandling Poliklinisk behandling av nevrologiske lidelser med infusjon av særskilte legemidler 5,178-0, K 4,615 0,462 1 K 0,

70 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt 801J 1 Poliklinisk kontakt med påfyll av baklofen ved ITB-behandling av dystoni og spastisitet Just. K-DRG Trimpkt 0,052 0 Type 801R 1 Lokal smertebehandling 0, T 1 Justering av implantert infusjonsutstyr eller shunt 0, U 1 Nevropsykologisk undersøkelse 0, W 1 851A 1 901A 1 901B 1 901C 1 901D 1 901E 1 901O 1 980A 1 Poliklinisk behandling av dystoni og spastisitet med lokal injeksjon av botulinumtoksin Poliklinisk ekstern strålebehandling ved svulst i sentralnervesystemet Poliklinisk konsultasjon vedrørende hodepine Poliklinisk konsultasjon vedrørende epilepsi og andre krampetilstander Poliklinisk konsultasjon vedr sykdom i perifere nerver Poliklinisk konsultasjon vedr MS, degenerative og visse andre nevr lidelser Annen poliklinisk konsultasjon vedr smerterelaterte tilstander Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i nervesystemet Innleggelse uten overnatting for ØH-relaterte tilstander i nervesystemet 0, , , , , , , , ,109 1 Hoveddiagnosegruppe 2: Øyesykdommer DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type 36A 2 Andre inngrep på øyets bakre strukturer 0,954-0, K 36B 2 Større inngrep ved netthinneløsning 2,589-0,037 6 K 36C 2 Brakyterapi av øyet 2,969-0, K 36D 2 Andre større inngrep på øyet 2,103-0, K 36O O 2 Op på corpus vitreum, choroidea, retina, dagkirurgisk behandling Op på orbita inkl enukleasjon/eviscerasjon av øye Op på orbita inkl enukleasjon/eviscerasjon av øye, dagkirurgisk behandling 0,417 0,042 1 K 1,752-0,025 9 K 0,850 0,085 1 K 68 Regelverk

71 DRG HDG DRG-navn Vekt O 2 Intraokulære op hovedsaklig på regnbuehinne ITAD Intraokulære op hovedsaklig på regnbuehinne ITAD, dagkirurgisk behandling Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type 1,202-0,017 9 K 0,446 0,045 1 K 39 2 Operasjoner på linsen 0,785-0,011 5 K 39P 2 39Q 2 40N O 2 Bilaterale operasjoner på linsen, dagkirurgisk behandling Unilaterale operasjoner på linsen, dagkirurgisk behandling Op på cornea/sklera/ekstraokulære strukturer > 17 år Op på cornea/sklera/ekstraokulære strukturer 0-17 år Op på cornea/sklera/ekstraokulære strukturer, dagkirurgisk behandling 0,271 0,027 1 K 0,271 0,027 1 K 0,790-0,011 9 K 0,626-0,009 3 K 0,296 0,030 1 K 42 2 Op for glaukom & op på glasslegemet ITAD 1,129-0, K 42O 2 Op for glaukom & op på glasslegemet ITAD, dagkirurgisk behandling 0,493 0,049 1 K 43 2 Hyphema, kontusjonsskader i øyeregionen 0,442 7 M 44 2 Alvorlige akutte øyeinfeksjoner 1, M 45 2 Nevrologiske øyesykdommer 0,978 9 M 46 2 Øyesykdommer ITAD > 17 år m/bk 0, M 47 2 Øyesykdommer ITAD > 17 år u/bk 0,667 9 M 48 2 Øyesykdommer ITAD 0-17 år 0, M 802P 2 802U 2 851C 2 902O 2 Annen poliklinisk utredning og behandling av øyetilstander med spesifiserte tiltak Poliklinisk behandling av AMD og makulaødem med lokal medikamentinjeksjon eller fotodynamisk metode Poliklinisk strålebehandling ved svulst i øre, nese, hals, øye og ansikt Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre øyesykdommer 0, , , ,

72 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Hoveddiagnosegruppe 3: Øre-, nese- og halssykdommer DRG HDG DRG-navn Vekt 49A 3 Større operasjoner på ØNH ekskl cochleaimplantat Just. K-DRG Trimpkt Type 4,282-0, K 49B 3 Cochleaimplantat 6,596-0,094 4 K 50N 3 51N 3 51O 3 Kirurgisk fjerning av ørespyttkjertelen (glandula parotis) Kirurgisk inngrep på spyttkjertel, bortsett fra fjerning av ørespyttkjertelen Op på spyttkjertler ekskl fjerning av spyttkjertler, dagkirurgisk behandling 1,284-0,018 5 K 0,888-0,013 5 K 0,379 0,038 1 K 52 3 Operasjoner for leppe- og ganespalte 2,081-0,030 8 K 53A 3 Operasjoner på bihuler 0,680-0,010 4 K 53B 3 54O 3 54P 3 Operasjoner på temporalben, masteoideus og indre øre Operasjoner på bihuler, dagkirurgisk behandling Operasjoner på temporalben, masteoideus og indre øre, dagkirurgisk behandling 1,043-0,015 5 K 0,343 0,034 1 K 0,763 0,076 1 K 55 3 Diverse operasjoner på øre/nese/hals 0,656-0,009 4 K 55O 3 55P 3 Diverse større op på øre/nese/hals, dagkirurgisk behandling Andre mindre op på øre/nese/hals, dagkirurgisk behandling 0,226 0,023 1 K 0,192 0,019 1 K 56 3 Plastiske operasjoner på nesen 0,671-0,010 3 K 56O 3 59N 3 60N 3 60O 3 Plastiske operasjoner på nesen, dagkirurgisk behandling Operasjoner på tonsiller eller adenoid vev > 17 år Operasjoner på tonsiller eller adenoid vev 0-17 år Operasjoner på tonsiller og/eller adenoid vev, dagkirurgisk behandling 0,392 0,039 1 K 0,496-0,007 3 K 0,533-0,008 3 K 0,240 0,024 1 K 63 3 Operasjoner på øre, nese, hals ITAD 1,533-0,022 7 K 63O 3 Operasjoner på øre, nese, hals ITAD, dagkirurgisk behandling 0,680 0,068 1 K 70 Regelverk

73 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type 64 3 Ondartede sykdommer i øre, nese, hals 2, M 65 3 Svimmelhet 0,491 5 M 66 3 Neseblødning 0,504 6 M 67 3 Epiglottitt 1,098 9 M A 3 70B 3 Otitis media & øvre luftveisinfeksjon > 17 år m/bk Otitis media & øvre luftveisinfeksjon > 17 år u/bk Otitis media & øvre luftveisinfeksjon 0-17 år m/bk Otitis media & øvre luftveisinfeksjon 0-17 år u/bk 0,653 8 M 0,467 5 M 0,633 5 M 0,498 4 M 71 3 Laryngotrakeitt 0,387 3 M 72 3 Neseskade & medfødt nesedeformitet 0,297 3 M 73 3 Sykdommer i øre, nese, hals ITAD > 17 år 0,609 8 M 74 3 Sykdommer i øre, nese, hals ITAD 0-17 år 0,904 7 M Prosedyrer i munnhulen m/bk 2,114-0, K Prosedyrer i munnhulen u/bk 1,143-0,016 9 K 169O Prosedyrer i munnhulen, dagkirurgisk behandling Tann/munnhulesykd. ekskl tannuttrekking > 17år Tann/munnhulesykd. ekskl tannuttrekking 0-17 år 0,363 0,036 1 K 0,662 8 M 0,540 4 M 187A 3 Tannuttrekking & restaurering 0,466 4 M 187O 3 Annen poliklinisk tannbehandling 0, O 3 Tracheostomi eller vevstransplantasjon ved sykdommer i ansikt, munnhule eller hals Tracheostomi eller vevstransplantasjon ved sykdommer i ansikt, munnhule eller hals, dagkirurgisk behandling 10,253-0, K 5,367 0,537 1 K Obstruktivt søvnapnesyndrom (OSAS) 0,238 2 M 71

74 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt O 3 Operativ korreksjon av obstruktivt søvnapnesyndrom (OSAS) Operativ korreksjon av obstruktivt søvnapnesyndrom (OSAS), dagkirurgisk behandling Just. K-DRG Type 0,390-0,006 2 K 0,224 0,022 1 K 701O 3 Poliklinisk endoskopi av øvre luftveier 0, N 3 Annen poliklinisk utredning og behandling av ØNH-tilstander med spesifiserte tiltak 0, R 3 Diagnostisk intervensjon ved søvnapné 0, T 3 Tannimplantatbehandling 0, U 3 903A 3 903B 3 Hørselsundersøkelser og hørselsforbedrende tiltak Poliklinisk konsultasjon vedr betennelsestilstander i ØNH-regionen Poliklinisk konsultasjon vedr sykdommer og skader i kjeve, tenner eller munnhule 0, , , C 3 Poliklinisk konsultasjon vedr søvnapne 0, O 3 980C 3 Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i øre-nese-hals Innleggelse uten overnatting for ØH-relaterte øre-nese-hals-tilstander 0, ,144 1 Hoveddiagnosegruppe 4: Sykdommer i åndedrettsorganene DRG HDG DRG-navn Vekt O 4 Større thoraxop, visse op på perikard/ trachea/diafragma m.m. Større thoraxoperasjoner, dagkirurgisk behandling Just. K-DRG Trimpkt Trimpkt Type 4,141-0, K 0,582 0,058 1 K 76 4 Op på åndedrettssystemet ITAD m/bk 2,961-0, K 77 4 Op på åndedrettssystemet ITAD u/bk 1,612-0, K 77O Op på åndedrettssystemet ITAD, dagkirurgisk behandling Lungeemboli, luftemboli og fettembolisyndrom 0,319 0,032 1 K 1, M 72 Regelverk

75 DRG HDG DRG-navn Vekt Infeksjoner & inflammasjoner i åndedr.syst > 17år m/bk Infeksjoner & inflammasjoner i åndedr.syst > 17 år u/bk Infeksjoner & inflammasjoner i åndedr.syst 0-17 år Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type 2, M 1, M 2, M 82 4 Svulster i åndedrettssystemet 1, M 83 4 Større thoraxskader m/bk 1, M 84 4 Større thoraxskader u/bk 0,838 6 M 85 4 Pleuritis exudativa m/bk 1, M 86 4 Pleuritis exudativa u/bk 0, M Respirasjonssvikt & lungeødem ekskl ved hjertesvikt Kroniske obstruktive lungesykdommer (KOLS) 1, M 0, M 89 4 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år m/bk 1, M 90 4 Lungebetennelse & pleuritt > 17 år u/bk 0,774 8 M 91A 4 Lungebetennelse & pleuritt 0-17 år m/bk 1,297 9 M 91B 4 Lungebetennelse & pleuritt 0-17 år u/bk 0,950 6 M 92 4 Interstitielle lungesykdommer m/bk 1, M 93 4 Interstitielle lungesykdommer u/bk 0, M 94 4 Pneumothorax m/bk 1, M 95 4 Pneumothorax u/bk 0,838 9 M 96 4 Bronkitt og astma > 17 år m/bk 1, M 97 4 Bronkitt og astma > 17 år u/bk 0, M 98A 4 Bronkitt og astma 0-17 år m/bk 1, M 98B 4 Bronkitt og astma 0-17 år u/bk 0, M Funn og symptomer fra åndedrettsorganer m/bk Funn og symptomer fra åndedrettsorganer u/bk 0,625 8 M 0, M Sykdommer i åndedrettsorganer ITAD m/bk 1, M 73

76 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type Sykdommer i åndedrettsorganer ITAD u/bk 0,758 7 M 475A 4 475B 4 475O 4 Sykdommer i åndedrettsorganer med ventilasjonsstøtte Sykdommer i åndedrettsorganer med PEEP support Sykdommer i åndedrettsorganer med ventilasjonsstøtte, dagmedisinsk behandling 3, M 2, M 0,120 1 M Lungetransplantasjon 21,858-0, K 702O 4 Endoskopi av nedre luftveier 0, P 4 Lokale intervensjoner i toraks 0, R 4 Lungefunksjonsundersøkelse 0, D 4 856D 4 904A 4 Poliklinisk ekstern strålebehandling ved lungekreft Poliklinisk medikamentell behandling av lungekreft Poliklinisk konsultasjon vedr astma og bronkitt 0, , , B 4 Poliklinisk konsultasjon vedr KOLS 0, C 4 904D 4 904O 4 980D 4 Poliklinisk konsultasjon vedr svulst i lunger, bronkier eller mediastinum Poliklinisk konsultasjon vedr infeksjon i nedre luftveier Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i nedre luftveier/ lunge Innleggelse uten overnatting for ØHrelaterte tilstander i nedre luftveier 0, , , ,134 1 Hoveddiagnosegruppe 5: Sykdommer i sirkulasjonssorganene DRG HDG DRG-navn Vekt Hjertetransplantasjon og implantasjon av VAD Just. K-DRG Trimpkt Type 31,651-0, K 104A 5 Operasjoner på hjerteklaff u/bk 5,400-0, K 104B 5 Operasjoner på flere hjerteklaffer eller en hjerteklaffoperasjon m/bk 6,720-0, K 74 Regelverk

77 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type 104C 5 Kateterbasert aortaklaffimplantasjon (TAVI) 8,422-0, K 104O 5 107A 5 Operasjoner på hjerteklaff inkl hjertekateterisering, dagkirurgisk behandling Koronar bypass uten hjertekateterisering eller komplekse ledsagende prosedyrer u/bk 2,700 0,270 1 K 2,230-0, K 107B 5 Koronar bypass med hjertekateterisering 3,424-0, K 107C 5 107O 5 Koronar bypass med komplekse ledsagende prosedyrer eller m/bk Koronar bypass uten hjertekateterisering, dagkirurgisk behandling 3,427-0, K 1,115 0,112 1 K Op på hjerte og store intratorakale kar ITAD 3,866-0, K 108O 5 Op på hjerte og store intratorakale kar ITAD, dagkirurgisk behandling 1,248 0,125 1 K 109N 5 Operasjoner på thorakalt aortaaneurisme 5,784-0, K Større kardiovaskulære op m/bk 5,647-0, K 110O 5 Større kardiovaskulære op, dagkirurgisk behandling 2,252 0,225 1 K Større kardiovaskulære op u/bk 3,406-0, K 112A 5 Annen perkutan kardiovaskulær prosedyre 3,842-0, K 112B 5 Perkutan ablationsbehandling for hjertearytmi 3,439-0,049 5 K 112C 5 PCI uten AMI u/bk 1,295-0,018 4 K 112D 5 PCI uten AMI m/bk 1,536-0,022 9 K 112E 5 PCI med AMI u/bk 1,805-0,026 5 K 112F 5 PCI med AMI m/bk 2,022-0, K 112O O 5 Perkutane op på hjerte og store intratorakale kar, dagkirurgisk behandling Amputasjon av underekstr ekskl tå v/ sirk. svikt Amputasjon av underekstr ekskl tå v/ sirk. svikt, dagkirurgisk behandling 1,095 0,110 1 K 3,147-0, K 1,574 0,157 1 K Amputasjon av overekstr eller tå v/ sirk.svikt 1,280-0, K 114O 5 Amputasjon av overekstr eller tå v/ sirk.svikt, dagkirurgisk behandling 0,640 0,064 1 K 75

78 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt 115A 5 Fjerning av permanent pacemaker eller defibrillator Just. K-DRG Trimpkt Type 1,098-0, K 115B 5 Implantasjon eller bytte av pacemaker 2,102-0, K 115C 5 Innsetting eller bytte av defibrillator 5,233-0, K 115O 5 Revisjon eller fjerning av permanent pacemaker ved AMI, hjertesvikt eller sjokk, dagkirurgisk behandling 0,395 0,040 1 K Inngrep for åreknuter 0,740-0,011 5 K 119O 5 Inngrep for åreknuter, dagkirurgisk behandling 0,346 0,035 1 K Operasjoner på sirkulasjonsorganene ITAD 1,483-0, K 120O O 5 Operasjoner på sirkulasjonsorganene ITAD, dagkirurgisk behandling Sirk.sykdom m/ AMI & kardiov komplik i live etter 4 dager Sirk.sykdom m/ AMI u/kardiov komplik i live etter 4 dager Akutt myokardinfarkt (AMI), liggetid < 4 dager, utskrevet død Diagnostisk perkutan hjerteprosedyre m/ kompliserende hjertelidelse Diagnostisk perkutan hjerteprosedyre u/ kompliserende hjertelidelse Diagnostisk perkutan hjerteprosedyre, dagmedisinsk behandling 0,587 0,059 1 K 1, M 0,695 8 M 0,488 3 M 0, M 0, M 0,192 1 M Akutt & subakutt endokarditt 4, M Hjertesvikt & ikke-traumatisk sjokk 1, M Årebetennelse i de dype vener 0,682 8 M Hjertestans uten kjent årsak 0, M Sykdommer i de perifere kar m/bk 1, M Sykdommer i de perifere kar u/bk 0, M Antatt ateroskler hjertesykdom m/bk 0,602 9 M Antatt ateroskler hjertesykdom u/bk 0,386 5 M 76 Regelverk

79 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type Hypertensjon 0,609 8 M Hjertefeil og komplik til kunstig hjerteklaff > 17år m/bk Hjertefeil og komplik til kunstig hjerteklaff > 17år u/bk Hjertefeil og komplik til kunstig hjerteklaff 0-17 år 1, M 0,574 7 M 1, M Hjertearytmier & ledningsforstyrrelser m/bk 0, M Hjertearytmier & ledningsforstyrrelser u/bk 0,403 5 M Angina pectoris 0,529 7 M Synkope og kollaps m/bk 0,504 6 M Synkope og kollaps u/bk 0,406 4 M Brystsmerter 0, M Sirkulasjonssykdommer ITAD m/bk 1, M Sirkulasjonssykdommer ITAD u/bk 0,753 8 M Karkirurgisk operasjon ITAD m/bk 2,034-0, K Karkirurgisk operasjon ITAD u/bk 1,788-0,025 7 K 479O 5 Karkirurgisk operasjon ITAD, dagkirurgisk behandling 0,898 0,090 1 K 805P 5 Elektrokonvertering av hjertearytmi 0, A 5 Pol konsultasjon vedr atrieflimmer og andre rytme- eller ledningsforstyrrelser 0, B 5 Poliklinisk konsultasjon vedr hypertensjon 0, C 5 Pol konsultasjon vedr angina pectoris og iskemisk hjertesykdom, unntatt AMI 0, D 5 Poliklinisk konsultasjon vedr hjertesvikt 0, E 5 905O 5 980E 5 Poliklinisk konsultasjon vedrørende sykdom i perifere blodkar Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre kretsløpsykdommer Innleggelse uten overnatting for ØH-relaterte hjerte- og kartilstander 0, , ,

80 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Hoveddiagnosegruppe 6: Sykdommer i fordøyelsesorganene DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type Reseksjonsinngrep på rectum m/bk 4,499-0, K Reseksjonsinngrep på rectum u/bk 3,115-0, K 147O O 6 Reseksjonsinngrep på rectum, dagkirurgisk behandling Større operasjoner på tynntarm & tykktarm m/bk Større operasjoner på tynntarm & tykktarm u/bk Større operasjoner på tynntarm & tykktarm, dagkirurgisk behandling 1,046 0,105 1 K 4,348-0, K 2,489-0, K 0,873 0,087 1 K Operasjon for tarmadheranser m/bk 4,575-0, K Operasjon for tarmadheranser u/bk 1,990-0, K 151O O 6 154A 6 154B 6 155A 6 155B 6 Operasjon for tarmadheranser, dagkirurgisk behandling Mindre operasjoner på tynntarm & tykktarm m/bk Mindre operasjoner på tynntarm & tykktarm u/bk Mindre operasjoner på tynntarm & tykktarm, dagkirurgisk behandling Større operasjoner på spiserør, magesekk & tolvf. > 17 år m/bk Andre operasjoner på spiserør, magesekk & tolvf. > 17 år m/bk Større operasjoner på spiserør, magesekk & tolvf. > 17 år u/bk Andre opersjoner på spiserør, magesekk & tolvf. > 17 år u/bk 0,374 0,037 1 K 2,221-0, K 1,534-0, K 0,630 0,063 1 K 7,666-0, K 5,252-0, K 3,295-0, K 2,051-0, K Op på spiserør, magesekk & tolvf år 2,884-0, K 156O Operasjoner på spiserør, magesekk & tolvf., dagkirurgisk behandling Enkle tarmop & op på anus & fremlagt tarm m/bk Enkle tarmop & op på anus & fremlagt tarm u/bk 0,425 0,043 1 K 1,315-0, K 0,629-0,009 6 K 78 Regelverk

81 DRG HDG DRG-navn Vekt 158O 6 Enkle tarmop & op på anus & fremlagt tarm, dagkirurgisk behandling Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type 0,223 0,022 1 K Brokkop ekskl inguinal & femoral > 17år m/bk 1,829-0, K Brokkop ekskl inguinal & femoral > 17år u/bk 1,035-0,015 7 K 160O 6 Brokkop ekskl inguinal & femoral, dagkirurgisk behandling 0,460 0,046 1 K Inguinal & femoral brokkop > 17år m/bk 0,962-0,014 7 K Inguinal & femoral brokkop > 17år u/bk 0,786-0,011 4 K 162O 6 162P 6 Inguinal & femoral brokkop, dagkirurgisk behandling Bilateral inguinal & femoral brokkop, dagkirurgisk behandling 0,315 0,032 1 K 0,508 0,051 1 K Lyskebrokkoperasjon 0-17 år 0,631-0,009 6 K 166N Appendektomi med kompliserende hovedtilstand Appendektomi uten kompliserende hovedtilstand 2,204-0,031 8 K 0,823-0,012 4 K 167O 6 Appendektomi, dagkirurgisk behandling 0,414 0,041 1 K O N 6 175N 6 Operasjoner på fordøyelsesorganer ITAD m/bk Operasjoner på fordøyelsesorganer ITAD u/bk Operasjoner på fordøyelsesorganer ITAD, dagkirurgisk behandling Ondartede sykdommer i fordøyelsesorganene m/bk Ondartede sykdommer i fordøyelsesorganene u/bk Komplisert magesår eller blødning i fordøyelseskanalen Ukomplisert magesår eller blødning i fordøyelseskanalen 3,053-0, K 1,162-0,017 9 K 0,365 0,037 1 K 1, M 0, M 1, M 0,718 7 M Inflammatoriske tarmsykdommer 1, M Gastrointestinal passasjehindring m/bk 0, M Gastrointestinal passasjehindring u/bk 0,542 6 M 79

82 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt A 6 184B Øsofagitt, gastroenteritt & diverse > 17år m/bk Øsofagitt, gastroenteritt & diverse > 17år u/bk Øsofagitt, gastroenteritt & diverse 0-17 år m/bk Øsofagitt, gastroenteritt & diverse 0-17 år u/bk Sykdom i fordøyelsesorganene ITAD > 17år m/bk Sykdom i fordøyelsesorganene ITAD > 17år u/bk Just. K-DRG Trimpkt Type 0, M 0,443 5 M 0, M 0,531 5 M 1, M 0,529 7 M Sykdom i fordøyelsesorganene ITAD 0-17 år 0,625 7 M 703O 6 Endoskopisk innlegging av stent i magetarmkanalen 0, O 6 Terapeutisk enteroskopi 0, O 6 Terapeutisk endoskopi av øvre magetarmkanal 0, O 6 Terapeutisk rektoskopi 0, P 6 Poliklinisk behandling av hemoroider 0, O 6 Enteroskopi 0, O 6 Koloskopi 0, O 6 Poliklinisk endoskopi av øvre magetarmkanal 0, O 6 Poliklinisk sigmoidoskopi 0, O 6 Kombinert gastrointestinal endoskopi 0, H 6 806P 6 Poliklinisk behandling av mage-tarmlidelser med infusjon av særskilte legemidler Mindre gastroenterologisk abdominal prosedyre 0, , R 6 Fysiologisk gastrointestinal undersøkelse 0, S 6 Mindre invasiv gastrointestinal biopsi 0, F 6 Poliklinisk ekstern strålebehandling ved kreft i fordøyelsesorganer 0, Regelverk

83 DRG HDG DRG-navn Vekt 856F 6 906A 6 906B 6 906C 6 906O 6 980F 6 Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i fordøyelsesorganer Poliklinisk konsultasjon vedr svulst i fordøyelseskanalen Poliklinisk konsultasjon vedr inflammatorisk tarmsykdom Poliklinisk konsultasjon vedr smerte i mageregionen Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre fordøyelsessykdommer Innleggelse uten overnatting for ØHrelaterte tilstander i fordøyelsessystemet Just. K-DRG 0, , , , , ,142 1 DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type Hoveddiagnosegruppe 7: Sykdommer i lever, galleveier og bukspyttkjertel DRG HDG DRG-navn Vekt 191A 7 191B O Transplantasjon av bukspyttkjertel, med eller uten nyretransplantasjon Op på bukspyttkj/lever & portosyst shuntop m/bk Op på bukspyttkj/lever & portosyst shuntop u/bk Op på bukspyttkj/lever & portosyst shuntop, dagkirurgisk behandling Op på galleveier uten samtidig kolecystektomi m/bk Op på galleveier uten samtidig kolecystektomi u/bk Kolecystektomi m/ eksplorasjon av gallegang m/bk Kolecystektomi m/ eksplorasjon av gallegang u/bk Åpen kolecystektomi u/ eksplorasjon av gallegang m/bk Åpen kolecystektomi u/ eksplorasjon av gallegang u/bk Diagn op på lever/galleveier/bukspyttkj m/ ondartet svulst Just. K-DRG Trimpkt Type 10,740-0, K 5,947-0, K 5,474-0, K 2,728 0,273 1 K 2,780-0, K 1,724-0, K 3,623-0, K 2,521-0, K 3,008-0, K 2,052-0,029 9 K 3,391-0, K 81

84 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt O 7 Diagn op på lever/galleveier/bukspyttkj u/ ondartet svulst Diagn op på lever/galleveier/bukspyttkj, dagkirurgisk behandling Just. K-DRG Trimpkt Type 4,362-0, K 0,519 0,052 1 K Op på lever, galleveier & bukspyttkjertel ITAD 3,216-0, K 201O 7 Op på lever, galleveier & bukspyttkjertel ITAD, dagkirurgisk behandling 1,608 0,161 1 K Cirrhose & alkoholisk leversykdom 1, M Ondartede svulster i lever/galleveier & bukspyttkjertel Sykdommer i bukspyttkjertel ekskl ondartede svulster Leversykdom ekskl ondartede/cirrhose/ alkoholutløste m/bk Leversykdom ekskl ondartede/cirrhose/ alkoholutløste u/bk Sykdommer i galleveiene ekskl ondartede m/bk Sykdommer i galleveiene ekskl ondartede u/bk 1, M 1, M 1, M 0, M 1, M 0,638 8 M Levertransplantasjon 26,467-0, K O 7 Laparoskopisk kolecystektomi u/ eksplor av gallegang m/bk Laparoskopisk kolecystektomi u/ eksplor av gallegang u/bk Laparoskopisk kolecystektomi u/ eksplor av gallegang, dagkirurgisk behandling 2,089-0, K 1,336-0,019 8 K 0,763 0,076 1 K 713O 7 Innlegging av stent i gallegang ved ERCP 0, O 7 Terapeutisk endoskopi av gallegang 0, O 7 Endoskopi av gallegang 0, P 7 856G 7 907A 7 Gastrointestinal biopsi for lever- og galleveistilstand Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i lever, galleveier og bukspyttkjertel Poliklinisk konsultasjon vedr hepatitt og andre ikke-maligne leverlidelser 0, , , Regelverk

85 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type 907B 7 Poliklinisk konsultasjon vedr galleveislidelser 0, O 7 Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre sykdommer i lever og galleveier 0,071 0 Hoveddiagnosegruppe 8: Sykdommer i muskel-, skjelettsystemet og bindevev DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type 209C 8 Utskifting av hofteleddsprotese 5,428-0, K 209D 8 Innsetting av hofteleddsprotese m/bk 3,689-0, K 209E 8 Innsetting av hofteleddsprotese u/bk 3,123-0, K 209F 8 Utskifting av protese i kne eller ankel 4,723-0, K 209G 8 Innsetting av protese i kne eller ankel 3,024-0, K 209O 8 210A 8 210N 8 211A 8 211N O O 8 Store leddingrep på underekstremitet, ikke reoperasjon, dagkirurgisk behandling Større op på bekken/hofte/femur pga traume > 17år m/bk Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop > 17år m/bk Større op på bekken/hofte/femur pga traume > 17år u/bk Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop > 17år u/bk Op på bekken/hofte/femur ekskl proteseop 0-17 år Op på bekken/hofte/femur ekskl hofteledd, dagkirurgisk behandling Amputasjoner pga traume eller sykd i bevegelsesapparatet Amputasjoner pga traume eller sykd i bevegelsesapparatet, dagkirurgisk behandling 1,682 0,168 1 K 2,236-0, K 2,232-0, K 1,641-0, K 1,707-0, K 2,590-0, K 0,692 0,069 1 K 3,209-0, K 0,424 0,042 1 K 214A 8 Kombinert fremre/ bakre spondylodese 6,213-0, K 214B 8 Fremre eller bakre spondylodese m/bk 4,755-0, K 83

86 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt 214C 8 Operasjoner på kolumna ekskl. spondylodese m/bk Just. K-DRG Trimpkt Type 2,529-0, K 215B 8 Fremre eller bakre spondylodese u/bk 3,184-0, K 215C 8 215O O O O O 8 222P O Operasjoner på kolumna ekskl. spondylodese u/bk Operasjoner på kolumna ekskl. spondylodese, dagkirurgisk behandling Biopsier fra skjelett-muskelsystemet & bindevevet Biopsier fra skjelett-muskelsystemet & bindevevet, dagkirurgisk behandling Sårrev & hudtranspl ekskl hånd pga traume/ sykd i HDG 8 Sårrev & hudtranspl ekskl hånd pga traume/ sykd i HDG 8, dagkirurgisk behandling Op på humerus & kne/legg/fot ekskl kneleddsop > 17 år m/bk Op på humerus & kne/legg/fot ekskl kneleddsop > 17 år u/bk Op på humerus & kne/legg/fot ekskl kneleddsop 0-17 år Op på humerus & kne/legg/fot, dagkirugisk behandling Operasjoner på kneledd ekskl proteseop m/ bk Operasjoner på kneledd ekskl proteseop u/ bk Annen operasjon på kne eller legg, dagkirurgisk behandling Større operasjon på kne eller legg, dagkirurgisk behandling Op på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese m/bk Større op på humerus/albue/underarm, dagkirurgisk behandling Op på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese u/bk 1,640-0,023 8 K 0,717 0,072 1 K 2,342-0, K 0,432 0,043 1 K 4,840-0, K 0,581 0,058 1 K 2,766-0, K 1,906-0, K 1,179-0,017 7 K 0,585 0,059 1 K 2,472-0, K 1,075-0,015 8 K 0,357 0,036 1 K 0,478 0,048 1 K 1,515-0, K 0,778 0,078 1 K 1,093-0,016 5 K 84 Regelverk

87 DRG HDG DRG-navn Vekt 224O 8 Op på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese, dagkirugisk behandling Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type 0,619 0,062 1 K Operasjoner på ankel & fot 1,403-0,020 9 K 225O 8 Operasjoner på ankel og fot, dagkirugisk behandling 0,665 0,067 1 K Bløtdelsoperasjoner ITAD m/bk 1,584-0, K Bløtdelsoperasjoner ITAD u/bk 0,847-0,012 6 K 227O O O O O 8 Bløtdelsoperasjoner ITAD, dagkirurgisk behandling Op på håndledd/hånd/tommel m/bk eller leddprotese håndledd/hånd Større op på håndlegg/hånd/tommel, dagkirugisk behandling Op på håndledd/hånd u/bk eller sårrevisjon på overekstremitet Op på håndledd/ hånd ekskl større leddop, dagkirurgisk behandling Lokal eksisjon & fjerning av osteosyntesmat fra hofte/femur Lokal eksisjon & fjerning av osteosyntesmat fra hofte/femur, dagkirurgisk behandling Lokal eksisjon & fjerning av osteosyntesmat ekskl fra hofte/femur Lokal eksisjon & fjerning av osteosyntesmat ekskl fra hofte/femur, dagkirurgisk behandling 0,348 0,035 1 K 1,358-0, K 0,421 0,042 1 K 0,755-0,011 6 K 0,336 0,034 1 K 0,806-0,011 7 K 0,321 0,032 1 K 0,793-0, K 0,267 0,027 1 K Artroskopi 1,226-0, K 232O 8 Artroskopi, dagkirurgisk behandling 0,287 0,029 1 K O 8 Op på skjelett-muskelsystem og bindevev ITAD m/bk Op på skjelett-muskelsystem og bindevev ITAD u/bk Op på skjelett-muskelsystem og bindevev ITAD, dagkirurgisk behandling 2,690-0, K 1,535-0, K 0,559 0,056 1 K Lårbeinsbrudd 0, M 85

88 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type Brudd på hofte & bekken 0, M Forstuving & luksasjon av hofte, bekken & lår 0,516 6 M Osteomyelitt 3, M N 8 241N 8 Patologiske brudd & ondartede svulster i HDG 8 Vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer m/bk Vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer u/bk 1, M 1, M 0, M 242A 8 Infektiøs artritt og bursitt 3, M 242B 8 242C 8 Spesifikke inflammatoriske ledd- og ryggsykdommer m/bk Spesifikke inflammatoriske ledd- og ryggsykdommer u/bk 0, M 0, M 242D 8 Annen artritt 0,739 8 M 242E 8 Artroser m/bk 0, M 242F 8 Artroser u/bk 0, M Rygglidelser, traumatiske tilstander & symptomer i ryggen 0, M Andre beinsykdommer m/bk 0, M Andre beinsykdommer u/bk 0,633 9 M Uspesifikke tilst & sympt fra muskelskjelettsyst/bindevev ITAD Tilstander i muskler, sener, seneskjeder, fascie & bursa ITAD Komplik/følgetilst/etterbehandling av tilstander i HDG 8 Brudd/forstuving/luksasjon av u.arm, hånd, fot > 17 år m/bk Brudd/forstuving/luksasjon av u.arm, hånd, fot > 17 år u/bk Brudd/forstuving/luksasjon av u.arm, hånd fot 0-17 år Brudd/forstuving/luks av o.arm/u.ekstr ekskl fot > 17 år m/bk 0,489 7 M 0,646 9 M 0, M 0,560 7 M 0,371 5 M 0,374 2 M 0,669 9 M 86 Regelverk

89 DRG HDG DRG-navn Vekt N O 8 808H 8 Brudd/forstuving/luks av o.arm/u.ekstr ekskl fot > 17 år u/bk Brudd/forstuving/luks av o.arm/u.ekstr ekskl fot 0-17 år Sykdom i muskel-skjelettsystemet og bindevev ITAD Bilaterale eller flere store leddproteseoperasjoner i ekstremiteter Proteseop & replantasjon i skulder/albue/ håndledd Proteseop og replantasjon i skulder/albue/ håndledd, dagkirurgisk behandling Polikl behandling av revmatologiske lidelser med infusjon av særskilte legemidler Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type 0,493 6 M 0,432 4 M 0, M 5,621-0, K 4,351-0, K 3,773 0,377 1 K 0, S 8 Påsetting av prefabrikert ortose 0, U 8 Muskel- og skjelettbiopsi 0, W 8 Lukket reposisjon av brudd og luksasjon eller leddmobilisering 0, Y 8 Ortopedisk bandasjering 0, A 8 Pol kons vedr brudd, dislokasjon eller bløtdelsskade i armer, ben eller bekken 0, B 8 Poliklinisk konsultasjon vedrørende artrose 0, C 8 908D 8 908E 8 908F 8 908O 8 Poliklinisk konsultasjon vedr inflammatorisk leddsykdom Poliklinisk konsultasjon vedr systemiske bindevevssykdommer Poliklinisk konsultasjon vedr tendinitt, myositt og bursitt Poliklinisk konsultasjon vedr lidelser og skader i rygg og nakke Poliklinisk konsultasjon vedrørende andre sykdommer i bevegelsesapparatet 0, , , , , R 8 Ortopedisk diagnostisk ultralyd 0, H 8 Innleggelse uten overnatting for ØHrelaterte muskel- og skjelettilstander 0,

90 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Hoveddiagnosegruppe 9: Sykdommer i hud og underhud DRG HDG DRG-navn Vekt O O 9 Hudtransplant og/eller revisjoner ved sår/ cellulitt m/bk Hudtransplant og/eller revisjoner ved sår/ cellulitt u/bk Hudtranspl og/eller revisjoner, ekskl sår/ cellulitt m/bk Hudtranspl og/eller revisjoner, ekskl sår/ cellulitt u/bk Hudtranspl og/eller revisjoner, ekskl sår/ cellulitt dagkirurgisk behandling Perianale inngrep & operasjoner for sakralcyste Perianale inngrep & operasjoner for sakralcyste, dagkirurgisk behandling Just. K-DRG Trimpkt Type 5,286-0, K 3,038-0, K 2,476-0, K 1,354-0, K 0,373 0,037 1 K 0,478-0,007 6 K 0,230 0,023 1 K Plastiske op på hud og underhud 1,248-0, K 268O 9 Plastiske op på hud og underhud, dagkirurgisk behandling 0,414 0,041 1 K Op på hud og underhud ITAD m/bk 2,179-0, K Op på hud og underhud ITAD u/bk 0,914-0, K 270O 9 Op på hud og underhud ITAD, dagkirurgisk behandling 0,229 0,023 1 K Kroniske sår i huden 1, M Alvorlig hudsykdom m/bk 1, M Alvorlig hudsykdom u/bk 1, M Infeksjoner i hud og underhud > 17 år m/bk 1, M Infeksjoner i hud og underhud > 17 år u/bk 0,724 8 M Infeksjoner i hud og underhud 0-17 år 0,983 7 M Skade av hud og underhud > 17 år m/bk 0,590 8 M Skade av hud og underhud > 17 år u/bk 0,413 4 M Skade av hud og underhud 0-17 år 0,404 4 M Lettere hudsykdom m/bk 1, M 88 Regelverk

91 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type Lettere hudsykdom u/bk 1, M 809H 9 Poliklinisk behandling av hudlidelser med infusjon av særskilte legemidler 0, J 9 Eksisjon eller destruksjon av hudlesjon 0, P 9 Fotodynamisk behandling av hudlidelse 0, R 9 Annen lysbehandling 0, S 9 Basal sårbehandling 0, T 9 Mindre hudprosedyre 0, J 9 856J 9 909A 9 909B 9 909C 9 909D 9 909E 9 909O 9 Poliklinisk ekstern strålebehandling ved hudkreft Poliklinisk medikamentell behandling av malignt melanom Poliklinisk konsultasjon vedrørende mindre hudskader Poliklinisk konsultasjon vedrørende kroniske sår Poliklinisk konsultasjon vedrørende svulster i hud og underhud Poliklinisk konsultasjon vedr psoriasis og andre papuloskvamøse lidelser Poliklinisk konsultasjon vedr eksem og dermatitt Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i hud og underhud 0, , , , , , , ,

92 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Hoveddiagnosegruppe 10: Indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesykdommer DRG HDG DRG-navn Vekt O 10 Amputasjoner av underekstr pga sykdom i HDG 10 Amputasjoner av underekstr pga sykdom i HDG 10, dagkirurgisk behandling Just. K-DRG Trimpkt Type 3,516-0, K 1,758 0,176 1 K Operasjoner på binyrer & hypofyse 2,474-0, K 286O 10 Operasjoner på binyrer & hypofyse, dagkirurgisk behandling 1,236 0,124 1 K 288A 10 Gastrointestinale operasjoner for adipositas 1,180-0,017 6 K 288B 10 Andre operasjoner for adipositas 1,192-0,017 5 K 288O P 10 Gastrointestinale operasjoner for adipositas, dagkirurgisk behandling Andre operasjoner for adipositas, dagkirurgisk behandling 0,590 0,059 1 K 0,709 0,071 1 K Operasjoner på biskjoldbruskkjertelen 1,397-0,020 7 K 289O 10 Operasjoner på biskjoldbruskkjertelen, dagkirurgisk behandling 0,738 0,074 1 K Operasjoner på skjoldbruskkjertelen 1,558-0,022 7 K 290O 10 Operasjoner på skjoldbruskkjertelen, dagkirurgisk behandling 1,027 0,103 1 K Op ved sykdommer i HDG 10 ITAD m/bk 2,530-0, K Op ved sykdommer i HDG 10 ITAD u/bk 0,905-0, K 293O 10 Op ved sykdommer i HDG 10 ITAD, dagkirurgisk behandling 0,061 0,006 1 K Diabetes > 35 år 0, M Diabetes < 36 år 1, M Ernærings- & stoffskiftesykdommer ITAD > 17år m/bk Ernærings- & stoffskiftesykdommer ITAD > 17år u/bk Ernærings- & stoffskiftesykdommer ITAD 0-17 år 0, M 0, M 0, M Medfødte stoffskiftesykdommer 1, M 90 Regelverk

93 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type Indresekretoriske sykdommer m/bk 1, M Indresekretoriske sykdommer u/bk 0,688 7 M 810R 10 Registrering av hormonprofil 0, A B C O 10 Poliklinisk konsultasjon vedrørende diabetes mellitus Poliklinisk konsultasjon vedrørende sykdom i skjoldbruskkjertelen Poliklinisk konsultasjon vedrørende fedme og overvekt Poliklinisk konsultasjon vedr andre endokrine/ernærings-/ stoffskiftesykdommer 0, , , ,056 0 Hoveddiagnosegruppe 11: Nyre- og urinveissykdommer DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type Nyretransplantasjon 11,738-0, K O 11 Nyre/ureterop & større blæreop pga ondartet svulst Nyre/ureterop & større blæreop ekskl onda svulst m/bk Nyre/ureterop & større blæreop ekskl onda svulst u/bk Nyre/ureterop & større blæreop ekskl onda svulst, dagkirurgisk behandling 3,252-0, K 2,593-0, K 2,409-0, K 0,698 0,070 1 K Operasjoner på urinblæren ITAD m/bk 1,367-0, K Operasjoner på urinblæren ITAD u/bk 0,829-0,012 6 K 309O O 11 Mindre operasjoner på urinblære ITAD, dagkirurgisk behandling Transurethrale operasjoner ekskl på prostata m/bk Transurethrale operasjoner ekskl på prostata u/bk Transurethrale operasjoner ekskl på prostata, dagkirurgisk behandling 0,380 0,038 1 K 0,954-0,014 9 K 0,716-0,010 5 K 0,317 0,032 1 K 91

94 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type Operasjoner på urinrør > 17 år m/bk 1,118-0,016 8 K Operasjoner på urinrør > 17 år u/bk 0,583-0,008 4 K Operasjoner på urinrør 0-17 år 1,321-0,019 7 K 314O 11 Operasjoner på urinrør, dagkirurgisk behandling 0,222 0,022 1 K Operasjoner på nyrer & urinveier ITAD 1,991-0, K 315O 11 Operasjoner på nyrer & urinveier ITAD, dagkirurgisk behandling 0,794 0,079 1 K Nyresvikt 1, M Dialysebehandling 0, M 317O 11 Dialysebehandling, dagmedisinsk behandling 0,086 1 M Svulster i nyrer & urinveier m/bk 1, M Svulster i nyrer & urinveier u/bk 0, M Infeksjoner i nyrer & urinveier > 17 år m/bk 1, M Infeksjoner i nyrer & urinveier > 17 år u/bk 0,726 7 M Infeksjoner i nyrer & urinveier 0-17 år 1,144 8 M O 11 Stein i urinveiene m/bk og/eller ESWL behandling Stein i urinveiene og/eller ESWL behandling, dagmedisinsk behandling 0,688 8 M 0,171 1 M Stein i urinveiene u/bk 0,429 4 M Symptomer fra nyrer & urinveier > 17 år m/bk 0,574 7 M Symptomer fra nyrer & urinveier > 17 år u/bk 0,424 5 M Symptomer fra nyrer & urinveier 0-17 år 0,573 4 M 329N 11 Urethrastriktur 0,363 7 M Sykdom i nyrer & urinveier ITAD > 17 år m/bk 1, M Sykdom i nyrer & urinveier ITAD > 17 år u/bk 0,657 8 M Sykdom i nyrer & urinveier ITAD 0-17 år 0, M 716O 11 Terapeutisk endoskopi av urinveiene 0, Regelverk

95 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG 717O 11 Endoskopi av øvre urinveier 0, O 11 Endoskopi av nedre urinveier 0, P 11 Punksjon av nyre eller retroperitoneum 0, R 11 Polikliniske urologiske tiltak, hovedsakelig diagnostiske 0, S 11 Mindre prosedyre på nedre urinveier 0, M 11 Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i nyre og urinveier 0, A 11 Poliklinisk konsultasjon vedrørende nyresvikt 0, B C O 11 Poliklinisk konsultasjon vedrørende svulst i urinveiene Poliklinisk konsultasjon vedr oppfølging av nyretransplanterte Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i nyre og urinveier 0, , ,033 0 Hoveddiagnosegruppe 12: Sykdommer i mannlige kjønnsorganer DRG HDG DRG-navn Vekt O 12 Større operasjoner i det mannlige bekken m/bk Større operasjoner i det mannlige bekken u/bk Større operasjoner i det mannlige bekken, dagkirurgisk behandling Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type Trimpkt Type 2,014-0, K 1,691-0,024 6 K 0,843 0,084 1 K Transurethral prostatectomi m/bk 1,020-0,015 8 K Transurethral prostatectomi u/bk 0,836-0,012 5 K 337O Transurethral prostatectomi, dagkirurgisk behandling Op på skrotalinnhold ved ondartede sykdommer Op på skrotalinnhold ved godartede sykd > 17 år 0,298 0,030 1 K 1,005-0,014 7 K 0,761-0,011 7 K 93

96 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt O 12 Op på skrotalinnhold ved godartede sykd 0-17 år Op på skrotalinnhold ved godartede sykd, dagkirurgisk behandling Just. K-DRG Trimpkt Type 0,593-0,008 3 K 0,333 0,033 1 K Operasjoner på penis 1,219-0,017 9 K 341O 12 Operasjoner på penis, dagkirugisk behandling 0,285 0,029 1 K Omskjæring > 17 år 0,485-0,007 5 K Omskjæring 0-17 år 0,509-0,007 3 K 343O 12 Omskjæring, dagkirurgisk behandling 0,205 0,021 1 K O Op på mannlige kjønnsorg ved ondartet svulst ITAD Op på mannlige kjønnsorg ekskl ondartet svulst ITAD Op på mannlige kjønnsorg ekskl ondartet svulst ITAD, dagkirurgisk behandling Ondartede svulst i mannlige kjønnsorganer m/bk Ondartede svulst i mannlige kjønnsorganer u/bk 1,300-0,018 8 K 0,747-0,011 6 K 0,338 0,034 1 K 1, M 0,670 7 M Godartet hypertrofi av prostata m/bk 0,538 7 M Godartet hypertrofi av prostata u/bk 0,396 5 M Inflammasjon i mannlige kjønnsorganer 0,518 7 M Sterilisering av menn 0,000 1 K 351O 12 Sterilisering av menn, dagkirurgisk behandling 0,000 1 K Sykdommer i mannlige kjønnsorganer ITAD 0,467 5 M 812P 12 Mindre prosedyrer på mannlige kjønnsorgan 0, N 12 Poliklinisk ekstern strålebehandling ved svulst i mannlige kjønnsorganer 0, N 12 Brakyterapi ved prostatakreft 1,417 1 K 856N 12 Poliklinisk medikamentell behandling av svulst i mannlige kjønnsorganer 0, Regelverk

97 DRG HDG DRG-navn Vekt 912A O 12 Poliklinisk konsultasjon vedr ondartet svulst i mannlige kjønnsorgan Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i mannlige kjønnsorganer Just. K-DRG 0, ,032 0 Hoveddiagnosegruppe 13: Sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer DRG HDG DRG-navn Vekt O O 13 Eksentrasjon av bekkenet, radikal hysterektomi & vulvektomi Eksentrasjon av bekkenet, radikal hysterektomi & vulvektomi, dagkirurgisk behandling Op på uterus/adn pga ikke ovar/adn malign sykd m/bk Op på uterus/adn pga ikke ovar/adn malign sykd u/bk Op på uterus/adn pga ikke ovar/adn malign sykd, dagkirurgisk behandling Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type Trimpkt Type 3,722-0, K 1,861 0,186 1 K 3,133-0, K 2,075-0,029 7 K 0,719 0,072 1 K Rekonstruktive gynekologiske inngrep 1,526-0,022 4 K 356O O 13 Rekonstruktive gynekologiske inngrep, dagkirurgisk behandling Op på uterus/adn ved ovar/adn malign sykdom Op på uterus/adn ved ovar/adn malign sykdom, dagkirurgisk behandling 0,814 0,081 1 K 2,692-0, K 0,827 0,083 1 K Op på uterus/adn ved godartede sykd m/bk 1,897-0, K Op på uterus/adn ved godartede sykd u/bk 1,199-0,017 5 K 359O O Op på uterus/adn ved godartede sykd i ovar/ adn, dagkirurgisk behandling Operasjoner på vagina, cervix & vulva ekskl vulvektomi Operasjoner på vagina, cervix & vulva ekskl vulvektomi, dagkirurgisk behandling Gynekologisk laparoskopi & sterilisering via laparotomi 0,411 0,041 1 K 0,716-0,010 9 K 0,232 0,023 1 K 0,863-0,012 7 K 95

98 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt 361O O O O Gynekologisk laparoskopi & sterilisering via laparotomi, dagkirurgisk behandling Sterilisering via laparoskopi eller annen endoskopisk sterilisering Sterilisering via laparoskopi eller annen endoskopisk sterilisering, dagkirurgisk behandling Utskraping & konisering ved ondartet sykdom Utskraping & konisering ekskl ondartet sykdom Utskraping & konisering, dagkirurgisk behandling Operasjoner på kvinnelige kjønnsorganer ITAD Operasjoner på kvinnelige kjønnsorganer ITAD, dagkirurgisk behandling Ondartede svulster i kvinnelige kjønnsorganer m/bk Ondartede svulster i kvinnelige kjønnsorganer u/bk Just. K-DRG Trimpkt Type 0,339 0,034 1 K 0,000 2 K 0,000 1 K 0,639-0,009 8 K 0,453-0,006 5 K 0,166 0,017 1 K 1,589-0, K 0,382 0,038 1 K 1, M 0, M Infeksjoner i kvinnelige kjønnsorganer 0,607 8 M Tilstander i kvinnelige kjønnsorganer ITAD 0,451 9 M 719O 13 Hysteroskopi og salpingoskopi 0, R 13 Assistert befruktning 0, S 13 Gynekologisk biopsi 0, T 13 Annen poliklinisk gynekologisk prosedyre 0, O A O 13 Poliklinisk medikamentell behandling av svulst i kvinnelige kjønnsorganer Poliklinisk konsultasjon vedr ondartet svulst i kvinnelige kjønnsorganer Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer 0, , , Regelverk

99 Hoveddiagnosegruppe 14: Sykdommer under svangerskap, fødsel og barseltid DEL 3 - VEDLEGG DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type Keisersnitt m/bk 1,912-0, K Keisersnitt u/bk 1,257-0,018 9 K 371O 14 Keisersnitt, dagkirurgisk behandling 0,245 0,025 1 K Vaginal fødsel m/bk 0,652 8 M Vaginal fødsel u/bk 0,461 6 M 373O 14 Vaginal fødsel, dagopphold 0,083 1 M N O 14 Vaginal fødsel m/sterilisering og/eller evakuering Vaginal fødsel m/ op ekskl sterilisering & evakuering Sykdommer etter forløsning & abort u/ operasjon Sykdommer etter forløsning & abort m/ operasjon Sykdommer etter forløsning & abort m/ operasjon, dagkirurgisk behandling 0,936-0,013 9 K 1,171-0, K 0,645 6 M 0,630-0,009 6 K 0,195 0,020 1 K 378N 14 Operasjoner ved ekstrauterin graviditet 0,908-0,013 3 K Truende abort 0, M Abort uten kirurgisk inngrep & tilst etter abort 0,272 4 M Spontan el medik utløst abort inkl revisjon 0,341-0,005 3 K 381O 14 Abort, dagkirurgisk behandling 0,145 0,015 1 K Falske rier 0, M Sykdommer i svangerskapet ITAD m/bk 0,588 9 M Sykdommer i svangerskapet ITAD u/bk 0,343 7 M 814P 14 Annen helsehjelp ifm spontanabort og komplikasjoner etter abort 0, R 14 Andre forløsningsprosedyrer 0, S 14 Medikamentell svangerskapsavbrytelse 0, O 14 Poliklinisk konsultasjon vedrørende svangerskap, fødsel og barseltid 0,

100 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt 914P 14 Obstetrisk diagnostisk tiltak, inkludert screening av gravide Just. K-DRG 0,025 0 Type 914Q 14 Fosterdiagnostiske undersøkelser 0,031 0 Hoveddiagnosegruppe 15: Nyfødte med tilstander som har oppstått i perinatalperioden DRG HDG DRG-navn Vekt 385A B C 15 Nyfødt, døde 0-2 d. gml eller overf. til annen inst. 0-5 d. etter fødsel Oppfølging av neonatalproblemer eller forsinket neonatalproblem, fødselsvekt over 1000 g Oppfølging av nyfødte med fødselsvekt under 1000 g Just. K-DRG Trimpkt Trimpkt 0, , , Type 386N 15 Nyfødt, fødselsvekt under 1000 g 19, N 15 Nyfødt, fødselsvekt g 13, A B C A B C Nyfødt, fødselsvekt g eller annen immaturitet, med multiple problemer Nyfødt, fødselsvekt g eller annen immaturitet, uten multiple problemer Alvorlig respirasjonsproblem hos nyfødt med lav fødselsvekt (<2500g) Nyfødt, fødselsvekt minst 1500 g, med større operasjon Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med multiple problemer Alvorlig respirasjonsproblem hos nyfødt uten lav fødselsvekt (>2499g) Nyfødt, fødselsvekt minst 2500 g, med annet signifikant problem 7, , , , , , , Frisk nyfødt 0, O 15 Frisk nyfødt, dagopphold 0, O 15 Poliklinisk konsultasjon vedrørende perinatale tilstander uten signifikant prosedyre 0, Regelverk

101 DEL 3 - VEDLEGG Hoveddiagnosegruppe 16: Sykdommer i blod, bloddannende organer og immunapparat DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type Op på milten pga sykdom i HDG 16 > 17 år 2,384-0, K Op på milten pga sykdom i HDG år 3,539-0, K 393O O 16 Op på milten pga sykdom i HDG 16, dagkirurgisk behandling Op pga sykdom i blod/bloddannende organer ITAD Op pga sykdom i blod/bloddannende organer ITAD, dagkirurgisk behandling 1,770 0,177 1 K 1,527-0, K 0,304 0,030 1 K Sykdommer i røde blodlegemer > 17 år 0,690 9 M Sykdommer i røde blodlegemer 0-17 år 1, M Koagulasjonsforstyrrelser 0, M Retikuloendoteliale & immunologiske sykd ITAD m/bk Retikuloendoteliale & immunologiske sykd ITAD u/bk 1, M 0,937 9 M 816P 16 Transfusjon av andre blodkomponenter 0, R O 16 Transfusjon av fullblod eller røde blodlegemer Poliklinisk konsultasjon vedr sykdommer ved bloddannelse eller i immunsystemet 0, ,047 0 Hoveddiagnosegruppe 17: Myeloproliferative sykdommer og lite differensierte svulster DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type Større operasjoner ved lymfom & leukemi 3,161-0, K O 17 Op ved lymfom & ikke-akutt leukemi ITAD m/bk Op ved lymfom & ikke-akutt leukemi ITAD u/bk Op ved lymfom & ikke-akutt leukemi ITAD, dagkirurgisk behandling 4,274-0, K 1,394-0, K 0,425 0,043 1 K Lymfom & ikke-akutt leukemi m/bk 1, M 99

102 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type Lymfom & ikke-akutt leukemi u/bk 1, M Akutt leukemi 0-17 år 2, M O O N 17 Større op ved sykdommer i HDG 17 ekskl lymfom & leukemi m/bk Større op ved sykdommer i HDG 17 ekskl lymfom & leukemi u/bk Større op ved sykdommer i HDG 17 ekskl lymfom & leukemi, dagkirurgisk behandling Andre op ved sykdommer i HDG 17 ekskl lymfom & leukemi Op ved myeloprolif sykd eller udiff ondartet sykdom, dagkirurgisk behandling Observasjon eller behandling knyttet til tidligere eller mistenkt kreftsykdom 4,145-0, K 2,492-0, K 0,578 0,058 1 K 1,586-0, K 0,398 0,040 1 K 0, M Sykdommer i HDG 17 ITAD m/bk 1, M Sykdommer i HDG 17 ITAD u/bk 1, M Akutt leukemi > 17 år 3, M 481A 17 Annen stamcelletransplantasjon 6,151-0, K 481B 17 Allogen stamcelletransplantasjon > 17 år 35,610-0, K 481C 17 Allogen stamcelletransplantasjon 0-17 år 35,220-0, K 481O P 17 Annen stamcelletransplantasjon, dagkirurgisk behandling Allogen stamcelletransplantasjon, dagkirurgisk behandling 3,075 0,308 1 K 17,805 1,781 1 K 817S 17 Fullblods tapping, eller uttak av beinmarg 0, R R A O 17 Poliklinisk ekstern strålebehandling ved kreft i bloddannende organer og lymfatisk vev Poliklinisk medikamentell behandling av kreft i bloddannende organer og lymfatisk vev Pol kons vedr lymfom, leukemi, myelomatose og visse andre benmargssykdommer Poliklinisk konsultasjon vedr myeloproliferative tilstander eller udifferensierte svulster 0, , , , Regelverk

103 DEL 3 - VEDLEGG Hoveddiagnosegruppe 18: Infeksiøse og parasittære sykdommer DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type Op ved sykdommer i HDG 18 4,540-0, K 415O 18 Op ved sykdommer i HDG 18, dagkirurgisk behandling 0,492 0,049 1 K 416N 18 Sepsis ved sydommer i HDG 18 > 17 år 2, M 417N 18 Sepsis ved sydommer i HDG år 2, M Postop & posttraumatiske infeksjoner tilhørende HDG 18 0, M Feber av ukjent årsak > 17 år m/bk 0, M Feber av ukjent årsak > 17 år u/bk 0,661 9 M Virussykdommer > 17 år 0, M Virussykdommer og feber av ukjent årsak 0-17 år 0,752 6 M Sykdommer i HDG 18 ITAD 1, M HIV m/ betydelig HIV relatert sykdom 2, M HIV med eller uten bidiagnose 1, M 918O 18 Poliklinisk konsultasjon vedrørende infeksjons- og parasittsykdommer uten signifikant prosedyre 0,034 0 Hoveddiagnosegruppe 19: Psykiske lidelser og rusproblemer DRG HDG DRG-navn Vekt 424N O 19 Operasjoner på pasienter med sykdom i HDG19 Operasjoner på pasienter med sykdom i HDG19, dagkirurgisk behandling Just. K-DRG Trimpkt Type 1,622-0, K 0,519 0,052 1 K 426A 19 Bipolare lidelser < 60 år 0, M 426B 19 Bipolare lidelser > 59 år 0, M 426C 19 Andre forstyrrelser i stemningsleie < 60 år 0,600 8 M 426D 19 Andre forstyrrelser i stemningsleie > 59 år 0, M 101

104 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type 427A 19 Angstlidelse 0,600 7 M 427B 19 Varige personlighetsforstyrrelser 0, M 427C 19 Akutt stressreaksjon 0,600 9 M 427D 19 Andre nevroser 0, M 428N 19 Personlighetsforstyrrelser 0,600 8 M 429A B 19 Organiske betingede mentale forstyrrelser m/bk Organiske betingede mentale forstyrrelser u/bk 1, M 0,719 8 M 430A 19 Schizofreni < 30 år 0,600 9 M 430B 19 Schizofreni år 0, M 430C 19 Schizofreni > 59 år 0,600 8 M 430D 19 Kroniske ikke-schizofrene psykoser 0,600 7 M 430E 19 Kortvarige ikke-schizofrene psykoser 0,600 7 M 430F 19 Andre psykoser 0, M 431A 19 Mental retardasjon 0, M 431B 19 Nevropsykiatriske forstyrrelser 0,600 8 M 431C 19 Andre mentale forstyrrelser hos barn 0,600 7 M 432A 19 Spiseforstyrrelser 2, M 432B 19 Andre spesifiserte mentale forstyrrelser 0,600 3 M 432C 19 Andre uspesifiserte mentale forstyrrelser 0,600 5 M 436A B 19 Andre mentale forstyrrelser som skyldes misbruk m/bk Andre mentale forstyrrelser som skyldes misbruk u/bk 0,527 7 M 0,357 9 M 436C 19 Psykose som skyldes misbruk 0,600 5 M 919O T 19 Poliklinisk konsultasjon vedrørende mentale tilstander uten signifikant prosedyre Innleggelse uten overnatting for ØHrelaterte rusmiddelfremkalte og psykiatri tilstander som krever somatisk behandling 0, , Regelverk

105 DEL 3 - VEDLEGG Hoveddiagnosegruppe 21: Skade, forgiftninger og toksiske effekter av medikamenter/andre stoffer, medikamentmisbruk og organiske sinnslidelser fremkalt av disse DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type Hudtransplantasjon etter skade 3,226-0, K 439O 21 Hudtransplantasjon etter skade, dagkirurgisk behandling 0,374 0,037 1 K 441A 21 Håndkirurgiske inngrep etter skade 0,985-0,014 7 K 441B 21 Store håndkirurgiske inngrep etter skade 3,075-0, K 441O 21 Håndkirurgiske inngrep etter skade, dagkirurgisk behandling 0,383 0,038 1 K Operasjoner etter skade ITAD m/bk 4,155-0, K 442O 21 Større operasjoner for behandlingskomplikasjon, dagkirurgisk behandling 1,429 0,143 1 K Operasjoner etter skade ITAD u/bk 1,706-0, K 443O 21 Andre større op etter skader, dagkirurgisk behandling 0,482 0,048 1 K Traume > 17 år m/bk 0, M Traume > 17 år u/bk 0,543 7 M Traume 0-17 år 0,339 8 M Allergiske reaksjoner > 17 år 0,446 5 M Allergiske reaksjoner 0-17 år 0,493 4 M A 21 Forgiftning inkludert toksisk effekt av legemiddel > 17 m/bk Forgiftning inkludert toksisk effekt av legemiddel > 17 u/bk Forgiftning inkludert toksisk effekt av legemiddel 0-17 år Komplikasjoner ved kirurgisk behandling m/bk 0,580 6 M 0,354 3 M 0,410 3 M 1,392-0, K 452B 21 Komplikasjoner ved annen behandling m/bk 0, M 453A 21 Komplikasjoner ved kirurgisk behandling u/bk 1,018-0,014 9 K 103

106 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type 453B 21 Komplikasjoner ved annen behandling u/bk 0,502 7 M Sykdommer i HDG 21 ITAD m/bk 1, M Sykdommer i HDG 21 ITAD u/bk 0,431 4 M Kraniotomi ved signifikant multitraume 24,287-0, K O 21 Større op hofte/lårbensop & replantasjoner ved HDG 21 Operasjoner ved signifikant multitraume ITAD Operasjoner ved signifikant multitraume ITAD, dagkirurgisk behandling 6,681-0, K 7,732-0, K 1,069 0,107 1 K Signifikant multitraume ITAD 2, M 921O U 21 Poliklinisk konsultasjon vedr skader/ forgiftninger/ skadelige medikamentvirkninger Innleggelse uten overnatting for skader, forgiftninger og utilsiktede medikamentvirkninger 0, ,154 1 Hoveddiagnosegruppe 22: Forbrenninger DRG HDG DRG-navn Vekt O O Forbrenninger, overført til annen akuttenhet, liggetid < 6 dager Omfattende forbrenninger uten operativ behandling Mindre omfattende forbrenninger med hudtransplantasjon Mindre omfattende forbrenninger med hudtransplantasjon, dagkirurgisk behandling Mindre omfattende forbrenninger med revisjon/annen operasjon Mindre omfattende forbrenninger med revisjon/annen op, dagkirurgisk behandling Mindre omfattende forbrenninger uten operativ behandling Just. K-DRG Trimpkt 0,616 3 Type 3, M 3,597-0, K 0,508 0,051 1 K 2,535-0, K 0,564 0,056 1 K 1, M 104 Regelverk

107 DRG HDG DRG-navn Vekt O O 22 Omfattende forbrenninger med operativ behandling Omfattende forbrenninger med operativ behandling, dagkirurgisk behandling Poliklinisk konsultasjon vedr brannskader uten signifikant prosedyre Just. K-DRG DEL 3 - VEDLEGG Trimpkt Type 9,240-0, K 0,450 0,045 1 K 0,023 0 DRG HDG DRG-navn Vekt O 23 Operasjoner på pasienter m/diagnose i HDG 23 Operasjoner på pasienter m/diagnose i HDG 23, dagkirurgisk behandling Just. K-DRG Hoveddiagnosegruppe 23: Faktorer som påvirker helsetilstanden andre kontakter med helsetjenesten Trimpkt Type 1,590-0, K 0,472 0,047 1 K 462A 23 Rehabilitering, kompleks 0,150 0 M 462B 23 Rehabilitering, vanlig 0,120 0 M 462C 23 Rehabilitering, annen 0, M Symptomer og funn m/bk 0, M Symptomer og funn u/bk 0,645 9 M Etterbehandling m/ondartet sykdom som bidiagnose Etterbehandling u/ondartet sykdom som bidiagnose 1, M 0, M Påvirkninger på helsetilstanden ITAD 0,476 6 M 862B 23 Dagrehabilitering, vanlig 0, O 23 Poliklinisk rehabilitering 0, O W 23 Pol kons vedr faktorer som har betydning for helsetilstanden/ kontakt med helsetjenesten Palliativ dagbehandling i regi av palliativt senter 0, , O 23 Tverrfaglig utredning 0, O 23 Grupperettet pasientopplæring 0,

108 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Hoveddiagnosegruppe 30: Sykdommer i bryst DRG HDG DRG-navn Vekt Just. K-DRG Trimpkt Type Total mastektomi ved ondartet svulst m/bk 1,301-0,018 7 K Total mastektomi ved ondartet svulst u/bk 1,096-0,016 5 K 258O O O O 30 Total mastektomi ved ondartet svulst, dagkirurgisk behandling Annen mammaoperasjon ved ondartet svulst m/bk Annen mammaoperasjon ved ondartet svulst u/bk Subtotal mastektomi ved ondartet svulst, dagkirurgisk behandling Mammaop ved godartede sykd ekskl biopsi/ lokal eksisjon Mammaop ved godartede sykd ekskl biopsi/ lokal eksisjon, dagkirurgisk behandling Mammabiopsi & lokal eksisjon ved godartede sykdommer Mammabiopsi & lokal eksisjon ved godartede sykdommer, dagkirurgisk behandling 0,513 0,051 1 K 0,953-0,014 6 K 0,746-0,011 4 K 0,390 0,039 1 K 0,977-0, K 0,527 0,053 1 K 0,779-0, K 0,235 0,024 1 K Ondartet sykdom i bryst m/bk 1, M Ondartet sykdom i bryst u/bk 0, M Godartet sykdom i bryst 0,539 6 M 501A 30 Rekonstruksjon av bryst m/bk 4,255-0, K 501B 30 Rekonstruksjon av bryst u/bk 2,056-0,029 7 K 501O Rekonstruksjon av bryst, dagkirurgisk behandling Mastektomi med rekonstruksjon av bryst v/ ondartet svulst 1,436 0,144 1 K 2,786-0,040 9 K Andre operasjoner på bryst 0,889-0, K 509O K 30 Andre operasjoner på bryst, dagkirurgisk behandling Poliklinisk ekstern strålebehandling ved brystkreft 0,389 0,039 1 K 0, Regelverk

109 DRG HDG DRG-navn Vekt 856K A O 30 Poliklinisk medikamentell behandling av brystkreft Poliklinisk konsultasjon vedr ondartet svulst i bryst Poliklinisk konsultasjon vedrørende sykdommer i bryst DEL 1 - GENERELT OM ORDNINGEN Just. K-DRG 0, , ,030 0 Type Hoveddiagnosegruppe 40: Kategorier på tvers av flere hoveddiagnosegrupper DRG HDG DRG-navn Vekt 410X Medikamentell kreftbehandling av innlagte pasienter, inntil 2 overnattinger Tracheostomi ekskl for sykd i ansikt, munnhule eller hals Just. K-DRG Trimpkt Trimpkt Type 0,570 2 M 32,437-0, K 483B 40 Invasiv sirkulasjonsstøtte 13,697-0, K 823S 40 Allergologisk provokasjonstest 0, U 40 Hyperbar oksygenbehandling 0, A B C X 40 Poliklinisk kontakt for ordinær planlegging av stråleterapi Poliklinisk kontakt for kompleks planlegging av stråleterapi Poliklinisk kontakt for simulering og annen enklere planlegging av stråleterapi Poliklinisk ekstern strålebehandling ved andre tilstander 0, , , , X 40 Poliklinisk brakyterapi ved svulst 0, X O B X 40 Poliklinisk medikamentell behandling av andre kreftformer Andre polikliniske kontakter for gjennomføring av middels omfattende prosedyrer Poliklinisk konsultasjon vedrørende infertilitet Innleggelse uten overnatting for andre ØH-relaterte tilstander 0, , , ,

110 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 DRG HDG DRG-navn Vekt 981X 40 Innleggelse uten overnatting for andre tilstander Just. K-DRG 0,126 1 Type Hoveddiagnosegruppe 99: Kategorier for feil og uvanlige diagnose-prosedyrekombinasjoner DRG HDG DRG-navn Vekt O Større op uten sammenheng med hoveddiagnosen Større op uten sammenheng med hoveddiagnosen, dagkirurgisk behandling Ikke grupperbar pga manglende opplysninger Just. K-DRG Trimpkt Trimpkt Type 4,702-0, K 1,242 0,124 1 K 0, P 99 Umulig dagkirurgisk behandling 0, O 99 Mindre op uten sammenheng med hoveddiagnosen Mindre op uten sammenheng med hoveddiagnosen, dagkirurgisk behandling 2,191-0, K 0,460 0,046 1 K 108 Regelverk

111 DEL 3 - VEDLEGG Vedlegg B Aktivitetsgrunnlag på overordnet nivå Tabellen under oppsummerer hovedprinsippene for hvilken aktivitet som utløser ISF-refusjon til det regionale helseforetaket hvor pasient er bosatt. Tabell 12 Aktivitet som utløser ISF-refusjon til regionalt helseforetak hvor pasient er bosatt Enheter Helseforetak Helseforetak Private ideelle sykehus med driftsavtale Private virksomheter med sykehusgodkjenning og med kjøpsavtale med RHF Private virksomheter innen spesialisthelsetjeneste med kjøpsavtale med RHF Privatpraktiserende spesialister med kjøpsavtale med RHF Somatisk aktivitetstype Dag- og døgnbehandling Poliklinikk Poliklinisk laboratorie- og røntgenvirksomhet Dag-,døgnbehandling og poliklinikk Dag-,døgnbehandling og poliklinikk Dagkirurgi og poliklinikk Dagkirurgi ISF-refusjon til RHF Ja Nei. Takstbasert. Private avtalespesialister Poliklinikk Nei. Normaltariffen brukes Behandling i utlandet i regi av RHF Døgnbehandling Ja Utenlandske og privatbetalende pasienter «Raskere tilbake» Samarbeidsenheter mellom primær- og spesialisthelsetjenesten som ikke er en del av spesialisthelsetjenesten Private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner Virksomheter innen Fritt behandlingsvalg- somatikk Dag- og døgnbehandling Poliklinikk Dag- og døgnbehandling Poliklinikk Dag- og døgnbehandling Poliklinikk Dag- og døgnbehandling Poliklinikk For utvalgte områder innen somatikk. Mer info senere. Ja Ja Ja Ja Nei. Andre ordninger brukes. Nei Nei. Finansiering gjennom avtaler mellom partene. Nei. Finansiering gjennom avtaler mellom partene. Ja. Planlagt fra

112 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Vedlegg C Nærmere om DRG-systemet og kostnadsvekter C.1 DRG-systemet Diagnose Relaterte Grupper (DRG) er et pasientklassifiseringssystem hvor sykehusopphold eller polikliniske konsultasjoner i somatiske institusjoner klassifiseres i grupper som er medisinsk meningsfulle og ressursmessig tilnærmet homogene. Basert på medisinske og administrative opplysninger om pasienten, blir hvert enkelt sykehusopphold plassert i en, og bare en, DRG. DRG gir en oversiktlig beskrivelse av sykehusets aktivitet og pasientsammensetning. DRG bærer både medisinsk og økonomisk informasjon, og gjør det mulig å sammenligne sykehus selv om disse skulle behandle helt ulike pasienter. DRG brukes blant annet for å vurdere effektivitet og i aktivitetsbaserte finansieringsordninger som ISF. DRG skal håndtere en kompleks virkelighet hvor pasienter har tusenvis av ulike diagnoser og like mange ulike behandlinger. Alle behandlede pasienter klassifiseres ved dette systemet i ca 860 ulike grupper. Hver enkelt DRG er videre plassert i en av 26 hoveddiagnosegrupper (HDG). Hensikten er gruppering innenfor et organsystem. DRG opererer på populasjonsnivå. Det kan derfor være stor spennvidde innenfor en og samme DRG. Dette gjelder både ressursbruk og aktivitet. For enkeltpasienter eller undergrupper er det derfor vanlig at ressursbruk er forskjellig fra gjennomsnittet. DRG opererer med alle sykehusets kostnader, herunder medisinsk service og administrasjon med mer. Det er dermed flere som har «aksjer» i DRG-poeng som sykehuset genererer, ikke bare den avdelingen som skriver ut pasienten. Grupperingen til DRG gjøres ut i fra de data som uansett registreres om pasientene i sykehusenes pasientadministrative datasystem. Dette skjer ved hjelp av et dataprogram og man kan derfor ikke selv «velge» (eller kode) en DRG. Den norske versjonen av DRG-systemet er utviklet basert på et nordisk system kalt NordDRG. Norge deltar aktivt i utviklingsarbeid rundt NordDRG, og endringer i NordDRG blir som regel også innført i Norge. 110 C.2 Prinsippene for DRG-grupperingen DRG-plassering av et sykehusopphold er et resultat av to trinn: DRG-gruppering av avdelingsopphold/ dagopphold/ konsultasjoner Aggregering fra avdelingsopphold til sykehusopphold med ny DRGgruppering Regelverk

113 DEL 3 - VEDLEGG C.2.1. DRG-gruppering av avdelingsopphold I de aller fleste tilfeller blir oppholdet først plassert i en av hoveddiagnosegruppene (HDG) etter den registrerte hovedtilstanden. Unntak er noen særdeles ressurskrevende prosedyrer (f.eks. transplantasjoner) hvor hovedtilstand ikke påvirker DRG-plasseringen. Innenfor HDGene baseres videre grupperingen på prosedyrekoder, bitilstandskoder, alder og utskrivnings status. Manualen for NordDRG, som viser grupperingslogikken i detalj, finnes på nettsiden C.2.2. Aggregering fra avdelingsopphold til sykehusopphold og ny DRG-gruppering- hovedprinsipper Det er sykehusopphold og ikke avdelingsopphold som er grunnlag for ISFrefusjon, selv om avdelingsoppholdene rapporteres til NPR. Etter at avdelingsoppholdene er DRG-gruppert, skjer det derfor en videre aggregering av avdelingsopphold til sykehusopphold. Dersom pasienten har oppholdt seg ved kun én avdeling i løpet av sykehusoppholdet, blir sykehusoppholdet lik avdelingsoppholdet. Hvis pasienten har blitt overført til andre avdelinger i løpet av et og samme sykehusopphold, vil avdelingsoppholdene bli slått sammen til ett sykehusopphold. Regler for valg av data fra tilhørende avdelingsopphold, og aggregeringsregler er følgende: Som hovedregel velges det avdelingsoppholdet med høyest DRG-vekt som sykehusopphold (=«bærende opphold»). Dersom to avdelingsopphold har samme DRG-vekt, velges det avdelingsoppholdet som har lengst liggetid som sykehusopphold. Hovedtilstanden fra avdelingsoppholdet med høyest DRG-vekt settes som hovedtilstand i sykehusoppholdet. Tilstander (både hoved- og bitilstander) fra øvrige opphold overføres til sykehusoppholdet. Prosedyrekoder fra bærende opphold overføres alltid til sykehusoppholdet. Prosedyrekoder fra andre avdelingsopphold vil som hovedregel ikke bli overført. Administrative data om innleggelsen tas fra første episode (avdelingsopphold/ kontakt), mens administrative data om utskrivningen tas fra siste episode (avdelingsopphold/ kontakt). Dersom det ved aggregering inngår avdelingsopphold med 0 liggedager, vil disse oppholdene inngå i aggregeringen som døgnopphold. Liggetiden for sykehusoppholdet blir summen av liggetiden for avdelingsog postoppholdene, og beregnes som differansen mellom utskrivningsdato og innskrivingsdato. 111

114 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 Enkelte diagnosekoder blir gitt prioritet ved overføring til sykehusopphold. Dette gjelder koder for hjerteinfarkt, fødselsvekt, rehabilitering og palliativ behandling. Når sykehusoppholdet omfatter sekundær rehabilitering velges avdelingskoden for avdelingsoppholdet med høyest korrigert DRG-vekt som avdelingskode for sykehusoppholdet. ICD-10 koden for akuttoppholdet velges som hoveddiagnosekode og rehabiliteringskoden som bidiagnosekode, slik at DRG for sykehusoppholdet blir akuttlidelsen. For aggregering innenfor hoveddiagnosegruppene 15 og 21 (gjelder nyfødte og multitraume), samt opphold med hjertekateterisering, gjelder egne aggregeringsregler. Disse er beskrevet i egne kulepunkt under. For hoveddiagnosegruppe 15 (Nyfødte med tilstander som har oppstått i perinatalperioden) er en rekke dataelementer essensielle i forhold til riktig DRG-plassering. Dette gjelder diagnosekoder som beskriver fødselsvekt, intensivprosedyrer («NICU») og operasjoner. Aggregeringsreglene for HDG15 vil derfor skille seg noe ut fra det som er vanlig i NPK. Som hovedtilstand velges hovedtilstand fra bærende opphold (dvs. hovedtilstanden fra avdelingsoppholdet med høyest kostnadsvekt). Dette er likt med hvordan også andre opphold behandles. Bitilstander velges først fra bidiagnoser i bærende opphold, og deretter fra diagnoser i andre opphold. Prosedyrekoder fra alle avdelingsopphold som inngår i sykehusoppholdet vil bli overført. For hoveddiagnosegruppe 24 (Signifikant multitraume) overføres alle prosedyrer som er registrert til sykehusoppholdet ved aggregeringen. For hoveddiagnosegruppe 5 (sykdommer i sirkulasjonsorganene) er det noen hjerteprosedyrer (som hjertekateterisering) som er utført i løpet av samme sykehusopphold som etterfølgende hjerteoperasjon. Disse skal også ivaretas ved aggregeringen. Aggregeringsreglene for DRG 107A, B og C er slik at disse prosedyrekodene alltid overføres ved aggregering. Etter at fleravdelingsoppholdene er blitt aggregert til sykehusopphold, skjer det en ny DRG-gruppering av disse oppholdene. Overlappende avdelingsopphold, dvs. der utskrivningsdato fra avdeling A er senere enn innskrivningsdato ved avdeling B, tolkes som samme sykehusopphold. Liggetiden for sykehusoppholdet blir lik differansen mellom utskrivningsdato fra sykehuset og dato for når pasienten ble skrevet inn på sykehuset. Dersom det ved aggregering inngår avdelingsopphold med liggedager = 0 skal slike avdelingsopphold grupperes med grupperingsoppholdstid = 2 og dette grupperingsresultatet benyttes ved aggregering. 112 Regelverk

115 DEL 3 - VEDLEGG Eksempel på aggregering av sykehusopphold: C.2.3. Eksempel på aggregering av sykehusopphold Avdeling 1 DRG 88: KOLS (m) Vekt: 0,896 Avdeling 2 DRG 89: Lungebetennelse m/bk (m) Vekt: 1,293 Avdeling 3 DRG 475A: Respiratorbehandling Vekt: 3,420 Inn: Ut: Inn: Ut: Inn: Ut: Sykehusoppholdet kun registrert på Avdeling 3 DRG 475A: Vekt 3,420 Inn: Ut: For polikliniske kontakter er det et krav at minst ett utførende helsepersonell rapporteres. Den polikliniske kontaktens DRG-plassering kontrolleres mot krav om utførende helsepersonell for de DRG-er hvor dette er aktuelt (se liste i kapittel 6.8). Dersom det rapporteres flere polikliniske kontakter for samme pasient på samme dag og ved samme institusjon (HF), gjøres et utvalg av hvilke polikliniske kontakter som skal inngå i beregningsgrunnlaget. Aggregering av polikliniske kontakter som skal inngå i beregningsgrunnlaget skiller seg fra aggregering av avdelingsopphold for innlagte pasienter ved at det i dette tilfelle ikke er snakk om å konstruere nytt opphold ved hjelp av opplysninger fra de aktuelle polikliniske konsultasjonene. Aggregering av polikliniske kontakter hovedprinsipper: For polikliniske kontakter med lege eller tannlege som utførende helsepersonell foretas ikke en aggregering. Disse inngår i beregningsgrunnlaget som selvstendige kontakter. Dersom minst én poliklinisk kontakt er med annet helsepersonell enn lege/ tannlege, kontrolleres denne mot en eventuelt forutgående lege/tannlege konsultasjon (subsidiært mot den første etterfølgende legekontakten). Dersom denne konsultasjonen har høyere DRG-vekt enn lege/tannlegekonsultasjonen vil denne konsultasjonen velges og inngå i refusjonsgrunnlaget. Når ingen av kontaktene har lege som utførende helsepersonell, vil den kontakten som har den høyeste vekten inngå i beregningsgrunnlaget. 113

116 INNSATSSTYRT FINANSIERING 2015 C.3 Kostnadsvekter C.3.1. Hva er kostnadsvekter? En kostnadsvekt er en relativ størrelse som uttrykker hva alle opphold i en bestemt DRG i gjennomsnitt koster i forhold til gjennomsnittspasienten. Kostnadsvektene brukes til å beregne antall DRG-poeng og danner basis for den aktivitetsbaserte finansieringen. Jo høyere vekt, jo flere DRG-poeng og høyere inntekt for behandling av pasientopphold i DRG-en. De norske kostnadsvektene beregnes årlig med utgangspunkt i tilrettelagte pasient- og regnskapsdata fra et utvalg sykehus i Norge. For 2015 inngår 16 helseforetak i datagrunnlaget. Kostnadsgrunnlaget for vektene er i hovedsak beregnet ved hjelp av en «top-down»-beregningsmodell, der sykehusets driftskostnader fordeles til ulike DRG-er ved hjelp av nasjonale «fordelingsnøkler» og liggetid. Beregningsmodellen er todelt, gjennomsnittlig kostnad per sykehusopphold per DRG beregnes i en modell, mens gjennomsnittskostnaden for polikliniske konsultasjoner beregnes i den andre. Nytt fra 2015 er at kostnad per pasient (KPP) beregninger er inkludert i grunnlaget fra tre av helseforetakene i materialet. Det beregnes en vektet gjennomsnittskostnad per DRG basert på de helseforetaksvise kostnadsberegningene. Det er disse kostnadene per opphold eller per konsultasjon for hver DRG som danner grunnlag for de nasjonale kostnadsvektene. Ved utarbeidelse av vektene korrigeres det for den egenandel pasienten betaler ved polikliniske besøk. Dette er gjort ved å trekke ut egenandelsbeløpet fra kostnaden for aktuelle polikliniske DRG-er. For tannimplantatbehandling gjøres det også fratrekk i ISF-refusjonen for å ta hensyn til de spesielle reglene som gjelder for pasientbetaling for tannimplantatbehandling. Vektene for polikliniske DRG-er blir derfor noe lavere i forhold til vektene for dag- og døgn DRG-er fordi det tas hensyn til at det for disse oppholdene også gis inntekt fra egenandeler. Når gjennomsnittskostnaden per opphold per DRG sammenstilles med gjennomsnittskostnaden for alle DRG-er får man et mål på hvor ressurskrevende de enkelte DRG-ene er i forhold til hverandre. 114 C.3.2. Beregning av vekter 2015 For 2015 er det beregnet nye kostnadsvekter basert på kostnads- og aktivitetsdata fra Siden det er kostnadsvariasjoner mellom sykehusene, innhentes det informasjon fra flere Helseforetak for å sikre at flest mulig DRG-er kan kostnadsberegnes og for å få et mest mulig robust grunnlag for kostnadsvektene. Kostnadsvektsberegningen er basert på en vektet gjen- Regelverk

117 DEL 3 - VEDLEGG nomsnittskostnad per DRG for alle sykehus med mer enn 5 opphold/kontakter i DRG-en. Beregning av gjennomsnittskostnad per DRG tar utgangpunkt i data fra 16 Helseforetak. Tre Helseforetak inngår i beregningene med gjennomsnittskostnad per DRG basert på kostnad per pasientberegninger (KPP-data). For de øvrige Helseforetakene er beregningene basert på tilrettelagte regnskapsdata fra Helseforetakene som er koblet med aktivitetsdata. Ved hjelp av en beregningsmodell fordeles Helseforetakets kostnader ned til det enkelte sykehusopphold og polikliniske konsultasjon. beregner en gjennomsnittlig kostnad per opphold og per konsultasjon i aktuelle DRG-er for hvert Helseforetak i utvalget. Disse inngår sammen med KPP-data i beregning av samlet gjennomsnittskostnad per DRG. I HDG 19 er det relativt få opphold per DRG, og det har vært store variasjoner i liggetid og kostnadsgrunnlag mellom år og sykehus. For å unngå store variasjoner i kostnadsvektene mellom år er det beregnet en samlet gjennomsnittlig kostnad for flere DRG-er i HDG-en. Det er tilstrekkelig volum til å forsvare ulik vekt for å skille mellom kompliserte og ikke kompliserte DRG-er i DRG-parene 429A/429B og 436A/436B. DRG 424N, DRG 424O og 432A er også kostnadsberegnet hver for seg. Beregningen av vektene blir gjort ut fra historisk informasjon om kostnader og pasientbehandling. Vektene er korrigert for å ta høyde for endret grupperingslogikk fra 2013 til Dette inkluderer justeringer i vektene bl.a. som følge av nye CC-egenskaper, ny DRG-logikk for dagbehandling og for medikamentell kreftbehandling. Innføring av nytt vektsett skal ikke påvirke budsjettrammen nasjonalt, men kan gi omfordelingseffekter regionalt, lokalt og på pasientgruppenivå. Når nytt vektsett fastsettes sikres det at nytt vektsett gir samme antall DRG-poeng som gammelt vektsett på det samme aktivitetsgrunnlaget. 115

118 Postadresse: Pb. 7000, St. Olavs plass, 0130 Oslo Telefon: Faks: E-post: