Elektronisk pasientjournal - Hvor står vi og hvor går vi?

Transkript

1 Elektronisk pasientjournal - Hvor står vi og hvor går vi? Av, KITH MedILog 2005 Hotell Bristol 27. oktober 2005.

2 Innhold Hvor står vi? Utbredelse av EPJ-system Samhandling i omsorgskjeden Standarder for EPJ Tilgang til og utlevering av journalopplysninger Hvor går vi? Fra dokumentasjonssystem til arbeidsredskap for helsepersonell eresept Samtykkebasert kjernejournal Dialogbasert utveksling av helseopplysninger

3 Litt om KITH Nasjonalt kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren Offentlig eid oppdragsfinansiert aksjeselskap Etablert 1990, nå 29 ansatte Hovedkontor i Trondheim, distriktskontor i Oslo Utarbeider standarder, veiledere, kodeverk mv. innenfor områdene EPJ og andre behandlingsretta informasjonssystem Felles informasjonsressurser Informasjonssikkerhet Informasjonsutveksling Skal bidra til nasjonal samordning

4 Utbredelse av EPJ-system Allmennleger: Nær 100% Pleie og omsorgssektoren: Kommuner som dekker mer enn 80% av befolkningen Alle offentlige sykehus har, eller er i ferd med å anskaffe, generelle EPJ-system Bruken varierer imidlertid sterkt, kun 2-3 sykehus har sluttet å vedlikeholde papirjournal I tillegg er det en lang rekke spesialisert EPJ-system i bruk på sykehusene

5 Samhandling i omsorgskjeden Kommunal helseog sosialtjeneste Saksbehandling Journal 4 Legevakt Fastlege Journal 1 Journal 3 Helseforetak 2 Journal 2 "Pasientflyt" Informasjonsflyt Helseforetak 1

6 Elektronisk samhandling Standardiserte elektroniske meldinger benyttes i stadig økende grad for utveksling av opplysninger i helsevesenet Eksempler på slike meldinger kan være Henvisning av pasient til behandling ved sykehus/spesialist Epikrise Resultat fra analyser av forskjellige typer prøver Så langt har meldingsutveksling stort sett vært begrenset til enveiskommunikasjon Den som har opplysninger sender disse uoppfordret til mottaker, uten å forvente respons fra mottakeren Det finnes ikke mulighet til å føre en sikker elektronisk dialog med andre parter i helsevesenet f.eks. for å få utlevert nødvendige opplysninger fra EPJ Her må en fremdeles benytte telefon, telefaks e.l.

7 EPJ standard: Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring Utarbeidet av en bredt sammensatt prosjektgruppe ledet av KITH på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet Utarbeidet med utgangspunkt i helsevesenets behov og bestemmelser i lov og i medhold av lov Inneholder ca. 250 referanser til bestemmelser i lov/forskrift Standarden viser hva leverandørene bør gjøre med sine journalsystemer for å støtte opp om en riktig praktisering av bestemmelser samtidig som helsevesenets behov ivaretas Standarden som ble publisert i 2001 etter en omfattende høringsprosess, er er nå under revidering

8 Beskriver krav vedrørende Grunnleggende, generell journalarkitektur En formalisert metode for å "beskrive" journalens innhold Tilgangsstyring Redigering, retting og sletting Håndtering av pasientens rettigheter En rekke typer generelle opplysninger om person, organisasjon mv Format for avlevering av EPJ til depotarkiv Beskriver ikke konkrete helseopplysninger

9 Saker og dokumenter Saker Problem: Diabetes Omsorgsperiode Prøvesvar - vev og væske Dokumenter

10 Dokumenter og fragmenter Dokumenttype: Henvisning Fragmenttype Dokumenthode Mottakers navn, adresse mv. Pasientens navn, fødselsnr, adresse Fragmenttype Utstedt av Legens navn mv Virksomhetens navn, adresse mv Fragmenttype: Problembeskrivelse Problem kode Problembeskrivelse Fragmenttype: Ønsket tiltak Tiltakskode Tiltaksbeskrivelse

11 Tilgang til journalopplysninger Tilgang til journalopplysninger skal kunne......gis av journalansvarlig, "forfatter" eller annet helsepersonell med tilgang og nødvendig autorisasjon...til annet helsepersonell når opplysningene er nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp I utgangspunktet må begrunnelse dokumenteres EPJ-standarden legger opp til at begrunnelsen som en hovedregel skal ligge implisitt i beslutninger vedrørende gjennomføring av tiltak EPJ-systemet må kunne styre tilgang til journalopplysninger etter disse prinsippene

12 Registrert i Per Spellmann, pasient Kan komme med Har EPJ: Per Spellmans journal Inneholder Informasjon S a m t y k k e k r a v Ola Normann Opptrer som Tjenesteyter: Ola Normann. lege, Kirurgisk avdeling Medfører Utfører behov for Tjenesteytelse: 1 år oppfølging Prinsipp for tilgangsstyring Har Rolle: lege, Kirurgisk avdeling Basert på Rollemal: Lege ved Org. enhet: Kirurgisk avd. Gir tilgang til Opptrer som Besluttet tiltak: 1 år oppfølging Utfører Basert på Tiltaksmal: 1 år oppfølging Har tilknyttet Kari Ås Tjenesteyter: Kari Ås, kirurg Kirurgisk avdeling Har besluttet Dokumentmaler 1 år oppfølging Prosedyrebeskr. etc. Oppfølgingsprogram

13 Hvor går veien? EPJ har så lang primært vært en elektronisk utgave av papirjournalen Dette vil endres. Sentrert rundt EPJ vil helsepersonell få tilgang til avansert funksjonalitet på en rekke områder Samhandling med andre behandlere Prosesstøtte Beslutningsstøtte Også pasienten vil etter hvert få tilgang til egen journal og bør også kunne bidra med opplysninger i journalen

14 ereseptprosjektet Fra papirbaserte til elektroniske resepter Skal øke forskrivingskvaliteten Beslutningsstøtte og forskrivningsstøtte Forenkle kvalitetssikringen ved ekspedering av resepter Bedre kontrollmuligheter i forhold til blåreseptordningen Oppfylle de bilagskrav som gjelder for blåresepter

15 Samtykkebasert kjernejournal Fyrtårnsprosjekt Trondheim Mål: Forskrivning og administrering av legemidler skal skje på grunnlag av oppdaterte og kvalitetssikrede opplysninger Målgruppe: Pasienter hvor kommunen har overtatt ansvaret for administrering av legemidler Fastleger, utvalgt helsepersonell i Helse og sosialtjenesten, legevakt, St. Olav hospital Valgt løsning: Samtykkebasert kjernejournal med fastlegen som ansvarlig

16 Situasjonsbestemt utlevering Det identifiseres et lite antall situasjoner hvor helsepersonell har et klart behov for å få utlevert opplysninger, f.eks.: Helse- og omsorgstjenestens administrering av legemidler til pasienten Pasienten skal behandles av legevakt Til hver identifisert situasjon tas det beslutning om hvilke typer opplysninger som skal kunne utlevers Merk: Fastlegen og pasienten beslutter sammen hvilke utleveringer som skal tillates Alle samtykker tidsavgrenses

17 Forhåndsklarert utlevering For at utlevering skal kunne skje uten eksplisitt godkjenning i hvert enkelt tilfelle må det sikres at: Det ikke kan utleveres andre opplysninger enn det pasienten har samtykket til Fastlegen har full kontroll med utleveringen Hvilke opplysninger som skal kunne utleveres Til hvem opplysningene skal kunne utleveres I fyrtårn Trondheim skal det benyttes standardiserte meldinger for forespørsel om og utlevering av journalopplysninger Men lovverket er teknologinøytralt så andre sikre løsninger bør også kunne benyttes

18 Samtykkebasert kjernejournal Utlevering til fastlege Utlevering i henhold til samtykke fra pasient Varsel om oppdatering med etterfølgende kvalitetssikring Sykehus Legevakt Fastlege EPJ Samtykkebasert kjernejournal Utlevert legemiddel Apotek eresept Sentral ereseptsystem Pleie- og omsorgstjenesten Pasient

19 Ekspedering og mottak av meldinger EPJ (Sykehus) Dialogbasert utveksling av helseopplysninger Sykehus Helsenett Ekspedering og mottak av meldinger Postjournal (Noark-4) Saksarkiv Saksbehandler/ helsepersonell EPJ (Kommune) PLO Tilleggsopplysninger Kommune