Kodeveiledning 2015 Norsk klassifikasjon av radiologiske prosedyrer (NCRP)

Transkript

1 IS-2269 Kodeveiledning 2015 Norsk klassifikasjon av radiologiske prosedyrer (NCRP) 1

2 Heftets tittel: Kodeveiledning Norsk klassifikasjon av radiologiske prosedyrer (NCRP) Utgitt: Desember 2015 Bestillingsnummer: IS-2269 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling for statistikk og kodeverk Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: trykksak@helsedir.no Tlf.: Faks: Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS

3 I n n h old 1 Innledning 4 2 Formål 4 3 Endringer i koder for Kort om NCRP Diagnostiske radiologiske undersøkelser Radiologiske intervensjoner Nukleærmedisinske prosedyrer Tilleggskoder 6 5 Bruk av NCRP Bruk av NCRP ved henvisende instans/rekvirent Bruk av NCRP-koder i planlegging og gjennomføring Bruk av NCRP ved registrering av utførte prosedyrer Nærmere om koding av diagnostiske radiologiske undersøkelser Nærmere om koding av radiologiske intervensjoner Nærmere om koding av nukleærmedisinske prosedyrer 9 6 Revidering og endring av kodeverket 10 3

4 1 I n n ledning Kodeverket Norsk klassifikasjon av radiologiske prosedyrer (NCRP) ble innført i Norge fra NCRP skal kunne brukes ved registrering av radiologisk og nukleærmedisinsk aktivitet, i elektronisk formidling av henvisning og svar, samt som grunnlag for refusjonsformål. Det er obligatorisk å benytte koder fra NCRP for registrering av utførte radiologiske og nukleærmedisinske prosedyrer i bildediagnostiske avdelinger ved statlige helseinstitusjoner og i private virksomheter som har avtale med regionale helseforetak. Registreringskravet omfatter både innlagte og polikliniske pasienter. NCRP-kodeverket omfatter radiologiske diagnostiske undersøkelser, radiologiske intervensjoner og nukleærmedisinske prosedyrer. De fleste kodene for radiologiske diagnostiske undersøkelser og nukleærmedisinske prosedyrer er nyutviklet, mens kodene for radiologiske intervensjoner i hovedsak stammer fra eksisterende prosedyrekodeverk (NCSP og NCMP). Helsedirektoratet eier og forvalter NCRP-kodeverket. 2 F o r m å l Formålet med NCRP er primært å sikre entydig elektronisk informasjon om radiologisk og nukleærmedisinsk aktivitet, samt å legge til rette for sammenlignbarhet over tid og mellom virksomheter. Forutsetningen er at samme begrep (koder) brukes i hele prosessen fra henvisning til svar og når utført aktivitet registreres. NCRP-kodene representerer dermed en felles nasjonal terminologi i elektroniske meldinger, og innenfor spesialisthelsetjenesten i EPJ, PAS, RIS og PACS. Det er i dag mulig å benytte lokalt definerte protokoller som for eksempel multitraume eller kontroll av kneprotese. Slike protokoller må hos tjenesteyter omsettes til relevante koder i NCRP ved rapportering eller fremsettelse av refusjonskrav. 3 E n d r inger i koder for 2015 Det er kun mindre endringer i NCRP i 2015, da vi er i ferd med å gjennomføre en større revisjon, som etter planen skal gjelde for Det er innført enkelte nye koder for alle tre hovedgrupper av prosedyrer, på bakgrunn av etterspørsel fra sektoren. 4 K o r t o m NCRP Et overordnet mål ved utarbeidelsen av kodeverket NCRP har vært å reflektere radiologisk og nukleærmedisinsk diagnostikk og behandling enkelt, men faglig 4

5 dekkende. NCRP er en klassifikasjon og ikke en katalog over radiologiske prosedyrer. Kodene i NCRP er utformet i tråd med prinsippene for de to andre helsefaglige prosedyrekodeverkene; det for kirurgiske prosedyrer - NCSP (NOMESCO Classification of Surgical Procedures), og det for medisinske og rehabilitering prosedyrer - NCMP (Norwegian Classification of Medical Procedures). NCRP består av fire hoveddeler: Koder for diagnostiske radiologiske undersøkelser Koder for radiologiske intervensjoner Koder for nukleærmedisinske prosedyrer Tilleggskoder 4.1 Diagnostiske radiologiske undersøkelser En diagnostisk radiologisk undersøkelse defineres som én eller et sett av eksponeringer av én anatomisk region, organ eller organsystem, ved bruk av én modalitet, som ledd i utredning eller behandling av pasienter. De ulike diagnostiske radiologiske undersøkelsene er sortert etter modalitet og anatomisk region/organ. Hver diagnostisk radiologisk undersøkelse har en kode og navnebetegnelse. De fleste kodene er nyutviklede, men for noen diagnostiske radiologiske undersøkelser brukes eksisterende koder i NCSP- eller NCMP-kodeverkene, inntil videre. Nyutviklede koder består av 5 tegn med følgende komponenter: 1. og 2. tegn alfabetisk representerer anatomisk lokalisasjon 3. tegn nummerisk konstant = 0 4. tegn alfabetisk reservert for ytterligere differensiering 5. tegn alfabetisk representerer modalitet Denne oppbyggingen er valgt for enkelt å kunne tilføre nye koder innenfor samme struktur. Koder for diagnostiske radiologiske undersøkelser som stammer fra kodeverkene NCSP eller NCMP har en noe annerledes oppbygging. Selv om første og andre posisjon også for disse kodene angir organsystem og anatomisk region, har de øvrige posisjonene annen betydning enn NCRP-kodene. NCSP og NCMP mangler for eksempel opplysning om modalitet i koden. 4.2 Radiologiske intervensjoner En radiologisk intervensjon er i utgangspunktet en invasiv prosedyre, og defineres som et inngrep i en anatomisk region, organ eller organsystem, ved hjelp av en radiologisk modalitet, som ledd i utredning eller behandling av pasienter. 5

6 NCRP inneholder et utvalg av prosedyrekoder for radiologiske intervensjoner, sortert etter lokalisasjon og type inngrep. Det utvalgte kodesettet er ment å dekke intervensjoner som primært, eller i stor grad utføres i regi av en radiologisk enhet. De fleste kodene for radiologiske intervensjoner er hentet fra NCSP og til dels fra NCMP. I tillegg er kodeverket supplert med nyutviklede koder. For hver radiologisk intervensjon er det angitt en kode, samt hvor koden er hentet fra: NCSP NCMP NCRP - Koden finnes alt i NCSP eller vil bli inkludert i NCSP - Koden finnes alt i NCMP - Koden er ny for dette formålet Utover settet av intervensjonskodene i NCRP finnes det en rekke intervensjonskoder i NCSP og NCMP som normalt ikke benyttes av radiologer, men som kan brukes ved behov. For intervensjonskodene, som er nye for formålet, er kodestrukturen den samme som for kodene for diagnostiske radiologiske undersøkelser. 4.3 Nukleærmedisinske prosedyrer Nukleærmedisinske prosedyrer defineres som prosedyrer der en benytter radiofarmaka for diagnostiske og terapeutiske formål, og omfatter både nukleærmedisinske undersøkelser og intervensjoner. NCRP inneholder nukleærmedisinske prosedyrer sortert etter lokalisasjon og type inngrep. Noen av kodene for disse prosedyrene er hentet fra NCSP, og til dels også NCMP. I tillegg er kodeverket supplert med noen nyutviklede koder. Det utvalgte kodesettet er ment å dekke de prosedyrer som utføres på en nukleærmedisinsk enhet. 4.4 Tilleggskoder En fullverdig beskrivelse av radiologiske eller nukleærmedisinske prosedyrer forutsetter i noen tilfeller mer en én kode. Det er etablert et utvalg av tilleggskoder for slike tilfeller. Disse kodene brukes sammen med de diagnostiske radiologiske undersøkelseskodene eller radiologiske intervensjonskodene. Bruk av tilleggskoder er aktuelt eksempelvis for å beskrive følgende forhold: sideangivelse, bruk av teleradiologi, bruk av kontrast, type organ eller preparat, intervensjonsmetode, modalitet, radiofarmakum eller bruk av narkose. 5 B r u k av NCRP Fra har det vært obligatorisk å benytte NCRP i registrering av utførte undersøkelser og intervensjoner i radiologiske og nukleærmedisinske enheter (bildediagnostiske avdelinger og private røntgeninstitutter). Rapportering til sentrale myndigheter skal fra samme tidspunkt basere seg på disse registreringene. Se også 6

7 regelverkene for finansiering av poliklinisk radiologi (separate regelverk private og offentlige virksomheter). For øvrig vises det til Helsedirektoratets hjemmeside for den til enhver tid gjeldende versjon av Samlet kodeveiledning for bruk i spesialisthelsetjenesten ved medisinsk koding. Se lenke: Bruk av NCRP ved henvisende instans/rekvirent Det er ikke obligatorisk å bruke NCRP-koder i henvisninger. Det kan variere fra rekvirent til rekvirent hvilke koder man bruker i henvisningen. Opplysninger om ønsket undersøkelse og tilleggsopplysninger, kan gis ved lokale koder eller som fritekst. Dersom NCRP tas i bruk hos rekvirentene skal, hver ønsket diagnostiske radiologiske undersøkelse eller radiologisk intervensjon, angis ved bruk av aktuelle koder pluss fritekst. Målet er at NCRP blir standard også i elektroniske meldinger som gjelder radiologiske og nukleærmedisinske tjenester. Helseforetak og private radiologiske institutter står fritt til å utforme brukergrensesnittet i sine egne fagsystem. Lokale betegnelser for kodene i NCRP kan foreløpig benyttes i brukergrensesnittet i EPJ og RIS, og ved elektronisk samhandling. På sikt er målet å lage omforente nasjonale betegnelser. 5.2 Bruk av NCRP-koder i planlegging og gjennomføring Planlegging av arbeidsprogrammet i radiologiske og nukleærmedisinske enheter, gjøres ut fra de angitte undersøkelser eller intervensjoner, sammen med tilleggsopplysningene og fritekstopplysninger. Utførende enhet må deretter registrere hvilke undersøkelser som faktisk er gjennomført, og bruke de kodene som er relevante. 5.3 Bruk av NCRP ved registrering av utførte prosedyrer En radiologisk eller nukleærmedisinsk enhet skal registrere gjennomførte prosedyrer i et pasientadministrativt registreringssystem, som for radiologi er RIS (Radiologisk informasjonssystem), ved å bruke koder fra NCRP. Registreringen skal reflektere det som faktisk er utført, selv om dette avviker fra henvisningen eller fra det som var planlagt utført. For diagnostiske radiologiske undersøkelser registreres hver utført undersøkelse med én kode, og tilleggskoder brukes der dette er aktuelt. For radiologiske intervensjoner registreres hver intervensjon tilsvarende med én kode, og eventuelle tilleggskoder. For nukleærmedisinske prosedyrer registreres hver prosedyre med en kode, samt tilleggskode for radiofarmaka. Eksempel på registreringer er illustrert under. Bruk av sidekoder er ikke obligatorisk ved ensidig undersøkelse, men ved bruk av 7

8 sidekode er plasseringen fast. Det er valgfritt om man ønsker å kode en tosidig undersøkelse med én kode og begge sider som tilleggskode eller som to undersøkelser, der en benytter henholdsvis venstre side og høyre side som tilleggskoder. De økonomiske konsekvenser fremgår av regelverket for den polikliniske finansieringsordningen for radiologi, jf. regelverk for den polikliniske finansieringsordningen for detaljer. Ved bruk av kontrastmiddel er det obligatorisk å angi dette med tilleggskode. Dette gjelder også selv om kontrast normalt inngår i undersøkelsen. For nukleærmedisinske prosedyrer er det obligatorisk å angi tilleggskode for radiofarmakum. Antall tilleggskoder som kan benyttes er ubegrenset. For en diagnostisk radiologisk undersøkelse av samme pasient, på samme dato med samme modalitet, skal det normalt kun registreres én kode. Det skal enten være en organkode, en regionkode eller en regionkombinasjonskode. Der det er utført separate selvstendige radiologiske undersøkelser, med samme modalitet, skal hver diagnostisk radiologisk undersøkelse registreres med relevant kode. CT abdomen og bekken er å betrakte som en prosedyre, og CT urinveier ligeså, når de gjøres hver for seg som selvstendige undersøkelser på ulikt tidspunkt. De to undersøkelsene er ikke å betrakte som to separate prosedyrer når de gjøres sekvensielt i samme operasjon med f.eks. å gjøre en senserie i forhold til urinveier Nærmere om koding av diagnostiske radiologiske undersøkelser For hver utført diagnostisk radiologisk undersøkelse skal det registreres én diagnostisk radiologisk undersøkelseskode og eventuelt én eller flere tilleggskode(r). Eksempler på koding av diagnostiske undersøkelser: Diagnostiske radiologiske undersøkelser RG Kne, høyre, arthrografi RG Toraks RG Mamma, begge Ultralyd Thyreoidea Koder NG0AA/ZXA00/ ZX5EB SC0AA HA0AA/ZXA10 BA0AK Når det utføres to eller flere separate selvstendige diagnostiske radiologiske undersøkelser på samme pasient på samme dato, med samme modalitet skal dette kodes som to eller flere utførte prosedyrer, med relevante prosedyrekoder. Eksempel: CT Toraks og CT Bihuler Diagnostiske radiologiske undersøkelser CT Toraks CT Bihuler Koder SC0AD DX0AD 8

9 Dersom planlagt undersøkelse/prosedyre avbrytes, skal tilleggskodene ZXF05, ZXF15, ZXF30 eller ZXF99 registreres, eller alternativt en tilleggskode som angir mer spesifikk årsak. Dersom planlagt undersøkelse/prosedyre ikke blir gjennomført da pasienten ikke har møtt opp, skal tilleggskoden ZXF40 benyttes. Eksempel: RG Kne Diagnostiske radiologiske undersøkelser RG Kne, høyre, avbrutt Koder NG0AA/ZXA00/ZXF Nærmere om koding av radiologiske intervensjoner For hver utført radiologisk intervensjon skal det registreres én intervensjonskode (og eventuelle tilleggskoder). Dersom det er utført en diagnostisk radiologisk undersøkelse før intervensjonen, kan denne kodes med en diagnostisk radiologisk undersøkelseskode (og eventuelle tilleggskoder). Eksempel: Mammografi og ultralydveiledet nålebiopsi fra venstre mamma Radiologiske intervensjoner RG Mamma, begge sider UL Ultralyd av mamma, venstre side Nålebiopsi av mamma, venstre side, ultralydveiledet Koder HA0AA/ZXA10 HADE00/ZXA05 THA10/ZXA05/ZXM Nærmere om koding av nukleærmedisinske prosedyrer For hver utført nukleærmedisinsk prosedyre, skal det registreres én nukleærmedisinsk prosedyrekode samt en tilleggskode for benyttet radiofarmakum (ATC-kode). Utover dette kan aktuelle tilleggskoder registreres etter behov. Eksempler: Nukleærmedisinske prosedyrer: Nukleærmedisinske prosedyrer Myokardscintigrafi, Teknesium (99mTc) tetrafosmin, fysisk stressbelastning Skjelettscintigrafi helkropp, Teknesium (99mTc) oksydronsyre Sentinelnode scintigrafi, v/ca mamma, Høyre, Teknesium (99mTc) nanokolloid Thyriodeascintigrafi, Teknesium (99mTc) perteknetat Koder FY0AN/V09GA02 (ATC)/ZX5HA SY0AN/V09BA01 (ATC) PJ0DN/ZXA00/V09DB01 (ATC) BA0AN/V09FX01 (ATC) 9

10 6 R e videri n g og endri n g av k o d everk e t Kodeverket NCRP vil bli oppdatert én gang per år. Forslag om nye koder eller andre endringer i kodeverket kan sendes Helsedirektoratet fortløpende, men må være mottatt i direktoratet innen 1. mai dersom endringen skal innlemmes i det kodeverket som tas i bruk det etterfølgende året. For offentlige virksomheter må forslagene fremmes gjennom fagdirektøren i hvert RHF. Spesialforeningene for radiologi og nukleærmedisin kan fremme forslag til endringer uavhengig av RHF. For private røntgeninstitutt må forslag fremmes via Røntgeninstituttenes fellesorganisasjon (Rifo). Forslag kan sendes til postmottak@helsedirektoratet.no eller via kodehjelp@helsedir.no. Det er opprettet en formell referansegruppe for NCRP med representanter fra relevante faglige foreninger, RHF-ene, Rifo og Helsedirektoratet, som vurderer innkomne koderevideringsforslag. Kommende års kodeverk publiseres av Helsedirektoratet. 10

11 1