HELSE OG SOSIAL VEILEDER TIL ANSATTE Mestring gir muligheter! Hverdagsrehabilitering 2. trykk august 2015
«Hverdagen er så synlig, at den blir usynlig.» Marianne Gullestad (norsk sosialantropolog, 1989) Hverdagen er viktig. Den består av selvfølgeligheter som vi først forstår verdien av når hverdagen blir forandret. Man kan bli rammet av sykdom, sorg, og av nedsatt funksjonsevne. Når mange små aktiviteter i hverdagen ikke lenger er selvfølgeligheter, når vi ikke lenger kan hente avisen, ta bussen eller ta en dusj, går det opp for oss hvor viktige disse er. Det er nøyaktig her hverdagsrehabilitering settes i gang. Hverdagsrehabilitering er en målrettet tverrfaglig innsats som er skreddersydd til brukers behov. Målet er å minske, utsette og forebygge behovet for hjelp. I sentrum er tanken om at brukeren får et selvstendig og meningsfullt liv. Et resultat av innsatsen i hverdagsrehabilitering er at man finner frem til det den enkelte har behov for. Flere enn hver tredje bruker blir helt selvhjulpne etter forløpet. (Odense kommune 2012 ) Hverdagsrehabilitering innebærer et grunnleggende skifte fra «vi gjør det for brukeren» til «vi gjør det med brukeren». Dette heftet er skrevet til alle ansatte i helse- og omsorgstjenesten i Kristiansand kommune. Det skal være et verktøy til å forstå rehabiliteringstankegangen i praksis. Vi håper at heftet kan inspirere deg! Hverdagsrehabilitering i Kristiansand 2
Innhold Definisjon på rehabilitering...4 Kjennetegn for hverdagsrehabilitering...4 Målgruppen for hverdagsrehabilitering i Kristiansand...5 Fra hjelper til trener...6 «Vi skal ha hendene på ryggen»...8 Grunnprinsippene for hverdagsrehabilitering...10 Tverrfaglig samarbeid...10 Mål, tiltak og evaluering...11 Alder er ingen hindring til å klare seg selv...12 Forløpet...13 Tips fra andre som jobber med hverdagsrehabilitering...19 Spørsmål og svar...20 Noen erfaringer fra hverdagsrehabilitering...22 Etter inspirasjon fra Grip Hverdagen, Aarhus Kommune, Danmark.
Definisjon på rehabilitering: Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler. Flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse, sosialt og i samfunnet. (Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, 3) Hverdagsrehabilitering er en arbeidsmetode som inngår i denne definisjonen. Kjennetegn på hverdagsrehabilitering: All hverdagsrehabilitering begynner med spørsmålet: Hva er viktige aktiviteter i livet ditt nå?. Den skjer på innbyggerens arena, i hjemmet og nærmiljøet Vanlige hverdagsaktiviteter brukes i opptrening Den er et tilbud for eldre, selv om det ikke er klart definert nedre aldersgrense Den har et forebyggende perspektiv, ettersom den vedlikeholder mestring av hverdagsaktiviteter 4
Tidlig tverrfaglig kartlegging Intensiv innsats på tidlig tidspunkt før den enkelte har mistet funksjon Spesifikk behandling utført av ergoterapeuter og fysioterapeuter kan ikke erstatte generell hverdagsrehabilitering. Kommunene vil derfor ha behov for ulike arbeidsformer innen rehabilitering. Rehabilitering i hjemmet er mer fleksibelt og koster mindre enn døgnrehabilitering på institusjon. Målgruppen for hverdagsrehabilitering i Kristiansand Brukere i alle aldersgrupper, men hovedvekten av de som mottar tjenesten er eldre Brukere som søker om hjelpemidler Brukere som søker om tjenester i hjemmetjenesten Brukere som har bistand fra hjemmetjenesten og opplever funksjonsfall Brukere som kan formulere sine mål og forstår instruksjon Brukere som bor hjemme Brukere som blir utskrevet fra sykehus, døgnrehabilitering og korttidsplass 5
Fra hjelper til trener Normalt når du starter hos en bruker har du en rekke oppgaver som skal utføres. Slik er det også i hverdagsrehabilitering, men måten du løser oppgavene på er annerledes. I hverdagsrehabilitering skal du hele tiden ha fokus på brukerens ressurser: Hva kan brukeren selv, hva kan dere trene på slik at brukeren blir selvhjulpen? Er det noe i omgivelsene som kan endres/tilpasses for å lette aktivitetene i hverdagen? Du jobber etter brukerens mål Du trener med brukeren for å nå disse målene Du utfordrer, motiverer og oppmuntrer Du deler dine observasjoner med resten av det tverrfaglige teamet Fire viktig ord i hverdagsrehabilitering: 1. Tverrfaglig samarbeid 2. Mål 3. Tiltak 4. Evaluering Det tverrfaglige teamet som består av sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut, er pådriveren i hverdagsrehabiliteringen. Dette teamet foretar systematisk kartlegging og i samarbeid med bruker utarbeides det mål for hva bruker synes er viktig å mestre i sin hverdag. I samarbeid med dere bidrar dette teamet slik at brukeren kan oppnå sine mål. Det tverrfaglige teamet har også ansvar for evalueringen. Endringen fra hjelper til trener betyr at du går fra å gjøre noe for bruker til å gjøre noe sammen med bruker. 6
7
Vi skal ha hendene på ryggen! «Er du klar til å ta sjampo i håret nå? Prøv med litt mer vann. Hvis du snur litt på dusjhodet så tror jeg du får vannet litt nærmere. Dette er bra!» Oppmuntringen kommer fra Johanne Klovning som er på hjemmebesøk hos en bruker i prosjektet Mestring gir muligheter, hverdagsrehabilitering. Brukeren hun besøker er i gang med å ta en dusj og vaske håret. Johanne startet som sykepleier i hjemmesykepleien i 2006 og hun har jobbet som sykepleier i hverdagsrehabiliteringsteamet siden september 2013. For henne har skiftet fra hjemmesykepleien til hverdagsrehabiliteringen betydd en ny måte å jobbe på. Hvordan har det vært å gå fra å være en hjemmesykepleier til sykepleier i hverdagsrehabilitering? Det handler veldig mye om å slippe hjelperrollen, og å la være å overta. Vi pleier å si at vi skal holde hendene på ryggen. Ikke fordi vi ikke vil gjøre noe, men fordi vi skal hjelpe brukerne med å klare det selv. Vi arbeider for at brukeren blir mest mulig selvhjulpen for eksempel med hensyn til dusj og annen personlig hygiene. Hvis jeg hjelper for mye, så mister hun evnen til å gjøre det selv. Hva krevde det av deg da du startet å jobbe med hverdagsrehabilitering? Tid og trening. Jeg synes det var veldig positiv å starte med dette, men det var også en omstilling. Man skal ha helt andre briller på. Det gjelder for alle. Både brukere, pårørende og vi selv trenger å se dette med nye øyne. Mange av oss jobber i omsorg fordi vi har velutviklede omsorgsgener. Vi er snille og hyggelige og mener at brukeren skal ha den hjelpen han eller hun trenger. Men nå skal vi holde fingrene av fatet. Dessuten skal vi forstå at å gi hjelp ikke nødvendigvis er det samme som å være snill med brukeren. Det er mye bedre at brukeren gjør det hun eller han klarer selv. Jeg kan godt forstå at bruker eller pårørende reagerer når de tror jeg bare står og ser på. Men det gjør jeg ikke. Jeg følger med og skal hele tiden hjelpe bruker et skritt videre i å nå sine mål. Hva er det mest vanskelige? Det er en stor utfordring å være i dialog med pårørende som trenger å forstå hvordan det fungerer. Mange pårørende blir trist av å se en forelder, ektefelle eller 8
partner være så hjelpeløs og de tror ikke alltid at det går an å trene seg opp igjen. Der har vi en stor utfordring i vårt arbeid. Hva er det beste? Det tverrfaglige samarbeidet. Vi i det tverrfaglige teamet møter de andre i hjemmetjenesten i sonen og diskuterer hva vi kan gjøre for at brukere kan oppnå sine mål. Dette er utrolig viktig for oss. De ansatte i hjemmetjenesten er tettest på brukerne, og det kan være deres observasjoner som åpner øynene for oss andre i teamet. Sparringen i teamet kan være med på å rette opp ting som vi gjør av gammel vane. For eksempel så vil det i mange tilfeller være bedre å ringe på og vente på at brukeren åpner selv, enn at vi bare låser oss inn. Johanne Klovning i samtale med bruker. 9
Grunnprinsippene for hverdagsrehabilitering Rehabilitering dreier seg om brukerens liv psykisk, sosialt og fysisk. Tverrfaglig samarbeid. Mål, tiltak og evaluering. Tverrfaglig samarbeid Som ansatt i hjemmetjenesten og omsorgsboliger er du en del av et tverrfaglig samarbeid rundt brukerne. I et tverrfaglig samarbeid er det flere yrkesgrupper som arbeider sammen på tvers av faggrensene. I dette arbeidet er det viktig å tilstrebe en helhetlig tilnærming for og nå et mål. Alle bidrar med ulik men likeverdig kunnskap og alle trenges for å kunne møte utfordringene til brukers beste. For hver bruker velges det en kontaktperson. Alle brukere får en kontaktperson i det tverrfaglige teamet og den utpekes ved oppstart av rehabiliteringstilbudet. Kontaktpersonen har ansvar for å sette den tverrfaglige drøftingen av brukerne på dagsorden, kvalitetssikre forløpet og har ansvar for å sikre samarbeid med pårørende. 10
Mål, tiltak og evaluering Brukerens mål og tiltak for rehabiliteringen I kartleggingssamtalen som det tverrfaglige teamet har med bruker, stilles spørsmålet: Hva er viktige aktiviteter for deg?. Sammen med bruker kommer teamet frem til brukerens mål som er styrende i hverdagsrehabiliteringen. Alt står skrevet i Profil under tjenesten Hverdagsrehabilitering (REHV). Som ansatt skal du ha mulighet for å lese og skrive i Profil. Tiltakene skal stå på din arbeidsliste. Brukerne får et målkort hvor målene er skrevet ned. Det henges på et lett synlig sted hjemme hos bruker. HELSE OG SOSIAL Mine mål: Mestring gir muligheter Hverdagsrehabilitering Refleksjon: Det kan virke rart at andre skal «blande seg inn» i ditt arbeid. At vi er flere som spiller på lag er en del av det tverrfaglige samarbeidet, og det er ikke meningen at det skal oppleves som en innblanding. Vi vil at du skal oppleve at du får en støtte i arbeidet med å oppnå brukerens mål. Hvis du opplever dette som utfordrende, og samarbeidet fungerer dårlig må du si i fra til vedkommende i teamet. Hvis alle kan være åpne om samarbeidet og hvordan det fungerer, har vi mye større mulighet til å lykkes. 11
Alder ingen hindring for å klare seg selv Eldre mennesker beveger seg ofte veldig lite, og mange eldre føler at de må være litt forsiktige med hva de gjør. Men alder i seg selv er ingen hindring for å klare seg selv. Hvis man har fysiske utfordringer kan det være en grunn til å tenke seg om, men de fleste lidelser blir verre av å være fysisk inaktiv. Ofte er hverdagsaktiviteter de største utfordringene for eldre brukere. Dette er for eksempel dusjing, stå og lage mat, å gå på besøk eller gå ut og delta i andre sosiale aktiviteter. Det er blant annet disse aktivitetene mange brukere ønsker å kunne mestre igjen. Det er dette vi jobber for å oppnå i hverdagsrehabiliteringen. Hvis vi gir hjelp til for eksempel å ta på strømper og sko, betyr det at brukeren ikke selv behøver å bøye hofta så mye, og med tiden vil han eller hun kunne miste hele sin evne til å komme ned til føttene. 12
Forløpet Forløpene i hverdagsrehabiliteringen er like forskjellige som brukerne vi kommer til. Selv om forløpene varierer, er det noen faste tiltak i hvert forløp. Brukere må søke om hverdagsrehabilitering og det fattes et vedtak som varer 4 uker. Søknadsskjema finnes på www.kristiansand.kommune.no/globalassets/skjemaerpdfdoc/omsorgstjenester-pdf.pdf eller kontakt Helse og sosialservicesenter på tlf. 380 79 500. Forløp hverdagsrehabilitering Uke 0 Søknad Uke 1 Uke 2 Uke 3 Uke 4 Kartlegging og igangsetting Gjennomføring av tiltak Gjennomføring av tiltak Gjennomføring, evaluering og videreføring Starten Fra starten er det viktig å få etablert en god dialog med brukeren. Det vil si at du opparbeider tillit mellom dere. Brukeren skal vite at dere i hjemmetjenesten og omsorgsboliger, jobber sammen med det tverrfaglige teamet i hele prosessen, og at du vet at det krever en god porsjon arbeid og tålmodighet fra brukerens side for å kunne oppnå sine mål. Fortell brukeren: at dere tar små skritt i brukerens tempo, og at du skal være der på sidelinjen og gjøre hva du kan for å støtte og hjelpe. at du nok blir nødt til å være streng av og til. at det er viktig at brukeren stiller spørsmål underveis og sier i fra hvis løsningen ikke fungerer. at forløpet slutter etter fire uker og at du forventer at brukeren da kan være på vei til eller kan oppnå sine mål. 13
Underveis Ha hendene på ryggen og observer! Som ansatt i hjemmetjenesten og omsorgsboliger kan det være vanskelig å ikke gjøre noe og holde hendene på ryggen. Men det er en viktig del av arbeidet å kunne observere både tiltakene som lykkes og de som ikke lykkes. Når du skal drive med rehabilitering er det viktig at du i samarbeid med resten av teamet får et bilde av hva brukeren kan og ikke kan. Det gjør du ved å observere! Du kan be brukeren om å si fra når noe er vanskelig og først da gi en håndsrekning. Det kan være vanskelig å stå på sidelinja både for deg og for brukeren: Derfor er det viktig at du har tatt deg tid til å forklare formålet med å se på. Dette må kanskje gjentas flere ganger under forløpet. Husk å utfordre! Når du holder på med rehabilitering, må du noen ganger presse brukeren til å uføre aktiviteter som han føler motstand mot. Etterpå er det viktig å rose selv om brukeren ikke klarte alt, men bare forsøkte. Motiver og vær kreativ! I prosessen med å gjøre brukeren selvhjulpen vil det være opp- og nedturer. Det kan skje at brukeren blir sint på deg. Det er viktig at du alltid forteller brukeren hva som kommer til å skje, og at du gjentar de mål dere arbeider mot. Ros og anerkjennelse av små skritt er en god motivasjon for mange brukere. Når du er med på å rehabilitere en bruker, skal du ikke gjøre noe for han/henne uten at du tenker deg om. Hvorfor gjør jeg som jeg gjør? Er det nødvendig at jeg hjelper han/henne med dette? Kan hun/han gjøre dette selv hvis vi finner en arbeidsmåte som er enklere enn det hun/han pleier å gjøre? 14
Det er ofte nødvendig å tenke kreativt! - Jeg er klar over at du er trøtt nå etter dusjen. Du har virkelig stått på. Jeg pleier å hjelpe deg med skoene etterpå, men i dag synes jeg at du skal prøve å ta dem på. Hva sier du på det? - Hmm, jeg synes jeg er helt tappet for krefter. Jeg vil aller helst bare sette meg i en stol etterpå. - Ja jeg forstår det, men hvis jeg åpner skoene dine for deg, så er de helt klare til å ta på! Tror du ikke du klarer det? 15
16
Observer og del dine observasjoner! Hensikten med rehabilitering er at brukeren gradvis skal kunne klare seg selv bedre i hverdagen. Denne bedringen skjer ved hjelp av progresjon- altså at vi i små skritt styrker brukeren til å klare mer og mer selv. Nedenfor følger et eksempel på en progresjon hvor brukeren blir bedre, altså hvor den går den riktige veien. Brukerens mål er å kunne gå på toalettet selv. Du har avtalt med fysioterapeuten at du og brukeren skal holde på med reise/sette seg-øvelser hver dag i en periode, slik at han kan styrke musklene i beina. I starten kan du se og høre at brukeren er sliten etter fem øvelser. Men etter to uker blir det lettere med disse øvelsene og da er det tid for progresjon. Fysioterapeuten ber deg nå om å utføre ti slike øvelser hver dag med brukeren. Fysioterapeuten sier at bruker ikke må støtte seg i armlener når han setter og reiser seg. Når det tverrfaglige teamet beslutter at brukeren selv skal kunne klare seg på toalettet, er det din oppgave å stå på sidelinja og være en støttende trener. Det kan skje at brukeren blir svimmel når du går i gang med øvelsene, og ikke kan gjennomføre fem som planlagt. Disse observasjonene deler du med resten av det tverrfaglige teamet. Kanskje sykepleieren må gå inn og se på væskeinntaket, spisevaner og medisinbruk. Kanskje fysioterapeuten må finne noen øvelser som er mindre krevende. I et rehabiliteringsforløp vil det alltid gå litt frem og kanskje litt tilbake, alt etter hvor fort brukeren kan følge med. Det krever at du har en fornemmelse for hver enkelt bruker om hvor de er i forløpet. Terapeutene og sykepleieren i det tverrfaglige teamet har ansvar for at forløpet blir gradert på vei mot målet. Du har ansvar for å gi tilbakemelding om hvordan det går hos brukeren. Eksempel trening i å gå ute. Første gangen kan du kanskje bli med brukeren ut og sette deg på en benk og observere brukeren gå litt alene. Neste gang setter du deg igjen på benken, men nå skal bruker gå rundt huset uten å kunne se deg. Tredje gang følger du bruker halvparten av veien og lar han gå hjem alene. Siste gang kan du oppfordre ham til å gå en tur og at dere kan skilles ved ytterdøren. 17
Avslutning Det er viktig at forløpet blir avsluttet på en god måte. I samarbeid med det tverrfaglige teamet vurderes det om brukeren er i stand til å utføre sine aktiviteter selv. Ved sluttevalueringen kartlegges brukeren på nytt av det tverrfaglige teamet. Der vil det komme frem om brukeren fortsatt vil ha behov for en innsats fra hjemmetjenesten. I beste fall skal et rehabiliterende forløp føre til at du ikke trenger å komme hjem til brukeren lenger. 18
Tips fra andre som jobber med hverdagsrehabilitering! Det er ofte små ting som utgjør en forskjell. Her kommer noen tips fra andre som har jobbet med hverdagsrehabilitering. Pårørende: Det lønner seg å ta seg tid til å snakke med de pårørende slik at de forstår hva hverdagsrehabilitering går ut på. For eksempel hadde jeg et møte med ei kone og et barn av en bruker. Jeg forklarte hvorfor det var viktig at han selv prøver å bære tallerkenen til kjøkkenet, og hvorfor de ikke skal hjelpe ham. De forsto at dette ikke var å hjelpe sett på lengre sikt. Mål og plan: Noen brukere har problemer med å huske målene for rehabiliteringen. Derfor henter jeg frem målkortet som skal henge på et synlig sted. Småspiste brukere: Jeg har en bruker som spiser lite, og som jeg tar med til butikken nå. Det er som om hun får bedre matlyst når hun ser på alle matvarene på butikken og kan være med å velge. Motivasjon: Det er små skritt som skal til for å skape motivasjon hos brukeren. Hvis oppgaven er uoverskuelig for ham, hjelper vi ham i gang. For eksempel ved å utføre oppvasken sammen med bruker: Den ene vasker og den andre tørker. 19
Spørsmål og svar til ansatte Hva er hverdagsrehabilitering? Det er tidsavgrenset rehabilitering hvor opptrening i hverdagslivets gjøremål skjer hjemme hos brukeren. Et tverrfaglig team utarbeider mål i samarbeid med brukeren. Målene er styrende for rehabiliteringen. Teamet jobber tett sammen med bruker og dere i hjemmetjenesten for å nå disse mål. Hvem har besluttet at man skal arbeide på denne måten? Det er forankret i handlingsprogrammet og helsefremmingsplanen som er vedtatt i bystyret. Det er flere og flere kommuner som jobber på denne måten, og det har gitt gode resultater. I Danmark har de gjort det de siste ti år og det viser seg at mange flere klarer seg selv i hverdagen og får bedre livskvalitet. En bruker sier at han har betalt skatt i femti år og ønsker hjelp. Hvorfor får han ikke det? Brukeren får hjelp, men det er en annen slags hjelp. Først vurderer vi i felleskap hva bruker allerede kan selv og hva han ønsker å mestre igjen. Bruker forteller oss hva som er viktig for ham. Han jobber mot sine mål i samarbeid med oss. Vi har et felles ansvar for hvordan bruker kommer til å fungere i hverdagen. Blir ikke brukere overlatt til seg selv på denne måten? Nei. Hvis brukere har bruk for hjelp, får han hjelp. Men først finner vi ut hvor mye brukere kan klare selv. Vi tror på at mennesker aller helst vil klare seg selv så godt de kan. Og det skal vi hjelpe dem med ved å trene på daglige aktiviteter. Er det ikke en måte å spare penger på? Jo det er det også. Hverdagsrehabilitering er mest av alt en smartere måte å jobbe på slik at de som virkelig trenger hjelp kan få det. Brukere kan ved trening styrke kroppen slik at de kan klare hverdagen sin bedre. Jo flere ting de kan klare selv, jo større blir friheten i hverdagen. Hvorfor skal de ansatte stå med hendene på ryggen? Å stå med hendene på ryggen er et begrep som handler om å la brukeren gjøre det han klarer selv. Hvis vi gjør ting for brukeren, trener han ikke. 20
Skal vi virkelig slutte å gå til noen? Hvorfor? Fordi brukeren har oppnådd sine mål og har blitt selvhjulpen. Tjenesten blir avsluttet fordi brukeren klarer seg selv. Hva skjer hvis brukeren likevel ikke kan klare seg selv eller blir dårligere? Hvis et tilbud ikke fungerer som en ønsket, eller hvis en brukers tilstand endrer seg, så kan en sende en søknad om omsorgstjenester til kommunen. Søknadsskjema finner du her: www.kristiansand.kommune.no/globalassets/ skjemaer-pdfdoc/omsorgstjenester-pdf.pdf Søknaden sendes til: Service og forvaltning Forvaltningsavdelingen Postboks 417 Lund, 4604 Kristiansand 21
Noen erfaringer fra hverdagsrehabiliteringen: Brukere er veldig forskjellige og det er derfor viktig å lage skreddersydde forløp som passer til den enkelte. Det viser seg at brukerens mål for innsatsen virker. Fokus på ressurser gjør en forskjell. Jo mer motivasjon, jo bedre forløp. Det er viktig at alle medarbeidere har kunnskap om motiverende samtale. Medarbeidere virker mer profesjonelle i et slikt forløp. De blir tatt mer på alvor av brukere. Pårørende understreker at de trenger å bli sett og hørt. Det tverrfaglige samarbeid er noe av det beste i hverdagsrehabiliteringen, sier medarbeidere. Tverrfaglig arbeid er ikke noe nytt men foregår på en slik måte at det gir mer effektive, koordinerte og målrettede forløp. 22
23
Tress Design www.tressdesign.no Kristiansand kommune Postboks 417 Lund 4604 Kristiansand Tlf: 38 07 50 00