Del 3 Henvisning og epikrise

Transkript

1 FUNKSJONSKRAV I ELIN PROSJEKTET Del 3 Henvisning og epikrise Versjon 1.2 Revisjon 1 Sist endret Ved: Regin Hjertholm regin.hjertholm@isf.uib.no Siv Finnestrand sivfinne@online.no Tom Christensen tom.christensen@medisin.ntnu.no 1.1 Innledning Dette kapitlet omhandler et av de mest arbeidskrevende og viktigste områder for kommunikasjon i helsevesenet. Allmennlegene skriver ca. 1,9 millioner henvisninger til sykehus eller spesialist og mottar tilbake 3,8 millioner epikriser. Det går med betydelige ressurser til innskriving/scanning av svar hos allmennlegene, og tilsvarende stadig økende ressurser til innskriving/scanning i sykehus ettersom flere og flere tar datasystemene i bruk. Det er beregnet at det går med ca. 150 legeårsverk til å skrive henvisninger alene. Viktige medarbeiderressurser kan benyttes til annet arbeide om en lykkes med å overføre denne kommunikasjonen til et elektronisk format. De tallrike prosjekter for elektronisk overføring av epikriser, samt nå etterhvert også flere henvisningsprosjekter, forteller både om et stort behov og problemer med å finne den gode løsninger. I dette prosjektet ønsker en å inkludere eksisterende prosjekter for at de kan videreutvikles i tråd med brukerkrav og standarder. En vil søke å oppnå følgende gevinster ved elektronisk henvisning epikrise: Løpende og forbedret oversikt over ventelister og samhandling Unødvendige dobbeltundersøkelser og prøver. Unødvendige re-innleggelser. Raskere utsendelse av epikrise. Kvalitetssikring av innhold i henvisninger og epikriser. Bedre samhandling mellom tjenester og nivåer. Realisering av fritt sykehusvalg samt redusert ventetid på innleggelse og behandling. Standardisering av henvisninger og epikriser. Det vises til KITH-rapportene: Elektronisk pasientjournal standard. Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring : Krav ELIN Del 3 Versjon 1.2 Side 1 av 12 Sist endret

2 Medisinsk-faglig innhold i epikriser (populært kalt Den gode epikrise ): En henviser også til rapporten om Den gode henvisning som nå er ute på høring. Krav fra kapitler fra EPJ-standarden som omhandler henvisninger og epikriser, er sitert nedenfor. En del av kravene er hentet fra Den gode epikrise. I tillegg har gruppen kommet med nye krav. Dette kapitlet beskriver forslag til mal, med krav til innhold og struktur for det medisinske innhold i henvisninger og epikriser. Videre beskrives krav til elektronisk kommunikasjon på dette feltet. Henvisning er et dokument hvor en lege ber en annen lege/institusjon om videre utredning og behandling f.eks. på sykehus/poliklinikk eller hos privatpraktiserende spesialist/annen lege. Epikrise er en medisinsk rapport med oppsummering av utredning og behandling som ble gjort under et sykehusopphold eller ved en poliklinisk konsultasjon. Rapporter fra legevakt og privatpraktiserende spesialister regnes også som en epikrise. Tilsvarende gjelder for rapporter etter second opinion. Krav til innhold versus utbredelse av meldinger. Fordi mange fremdeles venter på elektroniske epikriser, går ELIN - prosjektet inn for en overgangsfase med minimumskrav. I denne fase vil en akseptere epikriser/henvisninger hvor hovedmengden av det faglige innhold kommer i et samlet og ustrukturert tekstfelt som i dag, men hvor det kreves kvittering og feilmeldinger for å bli kvitt papiret. Det kreves også at pasientdata, avsender, kontaktdato og diagnoser sendes strukturert. Minimumskrav i startfasen er viktig for å sikre rask utbredelse med dagens løsninger. 1.2 Ulike typer krav Forslagene til krav er gruppert med bokstav og tallkode som angitt i tabellen nedenfor: Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres snarest Krav som er obligatoriske for virksomheter som faller inn under arkivloven, dvs. alle offentlige virksomheter, eller som av andre årsaker er pålagt å deponere journaler, f.eks. etter nedleggelse av praksis. O A D Koden er tilføyet et tall. Dette angir en prioritering der 1 = I løpet av 1. Prosjektår(2003) og 2 = I løpet av 2. Prosjektår(2004). Dette forutsetter at hovedprosjektet kommer igang ved begynnelsen av 2003 som planlagt Krav ELIN Del 3 Versjon 1.2 Side 2 av 12 Sist endret

3 Krav som er hentet fra EPJ standarden har beholdt bokstaven K = Krav, samt sitt opprinnelige nummer. Eksempel på et formalisert krav fra journalstandarden til KITH er vist nedenfor. K7.1 identifiserer dette som krav 1 i kapittel 7, og O i tredje kolonne angir at dette er et obligatorisk krav. Koden i eksemplet angir således at ELIN prosjektet har gitt dette obligatoriske kravet prioritet 1 for iverksettelse 1. Prosjektår (2003). K7.1 EPJ-systemet skal sikre at tilgang til informasjon gis kun til de som er autorisert for det. De som får tilgang til slik informasjon, har taushetsplikt, jf. lov om helsepersonell 21. Krav fra ELIN prosjektet har fått bokstaven T = Tilleggskrav, samt et løpenummer. Eksempel på formalisert krav fra ELIN prosjektet er vist nedenfor. T1.16 betyr således Tilleggskrav nr. 16 til Del 1 av funksjonskravene. T1.16 All data skal overføres i flg. regelverk for krav til sikkerhet for journaler/personsensitive opplysninger. Hver del får altså hovedtall som svarer til Del nummeret, tilsvarende i dette kapitlet vil T3.2 bety tilleggskrav nr. 2 i Del 3. I kravbeskrivelsen betyr termen strukturert at informasjon sendes i form av definerte dataelementer, slik at opplysningene kan gjenbrukes/kopieres i form av datafelter og derved lagres og gjenbrukes i mottakerens journalsystem. Struktur for henvisning og epikrise skal så være lik som praktisk mulig Felles mal med klart definerte elementer gir et felles språk som letter utvikling av kommunikasjon og muliggjør søk og automatiske uttrekk fra/til EPJ ved skriving og mottak. Faglige avsnitt (se under) i henvisningen og epikrisen som bærer samme overskrift skal ha samme struktur. Godt strukturerte data skal hindre dobbeltundersøkelser eksempelvis for laboratorieprøver og supplerende undersøkelser. Dette vil en kunne oppnå på litt sikt ved senere revisjoner av funksjonskravene. Krav ELIN Del 3 Versjon 1.2 Side 3 av 12 Sist endret

4 1.3 Krav til informasjonsutveksling for henvisning og epikrise fra avdeling, poliklinikk og privatpraktiserende spesialist, samt epikrise fra legevakt. Krav fra EPJ standard, Del 1 Funksjonsrettet beskrivelse, kap. 3, 4, 8 og 9: NB! Kode for type krav er i ELIN- prosjektet endret i forhold til EPJ-standard. K4.58 EPJ-system bør inneholde en eller flere predefinert dokumenttyper beregnet for registrering og utskrift av henvisninger, tilpasset det behov målgruppen for EPJ-systemet har. K4.59 Så mye som mulig av innholdet i henvisningen bør fylles ut automatisk basert på informasjon som allerede finnes i journalen, når et slikt dokument opprettes. Slik automatisk innfylling må imidlertid ikke være til hinder for at nødvendige endringer kan gjøres i dokumentet. K4.67 EPJ-system beregnet for bruk i virksomheter som utsteder epikriser, skal inneholde en predefinert dokumenttype beregnet for registrering og utskrift av epikrise, tilpasset det behov målgruppen for EPJ-systemet har. K4.68 EPJ-system beregnet for bruk i virksomheter som mottar epikriser elektronisk, skal gi mulighet for å bevare informasjonsinnholdet i epikrisen uendret i pasientens journal. 1.4 Forslag til Tilleggsfunksjonskrav til informasjonsutveksling for elektronisk henvisning og epikrise, herunder epikrise fra legevakt. GENERELL DEL: Først listes krav som er felles for henvisning/epikrise/rekvisisjon. Nøkkelen til realisering av noen av kravene er knyttet til framdriften når det gjelder standardisering av informasjonselementene i EPJ. Mellomløsningen er at strukturerte faglige avsnitt i henvisning/epikrise enkelt/automatisk kan omgjøres til å kunne inneholde fritekst når tilsvarende informasjon i EPJ ikke er strukturert. Krav ELIN Del 3 Versjon 1.2 Side 4 av 12 Sist endret

5 INNHOLD: Nr Kravbeskrivelse Type T3.1 Innhold i de omtalte meldingene skal følge gjeldende norsk standard utarbeidet av KITH, og informasjonen skal utveksles i henhold til gjeldene implementasjonsguider for de aktuelle meldingene slik at en oppnår alle-til-alle kommunikasjon. T3.2 Setningen(linjen) som presenterer meldingen i korrespondansemodul og i løpende journal, skal alltid inneholde følgende dataelementer fra venstre mot høyre i fire kolonner(uthevet skrift): Dato når melding mottatt, type (henvisning eller epikrise), mottager/avsender(navn på institusjon og avdeling), og hoveddiagnose(navn) T3.3 Innholdet i disse meldingene skal struktureres i faglige avsnitt, hvor avsnittsoverskriftene er uthevet med fete typer. Avsnittsoverskrifter med tilhørende tekst skal merkes som informasjonselementer. De ulike avsnitt skal kunne identifiseres entydig, være strukturert, standardisert og nytte godkjent kodeverk der slike finnes. Der det ikke er mulig overføres selve opplysningene under hver overskrift som fritekst. T3.4 Diagnose(r) skal sendes som strukturert informasjon i form av koder og tekst (ICD-10 og/eller ICPC). Epikrisen skal også inneholde kliniske prosedyrekoder i koder og tekst (NCSP). T3.5 Opplysning om medikamenter skal sendes strukturert (hvis strukturert i henhold til standard i avsenders journal jf. Kravspesifikasjon for resept): Informasjon om medikamenter skal organiseres som separate dataelementer, minimum inneholdende: Preparatets navn, styrke, mengde og dosering samt fritekstkommentar (f.eks. om seponering). T3.6 Opplysninger om sykmelding skal inneholde strukturert informasjon. Som standard angis: første sykmeldingsdag, siste sykmelding fra-til og evt. friskmeldingsdato. Eks: SM ddmmåå fom ddmmåå tom ddmmåå fm ddmmåå Sykmeldingsdata hentes automatisk hvis pasienten er sykmeldt på forsendelsestidspunktet. T3.7 Laboratorieresultater skal sendes som strukturert informasjon (hvis strukturert i henhold til standard i avsenders journal) De enkelte prøveresultatene må kunne sendes som kodet informasjon (kode, tekst, resultat, normalområde, kommentar) slik at de kan overføres strukturert til mottakers EPJ. A2 Krav ELIN Del 3 Versjon 1.2 Side 5 av 12 Sist endret

6 ARBEIDSFLYT: T3.8 Ved oppretting av henvisning/epikrise skal standard mal hentes frem og alle mulige felt bli utfylt automatisk fra tilsvarende deler av EPJ. T3.9 Til alle felt som skal fylles ut må det enkelt kunne importeres eksisterende informasjon fra EPJ (strukturert og fritekst) for redigering og supplering. T3.10 Ved behov skal skrivefeltene automatisk forlenges med angivelse av hvilket felt det gjelder på et kontinuasjonsark når det skrives ut på forhåndstrykt skjema, men bevares i sin helhet når det vises på skjerm. T3.11 Ved skriving av henvisning/epikrise hentes mottakerens elektroniske adresse automatisk fra en liste hvor adressat tydelig er angitt. Når henvisningen/epikrisen avsluttes med arkiver og send, sendes den automatisk elektronisk til mottaker. Det gis varsel hvis mottaker ikke har elektronisk adresse og man presenteres for alternativet skriv ut på papir. T3.12 Henvisning/epikrise som ikke er ferdigskrevet må kunne mellomlagres. T3.13 Det må enkelt kunne legges inn påminning om at henvisning/epikrise/rekvisisjon skal skrives, evt. ikke er ferdigskrevet eller sendt. T3.14 Innkommet henvisning/epikrise/ skal automatisk varsles, automatisk bekreftes mottatt og aktivt signeres ved lagring i pasientens journal. A1 A1 T3.15 Kopiering av avsnitt fra av innkommet henvisning/epikrise til tilsvarende avsnitt i pasientens journal hos mottaker skal kunne skje automatisk når det representerer supplerende/videreført informasjon (f.eks. nye laboratorieprøvesvar), men kreve aktiv signering når eksisterende informasjon om faste medisiner blir endret. Mottagende lege kan deretter velge om han vil godkjenne endringen. ADMINISTRASJON: T3.16 Alle data skal overføres i flg. regelverk for krav til sikkerhet for journaler/personsensitive opplysninger. T3.17 Sendte meldinger skal logges. T3.18 Mangel på utført leveranse skal logges og alarmeres i form. T3.19 Det skal være mulig å sende og motta tilbakemeldingsmelding. T3.20 Generelle funksjonskrav for søk og gjenbruk av informasjon i EPJ-standarden skal realiseres også for henvisninger og epikriser. T3.21 Henvisning/epikrise/rekvisisjonssvar må automatisk knyttes til pasientens journal. Det må bli gitt varsel når pasienten ikke finnes, evt at folkeregisteropplysninger ikke er overensstemmende. T3.22 Henvisning/epikrise skal kunne fremstilles som den ble sendt, og det skal lagres en orginal. Krav ELIN Del 3 Versjon 1.2 Side 6 av 12 Sist endret

7 T3. 23 Avsnitt som automatisk trekkes ut av henvisning/epikrise til mottagende journal sitt tilsvarende avsnitt, skal kunne lagres automatisk og merkes med avsender, opprinnelsesdato og dato for mottak. Endringer i behandling skal signeres før lagring. SPESIELL DEL, HENVISNING : T3.24 Henvisningen skal inneholde strukturert informasjon om: Identifikasjon av lege og/eller sykehus og avdeling man henviser til Identifikasjon av henvisende lege. Identifikasjon av fastlege (dersom annen henvisende instans) Tidspunkt for henvisning Pasientpersonalia (Folkeregister adresse, Innkallingsadresse (dersom annen enn folkeregister), Tlf jobb/privat, mobil, e-post) Krav ELIN Del 3 Versjon 1.2 Side 7 av 12 Sist endret

8 T3.25 Henvisningen skal kunne inneholde følgende obligatoriske medisinsk-faglige avsnitt i tråd med anbefalingene i Den gode henvisning fra KITH: Diagnose(r) strukturert CAVE strukturert overskrift og innhold, med mulighet for fritekst Tidligere sykdommer overskrift strukturert, innhold fritekst Aktuell problemstilling (sykehistorie, kliniske funn, vurdering, tiltak, ønsket undersøkelse og hastegrad inngår som notatmal) overskrift strukturert, innhold fritekst Medikamenter - strukturert overskrift og innhold Øyeblikkelig hjelp skal være spesielt merket og lett gjenkjennbar hos mottager. Slike innleggelser skal være avtalt spesielt. Følgende 4 medisinsk-faglige avsnitt skal alltid være med før henvisning kan sendes: Diagnose(r), Cave(dersom utfylt), Aktuell problemstilling med ønsket undersøkelse/behandling,, Faste medisiner(dersom utfylt). Dersom en overskrift mangler innhold, skal den automatisk skjules i henvisningene. T3.26 Henvisningen bør kunne inneholde følgende anbefalte medisinsk-faglige avsnitt i tråd med anbefalingene i Den gode henvisning fra KITH: A2 Familie/sosialt overskrift strukturert, innhold fritekst Utredningsresultater - strukturert overskrift, innhold fritekst Sykmelding strukturert overskrift, delinnhold strukturert Informasjon gitt til pasient/pårørende strukturert overskrift, innhold fritekst Dersom en overskrift mangler innhold, skal den automatisk skjules i henvisningene Det vises forøvrig til KITH.no for spesifikasjon av Den gode henvisning. TILBAKEMELDINGSMELDING, TILLEGG TIL HENVISNING Pasientrettighetsloven gir etter fleres mening krav om at henvisende lege skal motta tilbakemelding om at henvisningen er mottatt og prioritert, vanligvis som kopi av innkallingen som sendes pasienten. Blant annet har Fylkeslegekontoret i Sør-Trøndelag oppfattet dette som en sannsynlig plikt etter loven. Noen få institusjoner praktiserer dette i dag, så som de fleste Familievernkontor, mange Krav ELIN Del 3 Versjon 1.2 Side 8 av 12 Sist endret

9 psykiatriske poliklinikker og avdelinger, samt enkelte sykehusavdelinger, men det siste er mere sjelden etter det vi har brakt i erfaring. Institusjonene vurderer dette åpenbart forskjellig i dag. For allmennlegene har dette oftest fortont seg som ekstra papir til makuleringsmaskinen i det de allerede er overbelastet med papir og får beskjed fra pasient eller pårørende om innkalling ikke er mottatt innen rimelig tid og med rimelig prioritet. Vi har derfor ikke merket noen etterspørsel etter slike meldinger blant de leger vi har vært i kontakt med, og konsekvent gjennomføring av dette vil gi et betydelig antall meldinger til hver henvisende instans, noe som kommer i tillegg til kvitteringsmeldingen. De institusjoner som benytter seg av Trygd-Helse postkassen vil belastes med en avgift per melding, noe som vil øke antall meldinger som genereres etter en henvisning som dermed vil betinge både kvittering og tilbakemelding i tillegg til epikrisen. Kvittering er omtalt i Del 1 og er absolutt nødvendig for å få bort samtidig papir som gir portokostnad i tillegg til kostnaden ved elektroniske meldinger. De viktigste elementer i en slik tilbakemeldingsmelding anses å være ventetid, evt. ventelistegaranti, prioritet, evt. gitt tidspunkt for behandling eller innleggelse, samt evt. viderehenvisning. Vi er av den oppfatning at en henvisning normalt ikke kan avvises uten begrunnelse, slik at en evt. avvisning må også varsles og grunngis. Tilbakemelding i form av en hel eller delkopi av pasientinnkalling, kan også egne seg som en visningsfunksjon. Arbeidsgruppen er av den oppfatning at alle normale tilbakemeldinger ikke skal varsles i journalen hos henvisende lege, men at viderehenvisninger og avvisninger skal varsles i journal. T3.27 Tilbakemeldingsfunksjonen skal følge gjeldende norsk standard utarbeida av KITH, slik at en oppnår en alle-til-alle kommunikasjon. T3.28 Tilbakemelding må være koblet til henvisningen på en entydig måte T3.29 Tilbakemeldingsmeldingen skal inneholde strukturert informasjon om: Identifikasjon av institusjon og evt avdeling Pasientpersonalia Status for henvisningen (Venteliste, Tildelt time, Viderehenvist, Avvist) T3.30 Meldingen skal være i fritekst og inneholde: Venteliste med antatt ventetid Evt. tildelt tidspunkt for behandling eller innleggelse Overstående meldinger skal kunne autosigneres T3.31 Avviste meldinger skal begrunnes og flagges i journal og må signeres individuelt T3.32 Viderehenvisninger skal flagges og må signeres individuelt, og skal inneholde informasjon om navn og adresse på institusjonen det er viderehenvist til. T3.33 Endret prioritet skal flagges og må signeres individuelt Krav ELIN Del 3 Versjon 1.2 Side 9 av 12 Sist endret

10 SPESIELL DEL, EPIKRISE Kravbeskrivelse Type T3.34 Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om: Identifikasjon av institusjon og evt avdeling Identifikasjon av utskrivende lege. Identifikasjon av fastlege og eventuelt annen henvisende lege/institusjon samt eventuelt andre som skal ha kopi av epikrisen Tidspunkt for innleggelse/utskriving eller konsultasjon Tidspunkt for utsendelse av epikrise Pasientpersonalia. T3.35 Mal for epikrisen skal kunne inneholde følgende medisinsk-faglige avsnitt: Diagnose(r) og prosedyrer med kode strukturert Henvisningsdiagnose(r) med kode (fra henvisningen) (kan være skjult) - strukturert CAVE overskrift og innhold strukturert med mulighet for fritekst Funn og undersøkelsesresultater overskrift og innhold fritekst Forløp og behandling overskrift og innhold fritekst Faste medisiner overskrift og innhold strukturert Vurdering(resymé) overskrift strukturert og innhold fritekst Planer for videre oppfølgning overskrift og innhold fritekst. Diagnose(r), Henvisningsdiagnose, Cave(dersom utfylt), Forløp og behandling, Faste medisiner(dersom utfylt), Vurdering, samt Planer og råd for videre oppfølging skal alltid være utfylt før epikrisen kan sendes. Dersom et avsnitt ikke benyttes skal også avsnittsoverskriften utgå. Krav ELIN Del 3 Versjon 1.2 Side 10 av 12 Sist endret

11 Kravbeskrivelse Type T3.36 Epikrisen skal etterhvert inneholde alle elementer fra Den gode epikrise, og kan derfor suppleres med følgende: A2 Familie/sosialt overskrift strukturert, innhold fritekst Tidligere sykdommer overskrift strukturert, innhold fritekst Årsak til henvisning fritekst Ubesvarte prøver overskrift og innhold ustrukturert Funksjonsnivå/hjelpetiltak overskrift strukturert, innhold fritekst Sykmelding overskrift strukturert, innhold delstrukturert Informasjon til pasient/pårørende overskrift strukturert, innhold fritekst Epikrisen behøver ikke inneholde alle avsnittene. Dersom et avsnitt ikke benyttes skal også avsnittsoverskriften utgå. Det vises forøvrig til KITH.no for nærmere spesifikasjon av den gode epikrise T3.37 Epikrisens overskrift i mottagende EPJ skal inneholde opplysninger om type dokument, hoveddiagnose ved avsluttet behandling, avsender(sykehus og evt avd, poliklinikk, privat praktiserende lege), og tidspunkt(er) for konsultasjon (innleggelse). SPESIELL DEL, EPIKRISE LEGEVAKT T3.38 Epikrisen skal inneholde strukturert informasjon om: Identifikasjon av institusjon (legevakt) og utskrivende lege. Identifikasjon av fastlege og eventuelt annen lege/institusjon som skal ha kopi Tidspunkt for undersøkelse/ konsultasjon Pasientpersonalia. T3.39 Mal for epikrisen må kunne inneholde følgende medisinsk-faglige avsnitt: Diagnose(r) strukturert Årsak til akutt undersøkelse, overskrift og innhold fritekst Funn og undersøkelsesresultater (aktuelt notat), overskrift og innhold fritekst Medikamenter og CAVE, overskrift og innhold fritekst Vurdering og planer for videre oppfølgning, overskrift og innhold fritekst Krav ELIN Del 3 Versjon 1.2 Side 11 av 12 Sist endret

12 Krav ELIN Del 3 Versjon 1.2 Side 12 av 12 Sist endret