Kodeveiledning NCRP 2014 Norsk klassifikasjon av radiologiske prosedyrer

Transkript

1 Rapport IS-2143 Kodeveiledning NCRP 2014 Norsk klassifikasjon av radiologiske prosedyrer

2 Publikasjonens tittel: Kodeveiledning 2014 (NCRP) Utgitt: 12/2013 Bestillingsnummer: IS-2143 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling statistikk og kodeverk Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: Tlf.: Faks: Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS-2143

3 INNHOLD INNHOLD 2 1. INNLEDNING 3 2. FORMÅL 3 3. ENDRINGER I KODER FOR KORT OM NCRP Diagnostiske undersøkelser Radiologiske intervensjoner Nukleærmedisinske prosedyrer Tilleggskoder 6 5. BRUK AV NCRP Bruk av NCRP ved henvisende instans/rekvirent Bruk av NCRP-koder i planlegging og gjennomføring Bruk av NCRP ved registrering av utførte undersøkelser Nærmere om koding av diagnostiske undersøkelser Nærmere om koding av radiologiske intervensjoner Nærmere om koding av nukleærmedisin 9 6. REVIDERING OG ENDRING AV KODEVERKET 10 2

4 1. INNLEDNING Kodeverket Norsk klassifikasjon av radiologiske prosedyrer (NCRP) ble innført i Norge fra NCRP skal kunne brukes ved registrering av radiologisk og nukleærmedisinsk aktivitet, i elektronisk formidling av henvisning og svar, samt som grunnlag for refusjonsformål. Det er obligatorisk å benytte koder fra NCRP for registrering av utførte radiologiske og nukleærmedisinske prosedyrer i billeddiagnostiske avdelinger ved statlige helseinstitusjoner og i private virksomheter som har avtale med regionale helseforetak. Registreringskravet omfatter både innlagte og polikliniske pasienter. NCRP-kodeverket omfatter diagnostiske undersøkelser, intervensjoner og nukleærmedisinske prosedyrer og inneholder 864 koder. Av disse representerer 426 radiologisk diagnostikk, 360 intervensjonsradiologi og 78 nukleærmedisinske prosedyrer. De fleste kodene for radiologiske diagnostiske undersøkelser og nukleærmedisinske prosedyrer er nyutviklet, mens kodene for intervensjonsradiologi i hovedsak stammer fra eksisterende prosedyrekodeverk (NCSP og NCMP). Helsedirektoratet eier og forvalter NCRP-kodeverket. 2. FORMÅL Formålet med NCRP er primært å sikre entydig elektronisk informasjon om radiologisk og nukleærmedisinsk aktivitet, samt å legge til rette for sammenlignbarhet over tid og mellom virksomheter. Forutsetningen er at samme begrep (koder) brukes i hele prosessen fra henvisning til svar og når utført aktivitet registreres. NCRP-kodene representerer dermed en felles nasjonal terminologi i elektroniske meldinger, og innenfor spesialisthelsetjenesten i EPJ, PAS, RIS og PACS. Det er i dag mulig å benytte lokalt definerte protokoller som for eksempel multitraume eller kontroll av kneprotese. Slike protokoller må hos tjenesteyter omsettes til relevante koder i NCRP ved rapportering eller fremsettelse av refusjonskrav. 3 Kodeveiledning NCRP 2014

5 3. ENDRINGER I KODER FOR 2014 Det er kun mindre endringer i NCRP for Innen nukleærmedisin er det innført nye koder for PET/MR, som nå er tatt i bruk som undersøkelsesmetode. I tillegg er det gjort justeringer i kodetekstene for PET/CT, slik at de ulike undersøkelsene er klart definert. Det er tatt inn enkelte etterspurte intervensjonskoder fra både NCMP og NCSP. Det er ikke utarbeidet nye spesifikke radiologiske intervensjonskoder, i påvente av en mer gjennomgående revisjon av intervensjonskoder neste år. For å få en bedre oversikt over hvorfor prosedyrer blir avbrutt er det innført flere alternative årsaker til avbrytelser som tilleggskode. 4. KORT OM NCRP Et overordnet mål ved utarbeidelsen av kodeverket NCRP har vært å reflektere radiologisk og nukleærmedisinsk diagnostikk og behandling enkelt og entydig, på en faglig dekkende måte. NCRP er en klassifikasjon og ikke en katalog over radiologiske prosedyrer. For eksempel kan både lavdose-ct, HR-CT, CT Toraks barneprotokoll og CT for kartlegging av lungenodulus før intervensjon plasseres i klassen SC0AD «CT Toraks». Siktemålet med klassifikasjonen har vært at én kode skal være tilstrekkelig for én type undersøkelse eller intervensjon. Det er likevel lagt til rette for en begrenset mulighet for supplerende tilleggskoding for å sikre en mer komplett identifisering. Kodene i NCRP er utformet i tråd med prinsippene for de andre medisinske prosedyrekodeverkene (NCSP og NCMP). NCRP består av fire hoveddeler: Koder for diagnostiske radiologiske undersøkelser Koder for radiologiske intervensjoner Koder for nukleærmedisinske prosedyrer Tilleggskoder 4 Kodeveiledning NCRP 2014

6 4.1 Diagnostiske undersøkelser En diagnostisk undersøkelse defineres som én eller et sett av eksponeringer av én anatomisk region, organ eller organsystem, ved bruk av én modalitet for å belyse én klinisk problemstilling. Koder for diagnostiske radiologiske undersøkelser inneholder 426 ulike diagnostiske prosedyrer sortert etter modalitet og anatomisk region/organ. Hver undersøkelse har en kode og navnebetegnelse. De fleste koder er nyutviklede, men for noen diagnostiske undersøkelser brukes eksisterende koder i NCSP- eller NCMP-kodeverkene. Nyutviklede koder består av 5 tegn med følgende komponenter: 1. og 2. tegn alfabetisk representerer anatomisk lokalisasjon 3. tegn numerisk konstant = 0 4. tegn alfabetisk reservert for ytterligere differensiering 5. tegn alfabetisk representerer modalitet Denne oppbyggingen er valgt for enkelt å kunne tilføre nye koder innenfor samme struktur. Koder for diagnostiske undersøkelser som stammer fra kodeverkene NCSP eller NCMP har en noe annerledes oppbygging. Selv om første og andre posisjon også for disse kodene angir organsystem og anatomisk region, har de øvrige posisjonene annen betydning enn NCRP-kodene. NCSP og NCMP mangler for eksempel opplysning om modalitet i koden. 4.2 Radiologiske intervensjoner En radiologisk intervensjon er i utgangspunktet en invasiv prosedyre, og defineres som et inngrep i en anatomisk region, organ eller organsystem, ved hjelp av en radiologisk modalitet. Formålet er å utføre en diagnostisk undersøkelse eller behandling med minst mulig invaderende teknikk. NCRP inneholder et utvalg på 360 koder for radiologiske intervensjoner sortert etter lokalisasjon og type inngrep. Det utvalgte kodesettet er ment å dekke hovedtyngden av intervensjoner som utføres ved en radiologisk enhet. De fleste kodene for intervensjoner er hentet fra NCSP og til dels fra NCMP. I tillegg er kodeverket supplert med noen nyutviklede koder. For hver intervensjon er det angitt en kode, samt hvor koden er hentet fra 1 : NCSP NCMP NCRP - Koden finnes alt i NCSP eller vil bli inkludert i NCSP - Koden finnes alt i NCMP - Koden er ny for dette formålet 1 Kun angitt for radiologiske intervensjoner 5 Kodeveiledning NCRP 2014

7 Utover settet av intervensjonskodene i NCRP finnes det en rekke intervensjonskoder i NCSP og NCMP som normalt ikke benyttes av radiologer, men som kan brukes ved behov. For intervensjonskodene som er nye for formålet er kodestrukturen den samme som for kodene for diagnostiske undersøkelser. 4.3 Nukleærmedisinske prosedyrer Nukleærmedisinske prosedyrer defineres som prosedyrer der en benytter radiofarmaka for diagnostiske og terapeutiske formål, og omfatter både nukleærmedisinske undersøkelser og intervensjoner. NCRP inneholder 78 koder for nukleærmedisinske prosedyrer sortert etter lokalisasjon og type inngrep. Noen av kodene for disse prosedyrene er hentet fra NCSP og til dels også NCMP. I tillegg er kodeverket supplert med noen nyutviklede koder. Det utvalgte kodesettet er ment å dekke hovedtyngden av de prosedyrer som utføres på en nukleærmedisinsk enhet. 4.4 Tilleggskoder En fullverdig beskrivelse av radiologiske eller nukleærmedisinske prosedyrer forutsetter i noen tilfeller mer en én kode. Det er etablert et utvalg av tilleggskoder for slike tilfeller. Disse kodene brukes sammen med undersøkelses- eller intervensjonskodene. Bruk av tilleggskoder er aktuelt eksempelvis for å beskrive følgende forhold: Sideangivelse Bruk av teleradiologi Bruk av kontrast Type organ eller preparat Intervensjonsmetode Modalitet Radiofarmakum Bruk av narkose 5. BRUK AV NCRP Fra har det vært obligatorisk å benytte NCRP i registrering av utførte undersøkelser og intervensjoner i radiologiske og nukleærmedisinske enheter (billeddiagnostiske avdelinger og private røntgeninstitutter). Rapportering til sentrale myndigheter skal fra samme tidspunkt basere seg på disse 6 Kodeveiledning NCRP 2014

8 registreringene. Se også regelverkene for finansiering av poliklinisk radiologi (separate regelverk private og offentlige virksomheter). For øvrig vises det til Helsedirektoratets hjemmeside for den til enhver tid gjeldende versjon av Samlet kodeveiledning for bruk i spesialisthelsetjenesten ved medisinsk koding. Se lenke: Bruk av NCRP ved henvisende instans/rekvirent Det er ikke obligatorisk å bruke NCRP-koder i henvisninger. Det kan variere fra rekvirent til rekvirent hvilke koder man bruker i henvisningen. Opplysninger om ønsket undersøkelse og tilleggsopplysninger kan gis ved lokale koder eller som fritekst. Dersom NCRP tas i bruk hos rekvirentene skal hver ønsket diagnostisk undersøkelse eller intervensjon angis ved bruk av aktuelle koder pluss fritekst. Målet er at NCRP blir standard også i elektroniske meldinger som gjelder radiologiske og nukleærmedisinske tjenester. Helseforetak og private institutter står fritt til å utforme brukergrensesnittet i sine egne fagsystem. Lokale betegnelser for kodene i NCRP kan foreløpig benyttes i brukergrensesnittet i EPJ og RIS, og ved elektronisk samhandling. På sikt er målet å lage omforente nasjonale betegnelser. 5.2 Bruk av NCRP-koder i planlegging og gjennomføring Planlegging av arbeidsprogrammet i radiologiske og nukleærmedisinske enheter gjøres ut fra de angitte prosedyrene sammen med tilleggsopplysningene og fritekstopplysninger. Utførende enhet må deretter registrere hvilke prosedyrer som faktisk er gjennomført og bruke de kodene som er relevante. 5.3 Bruk av NCRP ved registrering av utførte undersøkelser En radiologisk eller nukleærmedisinsk enhet skal registrere gjennomførte prosedyrer i egen RIS-løsning, ved å bruke koder fra NCRP. Registreringen må reflektere det som faktisk er utført, selv om dette avviker fra henvisningen eller fra det som var planlagt utført. For diagnostiske undersøkelser registreres hver utførte undersøkelse med én kode og tilleggskoder brukes der dette er aktuelt. For intervensjoner registreres hver intervensjon tilsvarende med én kode og eventuelle tilleggskoder. For nukleærmedisinske prosedyrer registreres hver prosedyre med en kode, samt tilleggskode for radiofarmaka. Eksempel på registreringer er illustrert under. Bruk av sidekoder er ikke obligatorisk ved ensidig undersøkelse, men ved bruk av sidekode er plasseringen fast. Det er valgfritt om man ønsker å kode en tosidig undersøkelse med én kode og begge sider som tilleggskode eller som to undersøkelser der en benytter henholdsvis venstre side og høyre side som tilleggskoder. De økonomiske konsekvenser fremgår av regelverket for den polikliniske finansieringsordningen for radiologi, jf. regelverk for den polikliniske finansieringsordningen for detaljer. 7 Kodeveiledning NCRP 2014

9 Ved bruk av kontrastmiddel er det obligatorisk å angi dette med tilleggskode. Dette gjelder også selv om kontrast normalt inngår i undersøkelsen. For nukleærmedisinske prosedyrer er det obligatorisk å benytte tilleggskode for radiofarmakum. Antall tilleggskoder som kan benyttes er ubegrenset. For en undersøkelse av samme pasient, på samme dato og med samme modalitet, skal det normalt kun registreres én kode. Det skal enten være en organkode, en regionkode eller en regionkombinasjonskode. Unntak fra denne regelen oppstår når en henvisning eksplisitt inneholder flere uavhengige kliniske problemstillinger som skal utredes separat, enten knyttet til ulike organer i samme region, eller ved ulike kliniske problemstillinger i organer på tvers av regioner. I slike tilfeller kan to eller flere koder benyttes for samme pasient, på samme dato og med samme modalitet. Det skal fremgå av skriftlig henvisning eller pasientens journal at flere kliniske problemstillinger er utredet Nærmere om koding av diagnostiske undersøkelser Hver utførte diagnostiske undersøkelse skal registreres med én diagnostisk undersøkelseskode og eventuelt en eller flere tilleggskode(r). Eksempler på koding av diagnostiske undersøkelser: Diagnostisk undersøkelse RG Kne, høyre, arthrografi RG Toraks RG Mamma, begge Ultralyd av Thyreoidea Koder NG0AA/ZXA00/ZX5FG SC0AA HA0AA/ZXA10 BA0AK Når to ulike kliniske problemstillinger i samme henvisning undersøkes på den samme dato, med samme modalitet kan dette kodes som to utførte undersøkelser. Eksempel: CT Toraks og CT bihuler Diagnostisk undersøkelse CT Toraks CT Bihuler Koder SC0AD DX0AD Dersom planlagt undersøkelse/prosedyre avbrytes, skal tilleggskodene ZXF05, ZXF15, ZXF30 eller ZXF99 registreres, eller alternativt en tilleggskode som angir mer spesifikt årsak. Dersom planlagt undersøkelse/prosedyre ikke blir gjennomført da pasienten ikke har møtt opp, skal tilleggskoden ZXF40 benyttes. Eksempel: RG Kne Diagnostisk undersøkelse RG Kne, høyre, avbrutt Koder NG0AA/ZXA00/ZXF05 8 Kodeveiledning NCRP 2014

10 5.3.2 Nærmere om koding av radiologiske intervensjoner For utførte radiologiske intervensjoner skal det registreres én intervensjonskode (og eventuelle tilleggskoder). Dersom det er utført en diagnostisk undersøkelse før intervensjonen kan denne kodes med en diagnostisk kode (og eventuelle tilleggskoder). Eksempel: Mammografi og ultralydveiledet nålebiopsi fra venstre mamma Radiologisk intervensjon RG Mamma, begge sider UL Ultralyd av mamma, venstre side Nålebiopsi av mamma, venstre side, ultralydveiledet Koder HA0AA/ZXA10 HADE00/ZXA05 THA10/ZXA05//ZXM Nærmere om koding av nukleærmedisin Hver utførte nukleærmedisinske undersøkelse skal alltid registreres med én nukleærmedisinsk prosedyrekode og én tilleggskode for radiofarmakum (ATC-kode). Utover dette kan aktuelle tilleggskoder benyttes etter behov. Eksempler: Nukleærmedisinske undersøkelser: Nukleærmedisinsk undersøkelse Myokardscintigrafi, Teknesium (99mTc) tetrafosmin, fysisk stressbelastning Skjelettscintigrafi helkropp, Teknesium (99mTc) oksydronsyre Sentinelnode scintigrafi, v/ca mamma, Høyre, Teknesium (99mTc) nanokolloid Thyriodeascintigrafi, Teknesium (99mTc) perteknetat Koder FY0AN/V09GA02 (ATC)/ZX5HA SY0AN/V09BA01 (ATC) PJ0DN/ZXA00/V09DB01 (ATC) BA0AN/V09FX01 (ATC) 9 Kodeveiledning NCRP 2014

11 6. REVIDERING OG ENDRING AV KODEVERKET Kodeverket NCRP vil bli oppdatert én gang per år. Forslag om nye koder eller andre endringer i kodeverket kan sendes Helsedirektoratet fortløpende, men må være mottatt i direktoratet innen 1. mai dersom endringen skal innlemmes i det kodeverket som tas i bruk det etterfølgende året. For offentlige virksomheter må forslagene fremmes gjennom fagdirektøren i hvert RHF. Spesialforeningene for radiologi og nukleærmedisin kan fremme forslag til endringer uavhengig av RHF. For private røntgeninstitutt må forslag fremmes via Røntgeninstituttenes fellesorganisasjon (Rifo). Forslag kan sendes til postmottak@helsedirektoratet.no eller via kodehjelp@helsedir.no. En faggruppe med representanter fra relevante faglige foreninger, RHF-ene, Rifo og Helsedirektoratet skal behandle innkomne forslag. Kommende års kodeverk publiseres av Helsedirektoratet. 10 Kodeveiledning NCRP 2014

12 Postadresse: Pb. 7000, St. Olavs plass, 0130 Oslo Telefon: Faks: E-post: 11 Kodeveiledning NCRP 2014