Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Møtedato: 23.05.14 Sak nr: 023/2014 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandlere: Økonomidirektør Roger Gjennestad og Prosjektleder Ellen Kongshaug Sakstittel: Tønsbergprosjektet Valg av konsept, med anmodning til HSØ om oppstart av forprosjekt. Vedlegg: 1. Konseptrapport Tønsbergprosjektet av 25.4.2014 2. Rapport Kvalitetssikring (KSK) av Tønsbergprosjektet konseptfase av 30.4.2014. Bakgrunn for saken: Idéfasen for Tønsbergprosjektet ble behandlet i SiVs styremøtet den 20.september 2012 i sak 050/2012 med følgende vedtak: 1. Styret godkjenner Idéfasen for Tønsbergprosjektet slik det fremgår av saken og basert på Idéfaserapporten av 12.09.2012. 2. Styret ber administrasjon om å oversende søknad om oppstart Konseptfasen til Helse Sør-Øst RHF. Styret forelegges nå Konseptrapporten og Rapport fra ekstern kvalitetssikring (KS), og inviteres til å vedta mandat for forprosjektet. Etter styrebehandlingen vil saken bli oversendt Helse Sør-Øst for snarlig behandling både i forhold til HSØs økonomiplan og for aksept for å gå til forprosjektfasen. Forslag til vedtak: 1. Styret tar konseptrapporten og KSK-rapporten til etterretning. 2. Saken oversendes Helse Sør-Øst RHF for videre behandling og med anmodning om godkjenning av oppstart på forprosjektet. Tønsberg, 16.05.2014 Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 16

Faktagrunnlag Sykehuset i Tønsberg har ligget på tomten i Tønsberg siden 1879, og sent på 80-tallet ble det besluttet at sykehuset skulle fornyes og utbygges i flere byggetrinn. Siden 1990 har sykehuset blitt bygget ut i seks byggetrinn. Sjette byggetrinn sto ferdig i 2005. Historien til 7. byggetrinn spenner således over flere år, og det har vært arbeidet med ulike konseptuelle løsninger. Tønsbergprosjektet består av det syvende byggetrinnet samt erstatningsbygg for sykehuspsykiatrien. Konseptfasen for Tønsbergprosjektet omfatter ikke vurdering av nytt sykehus på alternative tomter. Tønsbergprosjektet handler om hvordan sykehuset best mulig kan løse sitt oppdrag med dagens beliggenhet. Sykehuset i Vestfold HF består nå av ca. 80 % effektivt og tidsriktig sykehusareal. Det er en betydelig utfordring at ca. 55 % av sykehusets somatiske senger befinner seg i A- og B-blokkene. De er i dårlig forfatning, og vanskelig kan tilfredsstille dagens og framtidens krav til pasientbehandling. Den konseptuelle problemstillingen er hovedspørsmålet utredningen søker å gi et svar på. Hovedspørsmålet er hvordan SIV på best mulig måte kan utvikle sykehusbygningene i Tønsberg slik at Sykehuset i Vestfold er i stand til å sikre et fremtidig godt og riktig spesialisttilbud og oppfylle sine forpliktelser. Konseptfasen for Tønsbergprosjektet ble igangsatt etter vedtak i Helse Sør-Øst-styret 22. november 2012. I fremlegg til HSØ-sak 071-2012 (Budsjett 2013) står det i saken: Dette prosjektets behov er godt dokumentert gjennom tilstandsanalysene for eksisterende bygg og manglende sengekapasitet i Tønsberg. Sykehuset i Vestfold vil arbeide aktivt for å optimalisere bruken av BIM i dette prosjektet, og det vil bli gjennomført i tråd med Helse Sør-Østs BIM-strategi. Dette foretaket er trolig det mest BIM-modne i foretaksgruppen, og satser på en full 5-dimensjonal modell (3D pluss framdrifts- og økonomistyring i modellen), sammen med utstrakt bruk av standardiserte løsninger og prefabrikasjon. Gjennom dette er målet å oppnå: - Forbedret kvalitet - Reduserte kostnader - Redusert byggetid For Helse Sør-Øst kan Sykehuset i Vestfold HF være en testbase for å videreutvikle standardisering av løsninger og effektive gjennomføringsmodeller, basert på bl.a. erfaringer fra Prosjektet Nytt Østfoldsykehus og foretakets eget utviklingsarbeid. Dette kan være et viktig bidrag til å optimalisere planleggings- og byggeprosessene for andre store investeringer i regionen, bl.a. i Vestre Viken, Oslo og Innlandet. Under forutsetning om at prosjektet blir godkjent og prioritert, må gjennomføringen tilpasses foretaksgruppens samlede bæreevne, og foretakets muligheter til å bidra med egenfinansiering. Behandling av konseptet kan tidligst skje i forbindelse med behandlingen av økonomisk langtidsplan 2015-2018 i juni 2014. Foretaket har hittil forutsatt regional finansiering av prosjektet, hvorav 50 % er rentebærende. Helse Sør- Øst RHF legger til grunn at foretaket, ved søknad om overgang til forprosjektfase, fremlegger en plan om finansiering som også inkluderer et vesentlig innslag av egenfinansiering. Idéfasen for Tønsbergprosjektet ble behandlet i SiVs styremøtet den 20.september 2012 i sak 050/2012 med følgende vedtak: Side 2 av 16

1. Styret godkjenner Idéfasen for Tønsbergprosjektet slik det fremgår av saken og basert på Idéfaserapporten av 12.09.2012. 2. Styret ber administrasjon om å oversende søknad om oppstart Konseptfasen til Helse Sør-Øst RHF. Tidligere utredninger Konseptfaseutredningen for Tønsbergprosjektet er en videreføring av Idéfaseutredningen. Idéfasen for investeringsprosjektet er godkjent i Helse Sør-Øst RHF og bygger på et langvarig planarbeid og en rekke utredninger som er gjort tidligere. De utredninger og grunnlagsdokumenter som i tillegg til Idéfasen er spesielt tatt hensyn til i dette hovedfunksjonsprogrammet er: Utviklings- og investeringsplan for Telemark og Vestfold sykehusområde 2011 Konseptfase for 7. byggetrinn somatikk (jun 2006, des 2007 og sep 2009) Konseptfase 2007 for nybygg sykehuspsykiatri Frem til 2012 var det to helseforetak i Vestfold; Sykehuset i Vestfold og Psykiatrien i Vestfold. Utredningene frem til sammenslåing ble utredningsarbeidet kjørt i hvert av helseforetakenes egne regier. Tønsbergprosjektet bygger videre på tidligere utredninger med løsningsalternativer for både somatikk og sykehuspsykiatri i samme prosjekt. Alle tidligere utredninger har konkludert med at sykehuset har behov for å sluttføre hovedutbyggingen (erstatte A/B-blokka) og at byggene som akuttpsykiatrien benytter ikke lenger er egnet for denne pasientgruppen. Fremskrevet behov for kapasiteter har variert på de ulike utredingstidspunktene. For psykiatri har alle tidligere analyser konkludert med behov for døgnkapasitet på 40 senger til akuttpsykiatri. For somatikk og behovet for somatiske senger har det variert. Fra Utviklings- og investeringsplan for Telemark og Vestfold sykehusområde 2011: Somatikk Utviklingsplanen forutsetter en reduksjon i antall senger. Samtidig blir det estimert en kraftig aktivitetsøkning for sykehusområdet målt i antall operasjoner, dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner. Det blir beregnet en vekst i antall polikliniske konsultasjoner på mellom 15-35 pst. Planen forutsetter at veksten kan skje uten økt arealbehov, men ved lengre åpningstider, felles bruk av rom, økt produktivitet samt mer arenafleksible/ambulante tjenester. Psykisk helsevern og rusbehandling For virksomhetsområdet Psykisk helsevern og rusbehandling konkluderer utviklingsplanen med et uendret behov for antall senger, men at innholdet i døgnenhetene vil endre seg i løpet av planperioden. Ved vurderingen av behandlingskapasiteten innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) blir det lagt til grunn at de private aktørene i sykehusområdet, som Helse Sør-Øst inngår leveranseavtaler med, tar sin andel av lokalsykehustjenester og inngår i forpliktende behandlingsforløp sammen med helseforetakene og kommunene i området. Anbefalt løsningsalternativ Utviklingsplanen beskriver tre ulike utredningsalternativer som alle hver for seg dekker befolkningens behov for spesialisthelsetjenester. De tre alternativene kommer i tillegg til 0-alternativet. På grunnlag av utredningene utvikler styringsgruppen for prosjektet sitt eget anbefalte løsningsalternativ. Side 3 av 16

Under følger en oppsummering av hovedelementene i SiV-direktørens innstilling til styret(alternativ 5) for den delen av utviklingsplanen som omhandler sykehuset i Tønsberg: "Sykehuset i Tønsberg utbygges med bakgrunn i det økte behovet i området. Det er behov for 70 flere senger enn i dag. Nybygget erstatter dagens A- og B-fløy samt inneholder en økning i antall senger og dagplasser. Videre satses det på psykiatri gjennom utbygging av akuttpsykiatri og BUPA på sykehustomten i Tønsberg. Styret i SiV vedtok Utviklingsplan og investeringsplaner i Telemark og Vestfold sykehusområde i juni 2011. Utviklingsplanen understøttet tidligere analyser og konkluderte med nødvendigheten av å erstatte de aktuelle byggene, samt ta høyde for et noe økt behov gjennom nybygg i Tønsberg. Utviklingsplanen spilte inn følgende behov for kapasiteter i nye bygg: Somatikk: 225 senger, 81 dagplasser, 10 poliklinikkrom. Psykiatri: 40 døgnsenger, ECT-poliklinikk, fellesfunksjoner Organisering av og prosessen i Konseptfasen Planlegging og forberedelser til gjennomføringen av konseptfasen startet primo 2013 i regi av Plan- og utbyggingsenheten ved SiV. Studiebesøk til England og overordnede undersøkelser i forhold til industriell byggmetodikk ble gjennomført før kontrahering av eksternt prosjektteam etter minikonkurranse og avrop på rammeavtale 6.juni 2013. Følgende eksternt team har bistått prosjektutredningen: FAVEO/Nordicgruppen: Oppdragsledelse, sykehusplanlegging og arkitektfag Nordic Office of Architecture Administrativ støtte FAVEO AS Rådgivende innenfor ingeniørfag COWI AS Kalkyle Bygganalyse AS Programmering, behovsanalyser og rådgivere sykehusplanlegging SINTEF MultiBIM AS Lars Chr.Christensen: engasjert for å bistå prosjektet med utvikling av åpenbim modell på konseptfasenivå. Metier: Har bistått prosjektet gjennom sin rolle i BA2015 1 der Tønsbergprosjektet er et demonstrasjonsprosjekt og SiV HF er en partner. Prosjektleder sitter i programstyret til BA2015. Prosjektet har vært organisert med styringsgruppe, intern prosjektleder og eksterne rådgivere. To interne brukerkoordinatorer, en på somatikk og en på psykiatri, har koordinert arbeidet inn mot sykehusets konseptgrupper (13 i alt). Sykehusets Servicedivisjon har i samarbeid med Plan- og utbyggingsenheten utarbeidet Overordnet Teknisk Program (OTP). Ettersom Tønsbergprosjektet omhandler erstatning og utvidelse av eksisterende bygningsmasse med tekniske systemer / anlegg som er operative, må nye bygg til en viss grad tilpasse seg til eksisterende bygningsmasse og de systemer som er i bruk. 1 BA2015 er en nasjonal satsning for BAE-næringen. Toneangivende aktører går sammen med SINTEF, NTNU og Metier for å forbedre effektiviteten og bærekraftigheten innen bygg- og anleggsnæringen. http://www.metier.no/ba2015/om-ba2015 Side 4 av 16

OTP har derfor en større detaljeringsgrad i Konseptfasen, enn hva som ville vært tilfellet om det skulle etableres et helt nytt og frittstående sykehus. Konseptfasen ble gjennomført med eksternt team i perioden medio august 2013 til medio april 2014. De 13 konseptgruppene har understøttet program- og designarbeidet med faglig input fra sykehusansatte i involverte funksjonsområder. Det har vært gjennomført møter med konseptgruppene enkeltvis og en storsamling av konseptgruppene sammen med sykehusledelsen i oktober 2013. Parallelt med skisseprosjekteringen i konseptfasen foregikk programmeringsprosesser og interne planleggingsprosesser i sykehuset for å definere forutsetninger for byggkonseptene. Kapasitetsbehovene for somatiske senger og dag/poliklinikk som fremkom i sykehusområdets utviklingsplan, ble utfordret. Prosjektets mål om å bygge raskere og rimeligere ved å prefabrikkere byggeelementer innebar at ble det gjennomført en overordnet markedsundersøkelse og strategiprosess for industrialisering. Dette ga viktige innspill i forhold til formulering av krav til byggene, som for eksempel tilpasningsdyktighet og utforming av byggene og i forhold til mulighetsrommet for prefabrikkering av byggene. Styringsgruppen for Tønsbergprosjektet: Navn Stilling Klinikk Rolle Stein Kinserdal Adm.dir. Sentraladm Styringsgruppeleder og prosjekteier Roger Gjennestad Øk.dir Sentraladm. Medlem (økonomi, finans) Henry Dallager Eiendomssjef Servicedivisjon Medlem (funksjon, drift) Mildrid H.Søndbø HVO Medlem (arbeidsmiljø) Mona Wike Leder BU Brukerutvalget Medlem (pasient/pårørende) Styringsgruppen har hatt den prosjektadministrative oppfølgingen av prosjektet, samt ansvaret for å sette prosjektets ambisjonsnivå. Faglige funksjonelle beslutninger har ligget til linjeorganisasjonen. Behov, konseptuelle problemstillinger og løsningsalternativer De konseptuelle problemstillingene omhandler erstatningsbygg for: Sengepostene i bygg A og B Psykiatri i K1, K2 og K3 Akuttmottaket i L-bygget er lite hensiktsmessig i forhold til effektiv drift, og lite fleksibelt for fremtidige endringer (elastisitet). Ved et eventuelt nytt akuttmottak følger det at dette akuttmottaket må flyttes. Prosjektutløsende faktor er todelt: Den tekniske tilstanden på bygningsmassen som omfattes av byggetrinn 7, er så dårlig at det er behov for total rehabilitering av bygningene hvis det ikke bygges erstatningsbygg. De siste årene er det gjennomført kortsiktige utbedringer, men disse er ikke tilstrekkelige til at byggene er levedyktige som sykehusbygg i fremtiden. Bygningene som omfattes i prosjektet er lite tilpasningsdyktige, og understøtter ikke hensiktsmessig og effektiv drift. Befolkningsvekst innenfor sykehusets opptaksområde, en aldrende befolkning, flere med flerkulturell bakgrunn, flere pasienter med kroniske sykdommer, psykiske lidelser, avhengighetsproblematikk og livsstilssykdommer, endrede pasientroller (med større Side 5 av 16

forventninger til behandling og økende bevissthet om rettigheter og valgmuligheter), er eksempler på utfordringer som stiller nye og andre krav til struktur, kapasitet, kvalitet og organisering av spesialisthelsetjenesten. Fem forhold har spesiell påvirkning på dimensjonering, arbeidsfordeling og organisering av fremtidens sykehus: 1. Økonomiske rammeforutsetninger (finansieringsordninger, inntektsfordeling etc.) 2. Ny pasientrolle (fritt sykehusvalg) 3. Ny teknologi 4. Spesialisering 5. Samhandling med kommunehelsetjeneste Fremskriving av helsetjenester og beregning av fremtidig kapasitetsbehov er generelt forbundet med stor grad av usikkerhet. Flere forhold påvirker etterspørsel og tilbud om sykehustjenester. Enkelte endringsfaktorer virker på systemnivå der helseforetaket har påvirkning gjennom sine eierstrategier, mens andre er politiske og samfunnsmessige endringer. Endrede og nye behandlingsformer gir dreining fra døgn til dagbehandling. Behovet for normalsenger faller, mens behovet for dag/polikliniske områder, undersøkelses- /behandlingsrom med riktige støtterom og bedrede fasiliteter for akuttmottak og observasjon øker. Oppgavefordeling mellom sykehus og 1.linje er under utforming og i endring. Fremskrevet behov for kapasitet ved sykehuset i Vestfold, basert på middels prognose for demografi og middels omstilling, gir lavere behov for sengekapasitet og dag/polikliniske kapasiteter innenfor somatikk sammenlignet med beregnet behov i Utviklingsplanen fra 2011. Behovet for døgnplasser innen psykisk helsevern er opprettholdt. Dimensjonering av hovedfunksjonen i Tønsbergprosjektet er følgende 2 : Døgnkapasitet somatikk i alternativet med akuttsenter: 125 Normalsenger (mot dagens 156) 24 Barn- og ungdomssenger (lik som i dag) 30 Akutt/observasjonssenger (mot dagen 8 senger i bruk i obs-posten) Døgnkapasitet akuttpsykiatri 40 akuttsenger hvorav 10 er skjermede plasser (i dag; 38 akuttsenger) 10 senger til alderspsykiatri (mot dagens 6 senger på Granli) Dag/poliklinikk somatikk: 37 plasser Dag/poliklinikk psykiatri: 64 plasser For å møte usikkerhet knyttet til dimensjonering av sykehuset, har prosjektet vurdert to forhold som er viktig for å sikre at prosjektet er tilstrekkelig robust: Høy grad av bygningsmessig fleksibilitet (vise hvordan arealer og bygg kan endres fra ett funksjonsområde til et annet, f eks fra sengeområde til poliklinikk). Høy grad av elastisitet (vise hvordan en evt. senere utvidelse av kapasitet kan skje). 2 For anslag på fremtidens behov for kapasiteter(2025) er det benyttet en forenklet modell for fremskriving utarbeidet av Kompetansenettverket for sykehusplanlegging januar 2014. Middels kapasitetsbehov er lagt til grunn for dimensjoneringen av Tønsbergprosjektet Side 6 av 16

De tre løsningsalternativene som er vurdert: Nullalternativet Alternativ 1 - Erstatningsbygg i tråd med utviklingsplanen inklusiv løsning for alderspsykiatri Alternativ 2 - Erstatningsbygg i tråd med utviklingsplanen inklusiv akuttsenter og alderspsykiatri Nullalternativet innebærer rehabilitering av eksisterende bygg med tilleggsareal for å løse beregnet behov for kapasiteter. Kostnader knyttet til rehabilitering av bygg til dagens krav samt tilbygg for arealkompensasjon vurderes å være minst like dyrt som å bygge nytt. Rehabilitering av bygg som er døgnbelagt med syke mennesker i 365 dager i året, innebærer store ulemper både for pasient, ansatte og drift av sykehuset. Rehabilitering vil forstyrre driften av sykehuset i fem-seks år. Med bakgrunn i de ulempene dette medfører, like investeringskostnader og dårligere løsninger er dette alternativet «ikke liv laga», og kan anbefales ikke. Alternativ 1 innebærer løsning for beregnet behov for senger og dag/poliklinisk aktivitet innenfor somatikk, akuttpsykiatri, alderspsykiatri og psykiatriske spesialpoliklinikker. Alternativ 2 innebærer nær lik løsning som alternativ 1, men med nytt akuttsenter inkludert større akutt/observasjonspost og færre normalsenger. Både alternativ 1 og 2 har skissert løsning for helikopterplass på tak på nybygget for somatikk, samt løsninger som bedrer forholdene knyttet varemottak, lager, avfallshåndtering og sengevask. Anbefalt løsning og betydning for sykehusets brukere. Skisseprosjektet dokumenterer prosessen frem til det gode rommet, den optimale planløsningen for de ulike funksjonene i byggene for somatikk og psykiatri, og prosjektets elastisitet og fleksibilitet. Videre dokumenteres hvordan standardisering er innarbeidet i den bygningsmessige løsningen for å nyttiggjøre muligheter for industrielle byggemetoder. Drifts- og løsningskonsept for Tønsbergprosjektet har to nybyggalternativer i tillegg til nullalternativet. Nullalternativet og Alternativ 1 opprettholder akuttmottak og observasjonsenheten i dagens lokaliteter. Det er ikke rom for å etablere nytt akuttsenter i disse to alternativene. For begge nybyggalternativer legges det opp til en-sengsrom og observasjonsrom på somatiske sengeområder, samt krav til gode nødvendige støtterom for den aktuelle funksjonen. Nullalternativet er anbefales ikke. Dette konkluderer konseptrapporten og bekreftes gjennom den eksterne kvalitetssikringen (KSK). Sykehuset i Vestfold står derfor overfor valg av to alternative nybyggløsninger: Det ene alternativet er uten akuttsenter de andre er med akuttsenter. Konseptfaseutredningen anbefaler Alternativ 2 løsning med nytt akuttsenter. Utredningen viser bl.a. til noen forhold som peker i favør av alternativ 2: Nytt akuttsenter bedret sikkerhet, mer strømlinjeformet behandlingslinjer, redusert overflytting av pasienter, mer tilpassende lokaliteter for pasientgruppen og bedre arbeidsforhold for ansatte, mer forutsigbar drift for sengeområdene. Side 7 av 16

Ensengsrom bedre ivaretagelse av den enkelte pasient, mer ro, ivaretagelse av taushetsplikt, mindre smittefare, mindre medikamentbruk, bedre muligheter for besøk. Samlokalisering av alderspsykiatrien og sykehuspsykiatrien redusert transport, bedre tilgang på tverrfaglig behandling, økt kapasitet lik bemanning, samlokaliseringseffekter Nye og bedre lokaliteter for akuttpsykiatriske pasienter - gode helsefremmende lokaliteter, mindre uro, tvang og medisinering. Økt kapasitet for psykiatrisk behandling flere gis tilbud, lik bemanning på høyre aktivitet. Bedre forhold for avfallshåndtering og varelogistikk mindre brekkasje sterilgods, enklere å håndtere gods, sikre hygiene ved mattransport, skille varemottak og avfallsområdet. Likeverdige inneklima for pasienter og ansatte i alle bygg Redusert risiko for driftsavbrudd i gamle bygg Sikre allsidig akuttsykehus tilbud til Vestfolds befolkning i overskuelig fremtid. Fleksibilitet og løsninger som legger til rette for endringer i driftsorganisasjon og behandlingsbehov. I KSK-rapporten framgår det at man finner begrunnelsen for hvorfor man anbefaler alternativ 2 mangelfull. I det nedenstående begrunnes denne anbefalingen. Nærmere om alternativ 2 / nytt akuttsenter Nytt akuttsenter ble introdusert i SiV sommeren 2006 i forbindelse med styrebehandling av Konseptrapport erstatningsbygg for A/B-blokka den 13.juni 2006 under sak 023/2006. Styret fattet følgende vedtak: I den videre planleggingen innarbeides et akuttsenter som er i tråd med de krav som stilles til et tidsmessig akuttsenter i et allsidig akuttsykehus. Akuttsenteret må inneha tilstrekkelig muligheter for en kapasitetsutvidelse i samsvar med forventet økning i øyeblikkelig hjelp innleggelser som følge av demografiske endringer og utvikling av sykehustilbudet i Vestfold. Saken forelegges styret i september. Idefase for nytt akuttsenter ble gjennomført og behandlet i styremøtet for Styret for Sykehuset i Vestfold den 22. mars 2007 under sak 017/2007: Styret vedtar å videreføre utredningen av byggetrinn 7 med akuttsenter og helikopterlandingsplass. Utredningen gjennomføres innenfor Prosjektkontorets økonomiske rammer og ferdigstilles innen desember 2007. Til grunn for utredningen legges et redefinert alternativ 0 og alternativ 4. Styreleder og administrerende direktør for Sykehuset i Vestfold HF (SiV) gis fullmakt til å inngå intensjonsavtale med Psykiatrien i Vestfold (PiV), som regulerer og sikrer begge foretakenes interesser, både med hensyn til økonomi og framdrift. Nytt akuttsenter ble konseptuelt og løsningsmessig skissert i Konseptrapporten av desember 2007 som ble styrebehandlet i SiV 17.desember 2007 under sak 057/2007. Styret vedtok i pkt 1 at 7.byggetrinn søkes gjennomført i henhold til konseptrapportens hovedanbefaling som inkluderte nytt akuttsenter. Det ble lagt stor vekt på å tilrettelegge for og avsatt arealer til diagnostikk og observasjon i senteret. Hensikten var at pasientene skulle oppleve behandlingsapparatet som jevn og friksjonsfri, uten unødvendig hindringer som venting og gjentakende spørsmål, opplysninger og prosedyrer. Side 8 av 16

Endringene i driftskonsept fra 2007- til 2014-konseptet er primært knyttet til at 2007- konseptet la opp til samlokalisering med interkommunal legevakt og akuttsenger/observasjon. Samlokalisering med interkommunal legevakt er ikke lenger aktuelt, blant annet på grunn samhandlingsreformen og erfaringer som tilsier at forbruket av sykehustjenester eskalerer ved samlokalisering. Nytt driftskonsept er mer robust, med økt kapasitet til observasjon av pasient i innledende fase av igangsatt behandling. Muligheter for bedre og mer desentralisert diagnostiske funksjoner i akuttsenteret er videreført fra 2007-konseptet. En observasjonsenhet er vel så viktig som et akuttmottak, spesielt med tanke på akutt syke eldre og imøtekommelse av den forventede vekst i denne gruppens behov. Behovet for utredning og diagnostikk parallelt fra flere deler av spesialisthelsetjenesten er økende. En godt dimensjonert observasjonsenhet kan ved bruk av hensiktsmessig monitorering, diagnostisk testing, behandling og kompetanse, raskere vurdere pasientens symptomer og tegn. Hurtigere tilgang på laboratorietester setter helsepersonell bedre i stand til å følge pasientens respons på behandling, samt vurdere om pasienten er i behov av ytterligere behandling som krever innleggelse. En av målsetningene med observasjonsenhet er å redusere kostnader gjennom å skape incentiver for mer effektiv behandling. Anbefalt alternativ inneholder et akuttsenter som inneholder akuttmottak med skadestue billed- og laboratoriediagnostikk en integrert observasjonsenhet på 30 senger. Anbefalt løsning er i tråd med de krav som stilles til et tidsmessig akuttsenter i et allsidig akuttsykehus og møter analyserte behov for fremtidens pasientbehandling slik det vurderes i dag. Anbefalt alternativ har et noe større investeringsbehov enn alternativ 2. Forskjellen er kalkulert til 95 mill kr. Fordelingen er 33 mill kr relatert til økt arealbehov på 600 kvm, og 62 mill kr til økt behov for medisinsk teknisk utstyr. I forbindelse med revidert behovsfremskrivning og beregning av somatisk sengekapasitet (gjennomført av SiNTEF januar då) tilsier et redusert totalt sengebehov med 29 senger med nytt akuttsenter. Med et sterkt akuttsenter konkluderer denne utredningen med at effekten med innføring av nytt akuttsenter reduserer netto behov for senger med 29. Den akutte behandlingskjeden er i fokus både nasjonalt og internasjonalt. Dagens akuttmottak har begrensinger og er lite fremtidsrettet. Videre er det ingen utvidelsesmuligheter som ikke går på bekostning av andre funksjoner i sykehuset. Anbefalt løsningsalternativ muliggjør og legger til rette for videre arbeid med å utrede optimalisert pasient- og behandlingsforløp. Alternativ 2 vil gi redusert behov for senger på grunn av redusert antall innleggelser og liggedøgn ved etablering av Akuttsenteret. Et akuttsenter vil bety en styrket akuttberedskap, og vil gi forutsigbar og kostnadseffektiv drift for sykehuset, forutsatt tilstrekkelig og riktig kompetanse. Ut fra en helhetlig vurdering fremstår Alternativ 2 som det anbefalte alternativ, både når det gjelder kriterier som faglig kvalitet, helhetlig pasientforløp, arealbehov og økonomi. Side 9 av 16

Oppsummering av anbefalt løsning somatikk: Generelle standard sengeområder En lettpost/hotell (16 senger) Nytt akuttsenter (30 obs/akuttsenger) Barne- og ungdomssenter (sengepost og dag/poliklinikk) Nyfødtintensiv 176 senger Dag- / poliklinisk område 37 plasser Reservert utvidelse til Radiologi Arealer for: varemottak og sentrallager, avfallshåndtering sentral sengevask og arkiver for bio-bank Garderober for personale Helikopterlandingsplass Løsning for sykehuspsykiatrien Innenfor psykisk helsevern og rusbehandling utfordres planlegging av at byggene både skal gi mulighet til å skjerme pasienter f.eks. fra å utgjøre fare for seg selv og andre og til å gi opplevelse av frihet og åpenhet. I grenseområdet mellom frihet og frihetsberøvelse, brukermedvirkning og tvang, åpenhet og skjerming skal de fysiske rammene støtte opp under utredning og behandling av pasienter med mangeartede psykiske lidelser. Mennesker med psykiske helseproblemer, har ofte behov for sammensatte tjenester både innenfor somatisk og psykiatrisk behandling. Moderne psykiatrisk behandling er i økende grad avhengig av somatisk bistand, både på grunn av kompleksitet og behov for differensiering. Samtidig vil en økende andel av pasienter med somatiske tilstander ha et stort behov for bistand fra spesialisthelsetjenesten innenfor psykisk helsevern og rusbehandling. Sist, men ikke minst, vil en nærhet mellom de to hoveddelene av spesialisthelsetjenesten bidra til å fjerne stigmatisering av psykisk sykdom. Skisseprosjektet angir løsning for 50 døgnplasser (inklusiv 10 skjerming), 64 poliklinikk/samtalerom og 40-50 kontorarbeidsplasser. Funksjoner i bygget: Alderspsykiatri: døgnenhet og poliklinikk Psykiatrisk akuttmottagelse med observasjonspost Psykiatriske døgnenheter ECT Spesialpoliklinikker: Enhet for spiseforstyrrelse Poliklinikk ADHD Poliklinikk Psykose Administrasjon/ledelse Trenings-/aktivitet fasiliteter Nærhet og tilgjengelighet til somatikken er viktig for alderspsykiatri og senter for spiseforstyrrelser. For polikliniske pasienter vil det være hensiktsmessig å ha kort Side 10 av 16

avstand til somatikken med hensyn til akuttsituasjoner, undersøkelser, blodprøver, røntgen osv. Nærhet mellom somatikk og psykisk helse og rusbehandling vil også være driftsøkonomisk fordelaktig med hensyn til ikke-medisinske servicefunksjoner og ulike typer pasientbehandling. Løsningsalternativ 1 og 2 legger opp til å imøtekomme dette. Både for psykiatrien og somatikken er det i konseptfasen utviklet bygg med høy tilpasningsdyktighet og funksjonalitet. Grunntankene om økt standardisering og prefabrikkering er innarbeidet i strukturen til byggene slik at disse prinsippene kan videreutvikles i etterfølgende prosjektering. Anbefalt løsning gir trygghet for at Sykehuset i Vestfold vil kunne drive effektivt og gi et godt sykehustilbud for alle i SiVs opptaksområde de neste 50 år. KSK ekstern kvalitetssikring av prosjektet Kvalitetssikring av konseptvalg (KSK) ble vedtatt innført gjennom behandlingen av St Det er utviklet en veileder for tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter. Veilederen ligger til grunn for tidligfaseplanleggingen, og dermed også for kvalitetssikringen. Formålet med KSK er å kvalitetssikre investeringer i de regionale helseforetakene på en tilsvarende måte som i den statlige KS1-ordningen. Veilederen definerer KSK slik: Kvalitetssikringen konseptvalg (KSK) er en uavhengig aktivitet som utføres med eksterne ressurser og skjer på grunnlag av konseptrapporten. Det er ikke påkrevet å gjennomføre KSK for prosjekter med forventet prosjektkostnad på mindre enn 500 mill kr. Side 11 av 16

KSK skal gjennomføres i henhold til Kravspesifikasjon for rammeavtale for levering av ekstern kvalitetssikring av konseptvalg ved større investeringsprosjekt i spesialisthelsetjenesten. Kravspesifikasjonen inneholder konkrete krav til hva som skal inngå i kvalitetssikringen. Overordnet er oppgaven å sikre at de utredninger som er gjennomført i konseptfasen, på en tilfredsstillende måte har ivaretatt overordnede krav (målhierarki, bredde i utredninger av alternativ, riktige prioriteringer og økonomisk bæreevne). Hensikter er også å sikre at spesifikke krav til metode, samt til innholdet i utredninger og analyser knyttet til gevinstrealisering, struktur og sammenheng i tjenestetilbudet, forholdet til samhandlingsreformen, beregning av fremtidig aktivitet og kapasitetsbehov, omstilling og effektivisering, miljøhensyn, pasientsikkerhet og befolkningens krav til tjenesten, er ivaretatt. Kavlitetssikringen baseres på framlagt dokumentasjon som skal kvalitetssikres, det vil si at det ikke gjennomføres selvstendige analyser. Terramar, Oslo Economics og Hospitalitet har på oppdrag fra Sykehuset i Vestfold HF gjennomført kvalitetssikring av konseptfasen (KSK). Kvalitetssikringen er gjennomført i henhold til Kravspesifikasjon for rammeavtale for levering av ekstern kvalitetssikring av konseptvalg ved større investeringsprosjekt i spesialisthelsetjenesten i Norge. Oppdraget er gjennomført i perioden 10. mars til 30. april 2014. Konseptrapporten, hoveddokumentet for kvalitetssikring, forelå 7. april 2014. KSK-teamet har vurdert om konseptrapporten med vedlegg er i henhold til veileder for tidligfaseplanlegging i spesialisthelsetjenesten. De har foretatt en overordnet kvalitetssikring, der formålet har vært å avdekke eventuelle mangler, og vurdere hvorvidt disse manglene er av en slik karakter at det påvirker konseptvalget. KSK-teamets vurdering er at konseptrapporten dokumenterer behovet for ny bygningsmasse på sykehuset, og at nybyggingen bør skje i forbindelse med eksisterende sykehus i Tønsberg. Spesielt dagens bygg for somatikk (A og B) er av prosjektet dokumentert å ha kort resterende levetid, og en rehabilitering av disse bygg er beregnet å være like dyrt som å bygge nytt. Likevel har de funnet noen områder der dokumentasjonen er mangelfull, og der de mener det ville styrket beslutningsgrunnlaget med mer utfyllende informasjon: Basert på egne vurderinger og samtaler med sentrale personer i prosjektet er vi likevel av den oppfatning at ytterligere arbeid på de fleste av disse områdene antagelig ikke ville endret rangering av alternativene. Et unntak er vurderingen av effektene som følger av at det etableres et akuttsenter, både når det gjelder sengebehov, investerings- og driftskostnader samt behandlingskvalitet. Selv om alternativene beskrives som konseptuelt ulike er de i analysene ofte behandlet med like forutsetninger eller uklare løsningsbeskrivelser. En ytterligere utredning av disse forhold vil være nødvendig for å skape tilstrekkelig sikkerhet i valget mellom alternativ 1 og alternativ 2. Vi anbefaler derfor at også alternativ 1 tas med videre i forprosjektfase, inntil det er dokumentert noe grundigere hvilke effekter et akuttsenter vil gi, og det dermed er dannet et godt grunnlag for å velge mellom disse to alternativene. Prosjektet er estimert å ha en investeringskostnad på om lag kroner 2,5 milliarder (P50, inkludert utstyr). Det er vår vurdering at foreliggende usikkerhetsanalyse viser for lav usikkerhet, og at prosjektets kalkyler bør videreutvikles. Endelig kostnadsramme bør derfor ikke fastsettes før etter gjennomført forprosjekt. Side 12 av 16

Prosjektet har gjort konkrete vurderinger når det gjelder byggemetode (tradisjonell, flatpakket, modul). I tillegg har ulike løsninger vært vurdert gjennom mange års utredningsarbeid. Prosjektet virker derfor omfattende bearbeidet og relativt modent når det gjelder hvordan de nye bygningskropper kan arronderes i forhold til eksisterende bygningsmasse og tomt. Tønsbergprosjektet har gjennomgått flere runder med grundige vurderinger. Det at prosjektet i stor grad omhandler erstatning av til dels utrangerte bygg med nye bygg gjør at det i liten grad oppleves som kontroversielt. Dette gjør at det er mindre avgjørende at enkelte elementer i konseptrapporten er utredet mindre grundig enn det som ville være ønskelig. Det vil være mulig å arbeide videre i en forprosjektfase med de problemstillingene som per nå er underutviklet. Vi anbefaler at det arbeides videre med alternativ 2 og alternativ 1 i en forprosjektfase, og at det så raskt som mulig fremskaffes ytterligere dokumentasjon på akuttsenterets effekter for kostnader og behandlingskvalitet, slik at det blir et godt grunnlag for å velge ett av de to alternativene. Investeringskalkyle Det er beskrevet tidligere i saken hvordan konseptfasen for Tønsbergprosjektet analyserer tre ulike alternativer for fornyelse av bygningsmassen i Tønsberg. Samtidig vurderes tre ulike byggemetoder. Det gir i prinsippet 9 forskjellige kalkyler å forholde seg til. Analysen i denne saken forenkles til å fokusere på en kalkyle. Det er Alternative 2 Nybygg med akuttsenter bygd på tradisjonell måte. Årsaken til forenklingen er at Nullalternativets vurderes som uinteressant, da alternativet i konseptrapporten er konkludert til å være dårligere både på kostnads- og nyttesiden (s. 26 i konseptrapporten) I denne styresaken er det redegjort for hvorfor alternativ 2 anses som det beste ut fra pasientbehandlingen. Alternativ 2 er det økonomisk mest krevende prosjektet gitt at de driftsmessige besparingene knyttet til akuttsenter er marginale, se nedenfor. P50-kalkyle for tradisjonell byggemetode er også den økonomisk mest krevende investeringskalkylen. Oppsummert legges det mest økonomisk krevende alternativet til grunn både for valg av løsning og valg av byggemetode. Dette forenkler den videre framstillingen og reduserer risikoen i de påfølgende økonomiske beregningene. Det anses ikke urealistisk å bruke en slik «worst case»- vurdering i et omfattende prosjekt som dette. P50-kalkyle (mill kr) Basiskalkyle 2 217 Usikkerhetsavsetning 182 Forventet kostnad 2 399 Utstyr 136 Byggelånsrenter 138 Total investering 2 673 Figur 1. Prisnivå - Januar 2014 Det er beregnet at innflyttingen i nye bygg skjer på to tidspunkt. Det ene er når psykiatridelen står ferdig, og den andre øvrig bygningsmasse er ferdig. Det medfører at Side 13 av 16

avskrivningskostnader og renter begynner å påløpe for ca. 25% av prosjektet fra 1/1 2019 og resten fra 1/1 2021. Byggelånsrenter legges til investeringen på det tidspunktet hvor byggelån konverteres til langsiktig lån. Som det framgår av tabellen er den totale investeringen 2673 mill kr. Det er basert på løsningen som er lagt til grunn for alternativ 2. Ved et evt. valg av alternativ 1 er investeringskostnaden beregnet til å være 95 mill kr lavere. Forskjellen utgjøres av både lavere kostnader knyttet til bygget (33 mill kr) og til utstyr (62 mill kr). Økonomisk bærekraft Det er avgjørende for SiV å ha en bærekraftig økonomi over tid, fordi helseforetaket selv finansierer alle investeringer. Det finnes riktignok unntak for enkelte investeringsprosjekter. HSØ holder hvert år tilbake likviditet for å finansiere store felles prosjekter spesielt innenfor bygg og IKT. SiV bygger derfor opp en fordring mot HSØ og bruk av denne fordringen finansierer 30% av Tønsbergprosjektet. Resterende 70% forutsettes finansiert gjennom den låneordningen som helseforetakene har. Statsbudsjettet for 2014 nevner Tønsbergprosjektet i den sammenhengen. Et investeringsprosjekt som gir mulighet for denne lånefinansiering fra HOD, skal vise økonomisk bærekraft. Dersom analysen viser at prosjektet ikke har bærekraft i seg selv, skal det dokumenteres bærekraft for helseforetaket. Bærekraft skal vurderes både i forhold til en likviditets- og resultatutvikling. Som det framgår av likviditetsanalysen av prosjektet nedenfor, er det langt fra bærekraft i prosjektet. Derfor dokumenteres ikke resultateffekten for prosjektet isolert. Likviditetsanalysen bygger på følgende forutsetninger: Drift av byggene. Det er gjort en vurdering av dagens kostnader ved drift av bygg som skal rives og en beregning av hvor store kostnader det vil bli ved å drifte nye bygg. Beregningen viser en økning i denne typen kostnader på 13 mill kr. Det gjort en vurdering av de økonomiske effektene av etableringen av et akuttsenter. Det vil medføre et redusert behov senger men økt driftskostnad av akuttmottaksfunksjonen. I tillegg vil det bli reduserte inntekter da ambisjonen er å raskere ferdigbehandle pasienter. Det er vurdert til å være et potensial til lavere kostnader for denne måten drive akuttfunksjonen på, men tatt usikkerheten i betraktning, legges det ikke inn noe bidrag fra akuttsenteret i bærekraftberegningen. Det konkluderes med at på innflytningstidspunktet gir prosjektet som sådan, ikke noen mulighet for en mer effektiv drift. Kvalitetsøkningen i pasientbehandlingen - for eksempel gjennom bruken av flere enerom - vurderes å gi like stor økning i kostnader som besparingene gjennom mer effektive løsninger i dagens gamle bygg gir. Over tid vurderes det at nye bygg, særlig innenfor psykiatrien, gir mulighet til å absorbere vekst i pasientbehandlingen uten å øke bemanningen. Det effekten er beregnet til 7,5 mill kr per år i 5 år, til sammen 37,5 mill kr. Likviditet Tønsbergprosjektet 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 Rente 70% lån -13,8-13,2-53,9-51,6-49,4-47,1-44,9-42,7-40,4-38,2 Avdrag 70% lån -18,7-18,7-74,8-74,8-74,8-74,8-74,8-74,8-74,8-74,8 Økte driftskostnader bygg -3,3-3,3-13,0-13,0-13,0-13,0-13,0-13,0-13,0-13,0 Økt aktivitet uten bemanningsøkning 6,0 12,0 19,5 27,0 34,5 36,0 37,5 37,5 37,5 37,5 Prosjektets bærekraft -29,7-23,2-122,2-112,5-102,7-99,0-95,2-93,0-90,8-88,5 Når det gjelder bærekraften for foretaket er begge bærekraftberegningene vist nedenfor. Den bygger på de samme forutsetninger når det gjelder nye kostnader og gevinster i Side 14 av 16

prosjektet som forklart ovenfor. Foretakets bærekraft forutsetter en oppbygging av resultatbuffer i årene før prosjektets ferdigstillelse slik at deler av den økte belastningen som kommer når byggene tas i bruk, dekkes av dette. For likviditetsberegning forutsettes 25 mill kr i bedret driftsøkonomi med likviditetseffekt. For resultatberegningen er også økning i renter på en voksende basisfordring mot HSØ i perioden fram mot 2018 tatt inn i opparbeidet resultatbuffer da reduserte inntekter på denne basisfordringen er tatt inn som en kostnad (linje 2). I likviditetsberegningen er det også tatt inn reduserte rentekostnader som følge av nedbetaling av eksisterende gjeld (i hovedsak knyttet til 6. byggetrinn). Investering og innflytting i nye bygg er av de største økonomiske utfordringene et helseforetak har. Derfor har HSØ et system for der man holder tilbake en del av foretakenes inntekter for å bruke disse til å støtte foretakene i den utfordrende økonomiske fasen i årene etter innflytting. Selv om dette er et innarbeidet system og omtalt i HSØ sin styresak 022-2011, er det ikke anledning til å kalkulere med et slikt tilskudd i bærekraftberegningene. For hvert av de større byggeprosjektene gjøres det særskilte vurderinger av behov for midlertidig ekstraordinær inntektsstøtte, jfr nevnte styresak. En eventuell vurdering av behov for midlertidig ekstraordinær inntektsstøtte vil skje i nær dialog mellom helseforetaket og HSØ, og besluttes for det enkelte budsjettår. Likviditetsutvikling foretaket 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 Rente 70% lån -13,8-13,2-53,9-51,6-49,4-47,1-44,9-42,7-40,4-38,2 Avdrag 70% lån -18,7-18,7-74,8-74,8-74,8-74,8-74,8-74,8-74,8-74,8 Reduserte renter på eksisterende gjeld 1,0 1,9 2,9 3,8 4,8 5,7 6,7 6,7 6,8 6,8 Økte driftskostnader bygg -3,3-3,3-13,0-13,0-13,0-13,0-13,0-13,0-13,0-13,0 Økt aktivitet uten bemanningsøkning 6,0 12,0 19,5 27,0 34,5 36,0 37,5 37,5 37,5 37,5 Opptjent likviditet i forkant 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 Nødvendig generell effektivisering 3,8-3,7 94,4 83,7 73,0 68,3 63,6 61,3 59,0 56,7 Effekt av Tønsbergprosj. for SiV totalt - - - - - - - - - - Nødvendig årlig generell effektivisering -3,8 7,5-98,1 10,7 10,7 4,7 4,7 2,3 2,3 2,3 Resultatutvikling foretaket 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 Rente 70% lån -13,8-13,2-54,7-53,2-50,9-48,7-46,5-44,2-42,0-39,7 Rente 30% basisfordring -5,9-5,7-23,2-22,3-21,3-20,3-19,4-18,4-17,5-16,5 Avskrivninger Tønsbergprosjektet -22,9-22,9-76,4-76,4-76,4-76,4-76,4-76,4-76,4-76,4 End. avskr. eksisterende anleggsmidler 41,3-0,7-1,3-2,1-0,9 0,5 1,8 11,7-1,0 0,4 Økte driftskostnader bygg -3,3-3,3-13,0-13,0-13,0-13,0-13,0-13,0-13,0-13,0 Økt aktivitet uten bemanningsøkning 6,0 12,0 19,5 27,0 34,5 36,0 37,5 37,5 37,5 37,5 Opptjent resultat i forkant eks. avskr. 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 Nødvendig generell effektivisering -46,5-11,2 104,1 94,9 83,0 76,9 70,9 57,8 67,3 62,7 Effekt av Tønsbergprosj. for SiV totalt - - - - - - - - - - Nødvendig årlig generell effektivisering 46,5-35,3-115,3 9,1 11,9 6,1 6,0 13,1-9,5 4,6 Konklusjon Det er ikke bærekraft i prosjekt alene. Nye kostnader som en følge av Tønsbergprosjektet må derfor dekkes gjennom en varig, generell effektivisering i SiV. Gitt forbedret drift som gir likviditetseffekt og resultateffekt i forkant av 2019 på 25 mill kr (45 mill kr i resultatet da rente på opparbeidet basisfordring inkluderes), vil den største utfordringen være likviditetsbelastningen i 2021 på ca. 90 mill kr (94,4-3,7). (Tilsvarende utfordring på resultatet vil være ca. 70 mill kr (115,3-46,5).) Det vil mest sannsynlig bety at SiV i en periode fra 2021 og 3-5 år framover får store utfordringer med å opprettholde en bærekraftig økonomi (de første årene etter innflytting i somatikkbygget mot slutten av 2020). Side 15 av 16

Det er en av forutsetninger for prosjektet at HSØ i de årlige budsjettildelinger aksepterer eller håndterer de økonomiske utfordringene for SiV som dette innebærer, i tråd med forutsetningene for deres kapitalinntektsmodell jfr. styresak i HSØ 022-2011. Med de forbeholdt som er nevnt over, vurderer direktøren at SiV har bærekraft for Tønsbergprosjektet. Det vises i denne sammenheng til at den årlige effektiviseringen SiV har gjennomført de siste årene. Prosjektet forutsetter en generell forbedring i foretakets driftsøkonomi i perioden 2016 til 2026 (med effekt videre framover) på 115 mill kr. Det utgjør en årlig forbedring på drøye 10 mill kr eller en kvart prosent, noe som er lavere enn den årlige ambisjonen foretaket har for omstilling. Risikoen er knyttet til hvilke ytterligere økonomisk utfordringer SiV får i denne perioden som følge av for eksempel endringer i inntektsmodellene. Side 16 av 16