Prosjektrapport «Fastlegen - Samhandlingsjokeren

HELSE NORD-TRØNDELAG, VERDAL, LEVANGER OG NAMOS KOMMUNE Prosjektrapport «Fastlegen - Samhandlingsjokeren Et samhandlingsprosjekt mellom kommunene Levanger, Verdal og Namsos og de Medisinske avdelinger ved Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos Tommy Aune Rehn 30.09.2014

Innhold Bakgrunn for prosjektet... 2 Mål... 3 Finansiering... 3 Organisering og arbeidsform... 3 Tidsramme og Fremdriftsplan... 4 Legeinvolvering og kartlegging... 5 Resultat... 6 Tiltak en anser som sentrale for god samhandling... 6 Tiltak partene i prosjektet iverksetter høsten 2014... 8 Videre anbefalinger til kommunene og fastlegene... 8 Videre anbefalinger til Helse Nord-Trøndelag... 9 Evaluering... 9 Videreføring og framtidsperspektiver... 9 1

Prosjektrapport «Fastlegen Samhandlingsjokeren» Bakgrunn for prosjektet Fastlegen har en nøkkelrolle i arbeidet med å oppfylle samhandlingsreformens intensjon om en hensiktsmessig utnyttelse av ressurser i helsetjenesten, der pasientene får rett behandling, på rett sted til rett tid. Tett samarbeid og god samhandling mellom tjenestenivåene er en forutsetning for å nå et slikt mål. Tilrettelegging for god dialog, god dokumentasjon og god informasjonsoverføring innad og mellom tjenestenivå er nødvendig for kvalitetssikring av pasientbehandling og pasientforløp. Redusert bruk av spesialisthelsetjenesten er et av hovedmålene i Samhandlingsreformen. Intensjonen er at pasientene skal få et like godt eller bedre tilbud i egen kommune. Det er etablert samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommuner som skal sikre kvalitet i tjenestene, med spesielt fokus på overgangene mellom tjenestenivå. Bakgrunnen for prosjektet «Fastlegen samhandlingsjokeren» er at det i Nord-Trøndelag har vært dialogmøter mellom alle kommuneregioner og Helse Nord-Trøndelag, der man har evaluert samarbeidsavtalene og pekt på sentrale utfordringer i forhold til samhandling mellom 1. og 2.linjetjenesten. Følgende hovedutfordringer ble definert: Nord-Trøndelag har et høyt antall re-innleggelser Der er behov for bedre dokumentasjon og kommunikasjon innad og mellom tjenestenivå Mange kommuner har store utgifter knyttet til kommunal medfinansiering og et høyt forbruk av spesialisthelsetjenesten Kvalitetssikring av øyeblikkelig-hjelp tilbudene i kommunene Behovet for ytterligere desentraliserte spesialisthelsetjenester må identifiseres Hvordan når man målet om at fastlegene skal overta en større andel av kontrollene som i dag utføres i spesialisthelsetjenesten Hvordan styrke muligheten for tidlig intervensjon og halv-øyeblikkelig hjelp samt korte ned ventetider generelt i spesialisthelsetjenesten Hvordan unngå pasientlekkasje til St. Olav og andre sykehus Prosjektet er forankret i Administrativt samarbeidsutvalg (ASU) i Nord-Trøndelag, en samarbeidsarena mellom Helse Nord-Trøndelag og kommunene for å styrke det samlede tjenestetilbudet i fylket. Utvalget består av seks representanter valgt av kommunene og seks representanter valgt av HNT. I tillegg er Fylkesmannen, ansatte og brukerne representert i utvalget. De medisinske klinikker ved de to lokalsykehusene, samt bykommunene Levanger, Verdal og Namsos er deltakere i prosjektet. Dette med bakgrunn i at medisinsk avdeling har hovedvekten av øyeblikkelig-hjelp innleggelser og er gjenstand for kommunal medfinansiering. Prosjektet har imidlertid som målsetting at eventuelle tiltak skal kunne har overføringsverdi til alle kommuner og til alle sykehusavdelinger der det er hensiktsmessig. 2

Mål 1. Kvalitetssikring i og mellom tjenestenivåene ved hjelp av adekvat dokumentasjon utviklet av partene i fellesskap 2. Riktig tjenestenivå med hensyn til oppfølging av de ulike pasientgrupper a. Raskere vurdering i spesialisthelsetjenesten ved henvisning av det som haster mer b. Færre unødige kontroller i spesialisthelsetjenesten ved overføring av kontroller til fastlegen. 3. Sikre system og struktur for konsultativ bistand lege til lege innad i om mellom tjenestenivå 4. Reduksjon i antallet re-innleggelser 5. Hindre pasientlekkasje til andre sykehus Finansiering Prosjektet ble finansiert med midler fra Helse Midt-Norge. Viser til vedlagte budsjettrapport for detaljer. Organisering og arbeidsform Prosjektansvarlig er Samhandlingssjef i HNT. Organisering for øvrig fremkommer av Figur 1. Det ble ansett som viktig at det ble etablert to lokale prosjektgrupper. Én for Sykehuset Levanger/Verdal kommune/levanger kommune og én for Sykehuset Namsos/Namsos kommune. Dette for best mulig å ivareta lokale forskjeller og behov slik at tiltak kan tilpasses dette. Prosjektsøknaden presiserer viktigheten av at lokale aktører involveres i tilstrekkelig grad. Prosjektleder hadde tilhørighet i Levanger og fungerte også som leder for lokal prosjektgruppe der. Tilsvarende var det ønskelig at leder for lokal prosjektgruppe hadde tilhørighet i Namsos. Da det av kapasitetsårsaker ikke lyktes å rekruttere fastlege i Namsos til et slikt engasjement, fungerte prosjektleder som leder for lokal prosjektgruppe i både Levanger og Namsos. Det er viktig at de tiltak en kommer frem til i prosjektet oppleves som meningsfulle og nyttige, både for helseforetaket og for kommunene. For å oppnå målene for prosjektet vurderte styringsgruppe og prosjektleder det som helt sentralt at fastlegene i de respektive kommuner og sykehuslegene ved de medisinske avdelinger ble tungt involvert. Dette fordi; 1) Det i stor grad vil ligge medisinskfaglige vurderinger til grunn for hvilke tiltak som er forsvarlige og gjennomførbare 2) Gjennomføringen av tiltak vil i stor grad basere seg på endringer i legenes arbeidsrutiner. 3) Det vil gi legene i 1. og 2.linjetjenesten større grad av eierforhold til prosessen og de tiltak man faller ned på, hvilket igjen kan antas å øke etterlevelse av tiltak hos de som sitter med det medisinske behandlingsansvaret i kommunene og i helseforetaket. Man fikk med to fastleger i hver av de lokale prosjektgruppene, men i Namsos lyktes det bare å få med én representant fra medisinsk avdeling, da avdelingen hadde begrensede ressurser å avse. Kommunene, brukerne og Samhandlingsavdelingen ved HNT har også vært representert i begge lokale prosjektgrupper. Det ble avholdt månedlige møter av to timers varighet i prosjektperioden med definerte arbeidsoppgaver for arbeidsoppgaver mellom møtene. 3

Prosjektansvarlig Olav Bremnes, Samhandlngssjef HNT Styringsgruppe Morten Sommer, Namsos kommune Ragnhild H Aunsmo, Innherred samkommune Randi Brandtzæg, Med. Avd. Sykehuset Namsos Øystein Sende, Med. Avd. Sykehuset Levanger Brukerrepresentant Referansegruppe Fastleger, Levanger, Verdal og Namsos kommune Sykehusleger, Med. Avd. Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos Prosjektgruppe L/V/SL Tommy Aune Rehn, prosjektleder Øyvind Haugberg, Brukerrepr. Guri Holmvik,, Fastlegerepr. Jon Hjalmar Sørbø, Med. Avd. SL Carl Platou, Med. Avd. SL Ragnhild H. Aunsmo, Innherred Samkommune Tone Aglen Jensen, Samhandlingsavd., HNT Anne Grete Wold, Innherred Samkommune Anne Solberg, IKT, HNT Prosjektgruppe Namsos Tommy Aune Rehn, Prosjektleder Ole Harald Røthe, Brukerrepr. Svenn-Morten Iversen, Fastlegerepr. Morten Hofstad, Fastlegerepr. Annbjørn Johansen, Med. Avd. SN Eva Fiskum, Namsos kommune Tone Aglen Jensen, Samhandlingsavd., HNT Anne Solberg, IKT, HNT Figur 1. Organisering av prosjektet «Fastlegen samhandlingsjokeren» Tidsramme og Fremdriftsplan Prosjektet var ment å starte 1 september 2013, men oppstart ble utsatt til 1. oktober 2013 da det tok mer tid enn forventet å engasjere en prosjektleder. Prosjektet har 1 års varighet og avsluttes således 30. september 2014. Fremdriftsplan Aktivitet Tidsestimat Kommentar Etablering lokal prosjektgruppe Levanger og Namsos Møter/dialog med kolleger i 1. og 2 linjetjenesten. seksjonsoverleger/leger Kartlegging av status Oktober/november 2013 Tiden frem til jul 2013 Månedlige møter Felles forståelse formål, arbeidsmetoder og målsetting. Spørreskjema til alle fastleger og sykehusleger for innspill 4

Utarbeide konkrete tiltak/endringer. Avtale mellom partene Januar /februar 2014 Basert på tilbakemeldinger skjemaer og presentasjoner samt gruppens vurderinger. Nasjonale retningslinjer førende. Implementering av tiltak Mars 2014 Evaluering av tiltak Mars oktober 2014 Oppfølging og eventuell justering av tiltak iht erfaringer som gjøres underveis. Kontinuerlig dialog. Avvik fra fremdriftsplan Utarbeidelse av endelig liste over tiltak en ønsket implementert tok lenger tid enn planlagt. Det ble behov for involvering av IKT i stor grad. Dette for å avklare hvilke muligheter som ligger i eksisterende dataverktøy samt kartlegge hvilke andre parallelle prosjekt som er underveis slik at man ikke kommer i konflikt med disse. Gruppen hadde mer behov for mer tid til å diskutere ulike forslag, både innad og ut mot kollegiet. I august ble endelig tiltaksliste vedtatt. Implementering av tiltak således fra august 2014 og fremover med påfølgende evaluering. Legeinvolvering og kartlegging En bred involvering av fastleger og sykehusleger var ønskelig av de årsaker nevnt ovenfor. Prosjektet ble tidlig presentert for fastlegene i de tre kommunene i forbindelse med ALU (allmennlegeutvalg)- møter og for sykehusleger under morgenmøte. Det ble distribuert kartleggingsskjemaer til fastleger (se vedlegg x) og sykehusleger for å 1) få innspill på aktuelle problemstillinger og forslag til tiltak, og 2) øke legitimiteten til både prosess og utfall. Dette var så førende for arbeidet i de lokale prosjektgruppene. Vi fikk totalt 38 individuelle tilbakemeldinger utenom deltagerne i de lokale prosjektgruppene Med. Avd, Sykehuset Levanger: 9 stk, Med. Avd. Sykehuset Namsos: 7 stk, Fastleger Levanger: 10 stk, Fastleger Verdal: 6 stk, Fastleger Namsos: 6 stk). Se vedlegg 1 for konkrete spørsmål i kartleggingsskjemaet inkludert tilbakemelding fra de respektive legegrupper. Videre ble de samme fora brukt for dialog underveis i prosessen for å sikre samstemmighet mellom legekollegiet i første- og andrelinjetjenesten og prosjektgruppene i Namsos og Levanger. Det ble også gjennomført en Questback undersøkelse med fokus på sentrale samhandlingstema, og da spesielt med henblikk på tilbakemeldinger på kartleggingsskjemaet. Se vedlegg 2 for Spørsmål og vedlegg 3 og 4 for hhv grafisk og tabularisk fremstilling av resultater. Spørsmålene ble vurdert ved at en krysset av fra 0 til 10, der 10 er best, tilsvarende en numerisk visuell analog skala. Dette for lettere å kunne sammenlikne svar fra ulike legegrupper samt evaluere eventuelle endringer over tid. Tabell 1 viser svarprosent på Questback for de ulike legegruppene. Det var god svarprosent, spesielt fra fastlegene. Svarprosenten fra Questback var betydelig høyere enn for kartleggingsskjema. 5

Tabell 1. Svar på Questback tilsendt per mail for de ulike legegrupper angitt i absolutte tall og prosent. Tall i parentes angir antallet som svarte på kartleggingsskjema. Legegruppe N % Med. Avd. Sykehuset Levanger 16 (9) 52% Med. Avd. Sykehuset Namsos 12 (7) 60% Fastleger Levanger og Verdal 25 (16) 81% Fastleger Namsos 9 (6) 69% Resultat På bakgrunn av kartleggingsskjemaer, questback, diskusjoner med kolleger i 1. og 2 linjetjenesten og i lokal prosjektgruppe samt innspill fra IKT har man identifisert sentrale utfordringer og kommet fram til en liste over ønskede momenter/tiltak (sortert etter fokusområde) for å nå de definerte målene for prosjektet. Tiltak som ble diskutert i én av de lokale prosjektgruppene, ble rutinemessig tatt opp som aktuelt tiltak også i den andre prosjektgruppen. Tiltakslistene ble dermed nærmest sammenfallende for lokal prosjektgruppe Levanger og lokal prosjektgruppe Namsos. Tiltak en anser som sentrale for god samhandling 1. Kommunikasjon og tilgjengelighet mellom 1. og 2. linje a. Etablering dialogmeldinger mellom 1. og 2.linje. Lege til lege. b. Oppdaterte og tilgjengelige telefonlister med direktenummer (ø-hjelp) til alle legekontor i kommunene, inkludert oversikt over hvem som jobber hvor. Telefonnummer til sykehusleger er tilgjengelige og oppdaterte via medisinsk ekspedisjon. c. Henvendelser fra fastleger på dagtid vedr konkrete problemstillinger (med unntak av åpenbare innleggelser og ø-hjelp medisinsk poliklinikk) skal gå direkte til spesialist, ikke til vakthavende assistentlege. d. Styrke Innherred Medisinske Forum (IMF) og Namdal legeforum som samarbeids- og samhandlingsarena. 2. Kommunikasjon innad i 1.linje: a. Styrket sykehjemslegefunksjon. b. Én instans med all info vedr. alle kommunale tilbud, muligheter, kontaktinfo etc i. Levanger: Helse- og omsorgstorget (HOT)på dagtid. Utover dette tidsrommet er telefon betjent av ansvarlig sykepleier på sykehjemmet som har oversikt over ledig kapasitet, inkludert KAD senger. Pasienter kan legges inn direkte fra hjemmet via fastlege eller legevakt. Ansvarlig sykepleier på dagtid har også oversikt over hjemmesykepleien og videreformidler beskjeder dit, men har ikke oversikt over andre kommunale tjenester. ii. Verdal: Servicetorget for alle henvendelser på like linje med Levanger. Bemannet på dagtid av fast sykepleier, på kveldstid av ansvarlig sykepleier på sykehjemmet. Fungerer som i Levanger. 6

iii. Namsos: Brukerkontoret for alle henvendelser på like linje med Levanger og Verdal. Bemannet på dagtid av fast sykepleier, på kveldstid av ansvarlig sykepleier på sykehjemmet. c. Epikriser fra LV må bli rutine. d. Epikriser (elektronisk) til fastlege fra andre kommunale helsetjenester bør bli rutine. 3. Medikamenter/samstemming av medisinlister: a. Pasienten skal ha med seg oppdatert medikamentliste etter hvert sykehusopphold og etter hvert besøk hos fastlegen der det er foretatt endringer. b. Medikamentlistehåndtering/samstemming som eget tema i introuken til alle turnusleger på sykehus (videopresentasjon v Morten Finckenhagen fra Statens legemiddelverk og informasjon rundt medikamentsamstemming og hvordan fastleger arbeider i regi fastlege. Dette i samarbeid med sykehuslege og eksisterende opplegg). c. Innføring av E-resept i sykehus 4. Den gode epikrise: a. Eget avsnitt; «videre oppfølging fra Fastlege:» og «videre oppfølging fra Sykehuset:» i epikrise og pasientinformasjon. b. Om pasienten bør ha time til fastlege etter utskrivelse så er pasienten selv ansvarlig for dette. Unntak der det åpenbart er sannsynlig at pasienten ikke klarer dette; sykehusavdelingen da ansvarlig for å bestille time via direktenummer til fastlege (1b) c. Sykehuslegen/avdelingen må selv formidle svar på prøver tatt på sykehuset og henvise til andre spesialister eller undersøkelser om de anser det indisert ut i fra den aktuelle problemstillingen (obs: pasientrettigheter og ventetider). d. Mulighet for rask og direkte tilbakemelding fra fastlege til epikrise via dialogmeldinger. Se punkt 1a 5. Den gode henvisning: a. Samarbeidsmøter, se 1c b. Mulighet for rask og direkte tilbakemelding fastlege fra sykehuslege via dialogmeldinger. Se punkt 1a c. Mer bruk av second opinion/kollegial konferering innad i 1.linje, inkl på legevakt. 6. Ventetid medisinsk poliklinikk: a. Stabile kronikere som hører hjemme i første linje, overføres til 1.linje. Dette blir en oppgave for hver seksjonsoverlege. Seksjonsvis/fagspesifikk månedlig statistikk fra data- og analyseavdelingen vedrørende ventetid (for nyhenviste og kontroller), andel nyhenviste og andel kontroller. Dette for å kontinuerlig bevisstgjøre hver enkelt lege og seksjonsoverlege). b. 1a, 1b og 1c vil kunne lette trykket på nyhenvisninger. c. Fire faste «halv-øyeblikkelig hjelp timer» hver uke der fastlege kan sette opp pasienter direkte ved telefonisk kontakt med poliklinikken. Man trenger ikke rådføre seg med sykehuslege for dette. Kan kun benyttes samme uke. I første omgang prøveordning ved gastromedisinsk poliklinikk SL (gastroskopier) med evaluering etter 6 mnd. Mulighet for utvidelse til andre fagområder om dette viser seg vellykket. 7. Unngå unødige innleggelser fra sykehjem a. Forhåndsavklaring av sykehjemspasienter b. Styrking av sykehjemslegefunksjon. 7

8. Unngå unødige innleggelser/reinnleggelser: a. Alt det ovennevnte b. Bedret kommunal akuttberedskap. Når vi så diskuterte de forslag til tiltak gruppen har kommet frem til med representanter for IKT avdelingen ved Helse Nord-Trøndelag, ble vi gjort oppmerksom på at flere av tiltakene vi ønsker å få på plass er underveis gjennom andre, omfattende prosjekt. Eksempler på dette er elektronisk kommunikasjon mellom leger i 1. og 2. linjetjenesten og medikamentlistesamstemming / e-rp i sykehus. Noen av tiltakene gruppen har kommet frem til er også helt avhengige av kommunal satsning/prioritering/økonomi og kan således ikke uten videre implementeres av gruppen. Eksempler på dette er styrking av kommunal ø-hjelps beredskap, styrking av sykehjemslegefunksjon og sikre god kommunikasjon innad i 1. linjetjenesten. Det ble således viktig å avklare hvilke tiltak en kan implementere direkte tilknyttet dette prosjektet, og hvilke tiltak som nødvendigvis hørte hjemme på en annen arena eller i andre pågående prosjekt. På bakgrunn av det ovenstående ble det naturlig å sortere tiltak i følgende kategorier: 1)Tiltak partene i prosjektet implementerer høsten 2014 2) Videre anbefalinger til kommunene og fastleger 3) Videre anbefalinger til Helse Nord-Trøndelag Tiltak partene i prosjektet iverksetter høsten 2014 Tiltak Sykehuset Levanger «Halv-øyeblikkelig hjelp» timer poliklinisk (6c) X Fastlege inn i introuken til turnusleger på sykehus (3b) X X Oppdaterte og direktenr inn til alle fastlegekontor (1b) X X Endringer epikrisemal, presisering oppfølgingsansvar (4a) X X Sykehuset Namsos Månedlig statistikk over relevant poliklinikkdata til alle X X seksjonsoverleger/overleger (6a) Forsøke å styrke samarbeidsfora (1d) X X Informasjon om tiltak til de berørte parter X X Videre anbefalinger til kommunene og fastlegene Tiltak Anbefaling gjelder for Levanger Verdal Namsos Styrking av sykehjemslegefunksjonen (2a) X Innføring av E-resept på Legevakt (2d) X Innføring av elektronisk epikrise fra Legevakt til fastlege. X Epikrise fra Legevakt til fastlege bør være rutine (2c) Epikriser til fastlege fra andre kommunale helsetjenester X X X (helsestasjon, fysio/ergo, rus/psyk etc) bør være rutine. Epikrisene bør oversendes elektronisk. Økt bruk av kollegial konferering der det er hensiktsmessig X X X 8

Videre anbefalinger til Helse Nord-Trøndelag Tiltak Opprettholde nødvendig fremdrift ift etablering av dialogmeldinger mellom sykehusleger og fastleger (1a) Opprettholde nødvendig fremdrift ift innføring av E-resept i sykehus. Bør inkludere obligatorisk opplæringsmodul for alle leger (3c) Implementere «I trygge hender», et nasjonalt program for å bedre pasientsikkerhet og medikamenthåndtering (3a) Gjennomføring og analyse av evaluering 2015 som angitt i avsnittet «Evaluering» nedenfor Evaluering 1. Styringsdata for mai 2014 vil bli sammenliknet med styringsdata for mai 2015. Dette inkluderer innleggelsesrate, reinnleggelsesrate, ventetider på poliklinikk (differensiert på kontroller og nyhenviste), andel kontroller og nyhenviste på poliklinikker, henvisningsrate til poliklinikker, utskrivningsklare pasienter og liggedøgn. 2. Questback kjørt mai 2014 vil bli sammenliknet med Questback kjørt mai 2015. Da vurderingen på hvert enkelt spørsmål måles numerisk på en skala fra 1-10 og en kan dermed objektivt sammenlikne data ved t-test og ANOVA tester og avdekke signifikante endringer i tilbakemeldingen vedrørende sentrale momenter innenfor samhandlingsfeltet. 3. Avviksmeldinger for mai 2014 sammenliknet med mai 2015 (ev for flere måneder, avhengig av N), samlet samt fordelt på melder og avvikstype. Det må presiseres at en ikke har mulighet til å isolere effekten av tiltakene initiert av dette prosjektet. Tolkning av Styringsdata, Questback og Avviksmeldinger må således gjøres med nøkternhet. Helsevesenet er i stadig utvikling, og det er mange prosjekter, både i første- og andrelinjetjenesten, som vil representere ukontrollerbare variabler i en slik «effekt»-vurdering. Videreføring og framtidsperspektiver I tiden etter avsluttet prosjekt vil Samhandlingsavdelingen ved HNT ved hjelp av Svenn Morten Iversen (praksiskonsulent og prosjektgruppedeltager Namsos) og Tommy Aune Rehn (Prosjektleder) være ansvarlige for å følge opp de vedtatte tiltak og sørge for at de blir implementert iht intensjonen i prosjektet. Et viktig suksesskriterium for god samhandling er god dialog mellom legene i 1. og 2. linjetjenesten der man oppnår forståelse for hverandres arbeidssituasjon, muligheter og begrensninger. Slik kan man tilrettelegge for gode rutiner og samarbeid til det beste for pasienten. Personlig engasjement og interesse for samhandling er viktig i en slik prosess. Arbeidet i de lokale prosjektgruppene, og spesielt prosjektgruppen i Levanger der 1. og 2. linjetjenesten var likeverdig representert, viste at rett konstellasjon av aktører gir et fruktbart forum for samarbeid og samhandling. At 1. og 2. linjetjenesten er likeverdig og godt representert i et slikt forum er viktig for å oppnå sterk forankring i sitt respektive fagmiljø, som igjen vil gi god tilslutning til tiltakene og god gjennomføringsevne. Metoden brukt i prosjektet, hvor en inkluderer kollegaer i prosessen (kartleggingsskjemaer, questback, oppmøte i Allmennlegeutvalget og morgenmøter ved medisinsk avdeling) ga mange gode innspill. Det ga forhåpentlig også mer legitimitet til både prosessen og utfallet av denne, hvilket igjen 9

kan bidra til god tilslutning til- og etterlevelse av tiltak. Denne arbeidsmodellen kan vurderes brukt også opp mot andre sykehusavdelinger og kommuner. Samhandlingsreformen har en klar intensjon om at oppgaver skal flyttes fra sykehusene og ut i kommunene/primærhelsetjenesten. For at dette skal skje på faglig forsvarlig vis er det viktig at de som sitter med det medisinskfaglige behandleransvaret for pasientene, nemlig fastlegene og sykehuslegene, er tungt representert i denne typen arbeid. Vi foreslår at det etableres et permanent samhandlingsforum for hvert av de to sykehusene i Nord-Trøndelag og deres nedslagsfelt, der følgende parter er representert: Fastleger og Praksiskonsulenter, regionbasert. Sykehusleger, på tvers av avdelinger, fortrinnsvis avdelingsoverleger Fagsjef HNT Representant for IKT ved HNT Representanter fra 1.linjetjenesten i kommunene utover fastlegene Man kan i disse fora ha en langsiktig strategisk satsning rettet mot konkrete problemstillinger der en kan etablere pilotprosjekt som kan være av vesentlig betydning for helsetjenesten både i- og utenfor regionen. Denne type arbeid vil kreve dedikert tid fra både sykehusleger og fastleger. Praksiskonsulentordningen bør styrkes og innlemmes i en slik strategi slik at alle tilgjengelige «samhandlingsressurser» spiller på lag. 10

VEDLEGG, Vedlegg 1, Kartleggingsskjema «Fastlegen som samhandlingsjoker» et samarbeidsprosjekt mellom HNT og Levanger, Verdal og Namsos kommune Tilbakemeldinger fra fastleger i Levanger. 10 svar eksl Tommy A Rehn som sitter som prosjektleder. Hvert kulepunkt referer til svaret til enkeltperson Spørsmål Korte, konsise svar er tilfredsstillende. Gjelder kun forhold knyttet til ditt lokale sykehus 1. Hva er ditt generelle inntrykk av hvordan samarbeidet med sykehuset fungerer per i dag. Angi på en skala fra 1-10, der 10 er best. Gjerne med kommentar ift hva som fungerer spesielt bra og eventuelt spesielle utfordringer 7, opplever sykehusleger som serviceinnstilt og opptatt av gode løsninger, savner mer helhetlig tilnærming og samarbeid ift kompliserte pasienter, diffuse problemstillinger 8, lite problemer. Generelt er sykehuslegene positive når vi henviser. Savner tidvis helhetlig vurdering når man kan konkludere ut i fra u.s som gjøres i første omgang. Ex; henvist for magesmerter, neg. koloskopi, tilbake til fastlege i stedet for å ta ballen videre selv. 7, raske epikriser samt bedre innhold i både epikriser og pol.kl. notater. Fremdeles klare utfordringer ift lege-lege kommunikasjon (elektronisk), skiftende ansvar for pas. V sykehuset («flere kokker») 7-8, opplever at spesialistene relativt greit nås per tlf 7 8. Ønske om styrket «halvøyeblikkelig hjelp» - tilbud 8, lett å ta en tlf ved behov ift ø-hjelp eller kronikere. For lang ventetid på pol.kl. Til tider formålsløst å henvise. Ønske om styrket «halvøyeblikkelig hjelp» - tilbud 9 mtp muligheter for muntlig svar ved kontakt med avdelingene. 6 ift mulighter for pol.kl time, eks UL cor, Løser seg ofte med en tlf 8, fungerer bra ift kontakt per tlf for rask vurdering av pas. 9, Gode muligheter for tlf.konf med sykehusleger. Telefontider for konktakt med spesialister hadde vært gunstig. Retur av henv ofte godt begrunnet. I all hovedsak fornøyd med epikriser. Karakter median 8, snitt 7,75 11

2. Hva er ditt generelle inntrykk av hvordan samarbeidet fungerer innad i primærhelsetjenesten per i dag. Gjerne med kommentar ift hva som fungerer spesielt bra og eventuelt spesielle utfordringer. God komm. M hsp. PLO fungerer ok. Savner konsekvent oversending av epikriser fra LV Godt samarbeid. Få problemer med å komme i kontakt med folk. Savner komplett liste over samarbeidspartnere med kontaktinfo 2, svært lite fokus på samarbeid/kommunikasjon. Ekstern IT avd som tilsynelatende har lav kompetanse vedr. meldingsutveksling. Uhensiktsmessige og ubrukelige journalsystem i PLO og helsestasjon Hsp møter fungerer. Tro på at PLO meldinger vil bedre komm. Ytterligere 8 Det meste bra, men manglende komm til leger fra helsestasjon, PPT og jordmødre. Brukbart samarbeid med hsp, kreftspl, sykehjem og aldershjem Legene burde bruke hverandre mer for sec op. Dårlig komm med helsesøstre. Savner oversikt over snart ledige korttidsplasser på sykehjem, samt hvilke tilbud komm har til enhver tid 9-10 innad på senteret. 6 utover det. Fastlegekollegiet er oversiktlig og greit. Lett å få kontakt ved behov. Litt å gå på vedr kommunikasjon opp mott sykehjem og helsestasjon 3. Utskrivelse fra med. avd: a. Opplever du at pasienter utskrives fra sykehus for tidlig ift hva som er forsvarlig mtp tilgjengelige kommunale ressurser? Er det konkrete pasientgrupper som utmerker seg? Av og til, spes marginale eldre med stort pleiebehov Ja, definisjonsmakten / grunnlaget for omsorgsbehov synes å sprike mellom Sykehus og komm.helsetj. Spes problem ift marginale hjemmeboende svingdørspas. Ja, spes de eldre Sjelden et problem, gjelder da de multimorbide, ofte naturlig sykdomsforløp som medfører reinnleggelser. Noen hjertepas sendes ut for tidlig Stort sett tidlig. Noen ganger for tidlig. Spes multimorbide eldre Av og til Ingen konkrete eksempler på dette 12

b. Er informasjonsoverføringen fra sykehuset til primærhelsetjenesten tilfredsstillende, både mtp tid og kvalitet? Ja, stort sett Stort sett bra, men hender at epikriser er uklare ift oppfølging og ansvarsfordeling. Hender også man må gi fastlege beskjed om å innkalle i stedet for at pas selv skal ta kontakt. Stort sett Blitt noe bedre siste år. Må huske å be pas bestille time til oss Stort sett bra, men viktig å presisere/markere medisinendringer i epikrise Stort sett bra, men oppgaver til primærlegen kunne vært tydeligere og kommet først. Må oppnå større samsvar mellom medisiner pas bruker og med.listen som følger ut fra sykehus. Viktig å oppgi årsak til endringer i medisiner. Ja, noe dårlig på konkret tilbakemelding til fastlegene hva vi faktisk skal gjøre Stort sett ok Noen ganger mangler begrunnelse for medikamentendring. Man ber ofte fastlege følge opp med f.eks blodprøver eller bildediagnostikk, men det står gjerne ikke om pasienten har fått beskjed om å kontakte sin fastlege for dette. Tidvis sene epikriser, ikke noe stort problem 4. Ift punkt 1,2 og 3: Har du tanker om tiltak som vil kunne bedre samarbeidet/pasientforløpet? Faste tlf tider til overleger. Kjernejournal Innføre elektronisk lege-lege kommunikasjon Epikriser må komme raskt og ALL informasjon til fastlege ift videre oppfølging/tiltak må komme under Vurdering/konklusjon/tilak avsnittet i epikrisen. Dialogmeldinger. Telefonliste til overleger og også for dem til oss. Flere halvøyeblikkelige ø-hjelpstimer på poliklinikkene. I epikrise klar beskjed om : hvem som skal følge opp hva, når, hvilke ev. videre undersøkelser som skal bestilles, når og hvor. Noen innleggelser er for korte og pas blir reinnlagt få dager etter utskrivelse Sykehuslege bør informere pas og hsp om å ta kontakt med fastlegeetter utskriving v behov for kontroll. Dersom dette ikke er mulig må det presiseres i epikrise at fastlege skal innkalle pasienten. Sykehuslege må gi beskjed til pas om svar på prøver tatt på sykehus. Man kan ikke forvente at fastlege tar kontakt med pas når han/hun får kopi av svaret. 13

5. Hvordan opplever du ventetiden på polikliniske konsultasjoner ved med.avd? Er det eventuelt noen pasientkategorier som utmerker seg den ene eller andre veien? Generelt grei (avh av at henv tydeliggjør hastegrad) Uproblematisk Lang ventetid på Ekko-cor For lang ventetid på hjerte og lunge. På Gastro får jeg sjelden hjelp utover skopier må en mage som er problematisk over tid. Negativ skopi og tilbakeføring til fastlege igjen. For lang ventetid på Ekko cor og AEKG Altfor lang. Spes hjerte og lunge Gastro: rimelig ventetid. Ved behov ordnes rask time over tlf. Lunge: litt lang ventetid, men også her hjelper det å ringe. Hjerte: Ofte blir dette ø-hjelp henvendelser. Ved henv til AEKG og Ekko cor for lang ventetid. Opplever imidlertid ikke dette som et problem Noe lang ventetid på hjertepol Hjertepol: kort ventetid. Lungepol: Lang ventetid av og til har pasienten «falt ut», må purres. 6. Konkrete pasientgrupper (KOLS, Diabetes, Hjerte, Nyre, Lunge, ev andre) a. Noe som gjøres i 1. linje i dag som du mener bør gjøres i 2. linje? Opplever at fordelingen er grei Blodprøver som rekvireres på sykehuset bør tas på sykehuset b. Er det oppgaver du mener kan flyttes fra 2.linje til 1. linje? Flere diabeteskontroller til 1.linje Nesten alle diabetespasienter Mange KOLS pas, som ikke krever regelmessige blodgasanalyser Mener vi kan ta flere stabile KOLS pas, hjertesviktpas og diabetespas. KOLS og diabetespas bør i større grad følges i 1.linej med mulighet for rask vurdeirng i 2.linej ved behov. Nyrepas bør i større grad følges i 2.linje, bl.a pga vanskelige gjennomførbare prøver. 14

c. Har du kompetanse og utstyr til å overta oppgaver fra 2. linje? For en del oppgaver, ja Ja. Vi må få samme oppgaveglidning som sykehusene. Ex diabnetessykepleiere Ja, forutsatt tilgjengelig raske vurderinger i 2.linje ved behov Ja, mener og håper det. Ikke per dags dato d. Har du tid til å overta oppgaver fra 2.linje (hva skal eventuelt til for å frigjøre tid)? I noe grad. Om mange oppgaver overføres vil det sannsynligvis være nødvendig med listereduksjon. Antall legeårsverk i sykehusene har økt med 4700 fra 1990 til 2009. I førstelinje er legeårsverk i samme periode økt med 1400. I tillegg har mange av oppgavene i sykehus blitt flyttet over til sykepleiere, mens dette ikke har skjedd i 1.linje. Fastlegene har 2-3 ganger så mange konsultasjoner per dag sammenliknet med en sykehuslege som har poliklinikk. Rom for effektivisering i 2. linje? Tja. Enda raskere og kortere konsultasjoner hvor jeg konsentrerer meg mer om det aktuelle Det blir verre. Færre NAV møter må til. Interdisipl /ansvarsgrupper kan være nyttig e. Faglig ønske om å overta oppgaver fra 2.linje? Om bedre tid Interessant. JA. Det er stor kompetanse i fastlegekorpset samt ønske om å gjøre mer utredning, behandling og oppfølging. Imidlertid stadige pålegg om møtevirksomhet og annet aktivitet som svært begrenset kapasitet. Diabetes- og KOLS pasienter Ingen spesielle 15

f. Er det oppgaver du mener absolutt IKKE bør flyttes fra 2. linje? Tx kontroller Kontroll av kreftpasienter Tx pasienter (nye). En del nyresviktpasienter Kompliserte oppfølgingsprogram etter kreftbehandling. Noe kan nok overføres 1.linej, men noen av kontrollene må beholdes i 2. linje for å sikre, bl.a fordi rutinene for oppfølging kan endres underveis i oppfølgingsperioden. Vi kan ikke være oppdatert på alt. Nyre. Kreftoppfølging bør nok forbli i 2.linje, bl.a grunnet dårligere innkalingsrutiner/muligheter i 1.linje Oppfølging av kreftpasienter 7. Et av hovedmålene ved dette prosjektet er å bedre lege til lege kommunikasjonen mellom tjenetenivåene. a. Hvordan synes du dette fungerer per i dag Relativt bra Bra Relativt bra (tlf og brev) Brukbart Ganske bra Bra Bra Rimelig greit Bra. Viktig med fora som IMF b. Hva kan eventuelt gjøres for å bedre denne kommunikasjonen? Foreslå gjerne konkrete tiltak Kjernejournal og direkte kommunikasjonslinjer lege til lege Elektronisk kommunikasjon Elektronisk kommunikasjon da det det uavhengig av umiddelbar tilgjengelighet Dialogmeldinger, telefonliste og mailliste Elektroniske meldinger/dialogmeldinger, flytskjema ift utredning, automatisk pop-up ift relevant innhold ved e-henvisninger basert på probmstilling/diagnose (Tromsø) Forsterke ev etablere nye fora for samarbeid/samhandling. Elektronisk meldingsutveksling mellom leger i 1. og 2 linje 16

«Fastlegen som samhandlingsjoker» et samarbeidsprosjekt mellom HNT og Levanger, Verdal og Namsos kommune Tilbakemeldinger fra fastleger i Verdal. 6 svar eksl Guri Holmvik som sitter i lokal prosjektgruppe. Således svar fra 6 av 11. Spørsmål Hvert kulepunkt referer til svaret til enkeltperson Korte, konsise svar er tilfredsstillende. Gjelder kun forhold knyttet til ditt lokale sykehus 1. Hva er ditt generelle inntrykk av hvordan samarbeidet med sykehuset fungerer per i dag. Angi på en skala fra 1-10, der 10 er best. Gjerne med kommentar ift hva som fungerer spesielt bra og eventuelt spesielle utfordringer 7, Raske epikriser. Greit å få konkrete råd ved telefonkontakt. Savner av og til mer konkrete råd ift pasienter som utskrives. 6, Føler ofte både pasienten og jeg er til bry når jeg må legge inn noen eller be om poliklinisk vurdering 7-8, stort sett trivelige folk å konferere med. Utfordringer; Få tak i spesialist når man trenger å konferere. Tar lang tid. For lang ventetid for en del polikliniske konsultasjoner 7, generelt hjelpsom holdning ved kontakt 7, Problem: savner halvøyeblikkelig hjelp funksjon. Epikriser som kommer sent. Henvisninger bør skje innad i helseforetaket, unødvendig at vi skal henvise til nevrolog eller røntgen om med. avdeling anbefaler dette. Gjør det selv. 9, Bra! Snitt 7,25, median 7 2. Hva er ditt generelle inntrykk av hvordan samarbeidet fungerer innad i primærhelsetjenesten per i dag. Gjerne med kommentar ift hva som fungerer spesielt bra og eventuelt spesielle utfordringer. PLO m hsp og andre fungerer veldig bra. Utfordring ift journalsystem på sykehjem, helsestasjon, tungvint å lege inn data. 4, samarbeid med hsp er bra, har PLO meldingene å takke for det. Utenom ansvarsgruppemøter er det vel ikke så mye samarbeid ellers Vanskelig å få full oversikt over hvilke kommunale tiltak som finnes og hvordan disse kontaktes. Hvem og hvordan kontaktes ift behov for sykehjemsplass God meldingstjeneste vha PLO. Medisinlisteoppdatering er en delvis utfordring. PLO er bra! Ellers vanskelig å få oversikt Epikriser fra Legevakt mangler ofte. PLO hsp og kolleger =bra!. Vansker med å nå rett person på helsestasjon, men bra samarbeid. 17

3. Utskrivelse fra med. avd: a. Opplever du at pasienter utskrives fra sykehus for tidlig ift hva som er forsvarlig mtp tilgjengelige kommunale ressurser? Er det konkrete pasientgrupper som utmerker seg? Ja, kreftpasienter og slagpasienter Mange som skrives ut til hjemmet burde hatt sykehjemsplass eller rehabiliteringsopphold en periode. Eks slagpasienter som burde ha daglig trening/fysio/ergo i starten. Det kommunale fysiotilbudet er for dårlig organsisert Så langt har jeg ikke hatt noen pasienter med behov for snarlig reinnleggelse etter utskriving. Noen ganger for tidlig utskriving. Eks eldre med infeksjon. Ja, pasienter som ikke burde vært skrevet ut, blir det likevel. Spesielt eldre som ikke greier seg selv. Noen ganger, spesielt eldre uten sykehjemsplass. b. Er informasjonsoverføringen fra sykehuset til primærhelsetjenesten tilfredsstillende, både mtp tid og kvalitet? Får epikriser raskt nå, men fortsatt for dårlige beskjeder ift hva og hvordan primærhelsetjenesten skal følge opp. Tidsmessig stort sett bra, men det bør fremgå tydeligere hvem som følger opp hva. Og fastlegen skal ikke være sekretær for sykehuset slik enkelte av og til tror. Stort sett ja. Informative og greie epikriser og notatkopier. Tidvis VEL omfattende. Tilstrekkelig mengde info. Trenger mer tydelig og spesifisert info om oppfølgingsrutiner/behov fra fastlegens side Stort sett fornøyd, men en må beskrive nøyaktig hva fastlegen skal følge opp. Ikke alltid, men stort sett svært bra. Marevandosering, medisinliste og hvem som har videre ansvar for hva er viktig å presisere. 4. Ift punkt 1,2 og 3: Har du tanker om tiltak som vil kunne bedre samarbeidet/pasientforløpet? Bedre elektroniske meldingssystemer Når videre kontroll overføres til fastlege bør det i epikrisen stå konkret hva som skal følges opp for de konkrete tilstander samt hvor ofte (mal). I tillegg må pasientene ansvarliggjøres ift å bestille seg time eller sykehuset må sørge for å bestille time ved utskrivelse. Jeg kan ikke drive å kalle inn pasienter. Det er feil ressursbruk. Detaljert beskrivelse av oppfølgingsbehov ved utskrivelse Elektronisk meldingsutveksling Nøyere med hvem som har ansvar 18 for hva og medisinliste

5. Hvordan opplever du ventetiden på polikliniske konsultasjoner ved med.avd? Er det eventuelt noen pasientkategorier som utmerker seg den ene eller andre veien? Generelt for lang ventetid Altfor lang ventetid på lungepol, litt for lang på gastropol, hjertepol varierer veldig. Litt lang ventetid på lungepol For lang ventetid Lang ventetid Stort sett bra. Inntrykk av at pasientene prioriteres etter hastegrad opplyst i henvisningsskriv. 6. Konkrete pasientgrupper (KOLS, Diabetes, Hjerte, Nyre, Lunge, ev andre) a. Noe som gjøres i 1. linje i dag som du mener bør gjøres i 2. linje? Kreftkontroll Generelt oppfølging av kompliserte, «sammensatte» pasienter. Kreftpasienter Tilfeller der det er behov for omfattende utredning ville det være bedre å utrede ved med. avd og deretter videre oppfølging av fastlge når ting er avklart b. Er det oppgaver du mener kan flyttes fra 2.linje til 1. linje? Kontroll av stabile KOLS og nyrepasienter osv KOLS pasienter (bortsett fra grad IV) Diabeteskontroller. Kols kontroller De friskeste trenger ikke bli gående på med.pol. c. Har du kompetanse og utstyr til å overta oppgaver fra 2. linje? Tja Kommer helt an på tilstanden, komorbiditet og i hvilken grad en god «mal» er oversendt p den aktuelle pasienten. Ja, stort sett. Gitt konfereringsmuligheter. For øvrig viktig med helt konkrete tilbakemeldinger på hvordan en pasient skal følges videre og når han skal rehenvises Ja Ja 19

d. Har du tid til å overta oppgaver fra 2.linje (hva skal eventuelt til for å frigjøre tid)? Svært liten tid, men dersom tid kan frigjøres ved at mer utredning gjøres av 2.linje, kan noe tid frigjøres. Kan eventuelt redusere listelengden, men da må basistilskuddet økes Ja, i noen grad Ja, betinget oppfølgingsplan Ja, om andre tar andre oppgaver fra oss, eks raske pol kl. avklaringer, kreftpasienter e. Faglig ønske om å overta oppgaver fra 2.linje?, ikke tid, pga lite tid Ja, KOLS kontroller. Ser nesten ingen av disse i allmennpraksis Nyresvikt f. Er det oppgaver du mener absolutt IKKE bør flyttes fra 2. linje? Kreftpasienter, ustabile og uavklarte pasienter Kreftpasienter og sammensatte kasus som blir kasteball mellom avdelingene. Enkelte kreftpasienter For kreftpasienter må det være helt avklart hvem som gjør hva og hvem bestiller time til fastlege for å sikre oppfølging (pasienten? Sykehuset?) For å sikre forsvarlig oppfølging av kreftpasienter bør nok en del følges lengre på sykehus Nyresviktpasienter, Diabetes type 1, langtkommen hjertesvikt Kreftkontroller 7. Et av hovedmålene ved dette prosjektet er å bedre lege til lege kommunikasjonen mellom tjenetenivåene. a. Hvordan synes du dette fungerer per i dag Middels Stort sett meget bra Relativt ok Rimelig bra Ikke så bra. Vanskelig å få tak i sykehuslege pr tlf Kan være vanskelig å nå hverandre per telefon 20

b. Hva kan eventuelt gjøres for å bedre denne kommunikasjonen? Foreslå gjerne konkrete tiltak E-melding Tlf.tid, e-meldinger som ikke bare går på henvisninger. Bedring av datasystem Tlf tid til spesialister, gjerne fra 15-16. Få på plass e-meldinger mellom nivåene. E-kommunikasjon. Både vi og sykehuslegene må være tilgjengelige for kommunikasjon 21

«Fastlegen som samhandlingsjoker» et samarbeidsprosjekt mellom HNT og Levanger, Verdal og Namsos kommune Tilbakemeldinger fra fastleger i Namsos. 6 svar. I tillegg sitter Svenn-Morten og Morten i lokal prosjektgruppe. Totalt sett altså innspill fra 8 fastleger i Namsos. Spørsmål Hvert kulepunkt referer til svaret til enkeltperson. Ikke alle har svart på alle spørsmålene Korte, konsise svar er tilfredsstillende. Gjelder kun forhold knyttet til ditt lokale sykehus 1. Hva er ditt generelle inntrykk av hvordan samarbeidet med sykehuset fungerer per i dag. Angi på en skala fra 1-10, der 10 er best. Gjerne med kommentar ift hva som fungerer spesielt bra og eventuelt spesielle utfordringer Godt samarbeid men alt for lang epikrise tid og lange ventetider. Veldig greit å ringe og drøfte pasienter. Stort sett lett å få kontakt med bakvakta ved innleggelser. Savner halv øhj tilbud på med pol. 8 Vaktorganisering: 9. -lett å få tak i/god tilgjengelighet. Tilgjengelighet spesialister for spm: 7. Epikriser: 5. -stort sett gode og informative. Til tider lang epikrisetid. Div «ordrer» om ktr av ditt og datt med tvilsom indikasjon. Gjelder spesielt fra kollegaer med mindre erfaring. Eks vakt med.pol. Det kommer fortsatt elektroniske epikriser som referer til «se vedlagt lab-svar/histologi-svar etc» som selvfølgelig ikke er vedlagt den elektroniske forsendelsen. Sykemld/resepter MÅ ordnes av utskrivende lege/med.pol lege. Sykemeldinger er ikke lange nok til neste kontroll, fysio-rekv ikke skrevet etc. Medisinlister etter utskrivelse ved overføring til eks hjemmetjenesten: 1. Kommer først med epikrisen som gjerne kan komme 1 uke etter utskrivelse. Holder ikke når hjemmesykepleien ringer første dag og vil ha bekreftelse/underskrift på utførte endringer Svar: 7.Kolleger lett tilgjengelige ved behov for konsultasjon. Mangel på gode rutiner for håndtering av subakutte problemstillinger. Enten akutt innleggelse eller elektiv vurdering der tidspunkt for tilbud om medisinsk vurdering i poliklinikk eller ved innleggelse er uforutsigbar. Hyppig problemstilling i epikriser: utskrivende lege forteller at en rekke problemstillinger skal håndteres av fastlege. Svært ofte er det ikke spesifisert om pasienten er informert om dette slik at han har ansvar for å bestille time til fastlege. Det fremkommer ikke om pasienten er ansvarliggjort på noen måte eller om det er forventet at fastlegen skal kontakte pasienten. Ved anbefaling om henvisning til annen helsehjelp bør med. Avdeling henvise til dette selv, om de mener at dette er nødvendig. 22

Samarbeidet omkring pasientene fungerer rimelig bra. Min erfaring er at legene og de aktuelle avdelingene ved Sykehuset Namsos blir stadig vanskeligere å oppnå kontakt med. Tidligere kunne vi ringe og få kontakt relativt raskt. Vi havner nå i lang telefonkø og oppnår kontakt i ca. 30-40% av tilfellene. Tilgjengelighet til samarbeidspartnerne er en av de viktigste faktorene i en samhandlingsprosess. Jeg ønsker meg en telefonliste med direktenr. Til legene ved ShN. De må gjerne få en liste over primærlegenes telefonnr. Dette tror jeg gir en mer knirkefri samhandling.mvi bør også ha mulighet for en elektronisk kommunikasjonskanal til legene. Jeg sender ofte informasjon ang. Mine pasienter til de aktuelle avdelingene ved ShN. Dette gjøres i dag i form av brev. Alternativet er å bruke elektronisk henvsning til slik kommunikasjon men da blir det angivelig registrert som en ny henvisning iflg. gitt informasjon. En slik elektronisk kanal bør prioriteres høyt i samhandlingsprosjektet. 2. Hva er ditt generelle inntrykk av hvordan samarbeidet fungerer innad i primærhelsetjenesten per i dag. Gjerne med kommentar ift hva som fungerer spesielt bra og eventuelt spesielle utfordringer. Ikke optimalt. Vanskelig tilgjengelighet. Lite tverrfaglig kommunikasjon og tilbakemelding. Har vi samarbeide? Epikriser fra sykeheimen kommer ofte seint. God kollegial dekning. Behandling av 113-vakts pasienter og legevakt på dagtid Fortsatt vanskelig å få tak i/finne frem til hvilken sone etc pas tilhører. PLO-mld til stor hjelp, men dette kan ikke brukes når ting haster: 6. PLO-meldinger fungerer slik jeg ser det bra. Samarbeid med fysioterapeuter savnes- Likeså tilgangen på kommunale fysioterapeuter. Mitt inntrykk er at samarbeidet i primærlegekollegiet i Namsos fungerer utmerket. Vi har et velfungerende ALU og kommuniserer ellers regelmessig via mail. 23

3. Utskrivelse fra med. avd: a. Opplever du at pasienter utskrives fra sykehus for tidlig ift hva som er forsvarlig mtp tilgjengelige kommunale ressurser? Er det konkrete pasientgrupper som utmerker seg? Ikke for tidlig utskriving. Opplever at de overflyttes sykeheimen om de er dårlige. Alkoholikere. Kreftpasienter. Ingen klar formening, opplever stort sett at dette er ok: 7 Av og til. Eldre med sammensatte problemstillinger Ja, min erfaring er at pasientene ofte skrives ut for tidlig. Dette gir ofte reinnleggelser. De kommunale ressursene er pr. dato ikke tilstrekkelige for å ta seg av alle pasientene som skrives ut fra ShN. Disse må styrkes dersom dagens situasjon skal kunne aksepteres. Dette betinger også økte legeressurser ved eks. Namsos Helsehus, gjerne i form av fast ansatte sykeheimsleger. b. Er informasjonsoverføringen fra sykehuset til primærhelsetjenesten tilfredsstillende, både mtp tid og kvalitet? Ja, stort sett Ja. Litt sene epikriser. God kvalitet på epikriser. Noen ganger uklart om pasienten er henvist eller om vi skal henvise til videre undersøkelse. Lang epikrisetid Epikriser: 5. -stort sett gode og informative. Til tider lang epikrisetid. Div «ordrer» om ktr av ditt og datt med tvilsom indikasjon. Gjelder spesielt fra kollegaer med mindre erfaring. Eks vakt med.pol. Det kommer fortsatt elektroniske epikriser som referer til «se vedlagt lab-svar/histologi-svar etc» som selvfølgelig ikke er vedlagt den elektroniske forsendelsen. Sykemld/resepter MÅ ordnes av utskrivende lege/med.pol lege. Størst problemer med dette fra andre avdelinger, spes ort.avd/kir.avd. Sykemeldinger er ikke lange nok til neste kontroll, fyso-rekv ikke skrevet etc. Medisinlister etter utskrivelse ved overføring til eks hjemmetjenesten: 1. Kommer først med epikrisen som gjerne kan komme 1 uke etter utskrivelse. Holder ikke når hjemmesykepleien ringer første dag og vil ha bekreftelse/underskrift på utførte endringer Epikisetid kunne i noen tilfeller vært kortere. Hyppig problemstilling i epikriser: utskrivende lege forteller at en rekke problemstillinger skal håndteres av fastlege. Svært ofte er det ikke spesifisert om pasienten er informert om dette slik at han har ansvar for å bestille time til fastlege. Det fremkommer ikke om pasienten er ansvarligjort på noen måte eller om det er forventet at fastlegen skal kontakte pasienten. Ved anbefaling om henvisning til annen helsehjelp bør med. Avdeling henvise til dette selv, om de mener at dette er nødvendig. 24

Ikke alltid, dog betydelig bedre i forhold til noen år tilbake. Rask epikrise, spesielt på de dårligste pasientene bør prioriteres. Riktig medikamentliste, med spesifikk anførsel om medikamenter som er sepoerte, og hvorfor bør også priorteres likeledes nye medikamenter. Epikrisene/journalnotatene må ikke inneholde formuleringer som fastlegen må kalle inn pasienten..el.l. Det bør stå pasienten anmodes om å kontakte fastlegen for..dette gir en bevisstgjøring av pasientene. 4. Ift punkt 1,2 og 3: Har du tanker om tiltak som vil kunne bedre samarbeidet/pasientforløpet? Pas får med seg epikrise ved utskrivelse. Direktenr innad i primærhelsetjenesten. Telefonisk kontakt ved spesielle tilfeller, dårlige pasienter. Halv øhj/øhj tilbud på med pol for å vurdere en pas før ev innleggelse Sykehuset MÅ innføre e-resept. Har sykehuslegene tatt NAV-kurs for sykemeldingsrett i 2014? Utskrivende lege bør i større grad ha direkte dialog med hjemmetjenesten selv. Burde også være tilgjengelig for spørsmål fra hjemmetjenesten de første dager etter utskrivelse. Fastlegene burde fått for eksempel en PLO-mld i retur straks noen får hjemmebaserte tjenester med info om hvilke tjenester som gies, av hvem og kontaktinfo direkte til riktig avd/sone I forhold til epikrise: en setning konkret om hva pasienten har fått beskjed om, eks pasienten har fått beskjed om å kontakte fastlegen. Epikriser fra fysioterapeuter Raskere epikriser, sikring av gode og rette medikamentlister, unngå «fastlegen må kalle inn..» i epikrisen, bedre tilgjengelighet til sykehusleger via direktenummer og e-kommunikasjon 25

5. Hvordan opplever du ventetiden på polikliniske konsultasjoner ved med.avd? Er det eventuelt noen pasientkategorier som utmerker seg den ene eller andre veien? Alt for lang ventetid for alle pasient grupper. Spesielt ved mistanke om coronar sykdom. Førerkortvurderinger. Lang, har en diabetespas som ble henvist i mai, ikke fått time enda! Vært noen uheldige episoder for pasienter som har ventet på AEKG For lang, spes innen kardiologi:5 Opplever kort ventetid på gastroskopi. Lang ventetid på kardiologiske kontroller der det ikke haster. Setter pris på fortløpende epikriser fra hjertesviktpoliklinikken. Får regelmessig referat med oppsummering etter å ha konferert om felles pasient. Eks ved gastro eller geriatriske problemstilliinger. Ventetiden er ofte lang, spesielt for pas. som henvises pga. mistanke om hjerte-kar-sykdom. Det burde vært et regime for ½ ø.hj.- vurderinger for mange av disse pasienter. Dette betinger imidlertid at vi oppnår kontakt og kan konferere med lege/cardiolog ved ShN. Alternativet blir innleggelser som ø.hj. for enkelte av disse pasientene. Det er åpenbart at førerkortforskriftene fører til et overforbruk av slike vurderinger. Dette går selvsagt på bekostning av utredning av pas. med symptomer. Balansen mellom reduserte utredningskapasitet/kurativ kapasitet og økning i utgifter til sykehusadministrasjon er en diskusjon som en ikke kommer utenom når dette temaet diskuteres. 6. Konkrete pasientgrupper (KOLS, Diabetes, Hjerte, Nyre, Lunge, ev andre) a. Noe som gjøres i 1. linje i dag som du mener bør gjøres i 2. linje? Behov for bedret tilbud til nyresyke ved lokalsykehuset Vi tar en økende grad av lab.prøver for sykehuset til polikliniske kontroller. Bør tas ved sykehuset 26