Inadvertent perioperative hypothermia: Guidelines and implementation process in February 2013 Department of Infection Prevention Oslo, Norway
Inadvertent perioperative hypothermia Implementing NICE guidance 2008 Oslo University NICE clinical Hospital guideline 65
Prosess Desember 2008: Møte om utilsiktet perioperativ hypotermi ved OUS Januar 2009: Lokal arbeidsgruppe etablert med mål om å utatbeide lokale retningslinjer basert på NICEretningslinjene supplert med studier publisert etter april 2008
Process (2) Februar 2009: Det ble besluttet å bruke evidensbasert metodikk og GRADE. Mars 2009 Mars 2010 Litteraturgjennomgang 57 artikler identifisert og GRADE-et
GRADE Source: Journal of Clinical Epidemiology 2011; 64:383-394
AGREE www.agreetrust.org
Artikler med fokus på VARMEMETODE Artikkel Andrzejowski et al (2008) Effect of prewarming on postinduction core temperature and the incidence of innadvertent perioperative hypothermia in patients undergoing general anesthesia. OK Brandt et al (2010) Resistive-polymer versus forced-air warming: comparable efficacy in orthopedic patients OK Hva studeres RCT Evaluere effekten av forvarming før operasjon mht. påvirkning av kjernetemperatur etter innledning av anestesi og forekomst av hypotermi - måler oesophagustemperat ur RCT Sammenlikner effekten av peroperativ oppvarming med elektrisk varmeteppe (resistive polymer) og forced-air på ortopediske pasienter i generell, regional og kombinert anestesi. Temp. målt i oesophagus v/ generell og i blære v/ regional Antall 76 pasienter fordelt på to grupper 38 i hver gruppe redegjort for bortfall av 8 pasienter - 31 får forvarming - 37 i kontrollgruppen 80 pasienter fordelt på to grupper 40 får varming med elektrisk teppe (conductive: krever hudkontakt) 40 får varming med forced-air (convective: krever ikke hudkontakt) Resultat Intervensjonsgruppen hadde signifikant mindre reduksjon i kjernetemp. etter 40, 60 og 80 min., (P<0.005) Flere pasienter i intervensjonsgrp var normoterme (68 %) enn i kontrollgrp (43 %), (P<0.05) Bare tre pas. i kontrollgrp. var hypoterme ved induksjon av ane Temp. falt like mye/lite første 30 min i begge grupper Deretter økte kjernetemp. likt for begge grupper (0,33 C/time +- 0,34 C/time for forced-air og 0,29 C/time +-0,35 C/time for elektrisk teppe; P=0.6) Temperaturen utviklet seg likt i begge gruppene Kjernetemp. P=0.12 Gj.snitt kroppstemp. P=0.11 Gj.snitt hud temp. P=0.48 Ingen forskjell i varmekomfort mellom gruppene postoperativt Kommentarer - Beskrevet randomisering og power (35 i hver grp. bortfall av 8 brøt grensen) - Beskrevet inkl.kriterier - Beskrevet randomisering og poweranalyse - Beskrevet inklusjons- og eksklusjonskriterier - Beskrevet statistisk analyse
Artikler med fokus på MÅLEMETODE! Artikkel Forbes et al (2009) Evidence based guidelines for prevention of Perioperative hypothermia OK Hva studeres Evidence based Guidelines Systematisk review 20 studier Tre fokusområder: Hvordan reduserer forebygging av hypotermi SSI og hjerteproblem? Hvilken metode måler mest nøyaktiv temp. perioperativt? Bidrar varmingshjelpemidle r til å opprettholde kjernetemp? Antall 200 + 421 + 103 pas. i tre studier m/øretemp.måling søker effekt av forced-air teppe på forebygging av SSI 300 + 100 + 103 pas. i tre studier m/øretemp.måling søker effekt av forced-air teppe på forebygging av hjerteproblem 6 studier med pas./antall måling 38/288, 25/160, 60/180, 42/529, 20/60, 15/180 målte temperatur i øre, axille, oesophagus, munn, lungearterie 8 studier med ulike varmemetod. 18 abd.kir. varme i.v./romtemp. 38 gyn.kir. varme i.v./romtemp. 40 abd.kir. forced-air / ingen 30 sectio forced-air /ingen 16 lap.scop forced-air / tepper 30 sectio forced-air / tepper 60 lapr. elektr.teppe/forced-air 28 thorax/abd. Forcedair/tepper Resultat viser rimelig evidens for at bruk av forced-air varmeteppe forebygger SSI viser god evidens for at bruk av forced-air varmeteppe forebygger hjerteproblem viser god evidens for å måle temp. i oesophagus og rimelig evidens for å måle temp. i munn viser rimelig evidens mot å bruke øretemp. dersom annet finnes viser rimelig evidens for bruk av varme i.v.-væsker viser rimelig evidens for bruk av forced-air varmetepper, også ved laparotomier, selv om en studie viste bedre effekt ved bruk av elektrisk teppe ved laparotomier Kommentarer - Målgruppe klart definert - Grundig redegjort for søkstrategier EMBASE, MEDLINE og Cochrane med søk fra 1950-2008 - Har brukt meta-analyser, RCT og prospektive cohorte studier 1993-2007 - Har redegjort for kvalitet på studiene (good, fair, poor) 5 good, 13 fair, 2 poor - Redegjort for deltagere i gruppen som har laget retningslinjen (12 leger og 1 sykepleier) - Retningslinjene er i tråd med anvendt dokumentasjon -Ingen plan for oppdatering
Prosess (3) Oktober november 2012 Oppdatering av litteraturgjennomgang 13 publikasjoner identifisert og GRADE-et
Definisjoner Preoperativ - 1 time før innledning av anestesi Intraoperativ - den totale anestesitiden Postoperativ - 24 timer etter overflytting til oppvåkning Hypotermi - kjernetemperatur under 36,0 C Behagelig varm - det forventede normale temperaturområdet for voksne Temperatur - kjernetemperatur
4.1 Pasientinformasjon før innleggelse 4.1.1 Ved innkalling til operasjon må pasienten informeres om At sykehusets lokaler/omgivelser kan være kaldere enn hjemme.. Å ta med ekstra klær slik som morgenkåpe, jakke, sokker og tøfler. Å si ifra til personalet dersom de føler seg kalde/frosne under oppholdet. Å holde seg varm før kirurgi, fordi det minsker risiko for postoperative komplikasjoner.
4.2 Temperaturmåling 4.2.1 Helsepersonell som bruker temperaturmål/ metode og varmeutstyr skal: Bruke og vedlikeholde utstyret i overensstemmelse med bruksanvisningen og avdelingens opplæringsprogram. Rengjøre og desinfisere utstyret i henhold til godkjente rutiner.
4.2 Temperaturmåling 4.2.2 Vær oppmerksom på: At målt temperatur avhenger av målested og utstyr som anvendes; målested og måletidspunkt må angis sammen med temperatur At noen typer utstyr til temperaturmåling gjør automatisk justering av temperatur etter målemetode, og at dette må angis.
4.3 Preoperativ fase på sengepost 4.3.1 Pasientansvarlig sykepleier/hjelpepleier må i samarbeid med kirurg og anestesipersonell vurdere risiko for perioperativ hypotermi før pasienten overføres til operasjonsavdelingen.
4.3 Preoperativ fase på sengepost 4.3.1(forts) Ved tilstedeværelse av minst to av følgende forhold regnes risikoen som høy: ASA grad II V. Preoperativ kjernetemperatur < 36,0 ºC. Kombinert generell og regional anestesi. Stor og middels stor kirurgi. Risiko for kardiovaskulære komplikasjoner.
1 time før innledning av anestesi 4.3.2 Mål og dokumentér pasientens temperatur i timen før overføring til operasjonsavdelingen. Kjernetemperaturen må være minst 36,0 ºC ved overføring til operasjonsavdelingen.
1 time før innledning av anestesi 4.3.3 Hold pasienten behagelig varm (36,5 C til 37,5 C) ved å sørge for at pasienten får tilstrekkelig laken, teppe og/eller dyne. Dette er spesielt viktig dersom pasienten har fått premedikasjon.
Preoperativ oppvarming 4.3.4 Hos risikopasienter og hos alle pasienter med kjernetemperatur under 36,5 ºC: Start med varming med aktivt varmluftsteppe på sengepost/mottak og kontrollér effekten av varmingen. Fortsett behandling med aktivt varmluftsteppe i hele den intraoperative fasen.
Preoperativ oppvarming 4.3.5 Pasientens kjernetemperatur bør ha kommet opp i minimum 36,0 ºC før overføring til operasjonsavdelingen. Konferer evt. med ansvarlig operatør/ anestesilege.
4.3.6 Ved overføring til operasjonsavdelingen Hold pasienten behagelig varm, evt. la pasienten beholde varmeteppe dersom han/hun har hatt aktivt varmluftsteppe. Siste temperaturmåling gjøres umiddelbart før overføring til operasjonsavdelingen Pasienten bør oppfordres til å gå til operasjonsavdelingen hvis det er mulig.
4.4 Preoperativ fase i operasjonsavdelingen 4.4.1 Mål og dokumentér pasientens temperatur før innledning av anestesi og deretter minimum hvert 30. minutt intraoperativt. 4.4.2 Dokumenter og vurder evt. avviksmelding dersom pasientens kjernetemperatur er lavere enn 36,0 ºC ved ankomst operasjonsavdelingen.
4.4 Preoperativ fase i operasjonsavdelingen 4.4.3 Anestesilege og kirurg vurderer å utsette innledning av anestesi hvis pasientens kjernetemperatur er under 36,0 ºC.
4.5 Intraoperativ fase 4.5.1 Sørg for romtemeratur på 21 C eller høyere mens pasienten er eksponert, evt. reduseres romtemperaturen når aktivt varmluftsteppe er startet 4.5.2 Hold pasienten tildekket og avdekk bar hud kun ved desinfeksjon av operasjonsfelt og hvis det ellers er nødvendig.
4.5 Intraoperativ fase 4.5.3 Varm intravenøs væske (500 ml eller mer), blod- produkter og skyllevæsker i infusjons/ blodvarmer til 37 C og/eller i termostatkontrollerte varmeskap som holder 38 40 C.
4.5 Intraoperativ fase 4.5.4 Start varming med aktivt varmluftsteppe før innledning av anestesi for alle pasienter som skal ha anestesti over 30 minutter og alle pasienter med høy risiko for å utvikle perioperativ hypotermi, også ved inngrep med varighet under 30 minutter.
4.5 Intraoperativ fase 4.5.5 Trykkavlastende varmemadrass kan være et alternativ til aktivt varmluftsteppe, spesielt ved store operasjonsfelt der det er vanskelig å få god dekning av hud med aktivt varmluftsteppe.
4.5 Intraoperativ fase 4.5.6 Sett temperaturen på varmluftsteppet på maksimum og tilpass deretter temperaturen for å opprettholde en kjernetemperatur på minst 36,5 ºC. 4.5.7 Varm pasienten før vekking og ekstubasjon dersom kjernetemperaturen er under 36 C.
4.6 Postoperativ fase 4.6.1 Mål og dokumenter pasientens temperatur ved ankomst til oppvåkning/postoperativ avdeling og deretter hvert 15. minutt. Start aktivt varmluftsteppe hvis pasientens kjernetemperatur er under 36,0 ºC. Pasienten bør ikke overføres til sengepost med mindre temperaturen er minst 36,0 ºC.
4.6 Postoperativ fase 4.6.2 Hold pasienten behagelig varm når vedkommende er tilbake på sengepost. Mål og dokumenter temperatur ved ankomst. Mål temperatur hver 4 time i ett døgn eller til det oppnås to stabile normoterme målinger. Vurdér videre måling etter det. Vær spesielt oppmerksom på pasienter som har vært hypoterme i forløpet. Sørg for at pasienten føler seg behagelig varm.
4.6 Postoperativ fase 4.6.3 Hvis pasientens kjernetemperatur faller til under 36,0 ºC på sengepost: Start/fortsett varming med aktivt varmluftsteppe til pasienten er behagelig varm Mål og dokumenter temperatur hvert 30. minutt under oppvarming.