Fysioterapi etter hjerneslag

Fysioterapi etter hjerneslag Treningsprinsipper ved motoriske utfall Roland Stock og Tor Ivar Gjellesvik Klinikk for Fysikalsk Medisin og Rehabilitering Avdeling for ervervet hjerneskade St.Olavs Hospital - Trondheim januar 2015 1

Oversikt Trening etter hjerneslag Evidens fysioterapeutiske tiltak Constraint-induced movement therapy Styrke- og utholdenhetstrening 2

Evidens for fysioterapi metaanalyse 2004 The impact of physical therapy on functional outcome after stroke: what s the evidence? (Van Peppen et al. 2004) Metaanalyse (123 RCTs) Konklusjon: This review showed small to large effect sizes for task-oriented exercise training, in particular when applied intensively and early after stroke onset. In almost all high-quality RCTs, effects were mainly restricted to tasks directly trained in the exercise programme. 3

Nasjonale retningslinjer 2010 (s.110) Oppgaverelatert trening best dokumentert Kan defineres som konkret trening på de bevegelser, oppgaver og aktiviteter som pasienten har som mål å mestre Det brukes også begrepet funksjonell trening som betyr at oppgavene er knyttet til daglige praktiske gjøremål og at treningen er hensiktsmessig, sammensatt, variert og gir mening Høy intensitet og tilstrekkelig mengde viktig 4

Oppfølging av metaanalysen etter 10 år i 2014 5

Evidens for fysioterapi metaanalyse 2014 Oppfølging av review fra Van Peppen i 2004 467 RCTs Konklusjon: There is strong evidence for PT interventions favoring intensive high repetitive task-oriented and task-specific training in all phases poststroke Effects are mostly restricted to the actually trained functions and activities Veerbeek et al. 2014 6

Hvordan er det i praksis? Nasjonale retningslinjer i England og Holland anbefaler at slagpasienter bør trene minst 45 min hver ukedag Dette står i kontrast til faktisk treningstid: 22 min fysioterapi/ukedag i Holland (2012) 30.6 min i England (2013) Veerbeek et al. 2014 7

8 Oppsummering Veerbeek et al. 2014

Oppsummering Veerbeek et al. 2014 (forts.) OBS: resultatene delvis basert på få studier 9

Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) 10

Constraint Induced Movement Therapy Utviklet av adferdspsykolog Edward Taub Opprinnelig modell: 2 ukers intensiv, oppgaveorientert trening 6t/dag Vott/slynge på frisk hånd Én til én (individuell behandling) 11

Learned Non-use Lav spontanaktivitet i affisert ekstremitet Kompensasjon med uaffisert overekstremitet, selv om affisert overekstremitet kan brukes Pasientene lærer å unngå å bruke affisert arm Når spontanbedring inntrer, har pasienten lært å bruke den bedre armen mer enn nødvendig Utnytter ikke potensialet 12

Elementer i standard CIMT Repetitiv oppgaverelatert trening Shaping Standard task practice Overføringspakke (Adherence-enhancing behavioural strategies - transfer package) Motor Activity Log Hjemmedagbok Behandlingsavtale Hjemmeoppgaver Constraint Vott/slynge 90% av våken tid Skal påminne pasienten å bruke den mest affiserte armen mest mulig Morris DM, Taub E, Mark VW. Constraint-induced movement therapy: characterizing the intervention protocol. Eura Medicophys. 2006;42:257-268. 13

Oppgaverelatert trening Shaping Korte sekvenser, mange repetisjoner Tilpasse utfordringer, øke vanskelighetsgrad i takt med mestring Positiv feedback Standard task pratice Sammensatte aktiviteter Trenes sammenhengende over tid 14

15 Eksempel shaping

16 Eksempel shaping

17 Eksempel på constraint: Vott på «frisk» hånd

Modifikasjoner av CIMT (mcimt) Daglig behandlingstid Antall uker Constraint Forskjellige delelementer Shaping Standard task practice Overføringspakke 18

19

Måleredskapene brukt i CIMT studier Thrane G, Friborg O, Anke A, Indredavik B. A meta-analysis of constraint-induced movement therapy after stroke. J Rehabil Med 2014; 46: 833-42. 20

Arm motor function Thrane G, Friborg O, Anke A, Indredavik B. A meta-analysis of constraint-induced movement therapy after stroke. J Rehabil Med 2014; 46: 833-42. 21

Arm motor activity Thrane G, Friborg O, Anke A, Indredavik B. A meta-analysis of constraint-induced movement therapy after stroke. J Rehabil Med 2014; 46: 833-42. 22

Activity of daily living Thrane G, Friborg O, Anke A, Indredavik B. A meta-analysis of constraint-induced movement therapy after stroke. J Rehabil Med 2014; 46: 833-42. 23

Metaanalysen fra Veerbeek et. al 2014 Viser lignende resultater CIMT viser større effekt på aktivitetsnivå sammenlignet med funksjonsnivå 24

CIMT i tidlig fase etter hjerneslag resultater fra NORCIMT studien 25

Nest største RCT (n=47) i tidlig fase etter hjerneslag 3 h CIMT/dag over 10 arbeidsdager Kontrollgruppe standardbehandling Planlagt treningstid 3 timer 2 timer shaping ½ time standard task practice ½ time overføringspakke 26

Resultater fra NORCIMT Etter treningen signifikant bedre resultater på motoriske tester Wolf Motor Function Test Nine Hole Peg Test Forskjellene mellom gruppene er ikke lengre signifikant etter 6 måneder 27

Gjennomførbarhet av CIMT i tidlig fase etter hjerneslag: Adherence i NORCIMT studien Generelt god adherence, men mindre treningstid enn planlagt Kun ca 1/3 av shapingtiden ble brukt til motorisk aktivitet Overraskende funn, men ingen sammenlingbare CIMT studier Skyldes dette trening i tidlig fase eller er det et vanlig trekk av shaping? Shaping: mange repetisjoner og pasienten skal prestere maksimalt behov for pauser? Eldre pasienter trente mindre standard task practice Kvinner brukte votten mindre enn men Progresjon i shaping positivt assosiert med treningstiden Artikkel under review 28

Konklusjon CIMT Metaanalysene om CIMT viser lignende resultater: CIMT er effektiv når det er brukt i subakutt og kronisk fase etter hjerneslag Også modifiserte varianter av CIMT er effektive Aktivitetsnivå > funksjonsnivå Stor variasjon i resultatene ved tidlig oppstart av CIMT Trend i retning positiv effekt Få studier 29

Styrketrening etter hjerneslag Flere studier viser økning i muskelstyrke etter styrketrening 1, 2, 3, 4 Noen viser korrelasjon med økt muskelstyrke og funksjonell gevinst 5, 6 1. Eng 2004 2. Morris et al. 2004 3. Ada et al. 2006 4. Yang et al. 2006 5. Bohannon 2007 6. Saunders et al. 2013 30

Utholdenhetstrening etter hjerneslag Inaktiv etter hjerneslag 1 Effekt på utholdenhet og økt selvstendighet 1,2 Effektivt ved milde/moderate slag 3 Mindre utbredt i slagrehabilitering 1,4 Mange tiltak i samme studie 4 Lav/moderat intensitet 1,5 eller indirekte intensitetsberegning 1. Saunders et al. 2009 og 2014 2.Tang et al. 2014 3. Ivey et al. 2008 3. Ada et al. 2006 4. Macko et al. 2005 5. Gordon et al. 2004 31

Intensitet Vektbelastning % @1RM (styrke) % av HR max / VO 2max (utholdenhet) Høy intensitet repetisjoner Høy intensitet tradisjonelt unngått etter slag 1 Trening øker ikke spastisitet 2,3,4 1. Bobath 1990 2. Morris et al. 2004 3. Ada et al. 2006 4. Yang et al. 2006 5. Bohannon 2007 6. Saunders et al. 2009 32

Gangøkonomi Energiforbruk på submaks belastning 1 Muskulære forandringer/ pareser /spastisitet/koordinasjon mulige årsaker 2 1. McKardle, Katch and Katch 2007 2. Ivey et al. 2008 33

I praksis Gangøkonomi 2x høyere sammenliknet med friske 1 Redusert maksimal kapasitet 2 Derfor, ADL utføres ved høyere del av maksimal kapasitet 3 1. Sezer et al. 2004 2. Courbon et al. 2006 3. Macko et al. 2001 34

Hva bør man gjøre? Øke maksimalt oksygen opptak (VO 2max ) Øke anaerob terskel Bedre arbeidsøkonomien 35

Maximal strength training enhances strength and functional performance in chronic stroke survivors (Hill et al. 2012) 8 ukers intervensjon x3 uka Ettbeins beinpress og plantarfleksjon 85-95% av 1RM i 4 repetisjoner Effekt på styrke, gangøkonomi og funksjon 36

Leg Press 90 kneledd Eksplosiv kontraksjon Fokus på pust 37

38 Plantarflexion

Treningsprotokoll Oppvarming (tredemølle/sykkel) 5 submaks reps i aktuell øvelse 4 reps av 4 sett @ 85-95% 1RM Nedkjøring (sykkel/mølle) 39

40 Deltakere

41 Resultater - styrke

Konklusjoner MST er tidsbesparende og øker styrke En viss forbedring av funksjon Ingen endring av gangøkonomi eller VO 2max 42

4x4 høyintensiv intervalltrening Rognmo et al. (2004, 2012) hjerte Slørdahl et al. (2005) røykebein Helgerud et al. (2007) - friske Tjønna et al. (2007) overvekt Karlsen et al. (2008) hjerte Bjørgen et al. (2008) KOLS Wisløff et al. (2007, 2009) hjertesvikt Moholdt et al. (2009, 2012) hjerte Askim et al. (2013) hjerneslag (subakutt) Gjellesvik et. al (2012) hjerneslag (kronisk) 43

Effect of high-aerobic intensity interval treadmill walking in people with chronic stroke A pilot study with one-year follow-up Treningsstudie (Gjellesvik et al. 2012) 8 slagpasienter, snittalder ca 50 år Høyintensiv intervalltrening på tredemølle 20 treninger i løpet av 4 uker 44

Treningsprotokoll Oppvarming ca 10 minutter 4 minutter gange i motbakke på tredemølle (85-95% HR peak ) 3 minutter aktiv pause x 3 (50-70% HR peak ) 3 min cool down ca 40 minutter totalt Pulsklokke + Borgs progresjon individuelt tilpasset belastning 45

Resultater Bedring i oksygenopptak på 12% Energikostnad gange redusert med 8% 9-12% forbedring i gangtester 46

(L min -1 ) VO 2peak 0.35 * # Changes in VO 2peak 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 Control period Training period 1 year post training 47

(L min -1 ) Gangøkonomi 0.10 Changes in C w 0.05-0.00-0.05-0.10 * # Control period * # Training period 1 year post training 48

Konklusjon God effekt på kort tid helsegevinst Tålte treningen fint (98% gjennomføring) Funksjonell bedring 49

Pågående prosjekter 1) Reliabilitetstudie oksygenforbruk i daglige aktiviteter (St. Olavs H). Oppstart 2014/15 2) Multisenterstudie som skal undersøke effekt av 4x4 intervalltrening på oksygenopptak og risikofaktorer for gjentatte hjerneslag (St. Olavs H, Sunnaas sykehus og Ålesund sykehus). Oppstart 2016. (finansiert av Samarbeidsorganet Helse Midt-Norge og NTNU) 50

Kommentarer / spørsmål? De som ønsker å stille spørsmål taster *6 Når de er ferdige med eget spørsmål og svar tastes det igjen *6 51