LEGEMIDDELFORBRUKET VED UNN 25 25 2 15 1 5-5 2 22 24 % endring av legemiddelkjøp % endring i pris per DDD 6.februar 26 Liv Unni Naalsund
SAMMENDRAG UNN kjøpte legemidler for kr 95,4 mill i 25. Dette utgjorde en økning på 13,9%, 11,7 mill. kroner, i forhold til 24. Volumendringen utgjorde en økning på 6,5 % mens pris per dose økte med 7 %. Den totale rabatten som er oppnådd gjennom Legemiddelinnkjøpssamarbeidet utgjorde i 25 17,7 millioner kroner, 15,6 % av det totale kjøpsvolum, mens det i 24 ble oppnådd 13,2 millioner kroner i rabatt, som da utgjorde 13,6% av det totale legemiddelkjøpet. Månedlig kjøp av legemidler ved UNN siste 7 år 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1999 2 21 22 23 24 25 Endring 24 25: +13,9 % Generelt om legemiddelkostnader og forbruk ved somatiske avdelinger Volumøkningen i legemiddelforbruket synes noe høyere enn økningen i antall liggedøgn. Legemiddelkostnaden per liggedøgn i somatiske avdelinger var i 25 på 6 kroner, mens den i 24 var på 542 kroner Dette tilsvarer en kostnadsøkning per liggedøgn for legemidler på 11 % i forhold til 24. Antall definerte døgndoser (DDD) per liggedøgn var 9,33 mens det i 24 ble brukt 9,5 definerte døgndoser per liggedøgn. Dette sier oss at det i gjennomsnitt nå brukes mer legemidler per pasient enn tidligere, og det brukes mer kostbare medikamenter. Det er imidlertid verd å legge merke til at utviklingen varierer mye fra avdeling til avdeling. Flere avdelinger har hatt til dels store reduksjoner i legemiddelkostnadene, mens flertallet nok har hatt en økning. Kreftavdelingen (sengepost + poliklinikk) har hatt en økning på 3,8 millioner kroner, revmatologisk avdeling 1,6 mill og gastromedisinsk avdeling 1,4 mill. Størst prosentvis økning har avdeling for hjerte- lunge- kar-kirurgi med nær en dobling av legemiddelkostnaden (fra 1,1 til 2,1 mill.). Store reduksjoner ser vi på ortopedisk avdeling, akuttmottaket og øye poliklinikk men denne nedgangen utgjør kun i overkant av en million kroner.
Generelt om legemiddelkostnader og forbruk ved voksenpsykiatriske avdelinger i Tromsø Legemiddelkostnaden per liggedøgn i de psykiatriske avdelingene var i 25 på 79 kroner mens den i 24 var 76 kroner. Dette tilsvarer en kostnadsøkning per liggedøgn for legemidler på 3,5 %. Antall definerte døgndoser var i 25 5,74 DDD/liggedøgn, mens forbruket i 24 var 5,55 DDD/liggedøgn. Det er altså brukt noe mer legemidler i psykiatrien i 25 enn i 24. LEGEMIDDELKOSTNADER PER AVDELING Følgende avdelinger har de største legemiddelkostnadene: Post/Avdeling Totale Legemiddelutgifter 25 Endring fra 24 Legemiddelkostnad i kroner per liggedøgn 25 24 TOTALT 95 359 99 + 13,9 % 6 542 Revmatologisk sengepost 14 135 316 12,4 % 3384 3 Kreft sengepost 8 17 39 43,4 % 986 734 Kreft poliklinikk 7 26 443 24, % Gastromedisinsk sengepost 6 169 324 29, % 1282 984 Kardiologisk lab. 4 762 59 16, % Medisin B hematologisk sengep. 3 582 372 34, % 134 785 Intensiv 3 433 413-7,9 % Radiologisk avdeling 3 13 19 4,6 % Gynekologisk sengepost 3 73 716-5,8 % 533 647 Medisinsk intensivavdeling MIA 3 29 482 31,1 % 88 76 Anestesi 3 27 257-3,7 % Store barn 2 945 333 41, % 536 39 Avd for Gastroenterologisk kirurgi 2 845 881 1,8 % 239 248 Hjerte-lunge-kar-kirurgi 2 95 884 78,8 % 221 149 Medisin B lunge sengepost 1 974 77 1,7 % 323 39 Nyfødt intensiv 1 53 458 31, % 375 262 Hjertemedisin 1 5 859 3,7 % 139 132 Ortopedisk sengepost 1 426 478-1,4 % 168 172 Medisin B infeksjon 1 191 971-6,6 % 458 511 Øye poliklinikk 1 2 658-34,3 %
Legemiddelkjøp somatiske avdelinger 22 23 24 25 16 14 12 1 8 6 4 2 Akuttmottaket Anestesi Hjerte-lunge-kar-kirurgi Operasjon Hud Intensiv Kard lab Kir gas Kir uro Kreft pol Kreft sengepost MIA Neurokir Neurologen Nyfødt/intensiv Ortop. Operasjon Ortopedisk sengepost Plastkir. Poliklin. Reuma Røntgen Med D gastro Gyn Hjertemedisin Med B hematologi Med b infeksjon Med B lunge Med C nefrologi Geriatrisk Store barn ØNH/plast Øye pol LEGEMIDDELKJØP PSYKIATRISKE AVDELINGER 6 5 4 3 2 1 Alderspsykiatrisk Døgnenheten Nord 1 Nord 2 Rehab 2 (Nord 3) Ruspsykiatri Sikkerhetspost A (ny) Sikkerhetspost B (gml) Sør 1 Sør 2 Rehab 3 (Sør 3) Sør 4 22 23 24 25
Kommentarer til enkeltavdelinger Reumatologisk avdeling Forbruket av Remicade har vært 15 % høyere enn i 24, tilsvarende en kostnadsøkning på i underkant av 1,7 millioner kroner. Forbruket av andre substanser i samme gruppe (adalimumab, etanercept, rituximab) har vært lavere enn i 24. Denne reduksjonen utgjør vel 2 kroner. Generelt så har kostnaden til andre legemidler enn Remicade gått ned. Kreftavdelingens sengepost og poliklinikk MabThera er fortsatt det legemiddel som samlet koster avdelingen mest. Forbruket av dette medikamentet har steget med 75% i forhold til 24, tilsvarende en kostnadsøkning på 1,4 mill. kroner. Forbruket av Cetuximab økte raskt etter introduksjonen av dette preparatet i første kvartal i år. Totalt ble det brukt cetuximab for 928 kroner. Eloxatin har økt med ytterligere 2% og ble kjøpt for 1,1 mill. kroner (2 økning). Irinotecan har økt i forbruk med ca 1% mens kostnaden til dette medikamentet har gått ned med 2% på grunn av god utnyttelse av rabattavtaler. Trastuzumab (Herceptin ) har økt med 7%, tilsvarende en kostnadsøkning på 55 kroner. Det samlede forbruket ved sengepost og poliklinikk passerte 15 mill. i 25, en økning på nesten en 3,8 mill. i forhold til 24. Gastromedisinsk avdeling Avdelingen har hatt en økning på 29% i legemiddelforbruket i 25 i forhold til 24. Økningen i forbruk av Remicade var på nær 34% (1,33 mill.). Forbruket av andre legemidler har følgelig gått noe ned. Kardiologisk laboratorium Kardiologisk lab har hatt en økning i legemiddelkostnaden på 16 %. Dette skyldes en økning i forbruk av Abciximab (ReoPro ), som brukes for å forebygge blodpropper ved PCI samt et nytt medikament, Bivaluridin (Angiox ), som ble introdusert på markedet i andre kvartal, for samme indikasjon som Abciximab. Angiox har vært kjøpt for 275 kroner. Forbruket av røntgenkontrastmidler til angiografi har gått noe ned. Intensivavdelingen Avdelingen har fortsatt å redusere medikamentkostnadene sine. Avdelingen har ingen medikamenter som utmerker seg som kostnadsdrivere. MIA Avdelingen bærer kostnaden med å utstyre ambulansene med legemidler til prehospital trombolyse. Kjøp av de trombolytiske midlene Metalyse og reteplase, som benyttes i ambulansene utgjorde litt over en million kroner i 25, mot 68 i 24, en økning på 6 %. Forbruket av Abciximab (ReoPro ) har økt med 38 %, mens det generelt har vært en nedgang i annet forbruk. Medisin B Hematologi Økningen ved denne avdelingen skyldes primært ett medikament, Voriconazol, et antimykotikum til bruk ved behandlingsresistente systemiske soppinfeksjoner. Medikamentet ble brukt for 57 kroner i 25 mot 79 i 24 (2 døgndoser). Andre medikamenter som har vært kostnadsdrivere med stor økning i 25 er antibiotikumet Meropenem og det monoklonale antistoffet Rituximab (til kreftbehandling). Store barn Avdelingen har hatt en generell økning i legemiddelforbruket. Tre kostnadsdrivere har stått for omtrent halvparten av kostnadsøkningen: Infliximab (Remicade), Caspofungin (antimykotikum) og plasma koagulasjonsfaktor VIII. Hjerte-lunge-kar kirurgi Avdelingen står for den høyeste prosentvise økning i forbruk av alle avdelinger, med nær en dobling. Et medikament skiller seg ut som en særskilt kostnadsdriver, som står for over halvparten av
økningen. Dette er Novo Seven, en rekombinant fremstilt koagulasjonsfaktor VIII. Det brukes ved operasjoner på pasienter med særskilte blødningsfarer. Videre har avdelingen også hatt økte kostnader til antibiotikumet Linezolid og antimykotikumet Voriconazol. KREFTBEHANDLING Antall kreftkurer blandet ved apoteket Avdeling 25 24 Endring TOTALT 6541 6248 + 4,7 % Kreft sengepost 2315 1753 + 32 % Kreft poliklinikk 2212 283 + 6 % Medisin B Lunge 511 552-7 % Store barn 55 722-3 % Kvinneklinikken 477 44 + 8 % Medisin B Hematologi 284 368-22 % Revmatologisk avdeling 82 179-54 % Avdeling for urologisk og endokrin kirurgi 42 47-11 % Vi ser at det er kun en svak økning i antall kreftkurer som er blandet. Det er imidlertid store endringer på den enkelte avdeling, ved at et betydelig større antall behandles på kreftavdelingen med en tilsvarende reduksjon på øvrige avdelinger som behandler kreftpasienter. LEGEMIDDELKOSTNADER PER SUBSTANS Følgende legemidler utgjør de høyeste kostnader for UNN i 25 (produkt av pris og volum): Substans Samlet Antall Pris- Volum- type legemiddel kostnad DDD endring endring Infliximab (Remicade) 19 614 487 89 84 + 4 % +17 % immunsuppresiv Rituximab (MabThera) 3 786 674 131-2 % + 74 % cytostatikum Iopromid (Ultravist) 2 985 878 987 (pkn.) + 1 % - 21 % røntgenkontrast Abciximab (ReoPro) 2 677 745 37 51 % antitrombotikum Paclitaxel (Taxol) 1 538 528 52-25 % - 3 % cytostatikum Trastuzumab (Herceptin) 1 367 884 31-8 % + 88 % cytostatikum Docetaxel (Taxotere) 1 196 213 14 + 2 % + 3% cytostatikum Oxaliplatin (Eloxatin) 1 154 755 22-14% + 4 % cytostatikum Meropenem (Meronem) 1 89 62 1722-3 % + 4 % antibiotikum Tenecteplase (Metalyse) 992 983 122-2 % trombolytikum Iodixanol (Visipaque) 989 46 22(pakn) +42 % røntgenkontrast Ciprofloxacin (Ciproxin) 953 3 5528-23 % + 2 % antibiotikum Cetuximab (Erbitux) 927 749 34 Ny Ny cytostatikum Erbitux ble tilgjengelig i mars og fikk markedsføringstillatelse i sommer og var i ordinært salg fra 1.august. Dette medførte en betydelig prisvariasjon gjennom året med prisnedgang fra 1.august. For Iodixanol har vi endret pakningstørrelsen som leveres. Dette medfører at tall på pris og volum ikke er sammenlignbart fra 24 til 25. Nye og bedre innkjøpsavtaler på paclitaxel, oxaliplatin, tenecteplase og ciprofloxacin har gitt betydelig prisreduksjon. Vi ser at det har vært en betydelig økning i forbruket av flere av substansene på ti på topp lista.
2 MEST KJØPTE SAMLET KOSTNAD PER SUBSTANS MINUS REMICADE 4 3 5 3 2 5 2 1 5 1 5 Rituximab Iopromide Abciximab Paclitaxel Trastuzumab Docetaxel Oxaliplatin Meropenem Tenecteplase Iodixanol Ciprofloxacin Cetuximab Bupivacaine Voriconazol Verteporfin Piperacillin og enzymhemmer Doxorubicin Irinotecan Olanzapine 24 25 REMICADE KJØP I KRONER PER ÅR 23-25 25 2 15 1 5 Infliximab 23 24 25 BRUK AV UREGISTRERTE LEGEMIDLER Forbruket av uregistrerte legemidler utgjorde 6,2 % av det totale legemiddelkjøpet i 25 mot 6, % i 24. Kjøpet er fordelt på 148 ulike virkestoffer. De 5 virkestoffene som står øverst på listen står nå for 39 % av kjøpet, mot 35 % i 24. Disse angis nedenfor. Cetuximab, som kom inn som nytt virkestoff i første kvartal har fått markedsføringstillatelse i Norge og var i ordinært salg fra 1.august. På denne statistikken kommer de pakninger som ble solgt til og med juli måned. Eloxatin og Lioresal har vi innkjøpsavtale på. ICG-pulsion er et diagnostikum som utelukkende brukes til forskning.
Preparat Kjøp 25 Kjøp 24 TOTALT 5 953 381 4 991 268 Oxaliplatin (Eloxatin ) 1 154 755 957 36 Cetuximab (Erbitux ) 496 364 ny Baclofen (Lioresal ) 268 398 286 78 Tisseel vevslim 215 39 ICG-Pulsion 17 757 BRUK AV ANTIBIOTIKA Antibiotikakostnad per 1 liggedøgn 23 24 25 1 4 1 2 1 8 6 4 2 Tetracykliner Kloramfenikol Pencilliner med utvidet spekter Penicillin i.v. Penicillin p.o Betalaktamase resistente penicilliner Penicillin og betalaktamasehemmer 1.gen. cefalosporiner 2.gen. cefalosporiner 3.gen. cefalosporiner Monobaktamer Karbapenemer (meropenem) Sulfonamider og trimetoprim Makrolider Aminoglykosider Kinoloner ( Ciprofloxacin) Vancomycin Fucidinsyre Metronidazol Nitrofurantoin Methenamin Linezolid Samlet sett er antibiotikakostnaden per liggedøgn ved UNN 5699 kroner i 25 mot 5828 kroner i 24 og 6241 kroner i 23. Vi ser en tendens til lavere forbruk for to av de mest kostbare antibiotikapreparatene: Linezolid og Meropenem. Ciprofloxacin og 3.generasjons cefalosporiner har fått betydelig lavere innkjøpspris og har følgelig også bidratt til kostnadsreduksjonen til tross for at forbruket har økt.
UNN TOTALFORBRUK AV ANTIBIOTIKA I DEFINERTE DØGNDOSER PER 1 LIGGEDØGN 23 24 25 12, 1, 8, 6, 4, 2,, Tetracykliner Kloramfenikol Pencilliner med utvidet spekter Penicillin i.v. Penicillin p.o Betalaktamase resistente penicilliner Komb. Penicillin og betalaktamasehemmer 1.gen. cefalosporiner (cefalexin, cefalotin) 2.gen. cefalosporiner (cefuroxim) 3.gen. cefalosporiner (cefotaxim, ceftazidim) Karbapenemer (meropenem) Sulfonamider og trimetoprim Makrolider, lincosamider og streptogramin Aminoglykosider Kinoloner ( Ciprofloxacin) Vancomycin Fucidinsyre Metronidazol Nitrofurantoin Methenamin Linezolid Følgende 1 avdelinger står for 64% av kostnadene til antibiotika ved UNN: Avdeling TOTALT 25 Kjøp av Andel antibakterielle Penimidler (J1) cilliner i kroner 8 754 632 23 % Andel 1.gen Cefalosporiner 6 % Andel Andel 2.gen 3.gen Cefalosporiner Cefalosporiner 4 % 11 % Andel Cipro- Floxa- cin 13 % Andel Meropenem 13% Andel Zyvoxid 9 % TOTALT 24 8 688 927 17 % 8 % 5 % 15 % 13 % 13 % 11 % Avdeling for gastroent. kirurgi 885 944 38 % % 12 % 3 % 5 % 19 % 2 % Ortopedisk sengepost 775 356 4 % 43 % 1 % 1 % 25 % % 17 % Medisinsk avdeling B, Infeksjon 754 479 22% 1 % 1 % 12% 19 % 4 % 18% Intensiv 721 736 25 % 1 % 2 % 13 % 13 % 27 % 7 % Medisinsk avdeling B, Hematologi 66 728 13 % % % 5 % 15 % 4 % 12 % Kreftavdelingen 591 373 23 % % 3 % 1% 13 % 27 % % Avdeling for hjerte/lunge/karkirurgi 558 812 31 % 2 % 3 % 8 % 6 % 4 % 33 % Medisinsk avdeling B, Lunge 415 336 18 % % 7 % 37 % 16 % 3 % % Medisinsk intensiv avdeling (MIA) 346 266 13% 1 % 4 % 2 % 13% 23 % 9 % Urologisk kirurgi 318 768 37 % % 6 % 14 % 13 % 5 % % Ortopedisk avdeling som i 24 hadde den klart høyeste utgift til antibiotika av avdelingene ved UNN, har redusert utgiftene med over 2 %. Dette er et resultat av at det både brukes mindre antibiotika per liggedøgn (5 % av nedgangen) og at det brukes billigere preparater (1 % av nedgangen). Gastrokirurgisk avdeling har redusert antibiotikautgiftene med 8 % i forhold til 24. Kostnaden per liggedøgn er redusert med over 2 %. Det har vært en vesentlig dreining i forbruksmønsteret ved at forbruket av de dyreste og mest bredspektrede antibiotika som Zyvoxid og Meropenem er drastisk redusert, mens bruken av penicilliner har økt.
Ved avdeling for hjerte- lunge- karkirurgi har det motsatte skjedd ved at totalkostnaden til antibiotika har økt med nesten 5 % og kostnaden per liggedøgn er økt med 24 %. Dette skyldes hovedsakelig en økning i forbruket av Zyvoxid. Andre avdelinger som har hatt store kostnadsreduksjoner per liggedøgn på antibiotikaforbruket er hjertemedisin, gastromedisin og hudavdelingen, mens nevrokirurgisk avdeling og nevrologisk avdeling har hatt store økninger i kostnad til antibiotika. LEGEMIDDELKOMITÉENS ARBEID Legemiddelkomitéen har hatt tre møter i 25. I tillegg til legemiddelanbudet og valg av preparater så har man diskutert: - antibiotikabruk og implementering av ny antibiotikaveileder - rasjonalisering av legemiddelbruken generelt og prosjekter for bedre legemiddelbruk på utvalgte avdelinger - generisk ordinasjon av legemidler - søknader om dispensasjon fra håndbok i legemiddelhåndtering. LEGEMIDDELFORSYNINGEN VED UNN Bestillingslister for legemidler er innført for de avdelinger/sengeposter der det er hensiktsmessig. I løpet av 25 har 2 sengeposter fått innført endose, én av disse er den første endoseposten på Åsgård (prøveprosjekt som fortsetter i 26). I 25 har vi gjennomført et prøveprosjekt på aktiv forsyning på revmatologisk avdeling. Apotekets apotekteknikere fyller opp avdelingens medisinlager tre ganger per uke i henhold til avtalt basislager. I tillegg besøkes avdelingen daglig for å sjekke behovet for medikamenter som ikke finnes på det faste lageret, og disse leveres samme dag. Her bidrar også farmasøytene som jobber i klinikken på avdelingen. Prosjektet er evaluert og systemet fortsetter i ordinær drift i 26. Etter forespørsel fra Intensivavdelingen startes det opp med tilsvarende system for forsyning der i 26. Intensiven vil få daglig besøk av farmasøyt som gjennomgår pasientkurvene for å sikre forsyningen av nødvendige medikamenter. Det planlegges å tilby ytterligere to poster aktiv forsyning i løpet av 26. LEGEMIDDELHÅNDTERINGEN VED UNN Det har i 25 vært utført regulære tilsyn med eksterne og interne legemiddellagre i UNN. Et viktig arbeidsområde har vært å implementere Håndbok i legemiddelhåndtering for UNN i avdelingene. Eksempler på problemstillinger i forbindelse med dette har vært Dobbeltkontroll av injeksjoner og infusjoner med utregninger Avviksregistrering Føring av kurve Bestilling av legemidler Tilpasning av ulike lokale prosedyrer til UNNs standarder Skriftlige direktiver for legemidler som ikke er ordinert i kardex Tilsynsfarmasøytene har deltatt aktivt i arbeidet med å effektivisere forsyningen ved avdelingene. De utarbeider bestillingslister og etablerer basislagre. Bestillings- og basislistene ved postene blir oppdatert jevnlig. De bidrar med informasjon og opplæring til personalet i forbindelse med innføring av endose og aktiv forsyning. I tillegg har tilsynsfarmasøytene bistått avdelingene med internundervisning i temaer som håndtering av cytostatika, føring av narkotikaregnskap, avviksregistrering, bestillingsrutiner,
medikamentregning, produsentuavhengige legemiddelvurderinger, legemiddelstatistikk, legemiddelhåndtering for hjelpepleiere, med mer. Vi har bistått avdelinger med råd i forbindelse med nybygging og ombygging av medisinrom, samt med rådgivning ved mistanke om svinn av A- og B-preparater. Tilsynsfarmasøytene har samarbeidet med Kvalitetsutvalget ved UNN om innmeldte avvikshendelser, og har i den forbindelse kommet med kommentarer og forslag til utbedring. PASIENTRETTEDE OPPGAVER UTFØRT AV VÅRE FARMASØYTER PÅ UNN Våre farmasøyter har vært involvert i pasientrettede oppgaver ved Revmatologisk avdeling, Lungeposten på Medisinsk avdeling B, Hjertesviktspoliklinikken på Hjertemedisinsk avdeling, og ved Alderspsykiatrisk post på Spesialpsykiatrisk avdeling. Ved alle disse postene gjennomgår farmasøyten legemiddelkurven og journalen til pasientene med tanke på å identifisere legemiddelrelaterte problemer eller potensielle problemer. Farmasøytene deltar på previsitt der problemstillinger omkring legemiddelbehandlingen tas opp og diskuteres. De hyppigste problemstillinger er interaksjoner og doseringsproblematikk. Et konkret eksempel tas med for å illustrere viktigheten av dette: En pasient på alderspsykiatrisk avdeling behandlet med epilepsimedikamentet Fenytoin var ekstremt sløv. Pasienten var kraftig overdosert fordi vedkommende på grunn av høy alder hadde redusert evne til å skille ut legemidlet. Fenytoin har en spesiell utskillelsesmekanisme som medfører at blodkonsentrasjonen kan stige dramatisk ved redusert leverfunksjon. På grunnlag av laboratoriemålinger kunne farmasøyten gjøre matematiske beregninger av korrekt dose for denne pasienten. Dosejustering førte til at pasienten ble kvitt sløvheten og øvrige bivirkninger. Ved revmatologisk avdeling gir farmasøytene informasjon til alle pasienter som starter opp med ny medikamentell behandling. Vi har i 25 startet opp et forskningsprosjekt for å evaluere pasientenes erfaringer med legemiddelinformasjon ved revmatologiske avdelinger som har farmasøyt sammenlignet med tilsvarende avdelinger som ikke har farmasøyt. Fire sykehus deltar i datainnsamlingen. Ved hjertesviktpoliklinikken har farmasøyten utarbeidet skriftlig informasjon om legemiddelbehandlingen. Det er laget en standard mal, som individtilpasses med hensyn på den enkeltes legemiddelbehandling. Også her har vi satt i gang et forskningsprosjekt der man kartlegger pasientenes erfaringer med Hjertesviktklinikken. Ved nyremedisinsk avdeling har vi i 25 tilbudt legemiddelinformasjon knyttet til medikamenter som pasientene skal ha med seg hjem ved utskrivning. Etter henvisning fra lege eller sykepleier leverer farmasøyt medisin på utskrevne resepter til pasienten på sengeposten før utskrivning, og pasienten får anledning til å diskutere aktuelle problemstillinger med farmasøyten. Andre oppgaver som farmasøytene bidrar med på disse postene er oppsett og gjennomgang av legemiddelhistorikk for enkeltpasienter etter forespørsel fra lege, litteratursøk og utredning av faglige spørsmål knyttet til legemiddelbehandling, svare på praktiske spørsmål omkring reseptutstedelse, trygderefusjoner etc.