Hvem skal ikke ha standard behandlingsmål?

Hvem skal ikke ha standard behandlingsmål? John Cooper 21 mars 2014

Disposisjon Litt om blodtrykk og type 2-diabetes Så vidt innom LDL-kolesterol Mest om mål for HbA1c med kasuistikker Oppsummering (Appell)

Behandlingsmål a Ønskede målverdier Fysisk aktivitet Minst 30 minutter rask gange eller tilsvarende moderat aktivitet daglig Røyking 0 Vekt Minst 5-10 % vekttap ved overvekt/fedme HbA1c 7,0 % P-glukose fastende P-glukose ikke-fastende 4-6 mmol/l 4-10 mmol/l Blodtrykk S-LDL-kolesterol < 135/80 mmhg b 2,5 (1,8) mmol/l c a Behandlingsmål er ikke alltid synonymt med intervensjonsgrenser b Evt. lavere blodtrykksmål etter individuell vurdering, særlig hos pasienter med type 1-diabetes og mikroalbuminuri / albuminuri. c ved høye utgangsverdier hvor man ikke når behandlingsmålet bør man tilstrebe en reduksjon på 30 40 %. 02.04.2014 nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 3

Hjelper det å senke blodtrykk?

UKPDS viser at å senke blodtrykk har større effekt på diabetesrelaterte endepunkter enn å senke blodsukker Effekt av intensiv glukosesenkende behl. Effekt av intensiv BT senkende behl.

Large RCTs with diabetes subgroups: - effect av antihypertensives. Trial Medika ment Prim. endepu nkt Relativ risk reduksjon Absolutt risk reduksjon Diabetes % Ikke DM % Diabetes % Ikke DM % HDFP SHEP Syst-Eur Thiazid vs. standard Thiazid vs. placebo CCB vs. Placebo HOT <80 vs. <90 MI/Stroke/ CV mort HOPE ACE vs. Placebo Mortalitet 27 21 4,2 3,0 Stroke 54 23 8,8 3,1 Stroke 69 36 18,3 4,5 MI/Stroke/ CV mort 51 11 12,5 1,0 25 21 4,5 2,2

Individuelle blodtrykksmål Lavere enn 135/80 Pasienter med diabetes og forhøyet AKR 120/80 Høyere enn 135/80 Pasienter med betydelig isolert systolisk hypertensjon Må ta hensyn til utgangspunkt SBT Greit med fall fra 200 til 160 i SBT (Kanskje 140/80 er greit nok for de fleste)

Nye retningslinger lipider?? Ingen behandlingsmål for LDL-kolesterol Bare anbefaling om at alle med diabetes over 40 år bør få potent statindose (Simvastatin/Lipitor 40 mg eller mer)

Behandlingsmål for glykemisk kontroll hos pasienter med diabetes Tre viktige spørsmål Hva burde HbA1c være for de fleste og hvorfor? Hvem bør evt. behandles mer intensiv og hvorfor? Hvem bør evt. behandles mindre intensiv og hvorfor?

Fordelene med stramt glukosekontroll Kan redde liv Kan forebygge eller forsinke utvikling av mikrovaskulære komplikasjoner Dvs. flere gode år for personer med diabetes Men Stramt kontroll er ikke for alle Hardt arbeid Hypoglykemi Vektøkning

Behandlingsmål: Kasuistikk 1 69 år gammel mann, kjent type 2-diabetes, innlagt med trøtthet, vekttap (7 kg) og gul farge. Påvist pancreascancer med metastase til lever og skjelettet (L5). Metformin seponert pga. magesmerter og kvalme. Tåler cellegift (FOLFIRINOX) bra og god respons på behandling. Fått Insulatard 12 IE om morgen og noen doser med NovoRapid (2/4/6) før mat. Glukose 2 timer etter frokost 16 mmol/l. Bedt om tilsyn fra endo siden pas. skal utskrives i dag. Behandlingsmål HbA1c? Glukose?

Kasuistikk 2 og 3 Kasuistikk 2 62 år gammel mann som har hatt type 2-diabetes i 10 år, overvektig med BMI på 32, PCI behandlet for angina, røyker fortsatt og BT er 128/82 på Enalapril Comp. HbA1c 9,2% på Insulatard 80 + 60 og Met. 2 g daglig. Kasuistikk 3 54 år gammel mann som nylig har fått diagnostisert type 2- diabetes. Hjertefrisk, BMI 28, ikke røyker og BT 134/85 ubehandlet. HbA1c 8,6% på kost og mosjon.

HbA1c 7%

1441 pasienter 726 uten retinopati (primary prevention cohort) og 715 med mild retinopati (seondary intervention cohort). Randomisert til intensiv (insulinpumpe eller 3 eller flere injeksjoner med insulin samt minst 4 blodsukkermålinger daglig) eller til standard behandling med 1 eller 2 injeksjoner daglig). 6,5 års oppfølging 1983-1989 (avsluttet pga. gode resultater i intensivbehl. gruppe) 99% av pasienter fullførte studien

DCCT studie. N Engl J Med 1993;329:977-986 Mål: Fravær symptomer på hyperglykemi,/alvorlig hypoglykemi Mål: 3,9 6,7 før mat og < 10 mmol/l etter mat. 03:00 > 3,6 mmol/l Månedlige kontroller pluss hyppige tlf. kontakter. HbA1c målt hver mnd.

Betydelig reduksjon i retinopati 76% RRR 54% RRR N Engl J Med 1993;329:977-986

Cumulative Incidence of the First of Any of the Predefined Cardiovascular Disease Outcomes (Panel A) and of the First Occurrence of Nonfatal Myocardial Infarction, Stroke, or Death from Cardiovascular Disease (Panel B) 57% RRR The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group N Engl J Med 2005;353:2643-2653

HbA 1c (%) UKPDS Lancet 1998:352:837-53 HbA 1c 9 cross-sectional, median values 8 Conventional 7,9% 7 6 0 Intensive 7,0% 25 % RRR for mikrovaskulære komplikasjoner i intensiv gruppe 6.2% upper limit of normal range 0 3 6 9 12 15 Years from randomisation

Legacy Effect of Earlier Glucose Control After median 8.5 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint 1997 2007 Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 Microvascular disease RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 Myocardial infarction RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 All-cause mortality RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank Holman R, et al. N Engl J Med 2008; 359

DCCT og UKPDS viser at HbA1c 7% er et rimelig mål for de fleste pasienter med diabetes

Does lowering the blood glucose reduce cardiovascular disease in T2DM? Yes DIGAMI 1 after AMI UKPDS Metformin after 10 years, all treatments after 20 years No ACCORD, ADVANCE and VADT ACCORD:Increased CV mortality in intensiv group (target HbA1c 6.0%) ADVANCE and VADT: No significant decrease in CV events in intensiv gruppe (target HbA1c 6.5%)

HbA1c 6,5%?

ADVANCE: Glucose Control 10.0 Mean A1C (%) 9.0 8.0 7.0 Standard control 7.3% p < 0.001 6.0 5.0 Intensive control 6.5% 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Follow-up (months) ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:24. guidelines.diabetes.ca 1-800-BANTING (226-8464) diabetes.ca Copyright 2013 Canadian Diabetes Association

ADVANCE: Treatment Effect on the Primary Microvascular Outcomes 25 New/worsening nephropathy, retinopathy Cumulative incidence (%) 20 15 10 HR 0.86 (0.77-0.97) p = 0.01 Standard control 5 0 Follow-up (months) Intensive control 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Intensive Standard HR p Nephropathy/retinopathy (%) 9.4 10.9 0.86 0.01 Nephropathy (%) 4.1 5.2 0.79 0.006 Retinopathy (%) 6.0 6.3 0.95 NS guidelines.diabetes.ca 1-800-BANTING (226-8464) diabetes.ca ADVANCE Copyright Collaborative 2013 Canadian Group. Diabetes N Engl Association J Med 2008;358:24.

ACCORD Reduserer intensiv blodsukkersenkende behandling forekomsten av hjerte- og karsykdom og død? Mål HbA1c < 6 % (n=10 251, 35 % tidl. cardiovaskulær event, 38 % kvinner, 10 års diabetes varighet) Avbrutt etter 3,5 år pga høyere mortalitet i den intensivt behandlede gruppen Intensiv beh 325 endepunkt 257 døde Standard beh 371 endepunkt 203 døde N Engl J Med 2008; 358:2545-2559

ACCORD Intensiv vs. Standard Alvorlig hypoglykemi (medical assistance) 10,5% vs. 3,5% Vektøkning (>10kg vektøkning) 28% vs. 14% Polyfarmasi 70% vs. 45% på 3-5 typer perorale medik. 62% vs. 18% på 3-5 p.o. medik. + insulin Rosiglitazone 91% vs. 58%

Oppsummering Individuelle behandlingsmål for HbA1c basert på Alder Diabetes varighet Risiko for alvorlig hypoglykemi Kardiovaskulær sykdom Forventet levetid

Position Statement ADA/EASD Diabetes : A Patient-Centered Approach Diabetes Care April 19, 2012

HbA1c 7,0% Behandlingsmål hos de fleste pasienter med type 1 eller type 2 bør være HbA1c 7%. Dette for å redusere risikoen for mikrovaskulære komplikasjoner og dersom implementert tidlig i sykdomsforløp makrovaskulære komplikasjoner

HbA1c 6,5 % Behandlingsmål HbA1c 6,5 % kan være aktuelt hos noen pasienter med type 2 diabetes for å redusere risikoen for retinopati eller nefropati ytterligere. Men reduksjon i mikrovaskulære komplikasjoner må vurderes opp mot risikoen for hypoglykemi (Det er også behandlingsmål for gravid med diabetes)

HbA1c 7,1 8,5% Mindre streng behandlingsmål kan være aktuelt for pasienter med type 1- eller type 2-diabetes med: Begrensede leveutsikter Høyt avhengighetsnivå (ADL) Aktiv koronarsykdom med høy risiko for ischemiske hendelser Multi-morbide pasienter Tilbakevenende alvorlig hypoglykemi og unawareness Betydelig følingsangst Lang dia varighet der det er vanskelig å oppnå HbA1c 7 % til tross for basal-bolus insulinbehandling

Behandlingsmål: Kasuistikk 1 69 år gammel mann, kjent type 2-diabetes, innlagt med trøtthet, vekttap (7 kg) og gul farge. Påvist pancreascancer med metastase til lever og skjelettet (L5). Metformin seponert pga. magesmerter og kvalme. Tåler cellegift (FOLFIRINOX) bra og god respons på behandling. Fått Insulatard 12 IE om morgen og noen doser med NovoRapid (2/4/6) før mat. Glukose 2 timer etter frokost 16 mmol/l. Behandlingsmål HbA1c? Glukose? Symptomfrihet HbA1c < 8,5 %. Glukose mellom 6-14 mmol/l. Går helt fint med pasienten nå på en dose Insulatard om morgen, maks behov 28 IE Insulatard, nå ned i 16 IE.

Kasuistikk 2 og 3 Kasuistikk 2 62 år gammel mann som har hatt type 2-diabetes i 10 år, overvektig med BMI på 32, PCI behandlet for angina, røyker fortsatt og BT er 128/82 på Enalapril Comp. HbA1c 9,2% på Insulatard 80 + 60 og Met. 2 g daglig. Ligner på ACCORD pasient, kjent KVS, lang varighet Behandlingsmål Hba1c 7,5 8% Kasuistikk 3 54 år gammel mann som nylig har fått diagnostisert type 2- diabetes. Hjertefrisk, BMI 28, ikke røyker og BT 134/85 ubehandlet. HbA1c 8,6% på kost og mosjon. Ligner på UKPDS pasient Behandlingsmål HbA1c 6,5%

Status Prosjekt per 11.06.13 Diabetessykepleier ansatt i prosjekt fra 11.03.13-11.03.14 Reiser rundt på legekontor i Hordaland og installerer/har Opplæring i bruk av Noklus Diabetes-skjema for allmennpraksis

Takk for oppmerksomheten!