Plasmaferese en alvorlig hendelse å ta lærdom av

Transkript

1 Plasmaferese en alvorlig hendelse å ta lærdom av Bakgrunn, vurderinger og rutineendring Plasmaferese hva er det? Giver kobles til en aferesemaskin satt opp med et engangssett Plasmaferese: Selektiv oppsamling av plasma, giver får tilbake sine erytrocytter og trombocytter underveis i prosessen Plasma inneholder fraksjonerbare komponenter som f.eks koagulasjonsfaktorer og immunglobuliner 1

2 Hvorfor starte på Ahus? Så tendens til lavere forbruk av erytrocytter Ville benytte blodbankens utstyr, personale og blodgivere optimalt Ville bidra sterkere til produksjon av plasmaprodukter/medikamenter Oppstart mars 2014 Vi besøkte andre blodbanker som utførte plasmaferesetappinger Utstyr Opplæring Validering Tappet 600 ml plasma på Haemonetics MCS+ fra etablerte blodgivere som sa seg villig til å bli plasmagivere 2014: 127 plasmafereser Mål for 2015: 500 plasmafereser 2

3 En alvorlig hendelse inntreffer! Etter ett år med metoden i drift skjer det en uønsket hendelse som påvirker de ansatte og gjør at vi ønsker å revurderer våre rutiner 19 mars 2015 En ung kvinnelig blodgiver ønsker å bli plasmagiver Oppstart og størstedelen av giving gikk fint Besvimte brått og fikk pustestans rett før siste retur Blodbankens lege var på plass raskt Sykehusets hjertestansteam ble varslet umiddelbart og de kom raskt 3

4 Hvordan gikk det? Kvinnen fikk god hjelp på stedet Fikk tilført væske for å øke blodtrykket Tok røntgen for å avkrefte lungeaspirasjon etter oppkast Hun fikk ingen varige fysiske mén av hendelsen Ble avregistrert som blodgiver Dette var en alvorlig uønsket hendelse som påvirket de ansatte som var tilstede, men også for de som fikk høre om det i ettertid Hva gikk galt? Giveren ikke skulle ha gitt blod eller plasma i det hele tatt, oppfylte ikke vektkrav Kvinne, 21 år, 158 cm, vekt kg (hadde krysset JA på spørsmålet «Veier du over 50 kg) Ca blodvolum beregnet i følge tabell i Guidelines: 3254 ml Hun hadde Hb på 12,3 g/dl ved tapping (vi hadde 12,0 g/dl som grense for plasmagivere) 4

5 Gjennomgang av rutiner Guide to the preparation use and quality assurance of blood components 17th edition (2013) hadde endret sin anbefaling i forhold til tidligere versjoner for maksimalt ekstrakorporalt volum (ECV) underveis for aferesekjøringer Ved gjennomgang av metoden PPP&FFP på Haemonetics MCS+ fant vi ut at vi ikke fulgte disse nye anbefalingene. Givers blodvolum varierer med høyde og vekt, plasmaprotokollen tar ikke høyde for dette (ingen haemokalkulator) ECV blir ikke tatt hensyn til av Haemonetics MCS+ for plasmaprotokollen på samme måte som den gjør ved UPP (Universal Platelet Protocol) Utregninger Vi bestemte oss for å se nærmere på hvordan vi skulle klare å overholde max ECV på 20% underveis i afereseprosedyren Vi beregnet hva giver minimum måtte ha av blodvolum for å holde oss under 20 % ECV underveis ved ulike sluttprodukt av plasma For å finne ut av dette måtte vi ta høyde for Prøver tatt på forhånd Blodvolum i slangesett Volum i full aferesebolle Volum ved full plasmapose Fratrekk av CPD (antikoagulans) tilsatt underveis 5

6 Hvor stort volum er det snakk om? Vi fikk tall på restvolum i engangssett fra Haemonetics og måtte regne på hvor stort ekstrakorporalt volum (ECV) giveren hadde under plasmaferesen Blodprøver ca 30ml Slangesett ca 40ml Full bolle ca 275 ml Pluss evt. plasma i plasmaposen (600 ml ved max volum) Trekk fra forbrukt mengde CPD (gjennomsnitt 3 runder 93 ml, 4 runder 105 ml, 5 runder 130 ml) Totalt ECV: ca ml rett før siste retur OBS: størst volum ved færrest runder, typisk hos damer med lav hb I vårt aktuelle tilfelle ble det beregnet ECV på 842 ml, og med hennes estimerte blodvolum utgjorde det 25,88 %! Blodvolum Etter plasmaferese ECV 6

7 Hvordan unngå å overskride 20 % ECV underveis? Dersom vi skulle klare å overholde grensen og fortsette å tappe 600 ml av alle så ville det i praksis utelukket de fleste kvinner 7

8 Nye retningslinjer utarbeides Overholde anbefalte retningslinjer om ECV max 20% es mere blodvolum for alle Spør alle om høyde og vekt før plasmagiving Lavt blodvolum/undervekt ikke bli plasmagivere Tappe mindre volum av de fleste kvinnelige og noen av de mannlige giverne våre 8

9 Nye retningslinjer forts. Alle maskiner er innstilt på lavest volum som standard Samme hemoglobingrense ved plasmaferese som ved vanlig blodgiving Vi høster minste volum (400 ml) plasma av alle ved førstegangs plasmagivning, uavhengig av kjønn/høyde/vekt Man skal ha gitt blod på vanlig måte minst 3 ganger før man blir aferesegiver Konsekvenser Målet om å tappe 500 enheter plasma i 2015 ble ikke nådd Vi tappet 283 enheter i 2015, det er over dobbelt så mange som i 2014, men færre enn ønsket Lavere inntjening enn estimert Noen givere har blitt avvist som plasmagivere, pga høyde/vekt krav Økningen av antall plasmagivere har gått treigere enn planlagt hvorfor? vi brukte 2 3 mnd på å utarbeide nye ru ner la vervingen li «på is» Tappet mye blodplater, og har også startet å tappe HLA forlikelige plater, dette tar mye av ressursene til aferesemaskiner/personell usikkerhet blant de ansatte etter hendelsen? 9

10 Status 31. mai 2016 Nye rutiner er godt implementert Fått hendelsen litt på avstand Tryggere ansatte Utarbeidet nye infoskriv til plasmagivere Økt fokus på rekruttering av plasmagivere framover Mål 2016 Pr 31/5: 136 Mål: 500 Ergo: Mye rekruttering gjenstår! 10

11 Spørsmål? 11