Kodeveiledning 2013 Norsk klassifikasjon av radiologiske prosedyrer (NCRP)

Transkript

1 IS-2045 Kodeveiledning 2013 Norsk klassifikasjon av radiologiske prosedyrer (NCRP) 1

2 Heftets tittel: Kodeveiledning Norsk klassifikasjon av radiologiske prosedyrer (NCRP) Utgitt: Desember 2012 Bestillingsnummer: IS-2045 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling for finansiering og DRG Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: trykksak@helsedir.no Tlf.: Faks: Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS

3 I n n h old 1 Innledning 4 2 Formål 4 3 Endringer i kodeveiledning for Kort om NCRP Diagnostiske undersøkelser Radiologiske intervensjoner Nukleærmedisinske prosedyrer Tilleggskoder 7 5 Bruk av NCRP Bruk av NCRP ved henvisende instans/rekvirent Bruk av NCRP-koder i planlegging og gjennomføring Bruk av NCRP ved registrering av utførte undersøkelser Nærmere om koding av diagnostiske undersøkelser Nærmere om koding av radiologiske intervensjoner Nærmere om koding av nukleærmedisin 10 6 Revidering og endring av kodeverket 10 3

4 1 I n n ledning Kodeverket Norsk klassifikasjon av radiologiske prosedyrer (NCRP) ble innført i Norge fra NCRP skal kunne brukes ved registrering av radiologisk aktivitet, i elektronisk formidling av henvisning og svar, samt som grunnlag for refusjonsformål. Det er obligatorisk å benytte koder fra NCRP for registrering av utførte radiologiske prosedyrer i billeddiagnostiske avdelinger ved statlige helseinstitusjoner og i private virksomheter som har avtale med regionale helseforetak. Registreringskravet omfatter både innlagte og polikliniske pasienter. NCRP-kodeverket omfatter diagnostiske undersøkelser, intervensjoner og nukleærmedisinske prosedyrer og inneholder samlet rundt 830 koder. Av disse representerer drøye 400 radiologisk diagnostikk, omlag 350 intervensjonsradiologi og nærmere 80 nukleærmedisinske prosedyrer. De fleste kodene for diagnostikk og nukleærmedisin er nyutviklet, mens kodene for intervensjoner i hovedsak stammer fra eksisterende prosedyrekodeverk (NCSP og NCMP). Helsedirektoratet eier og forvalter NCRP-kodeverket. 2 F o r m å l Formål med NCRP er primært å sikre entydig elektronisk informasjon om radiologisk aktivitet samt å legge til rette for sammenlignbarhet over tid og mellom virksomheter. Forutsetningen er at samme begrep (koder) kan brukes i hele prosessen fra henvisning til svar og når utført aktivitet registreres. NCRP-kodene skal representere dermed en felles nasjonal terminologi i elektroniske meldinger, og innenfor spesialisthelsetjenesten i EPJ, PAS, RIS eller PACS. Det er i dag mulig å benytte lokalt definerte protokoller som for eksempel multitraume eller kontroll av kneprotese. Slike protokoller må hos tjenesteyter omsettes til relevante koder i NCRP ved rapportering eller fremsettelse av refusjonskrav. 3 E n d r inger i kodeveiledning for Tilleggskoden ZX5AD fjernes ZX5AD har vært brukt i 2012 for å identifisere ulike kliniske problemstillinger når flere samtidige undersøkelser er registrert på samme dato, pasient og modalitet. I 2013 brukes ikke denne koden lenger, men reglene for øvrig er uendret. Det betyr at det også i 2013 vil være slik at en undersøkelse av samme pasient, på samme dato og med samme modalitet, normalt skal registreres én kode. Bare når en henvisning eksplisitt inneholder flere uavhengige kliniske problemstillinger som skal utredes separat kan to eller flere koder benyttes for samme pasient, på samme dato og med samme modalitet. 4

5 2. Endring ved bruk av sidekoder Sidekoding vil ikke lenger være obligatorisk ved ensidig undersøkelse, men hvis sidekoder benyttes skal de stå på fast plass. Man kan velge om man ønsker å kode en tosidig undersøkelse med én kode og «begge sider/bilateralt» som tilleggskode eller som to undersøkelser der en benytter henholdsvis «venstre side» og «høyre side» som tilleggskoder. Tosidig undersøkelse skal ikke kodes ved å gjenta samme undersøkelseskode 2 ganger uten sidekode. 3. Nye koder Nye koder er merket gult i kodeverket. Endringer i kodenavn er merket med oransje. Se «Norsk klassifikasjon for radiologiske prosedyrer NCRP 2013» for detaljer. 4 K o r t o m NCRP Et overordnet hensyn ved utarbeidelsen av kodeverket NCRP har vært å reflektere radiologisk og nukleærmedisinsk diagnostikk og behandling enkelt, men faglig dekkende. NCRP er en klassifikasjon og ikke en katalog over radiologiske prosedyrer. For eksempel kan både lavdose-ct, HR-CT, CT Toraks barneprotokoll og CT for kartlegging av lungenodulus før intervensjon plasseres i klassen SC0AD «CT Thorax». Siktemålet med klassifikasjonen har vært at én kode skal være tilstrekkelig for én type undersøkelse eller intervensjon. Det er likevel lagt til rette for en begrenset mulighet for supplerende tilleggskoding for å sikre en mer komplett identifisering. Kodene i NCRP er utformet i tråd med prinsippene for de andre medisinske prosedyrekodeverkene (NCSP og NCMP). NCRP består av fire hoveddeler: Koder for diagnostiske radiologiske undersøkelser Koder for radiologiske intervensjoner Koder for nukleærmedisinske prosedyrer Tilleggskoder 4.1 Diagnostiske undersøkelser En diagnostisk undersøkelse defineres som én eller et sett av eksponeringer av én anatomisk region, organ eller organsystem, ved bruk av én modalitet for å belyse én klinisk problemstilling. 5

6 Koder for diagnostiske radiologiske undersøkelser inneholder drøye 400 ulike diagnostiske prosedyrer sortert etter modalitet og anatomisk region/organ. Hver undersøkelse har en kode og navnebetegnelse. De fleste koder er nyutviklede, men for noen diagnostiske undersøkelser brukes eksisterende koder i NCSP- eller NCMP-kodeverkene. Nyutviklede koder består av 5 tegn med følgende komponenter: 1. og 2. tegn alfabetisk representerer anatomisk lokalisasjon 3. tegn nummerisk konstant = 0 4. tegn alfabetisk reservert for ytterligere differensiering 5. tegn alfabetisk representerer modalitet Denne oppbyggingen er valgt for enkelt å kunne tilføre nye koder innenfor samme struktur. Koder for diagnostiske undersøkelser som stammer fra kodeverkene NCSP eller NCMP har en noe annerledes oppbygging. Selv om første og andre posisjon også for disse kodene angir organsystem og anatomisk region, har de øvrige posisjonene annen betydning enn NCRP-kodene. NCSP og NCMP mangler for eksempel opplysning om modalitet i koden. 4.2 Radiologiske intervensjoner En radiologisk intervensjon er i utgangspunktet en invasiv prosedyre, og defineres som et inngrep i en anatomisk region, organ eller organsystem, ved hjelp av en radiologisk modalitet. Formålet er å utføre en diagnostisk undersøkelse eller behandling med minst mulig invaderende teknikk. NCRP inneholder et utvalg på om lag 350 koder for radiologiske intervensjoner sortert etter lokalisasjon og type inngrep. Det utvalgte kodesettet er ment å dekke intervensjoner som utføres på en radiologisk enhet. De fleste koder for intervensjoner er hentet fra NCSP og til dels også NCMP. I tillegg er kodeverket supplert med noen nyutviklede koder. For hver intervensjon er det angitt en kode, samt hvor koden er hentet fra 1 : NCSP NCMP NCRP - Koden finnes alt i NCSP eller vil bli inkludert i NCSP - Koden finnes alt i NCMP - Koden er ny for dette formålet Utover settet av intervensjonskodene i NCRP finnes det en rekke intervensjonskoder i NCSP og NCMP som normalt ikke benyttes av radiologer, men som kan brukes ved behov. For intervensjonskodene som er nye for formålet er kodestrukturen den samme som for kodene for diagnostiske undersøkelser. 1 Kun angitt for radiologiske intervensjoner 6

7 4.3 Nukleærmedisinske prosedyrer Nukleærmedisinske prosedyrer defineres som prosedyrer der en benytter radiofarmaka for diagnostiske og terapeutiske formål, og omfatter både nukleærmedisinske undersøkelser og intervensjoner. NCRP inneholder rundt 80 koder for nukleærmedisinske prosedyrer sortert etter lokalisasjon og type inngrep. Noen av kodene for disse prosedyrene er hentet fra NCSP og til dels også NCMP. I tillegg er kodeverket supplert med noen nyutviklede koder. Det utvalgte kodesettet er ment å dekke de prosedyrer som utføres på en nukleærmedisinsk enhet. 4.4 Tilleggskoder En fullverdig beskrivelse av radiologiske eller nukleærmedisinske prosedyrer forutsetter i noen tilfeller mer en én kode. Det er etablert et utvalg av tilleggskoder for slike tilfeller. Disse kodene brukes sammen med undersøkelses- eller intervensjonskodene. Bruk av tilleggskoder er aktuelt eksempelvis for å beskrive følgende forhold: Sideangivelse Bruk av teleradiologi Bruk av kontrast Type organ eller preparat Intervensjonsmetode Modalitet Radiofarmakum Bruk av narkose 5 B r u k av NCRP Fra har det vært obligatorisk å benytte NCRP i registrering av utførte undersøkelser og intervensjoner i radiologiske enheter (billeddiagnostiske avdelinger og private røntgeninstitutter). Rapportering til sentrale myndigheter (p.t. HELFO) skal fra samme tidspunkt basere seg på disse registreringene. Se også regelverkene for finansiering av poliklinisk radiologi (separate regelverk private og offentlige virksomheter). Ved spørsmål om tolking av kodeverket, kan man rette spørsmål til kodehjelp: kodehjelp@kith.no For øvrig vises det til Helsedirektoratets hjemmeside for den til enhver tid gjeldende versjon av Samlet kodeveiledning for bruk i spesialisthelsetjenesten ved medisinsk koding. Se lenke: 7

8 5.1 Bruk av NCRP ved henvisende instans/rekvirent Det er ikke obligatorisk å bruke NCRP-koder i henvisninger. Det kan variere fra rekvirent til rekvirent hvilke koder man bruker i henvisningen. Opplysninger om ønsket undersøkelse og tilleggsopplysninger kan gis ved lokale koder eller som fritekst. Dersom NCRP tas i bruk hos rekvirentene skal hver ønsket diagnostisk undersøkelse eller intervensjon angis ved bruk av aktuelle koder pluss fritekst. Målet er at NCRP blir standard også i elektroniske meldinger som gjelder radiologiske og nukleærmedisinske tjenester. Helseforetak og private institutter står fritt til å utforme brukergrensesnittet i sine egne fagsystem. Lokale betegnelser for kodene i NCRP kan foreløpig benyttes i brukergrensesnittet i EPJ og RIS, og ved elektronisk samhandling. På sikt er målet å lage omforente nasjonale betegnelser. 5.2 Bruk av NCRP-koder i planlegging og gjennomføring Planlegging av arbeidsprogram i radiologisk avdeling gjøres ut fra de angitte undersøkelser eller intervensjoner sammen med tilleggsopplysningene og fritekstopplysninger. Utførende avdeling/institutt må deretter registrere hvilke undersøkelser som faktisk er gjennomført og bruke de kodene som er relevante. 5.3 Bruk av NCRP ved registrering av utførte undersøkelser En radiologisk enhet skal registrere gjennomførte radiologiske prosedyrer i egen RIS-løsning, ved å bruke koder fra NCRP. Registreringen må reflektere det som faktisk er utført, selv om dette avviker fra henvisningen eller fra det som var planlagt utført. For diagnostiske undersøkelser registreres hver utførte undersøkelse med én kode og tilleggskoder brukes der dette er aktuelt. For intervensjoner registreres hver intervensjon tilsvarende med én kode og eventuelle tilleggskoder. For nukleærmedisinske undersøkelser registreres hver prosedyre med en kode, samt tilleggskode for radiofarmaka. Eksempel på registreringer er illustrert under. Bruk av sidekoder er ikke obligatorisk ved ensidig undersøkelse, men ved bruk av sidekode er plasseringen fast. Det er valgfritt om man ønsker å kode en tosidig undersøkelse med én kode og begge sider som tilleggskode eller som to undersøkelser der en benytter henholdsvis venstre side og høyre side som tilleggskoder. De økonomiske konsekvenser fremgår av regelverket for den polikliniske finansieringsordningen for radiologi, jf. regelverk for den polikliniske finansieringsordningen for detaljer. Ved bruk av kontrastmiddel er det obligatorisk å angi dette med tilleggskode. Dette gjelder også selv om kontrast normalt inngår i undersøkelsen. For nukleærmedisinske prosedyrer er det obligatorisk å benytte tilleggskode for radiofarmakum. Antall tilleggskoder som kan benyttes er ubegrenset. Noen tilleggskoder har faste plasser, se for detaljer. For en undersøkelse av samme pasient, på samme dato og med samme modalitet, 8

9 skal det normalt kun registreres én kode. Det skal enten være en organkode, en regionkode eller en regionkombinasjonskode. Unntak fra denne regelen oppstår når en henvisning eksplisitt inneholder flere uavhengige kliniske problemstillinger som skal utredes separat, enten knyttet til ulike organer i samme region, eller ved ulike kliniske problemstillinger i organer på tvers av regioner. I slike tilfeller kan to eller flere koder benyttes for samme pasient, på samme dato og med samme modalitet. Det skal fremgå av skriftlig henvisning eller pasientens journal at flere kliniske problemstillinger er utredet Nærmere om koding av diagnostiske undersøkelser Hver utførte diagnostiske undersøkelse skal registreres med én diagnostisk undersøkelseskode og eventuelt en eller flere tilleggskode(r). Eksempler på koding av diagnostiske undersøkelser: Diagnostisk undersøkelse Koder RG Kne, høyre, arthrografi NG0AA/ZXA00/ZX5FG RG Toraks SC0AA RG Mamma, begge HA0AA/ZXA10 Ultralyd av Thyreoidea BA0AK Når to ulike kliniske problemstillinger i samme henvisning undersøkes på den samme dato, med samme modalitet kan dette kodes som to utførte undersøkelser. Eksempel: CT Toraks og CT bihuler Diagnostisk undersøkelse CT Toraks CT Bihuler Koder SC0AD DX0AD Dersom undersøkelser som er påbegynt, må avbrytes, skal tilleggskoden ZXF 99 (Avbrutt undersøkelse av annen årsak) registreres, eller alternativt en tilleggskode som angir mer spesifikt årsak. Eksempel: RG Kne Diagnostisk undersøkelse RG Kne, høyre, avbrutt Koder NG0AA/ZXA00//ZXF Nærmere om koding av radiologiske intervensjoner For utførte radiologiske intervensjoner skal det registreres én intervensjonskode (og eventuelle tilleggskoder). Dersom det er utført en diagnostisk undersøkelse før intervensjonen kan denne kodes med en diagnostisk kode (og eventuelle tilleggskoder). Eksempel: Mammografi og ultralydveiledet nålebiopsi fra venstre mamma Radiologisk intervensjon Koder RG Mamma, begge sider HA0AA/ZXA10 UL Ultralyd av mamma, venstre side HADE00/ZXA05 Nålebiopsi av mamma, venstre side, THA10/ZXA05//ZXM00 ultralydveiledet 9

10 5.3.3 Nærmere om koding av nukleærmedisin Hver utførte nukleærmedisinske undersøkelse skal alltid registreres med én nukleærmedisinsk prosedyrekode og én tilleggskode for radiofarmakum (ATC-kode). Utover dette kan aktuelle tilleggskoder benyttes etter behov. Eksempler: Nukleærmedisinske undersøkelser: Nukleærmedisinsk undersøkelse Myokardscintigrafi, Teknesium (99mTc) tetrafosmin, fysisk stressbelastning Skjelettscintigrafi helkropp, Teknesium (99mTc) oksydronsyre Sentinelnode scintigrafi, v/ca mamma, Høyre, Teknesium (99mTc) nanokolloid Thyriodeascintigrafi, Teknesium (99mTc) perteknetat Koder FY0AN//V09GA02 (ATC)/ZX5HA SY0AN//V09BA01 (ATC ) PJ0DN/ZXA00/V09DB01 (ATC) BA0AN//V09FX01 (ATC) 6 R e videri n g og endri n g av k o d everk e t Kodeverket NCRP vil bli oppdatert én gang per år. Forslag om nye koder eller andre endringer i kodeverket kan sendes Helsedirektoratet fortløpende, men må være mottatt i direktoratet innen 1. mai dersom endringen skal innlemmes i det kodeverket som tas i bruk det etterfølgende året. For offentlige virksomheter må forslagene fremmes gjennom fagdirektøren i hvert RHF. Spesialforeningene for radiologi og nukleærmedisin kan fremme forslag til endringer uavhengig av RHF. For private røntgeninstitutt må forslag fremmes via Røntgeninstituttenes fellesorganisasjon (Rifo). Forslag kan sendes til postmottak@helsedirektoratet.no eller via kodehjelp@kith.no. En faggruppe med representanter fra relevante faglige foreninger, RHF-ene, Rifo og Helsedirektoratet skal behandle innkomne forslag. Kommende års kodeverk publiseres av Helsedirektoratet 10

11 1