Den gode epikrise i et samhandlingsperspektiv

Transkript

1 Den gode epikrise i et samhandlingsperspektiv Annebeth Askevold Sjefrådgiver DRG Forum 6. mars 2007

2 Innhold Litt om KITH og nasjonale oppgaver Den gode epikrise Overordnet gjennomgang Eksempel på kompleks koding Utfordringer

3 Hva er KITH? Aksjeselskap, not-for-profit KITH AS ble etablert i 1990 Aksjeeierne i dag: Helse- og omsorgsdept: 70% Kommunenes sentralforbund: 19,5% Arbeids- og sosialdept: 10,5% 100% oppgavefinansiert Netto prosjektinntekter (2004) NOK 25.3 mill NOK Nasjonale oppgaver Helse- og sosialforv. RHF/HF Forskningsråd Internasjonalt Annet

4 KITH-modellen Nasjonalt kompetansesenter på oppdrag for sentral helse- og sosialforvaltning SSP KoK Standarder og veiledninger innen informasjonsutveksling, informasjonssikkerhet og behandlingsrettede systemer (EPJ, PACS, ) Utarbeidelse av og veiledning i bruk av kodeverk, klassifikasjoner og termer synergi Oppdragsbasert rådgiving for helse- og sosialsektorens ulike aktører; IT strategi, kravspesifikasjon, valg og innføring av ITsystemer,.

5 Noen viktige funksjoner til KITH Nasjonal samordning Arrangere arbeidsmøter med sektoren Målgrupper: fagmiljøer, RHF, kommuner, leverandører, brukere mm. Standardisering meldingsstandarder (inkluderer webservices) innholdsstandarder (EPJ kravspesifikasjoner) Medisinskfaglig innhold (eks: den gode henvisning ) Kodeverk og klassifikasjoner Krav til presentasjon Test- og godkjenningsordning Spørsmål og svar ved implementering og bruk av elektronisk meldinger. [email protected] Spørsmål og svar om definisjonskataloger og kodeverk [email protected]

6 Standardisering innenfor helse Pasient Standarder skal understøtte helhetlig pasientbehandling

7 Helsefaglig samhandling Elektronisk samhandling viktig for å realisere visjonen om et helhetlig pasientforløp. Standarder skal understøtte helhetlig pasientbehandling Helsefaglig samhandling skal ta vesentlig hensyn til mottagers behov Riktig innhold - Ikke for mye, ikke for lite God presentasjon - Overskrifter, avsnitt, tydelig konklusjon Informasjon på riktig sted til riktig tid Elektronisk innrapportering må oppleves som et fremskritt Gjenbruke data Sikre lagring av relevante data Det skal være mulig å følge pasientforløp fra den enkelte EPJ Data som skal rapporteres skal som hovedregel oppstå som en naturlig del av arbeidsprosessen Meldingsstandarder skal understøtte god informasjonsflyt

8 Hvorfor standarder? Hvordan få systemer til å snakke sammen? Standardisering er nødvendig Felles begrepsapparat Hvordan sikre fellesbruk og implementering av standarder? Test- og godkjenning

9 Samhandling krever standarder på mange nivå Samhandling Samarbeid Felles informasjonsgrunnlag med standardiserte begrepsdefinisjoner, klassifikasjoner, kodeverk.. EPJstandard Meldingsstandard Sikkerhetsstandard Sikkerhetsstandard EPJstandard

10 Eksempel på meldingsflyt for henvisning og epikrise Fastlege Spesialist Sykehus 1: Henvisning 2: Applikasjonskvittering 3: Tilbakemelding på henvisning (pasienten har fått time, venteliste etc.) 4: Applikasjonskvittering 5: Epikrise 6: Applikasjonskvittering 7: Kopi av epikrise 8: Applikasjonskvittering Applikasjonskvittering er kvittering for mottak

11 Epikrise Epikrisen er et viktig verktøy når leger kommuniserer med hverandre. En epikrise er et sluttnotat som gjøres når en pasients kontakt med en instans i helsevesenet avsluttes Viktige opplysninger om Undersøkelsesresultater iverksatt behandling videre behandlingsopplegg og behov for oppfølging. Presise, fullstendige og tilgjengelige epikriseopplysninger er en betingelse for samarbeid om behandling og pleie av pasienter i helsevesenet. Elektronisk overføring av epikriser mellom sykehus og primærlege betinger at epikrisen kan hentes ut av sykehusets journalsystem i elektronisk format.

12 Den gode epikrise En anbefalt mal for struktur og innhold for den medisinske del av epikrisen med tanke på best mulig faglig utbytte av informasjonen som mottas. Målsetting: Epikriser med hensiktsmessig og faglig korrekt innhold skal kunne sendes elektronisk fra avsender til mottaker. Epikriser skal ha et velorganisert medisinsk faglig innhold. Ulike avsnitt i epikrisen skal kunne identifiseres entydig og eventuelt kopieres strukturert til mottakers pasientjournal. Det skal kunne utføres temasøk i epikrisene.

13 Den gode epikrise og Den gode henvisning Utarbeidet i Arbeidsgruppe med bred medisinskfaglig kompetanse Bred høringsrunde nasjonal konsensus Sammenfaller med krav i ELIN-prosjektet Leverandører har implementert støtte for den gode epikrise (eller er i ferd med å etablere støtte.) Primærlegesystem kan sende Den gode henvisning

14 Krav til standard sykehusepikrise Epikrisen skal inneholde et relevant resymé av oppholdet og struktureres i faglige avsnitt. Avsnittsoverskrifter med tilhørende tekst skal merkes som informasjonselementer. De ulike avsnitt i epikrisen skal kunne identifiseres entydig. Epikrisen bør være kort og konsis, vanligvis én A4- side. Epikrisen skal ikke inneholde opplysninger som egen lege (fastlegen) har god kunnskap om.

15 Krav til struktur Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om: Navn på sykehus, avdeling og utskrivende lege. Navn på fastlege og eventuelt annen innleggende lege/sykehus. Tidspunkt for innleggelse og utskriving. Pasientpersonalia. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om: Hoveddiagnose, evt. bidiagnoser (ICD-10). Kliniske prosedyrekoder (NCSP). Begrunnelse: Koder med tilhørende tekst skal sendes som separate dataelementer. Dette muliggjør f.eks. overføring til eget kronologisk sykdomsregister i mottakers EPJ Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om: Medikamenter ved utskrivning. Informasjon om medikamenter skal organiseres som separate dataelementer, minimum inneholdende: Preparatets navn, styrke, mengde og dosering samt fritekstkommentar (f.eks. om seponering).

16 Mal for den gode epikrise Mal for epikrisen skal kunne inneholde følgende medisinsk-faglige avsnitt: Diagnose(r) og prosedyrer med kode strukturert Henvisningsdiagnose(r) med kode (fra henvisningen) strukturert CAVE strukturert overskrift og innhold, med mulighet for fritekst Familie/sosialt overskrift strukturert, innhold fritekst Tidligere sykdommer overskrift strukturert, innhold fritekst Forløp og behandling overskrift og innhold fritekst Funn og undersøkelsesresultater overskrift og innhold fritekst Legemidler - strukturert overskrift og innhold Vurdering overskrift strukturert og innhold fritekst Funksjonsnivå/hjelpetiltak overskrift strukturert, innhold fritekst Sykmelding overskrift strukturert, innhold delstrukturert Informasjon til pasient/pårørende overskrift strukturert, innhold fritekst Planer for videre oppfølgning overskrift og innhold fritekst.skal alltid være utfylt før epikrisen kan sendes:diagnose(r), Cave(dersom utfylt), Forløp og behandling, Legemidler (dersom utfylt), Vurdering, samt Planer for videre oppfølging Dersom et avsnitt ikke benyttes skal også avsnittsoverskriften utgå.

17 Minimumskrav Minimumskrav til innhold i epikrisen: Diagnose(r) Henvisningsdiagnose (strukturert) Gir mulighet for å knytte sammen sykdomsepisoder basert på angitt problem (representert via ICPC-diagnosekode) i en fremtidig problemorientert, episodebasert EPJ. Cave(dersom utfylt), Forløp og behandling, Legemidler (dersom utfylt), Vurdering, samt Planer for videre oppfølging Dersom et avsnitt ikke benyttes skal også avsnittsoverskriften utgå

18 Koding i epikrise Meldingsstandarden inneholder mulighet for å angi multiaksiale koder Men hvordan oppgis dette i EPJ?

19 Koding i spesialisthelsetjenesten Informasjon om diagnoser og behandling under opphold innen spesialisthelsetjenesten er en hierarkisk strukturering av denne informasjonen omtrent som følger: På øverste nivå ligger en liste med diagnosekoder. Hver diagnosekode kan under seg ha en eller flere diagnosekoder, prosedyrekoder og/eller koder fra andre spesialkodeverk. Prosedyrekoder kan under seg igjen ha andre prosedyrekoder (i praksis tilleggskoder fra samme kodeverk) og/eller koder fra andre spesialkodeverk. Spesialkodene kan ikke ha andre koder under seg (i hvertfall ikke med de som er aktuelle her). Diagnosekoder hentes fra ICD-10. Prosedyrekodene hentes fra NCMP eller NCSP. Spesialkodene hentes fra ATC-kodeverket for angivelse av medikamenter og det kan vel også være bruk for å angi svulsttyper med eget kodeverk, f.eks. SNOMED.

20 Skjematisk fremstilling av koder Diagnosekode Prosedyrekode Diagnosekode En eller flere Prosedyrekode En eller flere Spesialkode En eller flere Tillegskode En eller flere Spesialkode En eller flere

21 Eksempel hos en tenkt pasient Innlagt etter forgiftning med digitalis og betablokker i suicidal hensikt hjemme. Det ble satt ned aktivt kull i ventrikkelen pga. dette. Pasienten utviklet totalt AV-blokk som resultat av forgiftningen, det ble pga. dette gitt spesifikk behandling med infusjon av isoprenalin samt lagt inn temporær pacemaker. Pasienten har i tillegg hypertensjon. Et strukturert oppsett av disse kodene kan bli slik: T4n Forgiftning med terapeutiske legemidler og biologiske substanser C01A A04 Digitoxin C07A B02 Selo-Zok X6n0 Villet egenskade; bolig I44.2 Atrioventrikulært blokk, totalt WBGM00 Intravenøs injeksjon/infusjon av legemiddel C01C A02 Isoprenalin TFP 00 Temporær transvenøs eller epikardial pacemaker WBGM15 Peroral administrasjon av legemiddel A07B A01 Kull I10 Essensiell (primær) hypertensjon

22 Eksempel (skjematisk) (ICD-10) T4n (ICD-10) I10 (ATC) C01A A04 (ATC) C07A B02 (ICD-10) X6n0 (ICD-10) I44.2 (NCMP) WBGM15 (NCMP) WBGM00 (NCSP) TFP 00 (ATC) A07B A01 (ATC) C01C A02

23 Utfordringer Bør hele denne kodestrukturen overføres? Mulig å gjøre dette i dagens melding, Men Registreres komplekse kodestrukturer hierarkisk i dagens EPJ (spesialisthelsetjenesten)? Hvordan sikre god presentasjon hos mottaker? God presentasjon krever klart regelverk Må primærlegesystem kunne håndtere komplekse kodestrukturer? Er det behov for nasjonale retningslinjer? Hvordan sikres dette?

24 Suksessfaktorer God brukermedvirkning Sikrer samhandling og helsefaglig forståelse Sikrer arbeidsflyt Elektronisk rapportering må være raskt og brukervennlig Brukeren må oppleve en gevinst ved overgang til elektronisk løsning Utnytt muligheter i EPJ Hjelp til utfylling (dynamiske skjermbilder, enkle valg) Ferdigutfylt informasjon der dette er mulig Kobling mot aktuelle beslutningsverktøy Gode hjelpetekster Gode tilbakemeldinger ved feil eller mangelfull utfylling Gode maler Aktiv testing og evaluering av løsninger Samarbeid med test- og godkjenningsordning Nasjonale retningslinjer Muliggjør felles løsninger Letter implementering av integrasjonsgrensesnitt/kommunikasjonsgrensesnitt

25 Noen viktige referanser Viktige innholdsstandarder: XML epikrise XML henvisning XML tilbakemelding på henvisning XML applikasjonskvittering Medisinskfaglige anbefalinger: "Den gode epikrise" "Den gode spesialistepikrise" "Den gode henvisning Portalside for elektronisk samhandling

26 Elektronisk samhandling i helse- og sosialsektoren Test og godkjenning Internett Norsk helsenett ebxml (Innpakning, adressering, transportkvittering, Kryptering, autentisering, virksomhetssignatur) PKIkatalog Adresse- Katalog (HER) Andre dokumenter Samhandlingsarkitektur Bruk av XML Datatyper Sende vedlegg FAQ Råd og tips Ordforklaringer Helsevirksomhet Kommune Fagsystem ( EPJ, PAS, Lab, PACS/RIS,..) Ev. personlig signatur Innholdsstandard (melding) Hodemelding Postkasse Applikasjonskvittering Helseregistre, apotek, RTV, med mer Kodeverk Begrep mm Meldingshjelp Statusoversikter

27 Kontakt Standarder og informasjon om KITHs arbeid med elektronisk samhandling Dokumentasjon fra KITH stilles fritt til rådighet for sektoren Innlegg på møter, seminar og workshops for å spre informasjon om pågående arbeid og resultater. Råd og spørsmål vedrørende meldingsimplementering Råd og spørsmål vedrørende meldingsimplementering Meld deg på nyhetsliste på forsiden på og under (Nyheter) Kontaktperson: Annebeth Askevold, fagansvarlig informasjonutveksling, tlf / epost:

28 Målene om sømløs og faglig god samhandling kan nås om vi speiler det beste i hverandre. Takk for oppmerksomheten