Namsos kommune Namdalseid kommune
Forbedre behandlingen for pasienter med hjerneslag Helsedirektoratets veileder Behandling av eldre pasienter med hjerneslag er et sentralt grunnlagsdokument for prosjektet (Helsetilsynet 2010): redusere liggetiden i sykehuset rask rehabilitering i kommunen med nødvendig oppfølging fra sykehuset.
Overordnet mål: Gi et behandlingstilbud til pasienter med hjerneslag i tråd med nasjonal veileder Delmål: a) Beskrive et helhetlig pasientforløp for målgruppen b) Vurdere nødvendig kompetanse og bemanningsbehov c) Vurdere muligheten organisering av kombinerte stillinger mellom kommune og helseforetak d) Utarbeide en plan for implementering i kommune og helseforetak e) Utarbeide plan for evaluering av forløpet etter at det implementert f) Vurdere overføringsverdi mot andre pasientgrupper
Navn Funksjon Arbeidssted Styringsgruppe Morten Sommer H/S sjef Namsos kommune Tore Brønstad Sektorleder Namdalseid kommune Tore Andersen Klinikkleder HNT Stephan Schüler Avd. overlege HNT Prosjektgruppe: Heidi Hestmark Fysioterapeut Innsatsteam Namsos kommune Brit Marie skage Saksbehandler Brukerkontoret Namsos kommune Ole Jørgen Dekkerhus Brukerrepresentant Norunn Hestvik Leder fysio- / ergo HNT Wenche Jørum Skaret, Fagutv. spl HNT Liv Anita Opdal Fagutv. spl HNT Marte Skevik Sykepleier Namdalseid kommune Tone Aglen Jensen Trainee samhandlingsavd. HNT Ressurspersoner: Irina Helbostad Fastlege Namdalseid kommune Kristina Jørgensen Fysioterapeut Innsatsteam Namsos kommune Jannike Eilertsen Sykepleier Namsos kommune Kari Sund Larsen, Avd. spl. HNT Nils Endre Grande, Sykepleier HNT Monica Haukø Sykepleier HNT Marton Könyves-Kolonics Overlege HNT Martin Garstad Fysioterapeut HNT Inger Lise Brede LMS HNT Anna-Brita Gåsbakk Ergoterapeut Innsatsteam Namsos kommune Prosjektveiledere: Eva Fiskum Rådgiver Namsos kommune Torstein Rønningen Rådgiver HNT Olav Bremnes Rådgiver HNT
Styringsgruppen har gjennomført: 1 møte Prosjektgruppen har gjennomført: 11 møter Det har blitt gjennomført intervju med tre brukere og deres pårørende Arbeidsseminar har blitt arrangert to ganger i perioden Det har i tillegg blitt gjennomført møte med fastlegerepresentant, møte med Helse- og omsorgssjef Namsos kommune og sektorleder Namdalseid kommune.
Oppstart 8.10.2013 formøte Rica Rock city styringsgruppe, eksterne foredragsholdere, veiledere og prosjektgruppe Arbeidsseminar 9.oktober 2013 Ressurspersoner fra 1. og 2.linjetjenesten Prosjektgruppemøter ukentlig (minst) Intervju med brukere og pårørende Arbeidsseminar 13.oktober
Kartlegging av dagens praksis
Deltakere: styringsgruppe, eksterne foredragsholdere, veiledere og prosjektgruppe, ressurspersoner 1. og 2.linjetjenesten Samarbeidspartnere fikk belyst hva som er dagens praksis i de ulike fasene av et forløp De ulike tjenesteyterne fikk fremhevet sine kompetanseområder Roller og forventninger til hverandre i de ulike fasene ble trukket frem.
Aktører helseforetak Logoped Slaghenhet Lege Lenes bussreiser Pasient Pårørende Fysioterapeut Kjøkken Sykepleier Psykiatrisk sykepleier Ergoterapeut Andre aktører NAV Rehabiliteringsinstitusjon Fylkessynspedagog Hjelpemiddelsentral Aktører kommune Fastlege Innsatsteam Sykepleier Hjelpemiddelsentral Synskontakt kommune Fysioterapeut Ergoterapeut Pårørende Aktivitør Støttekontakt Hjelpepleier Vaktmester Hjelpemiddelkontakt i kommunen Hjemmehjelp Psykiatrisk sykepleier Demensteam Logoped
Utvikling av helhetlige forløp for pasienter med hjerneslag Fase Pasient / bruker Hjem Hjelpemi dler på plass? Sjekkes Trening Poliklinikk Innsatsteam (6 uker) hjemmesykeplei e Hjem Sykehus Transport Poliklinikk Slagsykepl Tilbudgruppeopplæring Pasient / pårørende Gruppe-.opplæring Pasient / pårørende Spesialisert rehabilitering - sykehus Kommune Innsatsteam Dokumenteres IPLOS / PLO Korttidspl ass sykehjem Ukentlig møte for evaluering Rutiner: Hørsel Syn Språk Hjemmehjrlp Ny vurdering Nettverksmøte på individ-nivå Rehabilitering kommune Høylandet Lite dialog mellom innsatsteam og NR
* Kommunene 1. Avklare ansvar for oppfølging hjemme hos pasienten 2. Rutiner for når innsatsteamet skal brukes 3. Prosedyre / sjekklister ift innsatsteam 4. Korttidsavdeling hjem 5. sykehus hjem 6. rehabiliteringsavdeling hjem 7. Ha en plan for første møte med pasienten hjemme i kommunen 8. Prosedyre for registrering / oppdatering av IPLOS 9. Alternativer når innsatsteamet slutter. Vurdering hva som er planen videre 10. Felles mål innsatsteam, hjemmesykepleie og andre involverte Namdalseid 1. Hvordan skal Namdalseid kommune gi et alternativt tilbud til innsattsteam 2. Opprette et system for vurdering av hjelpemidler til pasient/bruker som har kommet hjem. Samarbeid med fysioterapeut. Sykehus 1. Gi beskjed om utskrivelse internt i sykehuset 2. Bedre kontakt mellom fysioterapeut og ergoterapeut i sykehus og kommune 3. Sykehuset er forberedt når representant fra koordinerende enhet i kommunene møter på sykehuset 4. (1) Informasjonsdeling innad i sykehuset, kontaktpunkt opp mot pasient 5. (1 rød prikk) Tilfeldig og mangel på samhandling i fasen xxxxxxxxx på sykehuset (rød tråd) * Hjelpemidler 1. God dialog med korttidslager for hjelpemidler 2. Kontroll av hjelpemidler, sjekke og følge opp 3. Raskere tilgang på hjelpemidler (kortidslager)
* Kompetanse 1. Felles fagdag 2. Rutiner for kompetanseoverføring 3. Bedre kontakt mellom fysioterapeut og ergoterapeut i sykehus og kommune 4. Videreføre treningsprogram i sykehuset til kommunen i forhold til fysioterapeut og ergoterapeut Diverse 1. Utskrivningstidspunkt? 2. Mer strukturert samarbeid med Namdal Rehabilitering, bedre prosess underveis Varslingsrutiner / Kommunikasjon mellom sykehus og kommune * Sykehus 1. Sykehuslegenes / sykehusets vurdering av utskrivningsklare pasienter (USK) kommer for lite fram i informasjonen til kommunene i forbindelse med varsel 2 (vurderingsgrunnlaget) 2. Prosedyre på H4 for varsling til kommunene (varsel 1 og 2), ansvar for dette. 3. Flere kontakter ringer flere ganger * Kommune 1. Utfordring med god informasjon til sykehuset ved varsel 1 til kommunene etter 16.00 og i helgene 2. Mangel på kontaktperson i kommunen for pasienter som har behov for kommunikasjonshjelpemidler 3. Informasjon fra hjemmesykepleie ved innleggelse er viktig * Kommune og sykehus 1. Informasjonsutveksling mellom kommuner og sykehus mht hjelpemidler (og teknikker for fysio-ergo?) 2. Bedre dialog mellom 1. og 2. varsel 3. Varslingsrutiner etter 16.00 i kommunen 4. (2) Brukerkontoret har en sjekkliste som også sykehuset bruker internt. Da prater en lettere samme språk under besøket på sykehuset 5. Forskjell på tilgang på informasjon for pasienter med og uten kommunale tjenester (særlig behov for medikamentoversikt) 6. Oppdatert medikamentinformasjon ved innleggelse er et problem, medikamentinformasjon
Det ble avdekket uklarheter i forventninger som 1. og 2. linjetjenesten har til hverandre Kommunen opplever at varsel 2 til tider kommer brått, noe som skaper utfordringer for kommunen med raskt å rigge et godt nok helhetlig opplegg/tilbud for pasienten som skal skrives ut. Det ble avdekket behov for at sykehuset gjennomgikk sitt interne forløp Det ble tidlig igangsatt en prosess som fortsatt pågår Behov for å standardisere og kvalitetssikre meldingene som går mellom sykehuset og kommunen i det en pasient blir innlagt. Ofte tilfeldig og personavhengig. Det ble utarbeidet sjekklister Sykehuset og kommunen fikk uttale seg om hvilken informasjon begge parter trenger for å kunne gi pasienten et best mulig tilbud Misforståelser om hvem som skal rekvirere hjelpemidler og en mangelfull dialog om hvem som tar hånd om hva Det ble internt i sykehuset satt i gang en prosess for å utarbeide en intern sjekkliste for bestilling av hjelpemidler
3 brukere og deres pårørende ble intervjuet. To fikk hjemmebesøk og resten ble intervjuet pr telefon. Vi ønsket å få vite litt om opplevelsene som brukere og pårørende hadde i møtet med helsevesenet fra sykdommen oppstod og fram til i dag hva har fungert bra og hva som med fordel kunne ha blitt gjort annerledes
PLO-meldinger Koordinerende Slagteam (KOS) Nettverksmøte 1 Utreisesamtale Nettverksmøte 2 Pasientkontakt i kommunen Fastlegen sin involvering Gruppetilbud kommune
Forløpet legges ut på HNT sine nettsider i EQS-public Direkte link dit via kommunesidene til Namsos og Namdalseid Person i HNT er ansvarlig på oppdatering/revidering av forløpet Forankringen må skje fra toppnivå og ned Kompetansehevende tiltak Hverdagsrehabilitering Involvering av fastlegene Søke ut midler * Samarbeidsorganene mellom HINT og kommunene * Samarbeidsorganene mellom HINT og Helse Nord-Trøndelag * Fylkesmannen * Samhandlingsmidler fra Helse Midt-Norge * Helsedirektoratet (hvis de utlyser midler til slike formål) * Etterutdanningsnettverket i Namdalen kan også være en viktig samarbeidspartner
Viktig å evaluere «utførere» av forløpet: har møtepunkt og sjekklister i forløpet har blitt fulgt opp samhandlingen mellom foretak og kommune har lyktes i h ressurser og midler til etterarbeid av resultat/statistikk etter evaluering av prosjektet!
Pasientforløpet har stor overføringsverdi mot andre pasientgrupper: KOLS, nevrologi, kreft, indremedisin og andre pasienter med sammensatte problemstillinger/utforinger som har nytte av et planlagt rehabiliteringsforløp Tettere dialog mellom kommune, foretak, pasient og pårørende, samt en kvalitetssikring med sjekklister inn i PLO-meldinger. Hverdagsrehabilitering har stor overføringsverdi og gir gevinst på sikt med å gjøre brukere/pasienter mer selvstendige og deltakende i sitt rehabiliteringsforløp!
Det foreslås et helhetlig pasientforløp for slagpasienter med tett samhandling mellom kommune og foretak gjennom hele forløpet. Det foreslås at det allerede innen 72 timer gjennomføres et nettverksmøte hvor planleggingen av det videre forløpet skal skje. Pasientene vil få en kontaktperson fra Koordinerende Slagteam (KOS) å forholde seg til i sykehuset og en primærkontakt i kommunen. Representant fra KOS sikrer informasjonsflyt og kompetanseoverføring i overgangen fra 1. til 2. linjetjenesten. Målet er at de aktuelle pasientene kan reise hjem med tett oppfølging av kommunen, med vekt på hverdagsrehabilitering.