Palliasjon i allmennpraksis (sett fra en sykehus «palliatørs» side)

Transkript

1 Døde i 2016 totalt personer Palliasjon i allmennpraksis (sett fra en sykehus «palliatørs» side) 13,3% 30,0 % Primær medisinsk uke 2018 Tirsdag Avdelingssoverlege Are Kirkaas Normann Hospice Lovisenberg Senter for Lindring og Livshjelp 50,2 % 1 Keri Thomas, ABC of palliative care 2003, BMJ 3 4 Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer Conclusion: Among patients with metastatic non-small-cell lung cancer, early palliative care led to significant improvements in both quality of life and mood. As compared with patients receiving standard care, patients receiving early palliative care had less aggressive care at the end of life but longer survival. Temel JS, et al (2010). N Engl J Med 363:

2 God bok som gir en god oversikt i det daglige Nevnt 26 ganger i handlingsprogrammet 9 10 «Fastlege» i handlingsprogrammet Fastlege og hjemmesykepleie spiller en meget viktig rolle i den hjemmebaserte omsorgen for disse pasientene. Pårørendes eventuelle behov for legehjelp skal kanaliseres til fastlegen. Minimumskrav til tilgjengelig dokumentasjon for pas og alt helsepersonell som kommer til pas: liste over kontaktpersoner, inkl. fastlege. Hjemmebasert omsorg Klinisk tilbud Grunnleggende palliasjon skal beherskes Tilbudet skal omfatte: oppfølging og nødvendige hjemmebesøk fra fastlegen.. «Fastlege» i handlingsprogrammet Organisering Ansvaret for hjemmebasert omsorg vil i all hovedsak ligge hos den kommunale pleie- og omsorgstjenesten (hjemmesykepleien) og fastlegen Hjemmesykepleien og fastlegen skal samarbeide med palliativt team når dette er nødvendig for å gi god behandling og pleie. Palliativt team vil i hovedsak ha en konsulentfunksjon

3 «Fastlege» i handlingsprogrammet Organisering Den hjemmebaserte omsorgen må organiseres slik at pasient og pårørende kan ha tilgang til kvalifisert hjelp døgnet rundt. Dette innebærer: «Fastlege» i handlingsprogrammet Organisering Den hjemmebaserte omsorgen må organiseres slik at pasient og pårørende kan ha tilgang til kvalifisert hjelp døgnet rundt. Dette innebærer: Det må være tilgjengelig heldøgnstjeneste i hjemmespl. Mobiltelefonnummer til hjemmespl skal alltid være tilgjengelig for pasient og pårørende. Koordinator skal påse at det er faste avtaler i hjemmet etter pasientens behov. Fastlegen bør foreta hjemmebesøk etter avtale med pasient/pårørende og hjemmesykepleien. Det må utarbeides en rutine for legehjelp utenom arbeidstid Ved planlagt fravær må fastlegen gjøre avtale med annen kollega og orientere om pasienten/familien og de mulige problemer som kan oppstå. Fastlegen har det koordinerende ansvaret for den medisinske behandlingen av pasienten. I spesielle tilfeller kan sykehusets palliative team overta behandlingsansvaret «Fastlege» i handlingsprogrammet Ansvar Fastlegen «Fastlege» i handlingsprogrammet Lege på palliativt senter er pasientens ansvarlige lege som har det overordnede, koordinerende ansvar for omsorg og behandling har vanligvis konsulentfunksjon overfor fastlege, sykehjemslege eller behandlingsansvarlig lege i sykehus har et listeansvar som "dekker alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus for innbyggerne på listen dersom ikke annet er presisert i lov eller forskrift" (Fastlegeforskriften) er ansvarlig for den medisinske behandlingen av pasienten i hjemmet. Fastlegen skal gi tilbud om hjemmebesøk til egne pasienter som på grunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne ikke er i stand til å møte til konsultasjon på legekontoret, eller når dette anses nødvendig for å sikre pasienten forsvarlig helsehjelp kan overta behandlingsansvaret og har da ansvar for en definert ordinasjon i den definerte tidsperioden denne gjennomføres, f.eks. all smertebehandling i perioden fra da til da. Dette kan være hensiktsmessig for å sikre god kvalitet på et igangsatt regime. Denne type temporært behandlingsansvar må avtales med behandlingsansvarlig lege i hjemmet (fastlegen) eller på institusjon, med klar fordeling av ansvar «Fastlege» i handlingsprogrammet Ansvar Fastlegen (forts) skal samarbeide med ressurssykepleier, hjemmesykepleien og sykehjem (pleie- og omsorgstjenestene) bør ut fra sin rolle som fastlege ta ledelsen ved aktivt å initiere, prioritere, koordinere og følge opp nødvendig diagnostikk og behandling i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Dette innebærer også å trekke inn andre faggrupper eller ressurser (som kommunefysioterapeut, lokal prest, sosionom, kreftkoordinator osv.) når dette er nødvendig for å sikre en helhetlig tilnærming til pasientens problemer og behov. Grunnleggende palliasjon Definisjon av palliasjon Kjennetegn og utfordringer Kommunikasjon Ivaretakelse av fysisk funksjon Pårørende Åndelige utfordringer Tegn på at pasienten er døende Dokumentasjon og kommunikasjon

4 Symptomer og tilstander Bakgrunn Smerte Dyspné Munntørrhet Kvalme Obstipasjon Malign obstruksjon Delirium Organisering Innledning Sykehusavdelinger Onkologiske avdelinger Onkologisk poliklinikk på mindre sykehus Smerteklinikk på sykehus Regionalt palliativt senter Palliativt senter på sykehus Dagbehandling Palliativ enhet i sykehjem, sykestue eller distriktmedisinsk senter Sykehjem uten palliativ enhet Hjemmebasert omsorg Kompetansenettverk Frivillige Ansvar «Takket være far, døde mor fredelig. Han visste at hun hadde smerter på slutten, men han ønsket ikke at hun skulle dopes ned med morfin.» «Han fikk hverken et glass vann, intravenøs væske eller annen næring i den lange uken det gikk fra beslutningen var tatt til han døde.» «Ved hjelp av en legevenn sørget vi for at far fikk den morfinen han ikke ville gi til mor Og morfinen virket. Far ble utsatt for aktiv dødshjelp fra to kanter. Først den offisielle: Å sulte og tørste ihjel. Så den uoffisielle: Morfinen.» «I Norge i dag har vi aktiv dødshjelp, men vi snakker ikke om den. Mens dette skrives ligger et ukjent antall pasienter og dør av dehydrering..» Smerte behandling Nye opiod rettningslinjer 2012 (European associtation of palliative care) Mål for smertebehandlingen (for pasienten) DU skal ha kontroll over smerten!!!!! Smerten skal ikke ha kontroll over deg!!!!! EAPC anbefalinger

5 Pain in palliative care Total pain (Ref Cicely Saunders) Smerte - behandling Generelle behandlingsprinsipper Helhetlig vurdering av pasientens smerteproblem Medikamentell behandling relateres til smerteintensitet, smertemønster, smertetype og pasientens allmenntilstand WHOs smertetrapp er grunnleggende for behandling av kreftsmerter Hovedprinsippet er faste doser peroralt samt behovsmedisinering for gjennombruddssmerter Pasienter som får opioider, skal ha laksantia profylaktisk Smerte - Behandling Morfin er det medikamentet vi har mest erfaring med. Det anbefales som førstevalg ut fra lang klinisk erfaring og fra et økonomisk synspunkt WHO`s smertetrapp Ikke opioider Paracetamol NSAIDs Svake opioider Kodein, Tramadol Ordinære opioider Morfin Oxykodon Ketobemidon Metadon Hydromorfon Fentanyl Buprenorfin Tapentadol + + Ikke?Ikke opioider opioider

6 1. WHO step II opioids For patients with mild to moderate pain or whose pain is not adequately controlled by paracetamol or a non steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) given regularly by mouth, the addition of a step II opioid (eg, codeine or tramadol; table 1) given orally might achieve good pain relief without troublesome adverse effects. Alternatively, low doses of a step III opioid (eg, morphine or oxycodone; table 1) may be used instead of codeine or tramadol. The data permit a weak recommendation to start a step II opioid in these circumstances. EAPC anbefalinger WHO`s smertetrapp Smerte - behandling Ikke opioider Paracetamol NSAIDs Svake opioider Kodein, Tramadol Eller Lave doser Morfin, Oxykodon + Ikke opioider Ordinære opioider Morfin Oxykodon Ketobemidon Metadon Hydromorfon Fentanyl Buprenorfin Tapentadol + Ikke opioider Generelle behandlingsprinsipper Ved nyoppståtte smerter bør effektiv lindring kunne oppnås innen tre døgn. Dette forutsetter kontinuerlig oppfølging og dosejustering. Ved manglende effekt tross adekvat behandlingsopplegg skal høyere kompetansenivå konsulteres Tilstreb et behandlingsopplegg som praktisk lar seg gjennomføre med hensyn til levering og administrering. Standardmedikamenter bør i hovedsak brukes. Skriftlig behandlingsplan og skriftlig informasjon til pasienten bør foreligge Smerte - behandling Opioider ved gjennombruddssmerter Gjennombruddssmerter kan behandles med hurtigvirkende, peroralt opioid eller med buccale eller intranasale fentanylpreparater. Sistnevnte preparater kan være å foretrekke på grunn av raskere effekt og kortere virketid, men begrenses av antall doseringer daglig (maks 4). Kombinasjonsløsninger kan være gode alternativer. Hurtigvirkende opioider med kort halveringstid kan benyttes profylaktisk ved forutsigbare smerter, min før smerteprovokasjon (W). 35 Smerte - behandling Subcutan og intravenøs administrasjon av opioider Subkutan administrasjon av morfin er første valg hvis pas ikke kan beh peroralt eller transdermalt opioid (S). Intravenøs administrasjon bør vurderes hvis subkutan administrasjon er kontraindisert (S) (perifere ødemer, koagulasjonssykdommer, dårlig perifer sirkulasjon, behov for store volum og doser). Intravenøs administrasjon bør benyttes for opioidtitrering når rask smertekontroll kreves (S), med overgang til subkutan administrering så snart smertene er under kontroll. 36 6

7 Smerte - behandling 2. WHO step III opioid of first choice Behandlingsstrategi Årsaksrettet behandling (kirurgi, hormonbehandling, kjemoterapi, målrettet medikamentell behandling og/eller strålebehandling) skal alltid vurderes. Prinsippene skissert i WHOs smertetrapp følges (se nedenfor). Tilleggsbehandling med andre smertelindrende medikamenter må alltid vurderes ved utilfredsstillende effekt eller ved mistanke om nevropatisk smerte. The data show no important differences between morphine, oxycodone, and hydromorphone given by the oral route and permit a weak recommendation that any one of these three drugs can be used as the first choice step III opioid for moderate to severe cancer pain. EAPC anbefalinger Morfin og kreft Stig Ottesen Anestesilege Morfin og kreft Stig Ottesen Anestesilege..morfin er et negativt ladet ord, som vi ofte forbinder med misbruk, narkomani og narkodødsfall På den annen side anbefaler Verdens helseorganisasjon morfin i smertestillende behandling. Smerteforskningen har vist at det er direkte galt å være tilbakeholden med smertestillende medisiner Må pasienten tåle sterke smerter gjennom lang tid, er det store sjanser for at det totale medisinforbruket vil bli større og smertelindringen dårligere enn om man kom tidlig i gang med god smertelindring. Morfin bør gis forebyggende og smertegjennombrudd bør unngås. Smerte føder smerte! Myter om opioider Opioider gjør at pasienten slutter å puste Opioider gjør pasienten til narkoman Opioider gjør pasienten trett Opioider reduserer pasientens aktivitet Opioider må økes pga tilvenning Opioider blir solgt av pasienter til narkomane Opioder blir brukt til selvmord

8 Myter om opioider Opioider gjør at pasienten slutter å puste Nei Opioider gjør pasienten til narkoman Opioider gjør pasienten trett Opioider reduserer pasientens aktivitet Opioider må økes pga tilvenning (Ikke ved riktig bruk) Opioider blir solgt av pasienter til narkomane Opioder blir brukt til selvmord Dr Rob George, Consultant in Palliative Medicine, University College London Unlike many other drugs, morphine has a very wide safety margin, Evidence over the last 20 years has repeatedly shown that, used correctly, morphine is well tolerated, does not cloud the mind, does not shorten life, and its sedating effects wear off quickly. This is obviously good for patients in pain. There is no evidence to suggest that morphine is a killer, It could be perceived that not to give it is an act of brutality. We urge those in the medical community to understand the facts about morphine and other opioids it s time to set the record straight. Doctors should feel free to manage pain with doses adjusted to individual patients so that the patients can be comfortable and be able to live with dignity until they die. Palliat Med.2007; 21: A systematic review of the influence of opioids on advanced cancer patient survival. Lopes et al, Curr Opin Support Palliat Care Dec;7(4): The studies revised have not shown that the use of opioids for symptom control in advanced disease stages or in the last days of life has any effect on patient survival. Similarly, survival was not influenced by either the use of higher or lower doses of opioids, or by the practice of administering a double dose at night

9 Opioids in palliative care Clinical experience suggets that those whose pain is relieved live longer than would have been the case if they had continued to be exhausted and demoralized by severe unremitting pain Symptom management in palliative care, 4th edition 2009, Twycross et al «Takket være far, døde mor fredelig. Han visste at hun hadde smerter på slutten, men han ønsket ikke at hun skulle dopes ned med morfin.» «Han fikk hverken et glass vann, intravenøs X væske eller annen næring i den lange uken det gikk fra beslutningen var tatt til han døde.» «Ved hjelp av en legevenn sørget vi for at far fikk den morfinen han ikke ville gi til mor Og morfinen virket. Far ble utsatt for aktiv dødshjelp fra to kanter. Først den offisielle: Å sulte og tørste ihjel. Så den uoffisielle: Morfinen.» «I Norge i dag har vi aktiv dødshjelp, men vi snakker ikke om den. Mens dette skrives ligger et ukjent antall pasienter og dør av dehydrering..» 50 Stig Ottesen Anestesilege Den syke dør ikke fordi hen slutter å spise/drikke, men den syke slutter å spise/drikke fordi hen er døende Stig Ottesen Anestesilege Stig Ottesen Anestesilege

10 Tid til maksimal effekt av opioider Prinsipp Stig Ottesen Anestesilege Depot (langttidsvirkende) morfin preparater skal gis med ca 12 timers mellomrom (Dolcontin, Malfin, OxyContin, Reltebon, Targiniq, Palladon Depot, Palexia Depot) (OBS - noen pas trenger hver 8. time) Alternativt brukes plaster Durogesic, Fentanyl, (Norspan) Ved gjennombruddssmerter skal hurtigvirkende opioid preparater brukes Morfin tbl, Oxynorm tbl, Palladon tbl, (Instanyl spray, PecFent spray, Abstral sl, Temgesic sl) Bivirkninger av opioider Kvalme og oppkast Forstoppelse (alltid) Døsighet og svimmelhet Munntørrhet (alltid) Hallusinasjoner Muskelrykninger Forvirring og drømmeaktivitet Svetting Påvirkning av åndedrettet (?)

11 Overdosering Total pain Fysisk smerte Opioid dose Overdosering Opioid dose Refusjon blå resept Palliasjon behandling i livets sluttfase Ingen egenandel Kan brukes av alle leger «Livets sluttfase er i denne sammenheng når kurativ behandling som mål er avsluttet eller umulig» Ref: Ref: 63 Refusjon blå resept Paracetamol prep NSAIDs Opioider Antidepressiva mot smerter Innhold smertekassetter Antiepileptika mot smerter Muskelrelakserende Antitussiva Sovemedisiner Anxiolytika Antiemetika Midler mot ulcus Avføringsmidler Stoppende midler Antiinfektiva Steroider Bronkiolytika Glykopyrron / buscopan Lavmolekylært heparin Capsaicin (Qutenza) Oktreotid 64 Medikamenter til døende Generelt tilbakeholden med andre medisiner Dvs bare medikamenter som gis i en klar lindrende hensikt Kommer langt med noen få utvalget medikamenter for gi en god lindring i slutt fasen Vi ønsker å forlenge livet, men ikke forlenge døden 11

12 , sid, sid Revidert juni 2018, gyldig til juni 2019, sid Morfin dosen sc Beregn døgndosen opiater (dvs plaster pluss tabletter) omregnet til Morfin po Del den perorale dosen på tre for å få hva dette tilsvarer parenteralt (dvs iv/sc) Gi dette fordelt over 6 doser (dvs hver fjerde time) alternativt smertepumpe eller plaster Behovs dosen skal være mellom 1/6 og 1/10 av døgndosen («tommelfingerregel») Alternative opioider OxyNorm, Ketobemidon, Fentanyl, Hydromorfon 72 12

13 Pain treatment Cancer pts New opioid guidelines 2012 (European associtation of palliative care) 10. Treatment of opioid-related emesis The data permit a weak recommendation that some antidopaminergic drugs (eg, haloperidol) and other drugs with antidopaminergic and additional modes of action (eg, metoclopramide) should be used in patients with opioid-induced emesis. EAPC recommendations Medikamenter ved kvalme Dopaminantagonister (Førstevalg) Haldol (Haloperidol) 0,5-1 mg sc ( x 4/24t ) Afipran (Metoklopramid) 10 mg sc alt 20 mg rektalt ( mg/24t.) Metoklopramid - Afipran Metoklopramid skal kun brukes ved korttidsbehandling (opp til 5 dager). Metoklopramid ikke skal brukes hos barn under 1 år. Hos barn over 1 år skal metoklopramid bare brukes som et alternativ mot kvalme og oppkast som oppstår i dagene etter behandling med cellegift, eller ved behandling av kvalme og oppkast etter en operasjon når annen behandling er vurdert eller forsøkt først. Hos voksne kan metoklopramid brukes ved behandling av kvalme og oppkast som kan oppstå i forbindelse med cellegiftbehandling, strålebehandling, operasjoner og migreneanfall. Til voksne reduseres den anbefalte maksimaldosen til totalt 30 mg per dag Intravenøse formuleringer med konsentrasjon over 5 mg/ml metoklopramid og stikkpiller med 20 mg metoklopramid bør trekkes fra markedet Metoklopramid - Afipran In 2009, in response to concerns about metoclopramide-related tardive dyskinesia, the FDA issued a black box warning recommending a maximum duration of use of 12 weeks, except for rare circumstances where the benefit of prolonged use outweighed the risks. Use of metoclopramide has subsequently declined. In 2013, because of similar concerns, the EMA recommended a reduction in the number of Authorized indications, a maximum daily dose of 30mg (0.5mg/kg), a maximum duration of use of 5 days and the withdrawal of high dose formulations. The rationale behind these decisions is that the long-term use of metoclopramide for a medically non-serious disorder, e.g. dysmotility dyspepsia or heartburn, is not warranted given the risk of a potentially irreversible movement disorder. However, the EMA recognizes that the risk:benefit ratio may be different in populations where metoclopramide is used off-label. Further, when such use is accepted practice within a specialty, this need not change as a consequence of their recommendations

14 79 Dyspnoe hos palliative pasienter % av ikke kurable kreftpasienter vil oppleve dyspnoe av varierende årsaker Rundt 50 % kjenner på følelse av dyspnoe i siste leveuker Svært ubehagelig for pasienter (og pårørende) Følelse av for lite luft betydelig angst og uro Sammensatt symptom Ikke alltid samsvar mellom objektive funn og pasientens følelse av å få for lite luft Objektive funn ved (OBS vurder indikasjon for slike undersøkelser nøye i terminal fase) Klinisk undersøkelse Blodgass målinger, metningsmålinger Rtg thorax, CT thorax 80 Terminal dyspnoe Vurder årsaker som kan behandles Pleuravæske ( tapping) Ascites ( tapping) Astma, KOLS ( forstøver behandling) Pneumoni( antibiotika) Vena cava sup syndrom ( steroider) Carcinomatose pleura/lunge ( steroider) Seig sekret ( Mucomust, Bronkyl) Ikke medikamentell behandling Rolig personale Frisk luft (åpent vindu, evt vifte) Kald klut Omsorg og trygghet er viktig 81 Terminal dyspnoe behandling Morfin (eller andre opiater) første valg 5-10 mg ved behov po (evt 2,5-5 mg sc/iv) Om opiater fra før øke dosen % Inhalasjon av morfin aktuelt ved betydelig åndenød (5-10 mg Morfin i 3 ml NaCl) Benzodiazepiner mot angst Midazolam ( Dormicum) sc/iv Diazepam ( Vival, Stesolid, Valium) po, iv, rektalt Oksygen tilskudd ved lav surstoff metning Akutte symptomer i sluttfasen Surkling Robinul (glycopyrron) (sc/iv) 0.2 mg inntil x1 per time ved behov Maks døgndose 1.2 mg Dette er mer plagsomt for pårørende (og evt personalet) enn for pasienten 83 14

15 Terminal uro Kan skyldes mange faktorer Urinretensjon Kolikk Smerter Delir (delirium akutt forvirring) Angst (manglende akseptering) Organisk sykdom Legemidler Terminalt delirium I motsetning til vanlig delirium er delir i livets sluttfase vanligvis ikke reversibelt Viktig å gi ro Tenke gjennom mulige årsaker og forsøke behandle de som enkelt lar seg behandle (smerter, urinretensjon, angst mm) Delirium akutt forvirring Behandling Behandle utløsende årsak Når det er mulig (vanligvis ikke mulig ved terminal uro) Miljømessig støttetiltak Tilrettelegge døgnet Alltid informere om hva som skal skje og hva man skal gjøre Nattlys Ro og enerom Ringesnor festet på nattøy Sengehester Mest mulig stabilt personale Terminalt delir - Behandling Medisinsk støtte behandling Redusere feber Behandle smerter adekvat Dempe angst Ta bort alle unødvendige medisiner og særlig de som har en antikolinerg effekt Delirium akutt forvirring Behandling Medikamenter Haldol førstevalg (??) mg inntil x 4 per døgn Evt intravenøst mg hver halve time inntil effekt (evt doble dosen 2. gang) (Alternativer er Risperdal, Heminevrin) Viktigste blir ofte å gi ro dvs sedasjon Midazolam, alt Levomepromazin 90 15

16 Akutte symptomer i sluttfasen Akutte blødninger Morfin sc 2-5 mg (juster dosen utifra total opioid døgndose) Beroligende Dormicum/Midazolam sc/iv 1-5 (-10) mg Stesolid rektalt 5-10 mg Diazepam iv 5-10 mg (Diprivan/Propofol 50 mg iv) Akutte symptomer i sluttfasen Manglende urinavgang Kan være betinget i nyresvikt Viktig å utlukke urinretensjon Dvs lav terskel for å legge inn kateter Akutte symptomer i sluttfasen Akutt kvelning Sjelden Sedering / Beroligende Midazolam sc/iv 5 (-10) mg (Stesolid rektalt 5-10 mg) (Diazepam iv 5-10 mg) Morfin sc Vurdere sedasjon / terminal sedering Høydose midazolam Dexdor iv Diprivan (propofol) iv Ved akutt kvelning / panikk: Vurder å gi morfin og midazolam (2,5-5mg sc eller iv inntil hvert 10. min), titrer mot effekt Akutte symptomer i sluttfasen Kramper Beste behandling er iv diazepam Godt alternativ er stesolid rektalt Dose mg Akutte pusteproblemer Morfin sc 2-5 mg (dersom opiat naiv) (eller 1/3 av po akutt dose) (eller 1/10 av (omregnet) morfin døgndose) Måten mennesker dør på er viktig for alle. Om det ikke er et liv etter døden for den avdøde, så er det iallfall det for de pårørende. (professor P. F. Hjort.) Pårørende Avklar ved første gangs møte hvem som er pårørende Det behøver ikke være en slektning Avklar om pårørende kan få informasjon uten at pasienten er tilstede Spør spesifikt etter om det er noen som ikke skal ha informasjon 95, sid 16

17 Viktig at også de pårørende fortløpende får informasjon At de også får være med på prosessen pasienten må gå igjennom

18 Pårørende Viktig med fortløpende informasjon til pårørende Forklare pårørende om forventete symptomer Erfaringsmessig viktig å informere om Pustemønster (Cheyne-Stokes, apnoeperioder, uregelmessighet) Surkling Mulig uro og forvirring Puls / Sirkulasjon Hørsel Berøring Munnstell / munntørrhet 10 3 Førsteinntrykk Det er vanskelig å rette opp et dårlig førsteinntrykk å rette ned et godt førsteinntrykk Palliativ sykepleier Anne Blaaf 10 4 Å arbeide med død og dødende Du må akseptere døden Du må akseptere at du mister alle pasientene dine Du må akseptere at du ikke alltid klarer å gi god nok lindring MEN: Det er alltid noe du kan hjelpe pasienten med OG: Det er noe av det mest tilfredstillende du kan jobbe med 18