Samhandling ved behandling av overvektige Svenn Morten Iversen Praksiskonsulent, Sykehuset Namsos Fastlege, Bakklandet legekontor, Namsos
Hva legger vi i samhandling? Bokmålsordboka UIO: Samhandling er samspill, vekselvirkning mellom to eller flere personer som handler i forhold til hverandre Wikipedia: Samhandling er et begrep som benyttes om koordinering og gjennomføring av aktiviteter i en prosess der ingen enkelt person eller institusjon har et totalansvar for prosessen. Prosessen må derfor finne sted i forhandlinger mellom aktørene.
I helsevesenet tillegges uttrykket gode intensjoner, bedre kvalitetssikring av behandling, lavere kostnader osv Fokus på samhandling mellom nivå, men hva med bedre koordinering av tjenester på samme nivå? Pasienten i fokus vs samhandling 1. linje: Livsløp for pasienten med sine plager vs 2. linje: Pasientforløp for den enkelte behandling
Fastlegeordningen: fra mors liv til grav Styrken er gjentatt kontakt med pasient og familie. Risikoprofil er ofte kjent før fødsel Rådgivning i svangerskap (spise for 2), oppvekst og ungdomstid og voksen alder i håp om unngå/utsette behov for medisinsk behandling og primær/sekundær profylaktiske tiltak. Behandling, skadereduksjon, trøst og lindring for livets utfordringer og sykdommer.. Ulike livsfaser gir muligheter og begrensninger for livsstilsendringer (40 års krise)
Hvem skal fastlegen samspille med? Helsestasjon Sunne Steg for barn 6-10 år Fysak ut Frisklivssentraler inn Fysisk aktivitet i regi av kommune. Frivillige lag og foreninger, masse vs elite Brurunden vs idrettslag tilgjengelighet og terskler Private aktører: Treningsstudio, slanke-klubb, Libra, pulver. (Vi må forholde oss til ulike valg pasienter tar)
Utfordringer Hva med de som ikke liker fysisk aktivitet, eller føler de ikke henger med i grupper? Mangel på kunnskap om ernæring hos hjelperne. Ofte kun generelle og vage råd. Psykiske og sosiale utfordringer hos den enkelte. Arv og miljø. Motivasjon for endring, eller fornøyd ved vekten. (savn ved endring) Håpet om quick fix uten egeninnsats
Ny giv Ledet av allmennlege og ernæringsfysiolog. Undervisning og mosjon i gruppe. Fikk folk ned ca 4 kg på 8 mndr, økt ganghastighet og redusert livmål samt at de angir økt trivsel. De som nå har fortsatt og trimme på 6.året har åpenbart hatt gevinst, men disse var i utgangspunktet best motivert. Konklusjon: Å drive grupper er bra, men dyrt, og når neppe de som trenger det mest
Når tiltak i 1. linje ikke er tilstrekkelig Barnelege Psykisk spesialisthelsetjeneste. Gynekolog/Endokrinolog/utredning av syndromer Klinisk ernæringsfysiolog Spesialisert rehabillitering, Røros Kirurgi
Fedmekirurgi som alternativ Hvem skal informeres om muligheten, når de ikke etterspør tilbudet selv? Hvem skal vi fraråde slik behandling? Dokumentasjonskrav mtp tiltak som er forsøkt Varighet av BMI som gir indikasjon for inngrep Tilleggsfaktorer for inngrep vs operabillitet Grundig informasjon om inngrepet, i tillegg til drøfting for og mot før henvisning Psykisk helse
Risiko etter fedmekirurgi Intern herniering kan gi rotasjon av krøset med påfølgende tarmobstruksjon og tarmiskemi. Ulcus kan oppstå i relasjon til anastomosen mellom magesekk og tynntarm (stomalt sår) Vektreduksjon øker risikoen for gallesteinssykdom Forverring eller reaktivering av tidligere spiseforstyrrelse. Økt forekomst av selvmord etter fedmekirurgi er rapportert. Unngå graviditet
Særlig ansvar for fastlege etter fedmekirurgi Dosejustering av antidiabetika og antihypertensiva pga redusert behov OBS! Medikamenter med smalt terapeutisk nivå: Warfarin, litium, enkelte antiepileptika Prevensjonsmidler, pga økt fertillitet Unngå NSAID pga økt risiko for magesår.
Risiko for mangelsykdommer ette fedmekirurgi Mangel på vitamin B 12 og jern kan gi anemi Redusert vitamin D. Beintettheten i hofte og lårhals reduseres, men det er uklart om dette er en fysiologisk tilpasning til lavere kroppsvekt eller en patofysiologisk prosess. Duodenal omkobling medfører betydelig malabsorpsjon, og faren for alvorlige mangeltilstander, inkludert proteinmangel, er større enn ved gastrisk bypass
Prioriteringer Vi bruker enorme ressurser på oppfølging og behandling av livsstilsrelatert sykdom, hvor fedme er en viktig risikofaktor Positive erfaringer i allmennpraksis, med bedret somatisk, og av og til psykisk, helse etter inngrep. Kan se ut til å være kostnadseffektiv behandling i livsløp. Dokumentasjon i folkehelseperspektiv?
Vi kontrollerer voksne mtp risikoprofiler, med mål om å starte primærprofylakse før hjerteinfarkt og hjerneslag. Foran skjermer av ulike størrelser blir barna stadig mer inaktive og overvektige I forhold til selvbilde og psykisk helse er det positivt for barna at gruppen overvektige barn er så stor at deres overvekt ikke lengre er avvikende Overvektige barn vet at de er tykke. Ikke farlig emne å ta opp. (Spise for å vokse)
Livets lodd ikke like lett for alle Fastlege, helsestasjon, skole, fritidstilbud til barn og unge, spesialisthelsetjenesten osv klarer ikke kompensere for sosioøkonomiske ulikheter i samfunnet, særlig når det gjelder overvekt og fysisk aktivitet. Klokt å velge sine foreldre med omhu, men mange foreldre gjør stor innsats uten å lykkes. Vekt er en arena i livet hvor rettferdighet ofte er fraværende. Innsatsvilje honoreres ikke likt.
Forståelse og respekt Jeg/barnet mitt spiser nesten ingenting, men øker i vekt. Det må være en underliggende sykdom som legen må kurere (men hva ligger i kjøkkenskuffen?) Forventninger om utredninger og henvisninger av barn vs foreldre med skylapper for unormal vektøkning Energi inn energi ut = vektøkning Vanskelig, gir skyld- og tapsfølelse, spiseforstyrrelse Skal vi jatte med hvor vanskelig det er med vekt, eller forsøke motivere til endring?
Når skal vi gripe inn Lettere med endring tidlig i forløp. Lettere å nå BMI 25 fra BMI 28 enn fra BMI 38. Når skal vi tvinge oss på for å skape en endring i atferd, på grunnlag av økt risiko for sykdom i fremtiden. Skal vi ta fra folk trivselen i en etablert livsstil bør vi ha at alternativ å tilby, ikke bare fordømme hva de gjør fra før.
Samhandling med den som skal gjøre den store livsstils innsatsen Å skremme pasienter med med hjertesykdom, hjerneslag, sukkersyke, artrose hvis de ikke skjerper seg, er ikke samhandling Støtte og motivere, uten å forsterke nederlagsfølelse når mål ikke nås. Enkle konkrete råd, og hjelp til å sette realistiske delmål. BMI 25 er ikke eneste mål
Utholdenhet ut pasientens liv, eller eget yrkesliv. Kanskje av og til redefinere mål eller resignere, i samråd med pas?