The Diabetes Epidemic: Global Projections, 2010 2030 Utredning og behandling av type 2 Tor Claudi Medisinsk klinikk Nordlandssykehuset Bodø IDF. Diabetes Atlas 5 th Ed. 2011 Bruk av blodsukkersenkende medikamenter www.reseptregisteret.no Årstall Antall brukere 2006 124 653 økning %- økning 2007 131 983 7 330 5,9 2008 139 097 7 114 5,4 2009 145 594 6 497 4,7 2010 152 047 6 454 4,4 2011 156 537 4 490 3,0 2012 160 740 4 203 2,7 2013 165 117 4 377 2,7 2014 170 297 5 180 3,1 Økning 2006-2014: 36,6 % Bruk av blodsukkersenkende medikamenter www.reseptregisteret.no Årstall Antall brukere 2006 124 653 økning %- økning 2007 131 983 7 330 5,9 2008 139 097 7 114 5,4 2009 145 594 6 497 4,7 2010 152 047 6 454 4,4 2011 156 537 4 490 3,0 2012 160 740 4 203 2,7 2013 165 117 4 377 2,7 2014 170 297 5 180 3,1 Økning 2006-2014: 36,6 % 1
Diagnostiske grenser Diabetes mellitus Venøst plasma/serum Kapillær prøve (plasma) Fastende verdi > 7,0 mmol/l > 7,0 mmol/l og/eller 2h etter OGTT > 11,1 mmol/l > 12,2 mmol/l Tilfeldig prøve /symptomer > 11,1 mmol/l > 12,2 mmol/l Nedsatt glukosetoleranse Fastende verdi < 7 mmol/l < 7 mmol/l Og verdi 2h etter OGTT > 7,8 og < 11,1 mmol/l > 8,9 og < 12,2 mmol/l Ved manglende symptomer kreves to verdier over de diagnostiske grensene. Blodprøvene skal sendes inn til et klinisk kjemisk laboratorium Anbefaling fra Helsedirektoratet 2012 80 170 000 personer med ikke-diagnostisert i Norge Personer med høy risiko for bør få målt HbA1c minst hvert 2.- 3. år Risikoen kan vurderes ved www.risiko.no Det åpnes ikke for en generell screening av i befolkningen Diagnostisk grense > 6,5 %. Ingen gråsone for pre. Helsedir. stiller krav til analysekvalitet Maksimalt tillatt avvik skal være innenfor en øvre og nedre grense som utledes av + 5,4 % av referanseverdien + 0,1 %-poeng HbA1c. Det betyr at et laboratoriums resultat fra en prøve med fasitverdi 6,5 % kan variere fra 6,0 til 7,0 % og likevel være akseptabelt 2
HbA1c avvik fra referanseverdi (%) -0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8 Tillatt avvik fra referanseverdi 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0-0,1 3 5 7 9 11 Avvik +7% Avvik -7% Avvik +5,4% + 0,1 Avvik -5,4% - 0,1 Analysekvalitet NOKLUS vil følge opp analysekvaliteten både i sykehus og på legekontorene: Vurdere om kvaliteten på HbA1c-analysen er god nok til diagnostisk bruk foreslå tiltak som må iverksettes hvis man ikke oppfyller kvalitetskriteriene, men ønsker å tilby HbA1c-analyse til diagnostisk bruk gi råd om hvilke valg av instrumenter som gir best mulighet til å lykkes i forhold til kvalitetskriteriene. Referanseverdi for HbA1c (%) Hvorfor 6,5 %? Ikke relatert til tidligere diagnostiske grenser, men til det HbA1c-nivå som medfører økt risiko for mikrovaskulære senkomplikasjoner (moderat non-proliferativ diabetisk retinopati) (6,3-6,7%) og det blir sannsynligvis verre HbA1c i % HbA1c i mmol/mol HbA1c: % vs. mmol/mol DCCT- HbA1c IFCC-HbA1c (%) (mmol/mol) 6.0 42 6.5 48 7.0 53 7.5 58 8.0 64 9.0 75 Omregning: HbA1c i % - 2,15 x 10,929 3
Sensitiviteten til HbA1c mot gullstandard f-p glukose og/eller 2h-glukose varierer etter: etnisitet overvekt risiko i den undersøkte befolkningen (pretest-sannsynlighet) HbA1c og OGTT diagnostiserer ikke de samme personene Begge testene er begrunnet i forekomsten av diabetisk nonproliferativ retinopati De sier lite om kardiovaskulær risiko 50 % av personene med type 2- i Norge er udiagnostisert?? HbA1c er enkel billig pålitelig(?)? Kan overgang til HbA1c hjelpe oss til å finne: HbA1c kan ikke brukes ved diagnostikk av svangerskaps Flere udiagnostiserte personer med? Pasienter med større risiko for mikrovaskulære komplikasjoner? Flere pasienter med modifiserbar hjerte- og karrisiko? Hva med IH (intermediate hyperglycemia?) Vil bruk av HbA1c identifisere de samme personene som OGTT gjør, men på et senere tidspunkt? Spiller det i så fall noen rolle så lenge HbA1c er < 6,5 %? 4
Hvem skal lete etter de ukjente diabetikerne? Apotekene? Sykehusene? Fastlegene? Andre? Konklusjon (1) Aktiv leting (case finding) etter type 2- bør foretas hos personer med høy risiko for sykdommen: type 2- i nær familie abdominal overvekt tidligere påvist IGT eller svangerskaps i populasjoner med høy risiko (innvandrere særlig fra Asia, Afrika) Dyslipidemi med lavt HDL-kolesterol (<0,9) og/eller triglyserider > 2,2 mmol/l Konklusjon (2) Kjent polycystisk ovariesyndrom (PCOS) hypertensjon daglig røyking fysisk inaktivitet obstruktivt søvnapnoe syndrom (40% kan ha DM) bruk av steroider høy risiko ved risiko Konklusjon (3) Normale tester gjentas etter klinisk skjønn /risiko (hvert 2-3 år?) Ta konsekvensen av de svarene man får med tanke på videre oppfølging H-dir 2016? H-dir 2016? 5
Utredninger Utredning når diagnosen er stilt Målet for utredningen er å kartlegge: Hvilken type som foreligger Andre sykdommer (klinisk vurdering) Diabeteskomplikasjoner Risiko for hjerte- og karsykdom Den psykososiale situasjonen Basisregistrering med tanke på en behandlingsplan og behandlingsmål 31 32 Innhold i utredningen Innhold i utredningen Anamnese: klinisk undersøkelse: Symptomer (tørste, vekttap, øyesymptomer, allmenntilstand) Symptomer på hjerte- og karsykdom Familieanamnese (, hjerte- og karsykdom) Livssituasjon (familie, arbeid, utdanning) Kosthold Levevaner (fysisk aktivitet, røyking, vektutvikling) Medikamentbruk Psykisk helse Obstruktiv søvnapnoe Ved type 1-: andre autoimmune sykdommer (tyroidea, cøliaki, binyrebarksvikt). Høyde, vekt (KMI) og livmål Blodtrykk Tegn på arteriosklerotisk sykdom Undersøkelse av føtter Tilleggsundersøkelser ved mistanke om infeksjoner / annen bakenforliggende sykdom 33 34 Innhold i utredningen laboratorieundersøkelser: B-HbA 1c S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-, og triglyserider) Estimert GFR eller S-kreatinin S-TSH (spes ved type 1) Urinundersøkelse (U-albumin/kreatininratio (U-AKR), strips) EKG (pasienter > 50 år/risiko for hjerte- og karsykdom) Antistoffer mot vevstransglutaminase (type 1- økt risiko for cøliaki) C-peptid, anti-gad ev. anti IA-2 (ved spørsmål type 1- type 2). Kontrollrutiner 35 36 6
Rutinekontroll (hver 3. 6. mnd) Følgende elementer bør inngå: Livssituasjon (arbeid, familie) Psykisk helse Problemer med /blodglukosereguleringen Diskusjon av egenmålingene Hypoglykemier /følingsangst (spes.ved type 1) Måloppnåelse Rutinekontroll (hver 3. 6. mnd) Følgende elementer bør inngå: BT B-HbA 1c Vekt/livmål (spes. ved type 2) Fotkontroll (pas. med høy risiko) Komplikasjoner? Evaluering av måloppnåelse Avtale om neste kontroll Vurder bruken av elektronisk skjema/journal 37 38 Årskontroll ( i tillegg til rutinekontrollene) Årskontroll Symptomer på Iskemisk hjertesykdom Perifer karsykdom Perifer nevropati Erektil dysfunksjon Risiko for komplikasjoner Risiko for komplikasjoner S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-, triglyserider) S-kreatinin (e-gfr ved kreatinin > ref.grense) HbA 1c og vurdering av egenmålinger U-albumin/kreatininratio (U-AKR) EKG ved tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom S-TSH hvert 2. år ved type 1 Vurder bruken av elektronisk skjema/journal 39 40 Årskontroll Årskontroll kartlegg i tillegg til rutinekontrollene: Føtter Inspeksjon (trykkpunkter, hyperkeratoser, sprekker, sår, deformiteter) Puls? (a.tibialis posterior, a.dorsalis pedis Sensibilitet? (monofilament / ev. vibrasjonssans med gradert stemmegaffel) Fottøy? Vurder trykkavlastende såler/fottøy ved nevropati og risiko for sår Øvrige symptomer Ledd- og muskelsmerter/stivhet Gastrointestinale plager (kvalme, diaré) Psykisk helse (depresjon, angst,spiseforstyrrelse, overspising) Obstruktiv søvnapnoe Ved insulinbruk Undersøkelse av injeksjonssteder (stående) Henvisning /kontroll høs øyelege etter skjema 41 42 7
43 Prosedyrer Rosa - Utførte undersøkelser i % (Type 2-) ROSA-3 2005 n=5463 Norsk register for voksne 2013 Grandgården legesenter Arendal 2010 n = 238 Måling av HbA 1c 92 98 100 Måling av blodtrykk 90 96 99 Måling av kolesterolnivå 90 77 95 Henvisning til øyelege etter retningslinjer 71 56 82 Undersøkelse av føtter 25 63 33 Dok. av røykevaner 57 97 90 Måling av mikroalbumin 36 28 Høyde 40 96 58 Vekt 54 92 87 Prosedyrer hos fastleger % utførte undersøkelser i 2010 Lege A Lege B Måling av HbA1c 58 96 Måling av BT 50 92 Dok. røykevaner 8 96 Vekt 0 92 Høyde 4 92 Fam. prematur koronarsykd. 0 96 Lipider 45 100 U-AKR 25 23 8
Diabetesskjema i praksis 9