Kongsgaard 2005 Symptomlindring ved livets slutt
Palliasjon og geriatri hvorfor så utfordrende? Begge: Pasientene er mange, svake og ofte uhelbredelig syke Flere samtidige plager (ofte 5-10), fra aktuelle sykdom - noen kan være vanskelige å lindre Kroniske, ulindrede plager fra før (muskel-skjelett etc.) Samtidig andre sykdommer (komorbiditet) Polyfarmasi, legemiddel-interaksjoner Legemiddelbivirkninger Seponeringsvegring Polyfarmasi interaksjoner Psykososiale, eksistensielle, åndelige dimensjoner Kongsgaard 2005
Palliasjon og geriatri hvorfor så utfordrende? Gamle: Kommunikasjonsproblemer sviktende syn, hørsel, situasjonsforståelse? Fall, skader, forvirring, dehydrering, under- og feilernæring, inkontinens tilkommer
Eldre og smerter har økt smertetoleranse har økt smerteterskel har redusert evne til å skille mellom smerter med ulik intensitet har redusert evne til å skille mellom ulike smerter har redusert evne til å kommunisere sitt smerteproblem
Å KOMMUNISERE SMERTE MED DEN KRONISKE SMERTEPASIENT Problem med å meddele sitt smerte-problem Lokalisering, intensitet osv. Kronikerens smerteadferd kan mistolkes Vegetativt engasjement kan mangle Differentialdiagnostiske muligheter: psykiatri? ESAS
Har du smerter? Kronikeren: Mangelfull appell til omgivelsene! S.Ottesen-SLB2011 5 Skriiiiik!!! Hvis jeg ligger helt stille kjenner jeg nesten ingen ting!!!
og så liker jeg ikke å ta tabletter. Polyfarmasi interaksjoner Kongsgaard 2005 S.Ottesen-SLB2011 14
Eldre og smerter Generelt ved kroniske smerter: problematisk å kommunisere problemet Eldre og demente: Særlig vanskelig å kommunisere smerte og andre plager hos disse Hvordan starte og med hva når den syke ikke kan meddele sitt problem? Skal man risikere å starte analgetika for sikkerhet skyld? Betingelse: Personlig oppfølging og evaluering av resultatet!
Mer fett, mindre vann Mindre levermasse, redusert flow Svekket homøostase Nevrofysiologiske endringer? Økt interindividuell variasjon? Økt morbiditet- polyfarmasi
Legemidler- Administreringsmåter Systemisk Spinalt Topikalt
Using the three step analgesic ladder it is shown to be possible to relieve up to 80% of cancer pain (Jadad & Browman 1995)
NSAIDS NSAIDs viktige i behandlingen av skjelettsmerter og inflammatorisk smerte I USA dreper NSAIDs flere enn opioidene 16.500 i 2004 Kombinasjon Kortikosteroider og NSAIDs 15-dobler faren for blødende magesår Obs. nyrefunksjon. Obs. eldre, hjertepasienter og pas. med ulcusanamnese COX-II-hemmerne viktige tilskudd, men hva med kardiovaskulære bivirkninger?
GULL- STANDARDEN
Eldre pasienter sterke opioider spiller en viktig rolle i smertebehandlingen hos eldre, men start low, go slow!
Vi er individualister! Fra Barnesang: Meget er forskjellig, men det er utenpå FEIL! # Vi er veldig forskjellige både på inn- og utsiden! Fra fødselen har vi vår egen genprofil Etter hvert tilkommer virkninger av vår egen livsstil Sluttresultatet kan bli utfordrende! # Eksempel: Morfin - farmakogenetikk
Genene avgjør opioidbehov Vi er individualister! store variasjoner i opioiders farmakogenetikk, -kinetikk og dynamikk # Dr. Pål Klepstad Forskerne har kartlagt variasjoner i gener som koder for nedbrytning av morfin, morfinreseptorer (binding av morfin) og transportproteiner i blodhjernebarrieren. En pasient kan ha behov for for opptil en femdoblet dose morfin i forhold til en annen for å oppnå samme effekt Alder kan ha en viss betydning, men verken kjønn eller vekt spiller inn.
OPIOIDRESPONS En pasient klaget over ubehagelig døsighet da hun begynte behandling med Dolcontin 20 mg x 2. Noen måneder senere var dosen økt til Dolcontin 4000 mg/d. I en bisetning fortalte hun meg at hun fortsatt kjører bil! En eldre mann våknet da Dolcontin 5 mg x 2 ble seponert etter å ha sovet i flere døgn. # Take home: OPIOIDER MÅ DOSERES INDIVIDUELT Standardstartdoser: JA! Standardvedlikeholdsdoser: NEI!
MEDIKAMENTELL SMERTELINDRING Logistikk Forskriv Evaluer Opioiddosen kan variere m. faktor 100 eller mer! Juster Reevaluer
Sterke opioider Depot- Middel Hurtigvirk. middel Morfin- ekvivalent Bivirknings profil Morfin Dolcontin Morfin 10 mg Oxycodon OxyContin OxyNorm 10 mg x 1,5 Hydro- Depotkaps. Kaps. 10 mg x 5 morfon Palladon Palladon Ketobemidon - Ketorax 10 mg Metadon - Metadon 10 mg-kort? - lang Fentanyl Durogesic Instanyl/ Abstral 10 mg x100
Buprenorfin En-ukes smerteplaster (Norspan): 5-20 mcg/time Agonist-antagonist Tak på respirasjonseffekt Ingen doseendring hos eldre eller de med nyresvikt Prinsipielt samme bivirkninger som rene agonister
Morfin tid til effekt og max.effekt Po.: max effekt etter 1-2 timer. Pris: 2-3 kr/tabl. Sc. im: effekt 15-30 min, max effekt 45-90 min Iv.: effekt straks, max. effekt 20 min
Mot gjennombruddsmerter Resoriblett anslagstid 10-15 min. Pris: 60-70 kr/dose. Instanyl - Intranasal fentanyl spray anslagstid 5-10 min
Morfin-/ketobemidon-blandinger metoklopramid midazolam ketamin butylskopolamin haloperidol S. Ottesen - KSLB 2004 27
Epidural og spinal analgesi Infusjon av lokalanestetika, opioider eller andre legemidler. S.O.-KSLB 2006 67
PALLIATIV STRÅLEBEHANDLING MOT SMERTEFULLE SKJELETTMETASTASER 75% oppnår god til komplett smertelindring Hos halvparten av disse er smertelindringen permanent 1/3 skjelettmetastaser er ikke smertefulle Den norske strålemaskinkapasiteten er nå fullt utbygget
Topikal administrering Lokalanestetika Kapsaisin (chillipepper) Morfin
Neuropatisk smerte Postherpetisk nevralgi Nå: Versatis
Morfin-geler Morfin i Intrasite levert av galenisk lab. Ous, Ullevål: 1 mg/ml 0,1 % 10 mg/ml 1,0% Evt. med tilsetting av metronidazol og cyklokapron (ALISA-gel) S.Ottesen-SLB2012 55
Lindrende sedering til døende (LSTD) Definisjon av lindrende sedering (LS): Med vilje å legge en pasient med uutholdelige plager i søvn for å lindre en plage som ikke lar seg lindre på annen måte. #
Transient sedation for noxious procedures Sedation as part of burn care Sedation used in end of life weaning from ventilator support Emergency sedation (massive haemorrhage, asphyxia, severe terminal dyspnoea etc.). Respite sedation Sedation for psychological or existential suffering Sedation in management of refractory symptoms at the end of life.
Why procedural guidelines are important Problem practices: FEILBRUK AV PALLIATIV SEDERING a. Når intensjonen er å fremskynde døden (slow euthanasia) b. Ikke refraktære symptomer c. Nødløsning hos frustrerte, utslitte leger for vanskelige pasienter. d. Løsning som har fremkommet etter ønske fra familien og ikke pasienten selv. FEILAKTIG TILBAKEHOLDENHET AV PALLIATIV SEDERING
DYSPNE - ÅNDENØD Definisjon: En ubehagelig subjektiv opplevelse av pustebesvær eller ikke å få nok luft.
BEHANDLING Primært skal behandlingen være årsaksrettet, for eksempel for å redusere obstruktivt eller restriktivt pustehinder eller økt respirasjonsarbeid!
PleurX
DYSPNOE Respirasjonen er betydelig psykologisk påvirket # Ved alvorlig åndenød la ikke pasienten være alene!!!
RESPIRATORISKE NØDSITUASONER hos syke i terminalfasen Respiratoriske panikk-attakk Truende kvelning Dødsralling OFTE VIL DET IKKE VÆRE MULIG Å BEHANDLE ÅRSAKSRETTET.DA ER BEST MULIG SYMPTOMATISK BEHANDLING LØSNINGEN
SYMPTOMATISK BEHANDLING VED ÅNDENØD a. morfin, eller annet opioid, peroralt eller intravenøst b. Benzodiazepiner - midazolam - smertepumpe (døende)
Morfin - Midazolam Titrere!!!
Morfin ved åndenød Peroralt: Startdose lavere enn i smertebehandling for eksempel 15-20 mg/d Evt. vurdere gitt som injeksjon. Ved behov for hyppige injeksjoner, vurdere start med kont. infusjon fra smertepumpe Ved uro, vurdere kombinasjon med benzodiazepin, for eksempel midazolam
Smertepumpe CADD - PCA S. Ottesen - KSLB 2004 27
Midazolam - Dormicum Injiserbart benzodiazepin, i.m., i.v., nasalt, enteralt Virkning: Ligner på diazepam kortere halveringstid, lettere styrbart Dosering: 1-2,5-5,0 10,0 20-40 100 mg eller mer! TOLERANSEUTVIKLING! TITRERE!!! Evaluere!!!
Den døende i uutholdelig lidelse Det siste forståelige jeg hørte min far si ( rope eller hviske ) var hjelp meg, hjelp meg! For meg står det klinkende klart at min far bokstavelig talt døde med et skrik. Dersom noen burde ha oppfylt alle krav til såkalt lindrende sedering, må det ha vært min far. Det er vanskelig å finne dekkende ord som beskriver det som skjedde. Jeg opplevde ganske enkelt at min far ble kvalt. Etterlatt sønn
RÅD VED TRUENDE KVELNING Tverrfaglig planlegging og beslutning Økende doser morfin og benzodiazepiner parenteralt, helst intravenøst Spesiell form for lindrende sedering Full akutt narkoseberedskap I alvorlige tilfeller kan det bli behov for hurtigvirkende intravenøse narkosemidler (diprivan, barbiturat)
DØDSRALLING Hos døende leveutsikter som regel under et døgn Opphørt evne til å rense luftveiene for sekret Forskjellig fra surklete respirasjon Hvem har det verst pasienten eller de pårørende?
DØDSRALLING medikamentelle tiltak NB! Legemidler fjerner ikke sekret som allerede befinner seg i luftveiene # Glykopyrron (Robinul) 0,2 mg sc./dose 0,8-1,2 mg/24t Morfin-scopolamin 10mg-0,4mg/ml: 0,25-1,0ml sc. dvs skopolamin 0,1-0,4 mg 0,4-2,4 mg/24t (evt. tilsatt smertepumpe ) NB! Titrere!
Tenk!
for hvem sa at det er enkelt?
Takk! 51