Hvordan kan en kroppslig innfallsvinkel være til hjelp i undersøkelse og behandling av psykiatriske pasienter? NSH 21.oktober 2008 Fysioterapeut, høgskolelektor Anne Gretland
Psykisk helse et spørsmål om trening? Funn: Flere angir at de trener. Færre voksne med betydelige psykiske plager? Forklaring: Trening hjelper? Men obs: Forekomsttallene for psykiske plager er trolig for lave svarprosenten i denne delen av undersøkelsene har falt mye i perioden. Men: Viser til tidligere forskning om fysisk trening og psykisk helse som igjen viser til tidligere forskning.. som viser at det hjelper
Forskning på psykiske lidelser og trening: Utvalg: pas. m/ lettere psykiske lidelser - angst og depresjon Konklusjon: Trening hjelper Forklaringsmodell: treningens antatte fysiologiske effekter Ikke vurdert: Betydningen av f. eks. Sosialt samvær i gruppene Strukturering av dagen Betydninger av økt oppmerksomhet osv.
Kroppsforståelse i psykiatrien Ikke entydig, men tendensielt preget av Biomedisinsk tenkning: Biologiske årsaker til psykiske lidelser Behandling: Regulering av fysiologiske prosesser Kjemisk Via fysikalsk påvirkning ECT, trening Utfylles av idretts- og treningsdiskurser Mestrings- og prestasjonsorientering Fysiologisk orientering
Fysisk aktivitet (Strømme (2000), henviser til Caspersen m.fl.(1985)): Definisjon i internasjonal faglitteratur:.. enhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur.. enhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig økning i energiforbruket utover hvilenivå
Biomedisinsk kroppsforståelse Instrumentell tenkning: Kroppen et middel (til å nå mål) Reduksjonisme: Kroppen ren biologi Fratatt personlig liv og mening Dualisme: Todeling og skille kropp/psyke Alle i helsevesenet vil bort fra dette (?)
Biomedisinsk kroppsforståelse Strider mot erfaringsbasert kunnskap om kroppen som personlig og kommuniserende Alle bruker sin erfaringskunnskap i møter med pasienter? Strider mot nyere vitenskapelig kunnskap i mange fagområder, eks: Filosofi (fenomenologi) Nevrobiologi Sosialantropologi Sosiologi Kommunikasjonsteori
Forsøk på reorientering: Treenighet skaper helhet Åpenhet og helhet (St.meld. 26 (1996-97), boks 1.7 Det kan kanskje sies at Hippocrates holistiske tankegang - mennesket som en helhet bestående av kropp, sjel og sosialt liv - har fått et motstykke i dagens tre psykiatriske hovedretninger: Den organiske som tar for seg kroppen, cellene, genene og hjernen som organ betraktet. Den psykoterapeutiske som tar for seg sjelslivet, sammenhenger mellom intellektet og det ubevisste og dypere følelsesmessige konflikter. Den sosialpsykiatriske som tar for seg menneskets evne til å tilpasse seg andre, fungere i familie, arbeidsliv og samfunnet.
Eksempel: Treenighet skaper helhet Åpenhet og helhet (St.meld. 26 (1996-97), boks 1.7 Konsekvens av en slik bio-psyko-sosial tenkemåte: Kroppen reduseres til en hvilken som helst biologisk organisme Omtales og behandles uavhengig av personen Fratatt sosial og kommunikativ betydning Det psykiske sjelsliv og følelser knyttes til verbalt språk Psykoterapi knyttes til verbalt språk og samtale Kroppen faller utenfor et profesjonelt terapeutisk blikk
Kroppsforståelse reorientering Presisering: Naturvitenskap biologisk kunnskap om kroppen alltid relevant i pasientbehandling MEN: Naturvitenskap kan ikke være overordnet i behandling av pasienter: Må integreres i en overordnet ramme som ivaretar kroppens menneskelige dimensjoner. Teoretisk utfordring synliggjøre samspill og gjensidighet mellom biologi, personlig erfaring og sosialt liv. Kroppsfenomenologi foreløpig mest utviklet og konsistent tenkning.
Kjerneinnsikter fenomenologisk kroppsforståelse Kroppen er det naturlige jeg Kroppen er relasjonell av natur Biologisk disponert for sosial tilhørighet En biologisk mulighet som virkeliggjøres i sosialt liv Selvutvikling har grunnlag i kroppslig kommunikasjon Våre væremåter og handlinger er Intensjonelle Hensiktsmessige Meningsbærende - innenfor en sosial og emosjonell ramme
Til helsevesenet: Regionsykehuset i Tromsø 1999 Forbereder sammenslåing av RiTø og psykiatrisk sykehus (Aasgård); Oppdager misforhold i fysioterapitjenester: 44 fysioterapeuter i somatisk sykehus 0 fysioterapeuter i psykiatrisk sykehus Foreslår utredning: Behov for fysioterapeuter i psykiatrien? Hva kan de bidra med?
Styringsgruppe for fusjonsprosessen ved RiTø 1999: Kroppen er sterkt tilstede i dagliglivet for psykiatriske pasienter og deres behandlere. Pasientene har mange kroppslige plager og væremåter som påkaller oppmerksomhet men dette er lite tilstede i stillinger og behandlingspraksis.
Prosjekt: Gretland, RiTø 1999: Kroppens spor en utfordring i psykiatrien Problemstilling: Hvordan kan kroppen være kilde til forståelse og behandling av pasienter med psykiske lidelser? Få skriftlige kilder -> et mål for prosjektet å dokumentere erfaringskunnskap
Gretland, RiTø 1999: Kroppens spor en utfordring i psykiatrien Feltarbeid valgt som metode intervjuer, uformelle samtaler, observasjon, skriftlige kilder Strategisk utvalg av tre skandinaviske institusjoner Mange fysioterapeuter ansatt over lang tid Anerkjent i fagmiljøet Publisert faglige bidrag Forskningsinteresser: Hva gjør fysioterapeutene, og hva sier de om arbeidet sitt? Hvordan oppfatter samarbeidspartnerne fysioterapeutenes bidrag?
Gretland, RiTø 1999: Kroppens spor en utfordring i psykiatrien Teoretiske ansatser: Fenomenologisk grunnlagstenkning Eks. Merleau-Ponty 1994[1948], Leder 1990, 1992. Empirisk, forskningsbasert teori: Kommunikasjonsteori Eks. Watzlawick 1967, Goffman 1967, Thornquist 1998, Bråten 1998. Nyere utviklingspsykologi Nevrobiologi Eks. Stern 1986, Trevarthen 1998, Bråten 1998 Eks. Brodal (1997), div. Traumekunnskap Eks. Kirkengen 1998, van den Kolk m.fl.,
Gretland, RiTø 1999: Kroppens spor en utfordring i psykiatrien Hvorfor henvises pasienter til fysioterapi? Psykiater R: De mennene vi har med personlighetsforstyrrelser, de har alltid vondt. De skader seg fordi de bruker kroppen feil, de feilbelaster, de somatiserer veldig mye, og de feiltolker kroppen. De må lære å kjenne kroppen sin bedre, for de har jo ofte en rar oppfatning av den.
Gretland, RiTø 1999: Kroppens spor en utfordring i psykiatrien Hvorfor henviser andre til fysioterapi? Psykiater R forts: Ser vi på de schizofrene, så er det ingen tvil om at de er lite forankret i kroppen sin. Vi har mange som er så syke at det er litt til og fra om de har nytte av fysioterapi. Men når fysioterapeuten når dem og de er positive, så vinner de alltid på det. De synes de får det bedre. Vi andre kan også nå dem da.
Gretland, RiTø 1999: Kroppens spor en utfordring i psykiatrien Hvorfor henviser andre til fysioterapi? Psykiater V: Anoreksi-jentene våre har så dårlig fornemmelse av kroppen og så forvrengt oppfatning av den at de har vansker med å kjenne seg selv ordentlig. Nesten alle har jo et dårlig fundament identitetsmessig. De er usikre, og en kan se at de ikke bruker kroppen som de skulle - det er liksom noe i utviklingen de ikke har fått med seg. Usikkerhet på egen identitet gjelder jo også fornemmelsen av kroppens grenser, og der synes jeg fysioterapien har mye å tilføre.
Gretland, RiTø 1999: Kroppens spor en utfordring i psykiatrien Hvorfor henviser andre til fysioterapi? Psykiater U: De som har dette med kroppslig usikkerhet og identitetsproblemer og psykosomatiske forstyrrelser, de har glede av fysioterapi.
Gretland, RiTø 1999: Kroppens spor en utfordring i psykiatrien Hvorfor henviser andre til fysioterapi? Psykolog Ø: I Kroppen er så viktig i forhold til selvavgrensning, identitet og autonomi. Psykologisk utvikling og kroppen henger jo sammen på helt grunnleggende måter. I forhold til pasienter som er traumatisert og splittet er det I forhold til pasienter som er traumatisert og splittet er det klart at kroppsbehandling kan gi økt avgrensning, og at pasienten kan få bedre forståelse for hvordan grenser er blitt forstyrret. Når fysioterapeuten arbeider med kroppen og respekterer kroppslige grenser får pasienten også en erfaring av å kunne være i nærheten av en annen person som respekterer ens grenser. Og at det er lov å si fra!
Gretland, RiTø 1999: Kroppens spor en utfordring i psykiatrien Hvorfor henviser andre til fysioterapi? Psykiater R: Språket er en veldig stiv måte å få kontakt på. De orker jo ikke de har vært gjennom så mye psykiatri der en bare sitter og prater og prater. En når dem lettere når en gjør noe sammen. En kan nå disse aleksithyme mennene gjennom å jobbe med kroppen også språklig.
Gretland, RiTø 1999: Kroppens spor en utfordring i psykiatrien Hvorfor henviser andre til fysioterapi? Barnepsykiater S: Det kan være vanskelig å få de unge inn i samtaleterapi både fordi de kan være i opposisjon til voksne, og fordi en del av dem ikke har språklige forutsetninger eller tålmodighet til å gå inn i det. Det er noe i fysioterapien som er tiltrekkende for vår aldersgruppe.
Gretland, RiTø 1999: Kroppens spor en utfordring i psykiatrien Hvorfor henviser andre til fysioterapi? Psykolog C: Fysioterapeutens utredninger viktig. Vi har opplevd at vi ikke finner ut av pasientenes problem uten den biten også
Gretland, RiTø 1999: Kroppens spor en utfordring i psykiatrien Hvorfor henviser andre til fysioterapi? Psykiater U: Og så har vi noen som skal ha helt alminnelig fysioterapi som ikke er psykiatrisk fysioterapi. For lungelidelser, opptrening etter beinbrudd og skader og den slags Så enkelt er det allikevel ikke krever kunnskap om og tilpasning til pasientens psykiske lidelse
Terapeutiske potensialer Kroppslige samspill - primær utviklingskilde Selvfornemmelse - persepsjon av egen kropp og andres Emosjoner, vitalitet Motorisk læring handlekraft Læring om selv-andre selvregulering og intersubjektiv koordinering Grunnlaget for språkutvikling Motorisk speiling Språkbruk i intersubjektivt meningsfylte sammenhenger
Kroppen bærer av vår historie Bevegelsesvaner og reaksjonsmønstre kan være spor av levd liv Kroppen viderefører og gjenskaper relasjonelle erfaringer OBS: Kroppen er flertydig Flere forståelsesrammer: Alltid både biologisk og sosiokulturelt fenomen Tidsperspektiv: Hva er spor av levd liv, hva er uttrykk for aktuell situasjonsopplevelse?
Terapeutiske potensialer: Å forstå personen. To sentrale informasjonskilder: Verbalt språk Godt ivaretatt i behandlingspraksis av flere yrkesgrupper Kroppslige uttrykk og væremåter Fysioterapeuter, andre? Faglige vurderinger basert på relevante perspektiv Som nevnt flere aktuelle, her understrekes at Et kommunikativt perspektiv på kroppen er alltid relevant i psykiatrien (forts.)
Terapeutiske potensialer - Kommunikativt perspektiv på kroppen Roller og relasjoner kommuniseres primært og ubevisst kroppslig kroppsholdning, stillinger, posisjoner, bevegelser, stemmeføring osv. Selvfølelsen står på spill i alle sosiale møter - Kjernespørsmål i psykiatrien - Viktig å rette søkelys mot kroppslige væremåter for kontaktetablering trygghet og tillit
Terapeutiske potensialer et kommunikativt perspektiv på kroppen Spesielt for direkte kroppslig samhandling: Kilde til tydeligere fornemmelse av egen kropp bevegelsesinitiativ, emosjoner Sikrere avgrensning mot andre og samspill med andre Gir rom for utprøving av nye bevegelser, koordinasjoner Konkret arbeid med nærhet-avstand, åpen-lukket, holdt løs, styrke- svakhet, tilbaketrekning-imøtegåelse osv. i forhold til andre Kilde til å tydeliggjøre og utvikle begrep om emosjonelle fornemmelser pas. ikke har ord for Kan vekke sensoriske minner som ikke inngår i pasientens språklige virkelighet >samtale kan hjelpe til å gi mening, skille flashbacks fra galskap
Terapeutiske potensialer et kommunikativt perspektiv på kroppen Disossiasjon og kropp: Beskyttelse i form av ufrivillig og ikke-fleksibel sensur av sensorisk informasjon Følelsesløshet, anestesi, opplevelse at at kroppen mangler grenser, at den er forvridd eller usammenhengende, eller helt borte, smerter som tar all oppmerksomhet Bakgrunn: Tabuiserte traumer Språkløs, forvirrende redsel huskes gjerne gjennom sansemodaliteter Kroppslige tilnærminger kan innebære retraumatisering men også kontakt og integrering ved varsom tilnærming
Individuell behandling: En pasient forteller Pasienten er en kvinne som ble henvist fra almenlege til psykiater p.g.a. "pussige tanker og forestillinger", og foruroligende lav vekt - 37 kg. Psykiateren gir samtaleterapi, og henviser også videre til fysioterapeut. Hartviksen I. Intervju med ferdigbehandlet pasient hos psykiater. I Dialog og refleksjon. Festskrift til Tom Andersen på hans 60-års dag. Tromsø: Universitetet i Tromsø, Institutt for samfunnsmedisin. 1996: 56-66.
Det var svært ubehagelig å bli tatt på. Det likte jeg ikke. Fysioterapeuten sa at hun så at jeg ikke hadde det godt, og at jeg godt kunne komme til behandling uten at hun tok i meg. Vi kan gjøre øvelser til å begynne med, sa hun, og så ser vi hvordan det går. Det følte jeg som en lettelse at jeg kunne fortsette med. Senere har hun gradvis kunne begynne å behandle meg; først med bare føttene. De første gangene fikk jeg kvalme bare hun tok på foten min, men nå kan hun ta overalt og godt behandle meg oppe på halsen og i ansiktet (..) Det var en underlig opplevelse å begynne å kjenne kroppen sin. Det var så nytt for meg. Samtidig som det var truende, var det godt også (...)
I en periode var jeg redd for at jeg skulle forbli i den grå skyen, men det ble ikke slik. Det jeg opplevde som sterkest, var at jeg kjente noe fra kroppen. Det ble liksom så annerledes og mye bedre å være i den. Det var på en måte som om tankene mine og følelsene mine i hodet var flyttet, slik at jeg opplevde meg selv mer som et helt menneske. Det ble ikke lengre slik at kroppen var en "ikke-ting" som jeg oppfattet den å være tidligere - det hele hang liksom sammen. Jeg visste jo ikke at det fantes slike følelser, så jeg opplevde det hele som en stor gave.
Bevegelsesgrupper: Hva sier pasientene? (Berg 1995) Deltakerne opplever bedre kontroll over egen kropp Mykere i kroppen og beveger seg lettere Sterkere og mer utholdende Flere har begynt å trene/aktivisere seg selv i andre sammenhenger Alle har hatt glede av det sosiale livet i gruppa Et flertall har tatt kontakt med hverandre utenom gruppa Den psykiske tilstanden er forbedret for et flertall av deltakerne Det å være med i bevegelsesgruppa har gitt innhold i hverdagen Mange har fått det lettere med å forholde seg naturlig til det annet kjønn (bl.a. som resultat av parøvelser)
Bevegelsesgrupper: Hva sier pasientene? (Mattson 1992) Spenningsreduksjon er viktig for mange. De kjenner at muskulær spenning har sammenheng med psykisk spenning, og kroppskontakt er viktig for å frigjøre spenning. Å "lære om", og våge å nyte berøring beskrives som ytterst viktig for mange. Tidligere har dette vært forbundet med negative opplevelser og følelser av å bli utnyttet. Fysisk kontakt innenfor trygge rammer har hjulpet mange til å oppleve berøring som noe godt, som kan gi lyst og glede. Tilfredshet med å bli sett kroppslig, og bli akseptert som den en er. Bedre kontroll og egenmestring, ved at har lært seg selvhjelpsmetoder som gir mulighet til kontroll over symptomer. Opplevelse av sammenheng og integrering. Kroppen oppleves som samlet og hel, og "kropp/sjel" erfares som en enhet. Pasientene framhever at samtale knyttet til bevegelsesaktiviteter også er viktig i dette.
Mer om fysisk aktivitet Fysisk aktivitet er et overordnet begrep, som rommer mange andre termer knyttet til fysisk utfoldelse; arbeid, idrett, mosjon, friluftsliv, lek, trening, trim, kroppsøving, fysisk fostring m.m.
Fysisk aktivitet Kilde til velvære bevegelsesglede, bedre søvn, strukturering av dagen, mestringsglede Vevsnormaliserende bedrer blodomløp, respiratorisk funksjon, styrke, synaptiske forbindelser SNS osv. OBS: Mange overtrener Tretter ut kroppslig uro Overskrider egne grenser, får belastningsskader Kan være patologiforsterkende mestringsmønster
Fysisk aktivitet Profesjonelt ansvar å gi pasienter støtte til lystbetont aktivitet Støtte til valgte aktiviteter Hjelp til å utforme passende treningsprogram Hjelp til å fortolke kroppslige signaler ekshjertebank Hjelp til å bli kjent med egne grenser
Trevarthen, Stern, Bråten m.fl.: Intersubjektivitet som utviklingsmatrise Primær intersubjektivitet Kroppslig utveksling av budskap face-to- face, hands-on Oppmerksomhet mot emosjonelle uttrykk Bevegelsesinitiativ og kroppsstillinger Autonome reaksjoner Inntoning og etterlikning Deling av emosjonell tilstand Motorisk speiling og etterlikning Protodialog : Gjensidighet og turtaking
Trevarthen, Stern, Bråten m.fl.: Intersubjektivitet som utviklingsmatrise, forts. Sekundær intersubjektivitet Kroppslig samhandling Felles oppmerksomhet mot objekter Gjøre noe sammen eks i lek, ballspill, dans, løse praktiske oppgaver sammen Felles oppmerksomhet mot kroppen eks. kroppsdeler, reaksjoner Lese hverandres intensjoner, tilpasning og justering
Trevarthen, Stern, Bråten m.fl.: Intersubjektivitet som utviklingsmatrise Tertiær intersubjektivitet Symbolisering språklig kulturell innkoding Benevnelser Fortellinger Forestillinger Dele en formidlet virkelighet Forstå hverandre Unngå misforståelser Språkutvikling en turbulent sone (Stern): I beste fall - personlig og sosialt fungerende språk Men kan også preges av fortielser, fordreininger eller løgn
Kroppslige innfallsvinkler Lite empirisk forskning Teoretisk velbegrunnet Foreløpige konklusjoner av empirisk dokumentasjon: Viktig tilskudd til utredning og behandling av pasienter med alle typer psykiske lidelser utfyller samtaleterapier Fysisk aktivitet (i grupper?) til god hjelp for pasienter med angst og depresjon En utviklingsmulighet i psykisk helsearbeid!