Medisinsk-faglig innhold i epikriser fra poliklinikker og legespesialister - "Den gode spesialistepikrise"

Transkript

1 Medisinsk-faglig innhold i epikriser fra poliklinikker og legespesialister - "Den gode spesialistepikrise" Versjon desember 2002 KITH Rapport R31/02 ISBN

2 KITH-rapport Medisinsk-faglig innhold i epikriser fra poliklinikker og legespesialister - "Den gode spesialistepikrise" Forfatter(e) Arnt Ole Ree Oppdragsgiver(e) Sosial- og helsedirektoratet Rapportnummer KITH 31/02 ISBN Godkjent av Sammendrag URL Dato Antall sider 9 Kvalitetssikret av Anders Grimsmo Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS Postadresse Sukkerhuset 7489 Trondheim Besøksadresse Sverresgt 15, inng G Telefon Telefaks e-post firmapost@kith.no Foretaksnummer Prosjektkode SHD-EPI00-TGPEPI Gradering Åpen Jacob Hygen adm. direktør På oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) har KITH etablert et prosjekt for storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning. Denne rapporten presenterer forslag til nasjonal mal for innhold for den medisinsk-faglige delen av epikriser fra poliklinikker og legespesialister. Forslaget er en spesialisering og forenkling av forslaget til mal for en standard sykehusepikrise, utgitt som KITH Rapport 23/02. 1

3 Forord Som del av Sosial- og helsedirektoratets prosjekt for storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning utarbeidet en arbeidsgruppe i 2001 et forslag til mal for struktur og innhold for den medisinsk-faglige delen av epikrisen, samt en anbefaling av implementering mht. samspill mellom epikrise og elektronisk pasientjournal, med tanke på best mulig faglig utbytte av informasjonen som utveksles. Sosial- og helsedirektoratet sendte i 2002 forslaget til nasjonal mal for medisinsk-faglig innhold i epikriser, Den gode epikrise til høring. Det reviderte forslaget ble utgitt som KITH Rapport 23/02. I 2002 ble det tilsvarende utarbeidet et forslag til mal og struktur for den medisinsk-faglige delen av en henvisning, utgitt som KITH Rapport 30/02. Denne rapporten presenterer forslag til nasjonal mal for innhold for den medisinsk-faglige delen av epikriser fra poliklinikker og legespesialister. Forslaget er en spesialisering og forenkling av forslaget til mal for en standard sykehusepikrise. 2

4 Innholdsfortegnelse 1 Innledning 4 2 Bakgrunnsinformasjon Status og forutsetninger Mål for prosjektet Effektmål Resultatmål Gjennomføring og videreføring 5 5 Forslag til krav til struktur og medisinsk-faglig innhold i en poliklinikk/legespesialist-epikrise Ulike typer krav Krav til poliklinikk/legespesialist-epikrise... 7

5 1 Innledning På oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) har KITH etablert et prosjekt for storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning. Prosjektet inngår i gjennomføringsplanen for Statlig tiltaksplan Elektronisk samhandling i helse- og sosialsektoren. Gjennomføring. ( Som del av prosjekt for utbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning, utarbeidet en arbeidsgruppe i 2001 et forslag til mal for struktur og innhold for den medisinsk-faglige delen av epikrisen. Rapporten fra arbeidsgruppen presenterte bakgrunn og mål for prosjektet, enkelte eksempler fra norske sykehus, samt en anbefaling av implementering mht. samspill mellom epikrise og elektronisk pasientjournal, med tanke på best mulig faglig utbytte av informasjonen som utveksles. Sosial- og helsedirektoratet sendte i 2002 forslaget til nasjonal mal for medisinsk-faglig innhold i epikriser, Den gode epikrise til høring. Forslaget ble på bakgrunn av høringsrunden og mottatte synspunkter etter ulike presentasjoner og drøftinger, revidert og kvalitetssikret internt i KITH. Det ble også utarbeidet et eksempel på en epikrise hhv. i klartekst og som elektronisk XML-melding for epikrise. Det reviderte forslaget ble utgitt som KITH Rapport 23/02. I 2002 ble det tilsvarende utarbeidet et forslag til mal og struktur for den medisinsk-faglige delen av en henvisning, utgitt som KITH Rapport 30/02. Arbeidet har vært planlagt videreført med maler for spesialiserte epikriser, f.eks. for psykiatriske sykehus, rapporter fra sykehus til pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, fra legevakt til fastlege og fra poliklinikker/legespesialister til henvisende lege. Denne rapporten presenterer forslag til nasjonal mal for innhold for den medisinsk-faglige delen av epikriser fra poliklinikker og legespesialister. Forslaget er en spesialisering og forenkling av forslaget til mal for en generell sykehusepikrise. På sikt bør det kunne benyttes en felles mal for alle epikriser. 2 Bakgrunnsinformasjon For nærmere omtale av viktige tema vedrørende epikriser henvises til KITH Rapport 23/02: Medisinsk-faglig innhold i epikriser - Den gode epikrise. Generelle tema som gjelder alle epikriser gjentas ikke i denne rapporten om epikriser fra poliklinikker/legespesialister. I KITH Rapport 23/02 omtales følgende sentrale forhold: Bakgrunn for prosjektet Dagens situasjon Epikrise definisjoner Hvem skal epikrisen sendes til Elektroniske epikriser Lokale epikriseprosjekter Mål for prosjektet Resultater fra høringsrunde Forslag til krav og struktur til medisinsk-faglig innhold i en standard epikrise 4

6 I vedlegg til KITH Rapport 23/02 omtales eksempler og synspunkter på innhold i epikriser, oppsummeringer fra seminarer om epikriser, resultater fra høringsrunde, standarder for elektronisk epikrise inkl. et eksempel på strukturert epikrise i hhv. ren tekst og i elektronisk format (XML). 2.1 Status og forutsetninger Det er ønskelig at det medisinsk-faglige innholdet i epikrisene utformes ut fra mottakerens behov, og struktureres slik at innholdet (eller deler av det som for eksempel medisinering eller laboratoriesvar) kan inngå som elementer i en problembasert og/eller strukturert pasientjournal hos mottaker, og presenteres og søkes etter på lik linje med annen informasjon i journalen i tillegg til at epikrisen oppbevares som et eget dokument i journalen. Elektronisk overføring av epikriser har hittil foregått i begrenset omfang og er som hovedregel basert på at det medisinske innholdet overføres som en samlet tekstblokk. Skal epikriseinnhold kunne sendes korrekt fra et system for elektronisk pasientjournal (EPJ) via en standardisert melding og deretter til mottakers EPJ system, er det nødvendig at det medisinske innholdet i epikrisene overføres strukturert. 3 Mål for prosjektet 3.1 Effektmål 1. Epikriser med hensiktsmessig og faglig korrekt innhold skal kunne sendes elektronisk fra behandlende instans til henvisende lege, pasientens fastlege og eventuelle andre involverte parter. 2. Epikriser skal ha et velorganisert medisinsk-faglig innhold. Ulike avsnitt i epikrisen skal kunne identifiseres entydig, og kunne overføres strukturert til mottakers pasientjournal. 3.2 Resultatmål 1. Mal for faglig innhold og struktur i epikriser, men med løsninger som gjør epikrisen fleksibel slik at brukertilpasninger og spesialiserte epikriser blir mulig. 2. Epikrisemalen skal ha en struktur og skissere forslag til innhold i tråd med gjeldende praksis og allment aksepterte retningslinjer. 3. Det skal utføres en pilottesting basert på epikrisemalen, hvor det medisinsk-faglige innholdet overføres strukturert ved bruk av epikrisemeldingen til mottakers journalsystem. Mottaker skal kunne velge om hele det tekstlige innholdet eller bare deler av de medisinske opplysningene skal overføres til aktuelle moduler i mottakers pasientjournal, i tillegg til å lagres i sin helhet som et innkommet dokument. 4 Gjennomføring og videreføring Oppdragsgiver for prosjektet er Sosial- og helsedirektoratet. Ved KITH har arbeidet vært utført med Arnt Ole Ree som prosjektleder, i samarbeid med interne og eksterne kontaktpersoner. Det er planlagt en pilottesting. Funksjonalitet for strukturert håndtering av elektroniske epikriser (generering/lesing/overføring) er lite utviklet i journalsystemene, både ved sykehuspoliklinikker, hos legespesialister og i primærlegetjenesten. Det må derfor påregnes tilpasninger både hos avsender og mottaker. 5

7 5 Forslag til krav til struktur og medisinsk-faglig innhold i en poliklinikk/legespesialist-epikrise Dette kapitlet beskriver forslag til nasjonal mal, med krav til innhold og struktur for det medisinske innholdet i poliklinikk/legespesialist-epikriser. Malen er utformet slik at man kan ha ulikt oppsett alt etter den enkelte spesialitets behov, og med mulighet for individuell tilpasning. 5.1 Ulike typer krav Forslagene til krav til strukturering og funksjonalitet er gruppert og tildelt en bokstavkode (for type krav) slik som angitt i tabellen nedenfor: O1 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer O2 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer i løpet av 2003 O3 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer i løpet av 2004 A1 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres snarest A2 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres i løpet av 2004 A3 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres i løpet av 2005 I kravbeskrivelsen betyr termen strukturert at informasjon sendes i form av definerte dataelementer, slik at opplysningene kan gjenbrukes/kopieres i form av datafelter og derved lagres og gjenbrukes i mottakerens journalsystem. Når det gjelder behandling av informasjon i mottakende applikasjon, kan strukturert informasjon f.eks. tas vare på ved å: Kopiere inn i EPJ ordinære database (krever ofte manuell informasjonshåndtering, f.eks. ved kopiering av opplysninger om medikamenter etc.) Kopiere informasjon til egen database for inn- og utgående korrespondanse For kodet medisinsk informasjon (som f.eks. diagnoser) kan det være ønskelig at tilhørende tekst (kodemening) sendes parallelt. Overføring av kun koder forutsetter at aktuelle kodeverk (inklusiv versjon av kodeverket) er spesifisert i meldingen eller den tilgrunnliggende implementasjonsguide. Som det fremgår er det ikke et krav at alle epikriser skal inneholde alle tema og elementer, men når omtalte informasjonselementer benyttes, skal de kunne overføres entydig fra et elektronisk journalsystem til et annet. 6

8 5.2 Krav til poliklinikk/legespesialist-epikrise Nr. Kravbeskrivelse Type 1. Henvisende lege skal ha tilsendt epikrise med mindre pasienten har gitt uttrykk for noe annet (jf. journalforskriften). 2. Epikrisen skal inneholde et resymé av undersøkelse, behandling og andre forhold relevant for mottakeren av epikrisen. 3. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om: Identifikasjon av institusjon/poliklinikk/spesialistkontor og behandlende lege. Identifikasjon av fastlege og eventuelt annen henvisende lege/institusjon samt eventuelle andre parter som skal ha kopi av epikrisen. Tidspunkt for undersøkelse/konsultasjon. Pasientpersonalia. 4. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om (koder og tekst): Hoveddiagnose, evt. bidiagnoser (ICD-10/ICPC). Kliniske prosedyrekoder (NCSP). Begrunnelse: Koder med tilhørende tekst skal sendes som separate dataelementer. Dette muliggjør f.eks. overføring til eget kronologisk sykdomsregister i mottakers EPJ. Diagnosekodeverk skal identifiseres (noen legespesialister benytter ICPC). 5. Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om: Legemidler. CAVE-opplysninger (reaksjoner, allergier, viktige forhold). Informasjon om legemidler skal organiseres som separate dataelementer, minimum inneholdende: Preparatets navn, styrke, mengde og dosering samt fritekstkommentar (f.eks. om seponering). Tilsvarende informasjon skal registreres for CAVEopplysninger (bør beskrives nærmere i kommentarfelt). Jf. kravspesifikasjon for dokumentasjon av forskrivning og administrasjon av legemidler mv. utarbeidet ved KITH på oppdrag fra Statens helsetilsyn og revidert etter høringsrunde i regi av Sosial- og helsedirektoratet. 6. Epikrisen bør være kort og konsis, vanligvis under én A4-side. Merknad: Ved behov kan tilleggsopplysninger som operasjonsbeskrivelse, notater om komplikasjoner/skade under behandling, psykiatrisk vurdering, konklusjoner fra tverrfaglige drøftinger etc. sendes som vedlegg i eget dokument/rapport. 7. Fastlegen bør ha tilsendt epikrise. A1 O1 O1 O2 O3 O3 A1 7

9 Nr. Kravbeskrivelse Type 8. Epikrise til fastlegen bør ikke inneholde opplysninger som fastlegen har god kunnskap om. Forbehold: Kopi av epikrisen kan bli sendt også til andre involverte parter (samt evt. ny fastlege) som ofte ikke har samme kunnskap om pasienten som fastlegen. 9. Mal for poliklinikk/legespesialist-epikrise skal kunne inneholde medisinsk-faglige avsnitt markert med fet skrift og bør kunne inneholde øvrige avsnitt: Merknad: Epikrisen behøver ikke inneholde alle avsnittene. Dersom et avsnitt ikke benyttes bør også avsnittsoverskriften utgå. Diagnose(r) og prosedyre(r) strukturert, jf. krav 3 CAVE strukturert, jf. krav 5, med mulighet for fritekst Årsak til henvisning (inkl. henvisningsdiagnose, jf. krav 11) Familie/sosialt Tidligere sykdommer Funn og undersøkelsesresultater Forløp og behandling Ubesvarte prøver Funksjonsnivå/hjelpetiltak Vurdering Planer for videre oppfølging Legemidler Sykmelding Informasjon til pasient/pårørende Funn, undersøkelsesresultater, vurdering og planer for videre oppfølging kan eventuelt sammenfattes i et avsnitt for Aktuelt. Minimumskrav for mal for poliklinikk/legespesialist-epikrise blir da: Diagnose(r) og prosedyre(r) strukturert, jf. krav 3 CAVE strukturert, jf. krav 5, med mulighet for fritekst Årsak til henvisning (inkl. henvisningsdiagnose, jf. krav 11) Aktuelt Legemidler Det bør foreligge mulighet for bruk av dynamiske maler, hvor de aktuelle avsnitt som ønskes benyttet, kan hentes inn etter behov og i ønsket rekkefølge. A1 A2 8

10 Nr. Kravbeskrivelse Type 10. Epikrisen skal på sikt struktureres i de medisinsk-faglige avsnittene som er spesifisert i punkt 9. De ulike medisinsk-faglige avsnitt i epikrisen skal kunne identifiseres entydig. Rekkefølgen for avsnittene kan derfor endres iht. lokale ønsker/praksis. A3 Begrunnelse: Strukturerte avsnitt gjør det mulig å overføre informasjonen til mottakerens journalsystem hvor den da kan gjenbrukes. Informasjonsavsnittene skal altså merkes ("tagges"). Et avsnitt består av overskrift og tekstinnhold. Avsnittsoverskriften skal sendes kodet i epikrisen, slik at tekstblokkens innhold er entydig spesifisert. 11. Epikrisen skal inneholde henvisningsdiagnosen(e) i form av kode(r) og tekst. Benyttet kodeverk skal identifiseres. Begrunnelse: Gir mulighet for allmennlegen å knytte sammen sykdomsepisoder basert på angitt problem (representert via ICPC-diagnosekode) i en fremtidig problemorientert, episodebasert EPJ. 12. Epikrisen skal på sikt inneholde strukturert informasjon om: Laboratorieresultater. A3 A3 Begrunnelse: De enkelte prøveresultatene bør sendes som kodet informasjon (kode, tekst, resultat, normalområde, kommentar) slik at de kan overføres strukturert til primærlegenes EPJ. 9