Strategier for å unngå bruk av blodbankblod Overlege Tor Hervig, Blodbanken, Haukeland Universitetssykehus HF
Hippocrates Ikke skade pasienten!
Hvordan unngå blodbankblod? Lage TRANSFUSJONSPOLITIKK / BLOOD MANAGEMENT Sint Maartenskliniek,, Nederland reduserte transfusjonsbruken med 82% Slappendel R et al, Acta Ortop Scand 2003
Transfusjonspolitikk Preoperativ jernstatus hos pasientene Autolog tapping pre-operativt Peroperativ hemodilusjon Kirurgisk teknikk Unngå hypotermi Intra-operativ blodsamling Postoperativ blodsamling Medikamentbruk Transfusjonstriggere
Hva avgjør om transfusjon er nødvendig? Rosencher N et al, Transfusion 2003;43:459-469 469 Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe
1.Distribution of baseline, preoperative, and discharge Hb levels. Hb level of at least 13 g per dl. Hb level of less than 13 g per dl.
TABLE 4. Utilization of autologous blood* Procedure Hip replacement Primary unilateral (n = 2027) Revision unilateral (n = 286) Knee replacement Primary unilateral (n = 1036) Revision unilateral (n = 66) Overall Number (%) of patients who donated blood before surgery 735 (36) 84 (29) 273 (26) 15 (23) 1107 (33) *Missing data for some variables causes discrepancy in numbers. Number (%) of units of autologous blood wasted 304 of 2253 (13) 25 of 256 (9) 112 of 793 (14) 3 of 36 (8) 444 of 3338 (13) Primary data included transfused volume in ml. Volume was converted to units of blood: : 1 unit = 250 ml.
TABLE 6. Infection rate by transfusion method* Blood management technique Allogeneic-only only transfusion Autologous-only only transfusion Allogeneic and autologous transfusions No transfusions ABD transfusion only Allogeneic transfusion WBC-depleted Not WBC-depleted Knee patients only ABD only Postoperative salvage only Hip patients only ABD only Postoperative salvage only *Missing data for some variables causes discrepancy in numbers. Overall infection rate 110/999 (11) 93/1311 (7) 30/329 (9) 94/1180 (8) 25/615 (4) 82/637 (13) 42/464 (9) 6/148 (4) 13/122 (11) 19/462 (4) 12/69 (17) Wound infection rate 36/999 (4) 11/1311 (1) 8/329 (2) 22/1180 (2) 4/615 (1) 18/637 (3) 18/464 (4) 0/148 (0) 5/122 (4) 4/462 (1)** 3/69 (4)** Data are presented as number (%). χ 2 = 19.26; df = 1; p < 0.001. χ 2 2 2 2 = 3.23; df = 1; p = NS. χ = 1.49; df = 1; p = NS. χ = 5.97; df = 1; p < 0.05. **χ = 5.60; df = 1; p < 0.05.
Konklusjoner Nøyaktig vurdering av preoperativ hgb- konsentrasjon Bedre bedømming av perioperativt blodtap Effektiv bruk av autologt blod Gode transfusjonsretningslinjer SOM MAN FØLGER Farmakologiske alternativer GIR FORNUFTIG BLOD- OG ANEMI HÅNDTERING
Væskebalanse Normovolemisk hemodilusjon Pasientens kliniske tilstand: Ved iskemisk hjertesykdom: Ikke la hgb falle under 10 g/dl (veiledende)
Blodtap Blodtap i % av Erstatning blodvolum 0-40% 3000 ml isoton NaCl 20-50% +1500 ml plasmaeksp. 50-90% + SAG-M M x 4 Octaplas x 2 600 ml plasmaekspander
Autologe transfusjoner Preoperativ tapping av blod (før operasjons-stuen) stuen) frarådes! Det var en gang et prosjekt Øker ikke pasientens sikkerhet
Autolog transfusjon - TAPPING PÅ OPERASJONSSTUEN Godt alternativ 1-22 enheter kan tappes Bruk godkjent tappeutstyr - aseptiske prosedyrer Blod kan lagres i 6 (8?) timer - settes i temperaturovervåket kjøleskap Fysiologisk gunstig
Postoperativ oppsamling av blod Enkle oppsamlingssystemer fra dren Blodets kvalitet? Bra nok!
Cell saver Blod suges inn i et reservoar Reservoaret er en bolle - gir god visuell kontroll Automatisert prosess Gjennom sentrifugering lages et konsentrat av erytrocytter, som kan reinfunderes i pasienten Cochraneanalyser (2002 og 2006) viser usikker blodsparingseffekt
Medikamentell (for)behandling Akutt kirurgi Elektiv kirurgi Omtale av preparatene og så oppsummering
Jernstatus før kirurgi Hgb Ferritin S-Fe Folat Vit B 12
Diagnostisere og korrigere jernmangelanemi Jerntilskudd 100 mg Fe x 1-21 2 i 3 mnd Billig, og kanskje av og til godt nok
Erytropoietin Flere større studier viser effekt
TABLE 1. Cost per patient of PBD programs with or without rhuepo PBD with rhuepo PBD without rhuepo Cost per patient* * in 1997 Patient weight 60 kg 2684 376 Patient weight 70 kg 3088 376 Incremental cost *In US $. 2307 2712
Et spørsmål om dosering Felleskatalogen: 600 IE/kg en gang per uke preoperativt og på operasjonsdagen (eller) 300 IE/kg daglig i 10 dager, på operasjonsdagen og i 4 dager etter operasjon
Pasient på 80 kg Alternativ 1: 48000 IE x 4 = kr. 23.300 Alternativ 2: 24000 IE x 15= kr.45.000 Men lavere priser kan oppnås gjennom innkjøpsavtaler
Rosencher N et al, 2005 Only two EPO injections were sufficient to reach a Ht of 40% in the majority of patients. Therefore, to improve cost/effectiveness effectiveness, the number of EPO injections should be related to baseline Ht instead of the four injections recommended in the product monograph Ht= hematokrit
Fibrinolysehemmere Tranexamsyre Aminokapronsyre (Aprotinin)
Fibrinolysehemmere Minsker blødningsrisiko ved å hindre nedbryting av fibrin Traneksamsyre (Cyclokapron)) hemmer aktiveringen av plasminogen til plasmin
Traneksamsyre Reduserer postoperativt blodtap etter kirurgi Økt tromboserisiko ikke vist Aminokapronsyre er mindre potent og brukes ikke i Norge Mangler større randomiserte studier
Desmopressin Syntetisk vasopressinanalog Virker ved å øke nivåene av FVIII og vwf Effektiv hos blødere Ikke god nok dokumentasjon for generell bruk
Den marevaniserte pasient Plasma Prothrominkompleks
Octaplex Human koagulasjonsfaktor II, VII, IX og X (protrombinkompleks) avgjørende for koagulasjon Indikasjoner: Antidot ved Marevanoverdosering reservert for alvorlige (livstruende) blødninger - spesielt intracerebrale, gastrointestinale blødninger Ø-hjelps-operasjoner med stor blødningsrisiko hos marevaniserte pasienter Medfødte mangler Leversykdom
Octaplex Produsert av norsk blodgiverplasma Leveres i kitt med sprøyte og sterilt vann Gis intravenøst Kostbart: 30 IE per kilo, gjentas etter 6 timer Eks: 80 kilo trenger 30 x 80 x 2 enheter = 4800 IE 2500,- per pakke av 500 IE
Konklusjoner Allogene transfusjoner ved ortopedisk kirurgi kan unngås/reduseres Dette krever Planlegging Transfusjonsstrategi (jernstatus og triggere) Fokus på blodsparing under og etter operasjon Alle er tjent med at dette gjøres!!!!!!
Preoperativ jernstatus hos pasientene Hb S-ferritin CRP Høy hemoglobinkonsentrasjon er det sterkeste enkeltparameter for å unngå postoperativ transfusjon
Intra-operativ blodsamling Cell-saver Avansert cell-saver med mulighet for å transfundere trombocytter og plasma Angitt fordel: Vaskete celler
Medikamentbruk Erytropoietin Jern COX-2 selektive NSAIDs Fibrinolysehemmere
Transfusjonstriggere Relatert til alder og kardiovaskulær status Relatert til operasjonen og tid postoperativt
Sint Maartenskliniek Alder < 60 år Innen 4 timer postop. Hb < 6,4 g/dl Alder > 60 år Innen 4 timer postop. Hb < 7,2 g/dl Hjertesyke pasienter Innen 4 timer postop Hb < 8,0 g/dl Mer enn 4 timer postop. Hb < 6,4 g/dl Mer enn 4 timer postop Hb < 8,0 g/dl Mer enn 4 timer postop Hb < 8,8 g/dl
Post-operativ blodsamling Kvalitet på blodet Sikkert for pasienten ULIKE SYN!
Postoperativt oppsamlet blod Erytrocytter (hematokrit 20-30%) Komplementrester, inkludert SC 5b-9 Proinflammatoriske cytokiner IL-6, IL-8, IL-1 β Leukocytter
KONTRA Retransfusion of unwashed blood is exclusive since it cannot meet quailty criteria of modern transfusion medicine (Hansen E, Altmeppen J. Infusion Theraphy Transfusion Med, 2002) Transfusjon førte til hjertesvikt (Kitano T. Anesth Intensive Care, 2000)
Autotransfusion of postoperative sanguineous wound drainage does not seem to be indicated as a routine procedure in primary total hip arthroplasties (Johansen S, TDnLf,, 1996) Fatal transfusjon (Azzopardi N, AIC, 1993)
Norske arbeider viser negative effekter CD Chron et al, 1999: Lokal økning av fibrinolyse,, kan føre til generell koagulasjonsaktivering CD Chron et al, 1999: Økt serumnivå av cytokiner etterinfusjon av drensblod CD Chron et al, 2001: Sirkulatorisk økning av d-dimer dimer etter transfusjon av drensblod
PRO Autologt blod sparer allogent blod Autologt blod gir få bivirkninger hvis det brukes riktig Mediatorene i det postoperativt oppsamlete blodet beskytter mot infeksjoner
Autologt drensblod sparer allogent blod Strumper D et al. Transfusion 2004
TABLE 2.Transfused allogeneic blood per procedure Procedure* All Redondrain Bellovac p value Number Mean (SD) No. Mean (SD) No. Mean (SD) All 231 0.68 (1.34) 96 0.85 (1.37) 135 0.56 (1.30) 0.059 THA 72 0.83 (1.18) 29 0.90 (1.14) 43 0.79 (1.22) 0.978 THA+ 66 1.14 (1.82) 29 1.34 (1.70) 37 0.97 (1.92) 0.79 TKA 22 0.09 (0.43) 11 0.18 (0.60) 11 0.00 (0.00) 0.038 TKA+ 71 0.30 (0.92) 27 0.56 (1.31) 44 0.14 (0.51) 0.001 all THA 138 0.98 (1.53) 58 1.12 (1.45) 80 0.87 (1.58) 0.717 all TKA 93 0.25 (0.83) 38 0.45 (1.16) 55 0.11 (0.46) 0 * = cementless; ; += cemented. *p p < 0.05 significant
So-Osman C et al, Transfusion Medicine 2006:16; 321-26 Randomisert studie To oppsamlingssystemer (DONOR/Bellovac Bellovac) ) og en gruppe med vanlig dren (ikke tilbakeført) Effektmål: Brukervennlighet, effektivitet og sikkerhet 69 pasienter ble randomisert
47 pasienter ble randomisert til re-infusjon 30 (64%) fikk blod tilbake Tilbakeført volum 401 +/- 170 ml De 17 som ikke fikk blod tilbake: 11 pasienter fikk samlet < 100 ml 4 pasienter fant man ikke årene på 2 pasienter fikk feil dren (kontrolldren)
Andre funn Ikke signifikante forskjeller angående infeksjoner Signifikant færre pasienter i retransfusjonsgruppen hadde liggetid over 8 døgn Ikke forskjell i transfusjonsindikasjoner
Laboratoriefunn Dag 1: Høy konsentrasjon av d-dimer d dimer i begge retransfusjonsgruppene Fall i antithrominnivået hos retransfusjonsgruppene Fall i fibrinogennivået på transfusjonsdag,, men ingen forskjell dag + 1
Det oppsamlete blod Høye cytokinverdier INGEN RELASJON MELLOM CYTOKINVERDIER OG TRANSFUSJONSREAKSJONER I ett tilfelle: sammenheng mellom hemolyse i samleproduktet og febril reaksjon
Diskusjon Pasientene fikk temperaturstigning (0,5 grader) i forbindelse med reinfusjonen. Kontrollgruppen hadde lignende temperaturstigning Skyldes temperaturstigningen den kirurgiske prosedyren heller enn cytokiner i transfundert blod?
Man fant ikke forskjell i bruk av allogent blod Kontrollgruppen hadde 1 døgn lenger liggetid enn reinfusjonsgruppene (trenger bekreftelse Konklusjon: user user-friendly and easily implemented in a blood management protocol. Efficacy is greatest in TKR pat.
Feber etter re-transfusjon Norsk hemovigilansregister: : 2 rapporter i 2005 Viktig å ha maksimal oppsamlingstid (8 (6?) timer Ikke gi mer tilbake enn 800 ml (Dalen et al, 2002; Hendrych,, 2006)
Forekomst av NKp-celler postoperativt, Gharenhbaghian A et al, Lancet 2004
Verdier av Interferon-gamma postoperativt, Gharenhbaghian A et al, Lancet 2004
Newman JH et al, The Clinical advantage of autologous transfusion (J Bone Joint Surg, 1997) Reinfusjon (n=35) Blodbank (n=35) Tp > 38,5C 4 16* Antibiotika 2 12* Infeksjon 1 (lunge) 3 (UVI) Liggetid (d) 12,6+3,8 15,2+5,3 5,3 *p<0,05
Hindrer postoperativ blodsamling transfusjon?
Når skal man gi oppsamlet blod tilbake? Vanlig transfusjonstrigger? Sint Maartenskliniek: Hvis hgb < 11,2 g/dl: Alt blod transfunderes Hvis 11,2g/dl<hgb hgb<12,8 g/dl: En enhet blod transfunderes Hvis hgb>12,8 g/dl: Ingen transfusjon
Konklusjoner Transfusjonspolitikk vil redusere transfusjonsbehovet Postoperativ blodsamling kan være et viktig ledd i denne politikken Kvaliteten av postoperativt oppsamlet (uvasket) blod er dårligere enn blodbankblod men innholdet kan redusere postoperative infeksjoner