Historisk bakgrunn I 1979 ble det i USA avholdt et seminar i regi av NASA for å se på tiltak for å forbedre sikkerheten i luftfarten. På tross av store forbedringer i konstruksjonen av luftfartøy både teknisk og sikkerhetsmessig skjedde det ennå på 70- tallet flere store luftfartsulykker, både sivilt og militært, som ikke lot seg forklare med bare teknisk svikt. Forskning som ble lagt frem på seminaret viste at 60% av ulykkene God CRM er... ( ) å bruke alle tilgjengelige kilder - informasjon, utstyr og mennesker - for å oppnå sikker og effektiv fly operasjon John K. Lauber, psykolog NTSB skyldtes menneskelig svikt og i hovedsak problemer med kommunikasjon, ledelse og evnen til å ta avgjørelser i cockpit. For å motvirke disse problemene ble et kurskonsept kalt Cockpit Resource Management utviklet av luftfarts psykologer. Målsetningen med kurset var å trene besetningen i cockpit i å bruke alle tilgjengelige resurser (informasjon, utstyr og andre besetningsmedlemmer) for å oppnå en sikker og effektiv flyvning. Frem til i dag har dette kurskonseptet utviklet seg til ikke bare å gjelde besetningen i cockpit, men den øvrige besetningen ombord og etter hvert også personell på bakken, som teknikere og administrasjon. I dag snakker man derfor om Crew Resource Management eller også Company Resource Management. Crew Resource Management kurs er i dag en del av utdanningen og resertifiseringen for alt flyoperativt personell i de fleste sivile flyselskaper. På slutten av 80-tallet så en gruppe amerikanske anestesileger behovet for å trene anestesileger i såkalte ikke tekniske ferdigheter. De så at tross god teoretisk og praktisk utdanning ble det fortsatt gjort alvorlige feil i behandlingen av pasienter. Likheten med erkjennelsen i luftfarten på 70-tallet var slående og man fant mange likhetstrekk i de feil som ble gjort; ca 70% av feilene som ble begått hadde sammenheng med menneskelig svikt og evnen til å kommunisere, ta ledelse og ta avgjørelser. Det ble derfor utviklet et kurskonsept som i stor grad bygde på Crew Resource Management kursene, men det ble nå kalt Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM). I motsetningen til flyindustriens kursmodell valgte man å bygge på et mer praktisk orientert kurs hvor legene fikk trene i simulerte miljøer og etterpå gikk i gjennom det de hadde gjort for å ta lærdom av feilene med fokus på kommunikasjon, ledelse, avgjørelser og håndteringen av krisene. Behovet for å trene ikke tekniske ferdigheter også for helsepersonell har blitt aktualisert senere gjennom fokuset på pasientsikkerhet og det store antallet pasienter som årlig lider pga feil gjort i fm pasientbehandlingen. En rapport publisert i USA i 1999; To Err Is Figur 1 Samme feil i teamarbeidet i forskjellige sammenhenger Kapteinen mener han har fått klarering av tårnet til å flytte flyet mot rullebanen via sidevei G. Styrmannen mener han oppfattet at de skulle avvente til et anen fly hadde passert, men tør ikke motsi kapteinen fordi han kanskje hørte feil. Kapteinen unngår så vidt å treffe et annet fly på sidevei G og havner utenfor veien slik at flyet blir stående fast. En hard skadet pasient blir mottatt av traumeteam. Etter primærundersøkelsen ønsker teamleder å ta pasienten til CT. Anestesilegen oppfatter imidlertid pasienten som for ustabil, men stoler på at teamleder vet hva han gjør og er usikker på om han selv kanskje har overdramatisert pasientens tilstand. Pasienten kollaberer på vei til CT pga blødning i buken. Er det riktig å stille spørsmål ved en avgjørelse man er usikker på? En lege ordinerer et medikament til en pasient under visitten, doseringen er imidlertid feil; den er tidobbel. Sykepleier som er med på visitten synes doseringen høres feil ut, men tør ikke stille spørsmål ved den fordi legen sikkert har rett. Pasienten får medikamentet i angitt dosering og får alvorlige komplikasjoner som forlenger oppholdet på sykehuset betraktelig. CRM for helsearbeidere side 1 av 5
Human building a safer health system postulerte at så mye som 98 000 mennesker dør årlig i USA pga feil begått i pasientbehandlingen og at en viktig årsak til feilene er menneskelig svikt, blant annet når det gjelder kommunikasjon og samhandling. I Norge er det i 2012 satdfestet at så mange som 4500 dør pr år av samme årsaker som nevnt over. I dag snakker man om Crisis Resource Management i helsefaget og stadig flere faggrupper ser i dag behovet for å trene på CRM. Som allerede gruppen som etablerte ACRM forstod er simulering en velegnet metode for å lære og trene CRM ferdigheter. Hvorfor trenger vi CRM? Dårlig kommunikasjon og samhandling kan ha dramatiske konsekvenser i fm behandling av pasienter, både i en akutt situasjon, men også ellers. I de alvorligste tilfellene er man ofte avhengige av å trekke inn flere personer på tvers av spesialiteter og funksjoner, da er det viktig at dette teamet jobber sammen og drar i samme retning. Flere faktorer kan imidlertid skape hinder i arbeidet; konflikter mellom teammedlemmer, sviktende kommunikasjon, feil bruk av tilgjengelige resurser som kan skape nye problemer, forskjellig oppfattelse av problemet og planen fremover blant team-medlemmene, manglende evne til å stille spørsmål ved avgjørelser man ikke er enige i. Sannsynligvis er dette gyldig for de fleste tilfeller hvor pasienter behandles fordi pasientbehandling sjelden er et soloarbeide, men et teamarbeide i større forstand. Problemene nevnt er derfor gyldige også utenfor de mer dramatiske og akutte pasient tilfellene. CRM gir oss en del verktøy til å samhandle bedre. Primært var det tenkt for de klassiske teamsituasjoner hvor flere spesialfelt jobber sammen, men som antydet over kan de også benyttes i mindre tydelige team som i samarbeidet mellom lege og sykepleier på post. Når vi i dag snakker om Crisis Resource Management, mener vi krise i ordets videste forstand. Det trenger ikke å være en krise på gang i ordets rette betydning, men de samme prinsippene gjelder. En visitt på en sykehusavdeling er neppe noen krise, men samarbeidet mellom legen og post sykepleieren er av kritisk betydning for at riktig behandling skal bli gitt. Og for pasienten som er syk er det kanskje en krise nok i seg selv? Hva er god CRM? krise -n, -r svært vanskelig, farlig situasjon; akutte vanskeligheter Norsk Ordbok Eksperter på CRM for helsearbeidere har satt opp 15 punkter for god CRM som kan tjene som en huskeliste for hvordan vi skal optimalisere pasientbehandlingen vår på utover det medisinske (Figur 2). Forventning og planlegging De beste forutsetninger for å løse en Figur 2 - Hvorfor vi trenger CRM i pasientbehandling eksempler på god CRM. Ved innleggelse av en alvorlig syk pasient i akuttmottak blir relevante pasientopplysninger gitt av ambulansepersonellet som følger pasienten. Gode rutiner i akuttmottaket sikrer at sykepleier som mottar pasienten får med seg alle opplysninger fordi den overleveres både skriftlig og muntlig og hun må kvittere for mottatt informasjon. Ambulansepersonellet på sin side forsikrer seg om at alle opplysninger er mottatt. Begge har fokus på nytten av at riktig informasjon følger pasienten. Fordi opplysningene gitt tilsier at pasienten ikke bør ligge uten tilsyn er det en sykepleier hos pasienten når denne får sirkulasjonsstans. Raskt igangsatt HLR gjør at pasienten overlever. En ung kvinne ligger på intensivavdelingen med alvorlig sepsis. Det siste døgnet har hun blitt dramatisk dårligere. Legen på vakt har problemer med å stabilisere henne, blodtrykket er lavt og det er vanskelig å ventilere henne på respirator. Når alt virker håpløst setter legen seg sammen med pasientansvarlig sykepleier og går igjennom behandlingen av pasienten for å se om det er noe det har glemt eller oversett. Etter å ha fått overblikket blir de enige om å etablere en ny type overvåking som gir nye vitalparametere og informasjon om pasientens tilstand. De nye verdiene gir informasjon som tyder på at man må endre behandlingen i en uventet retning. Legen velger å følge dette og pasientens tilstand bedres igjen gradvis. Hun blir senere utskrevet i live. CRM for helsearbeidere side 2 av 5 En alvorlig skadet pasient blir undersøkt og behandlet av traumeteamet. Pasienten er ustabil og teamet får ikke stabilisert sirkulasjonen. En portør som står litt til siden ser at det drypper blod på gulvet fra båren pasienten ligger på. Han gjør teamleder oppmerksom på dette og man begynner å lete etter kilden til blodet. Det viser seg at pasienten har et stort blødende sår på ryggen som man ennå ikke har sett da pasienten har ligget på ryggen hele tiden. Så snart man får stanset blødningen her får teamet kontroll på blodtrykket. Pasienten overlever. Om kommunikasjon - ment er ikke sagt - sagt er ikke hørt - hørt er ikke forstått - forstått er ikke gjort
Crisis Figur Resource 3: Nøkkelpunkter Management for god CRM (CRM) for helsearbeidere - en innføring 1. Kjenn rammene og ressursene 2. Forutse og planlegg 3. Be om hjelp tidlig 4. Vær en god leder / deltaker 5. Fordel arbeidsbyrden 6. Mobiliser alle tilgjengelige ressurser 7. Kommuniser effektivt 8. Bruk all tilgjengelig informasjon 9. Forebygg og håndter fikseringsfeil 10. Dobbeltkontroller 11. Bruk all tilgjengelig informasjon 12. Re-evaluer jevnlig 13. Bruk godt teamarbeid 14. Hold fokus 15. Prioriter fortløpende Rall & Dieckmann, 2005 krise har man hvis man er forberedt. En god forberedelse inkluderer alt fra å være kjent med det miljøet man jobber i, ha en plan for det som skal skje og være i stand til å gjenkjenne problemer som oppstår. En slik planlegging kan være alt fra å ha et etablert traumemottak med et definert traumeteam eller ha en etablert katastrofeplan til å ta en brief like før innsatsen med de som skal jobbe sammen. Allerede her kan man begynne å fordele roller og oppgaver i teamet. En viktig del av planleggingen er også å vite hvilke resurser man har tilgjengelig, både personell og utstyr, og være i stand til å benytte seg av dem. Sist men ikke minst; forvent alltid det uventende og tilkall hjelp før du trenger det! Å ta ledelse og bli ledet For at et team skal fungere må det ha en leder. Lederen har en overordnet og ofte tilbaketrukket rolle i teamet; han skal ha oversikt over det som skjer, ta avgjørelsene, fordele arbeidsbyrder og innhente informasjon. Godt lederskap handler om koordinering, planlegging og tydelig kommunikasjon. Samtidig som lederen skal være bestemt skal han kunne lytte til sine medarbeidere og anerkjenne innspill fra dem som en del av prosessen med å innhente informasjon. Den optimale teamlederen i pasientbehandlingssituasjoner er ikke direkte involvert i pasientbehandlingen. Å bli ledet er også utfordrende. Et godt teammedlem skal lytte til lederen og gjøre det som kreves. Samtidig skal man ikke følge blindt. Det er lov å gi uttrykk for tvil på avgjørelser tatt av lederen eller hvis man er uenig i strategien for pasientbehandlingen. På en måte er det team-medlemmenes ansvar å dobbelsjekke lederen. Teammedlemmene har også ansvar for å hjelpe til i teamet hvis arbeidsbyrdene er ujevnt fordelt for å avlaste andre teammedlemmer. Alle i teamet er ansvarlige for pasienten! Kommunikasjon God kommunikasjon er essensiell i behandlingen av en pasient. Spesielt når det haster er det viktig at alle er på samme nett, dvs. at alle vet hva som skjer, hva som skal gjøres og hva som allerede er gjort. Riktig kommunikasjon kan være vanskelig spesielt fordi kommunikasjon også er ikke-verbalt. For å unngå missforståelser er det derfor viktig å være direkte, tydelig og å bli hørt. Et kjernebegrep her er close the loop eller lukk sirkelen, dvs at avsender forsikrer seg om at mottaker har mottatt korrekt og mottaker kvitterer at melding er mottatt. Det er alltid en fordel å bruke øyekontakt og direkte tiltale. Hvis en oppgave skal utføres er det også viktig at mottaker kvitterer for at oppgaven er utført og forsikrer seg om at oppdragsgiver, for eksempel teamleder, har forstått det. Resurser og arbeidsbyrder Som allerede nevnt er det viktig å kartlegge tilgjengelige resurser allerede i CRM for helsearbeidere side 3 av 5
planleggingsfasen hvis det er mulig, men resurstilgang kan være dynamisk så oversikten må beholdes hele veien. Tilgjengelige resurser skal også brukes; det er for eksempel unødvendig å ikke benytte seg av en erfaren kollega i en kritisk situasjon. Resurser kan også være kognitive hjelpemidler som huskelister og sjekkliser. Det er ikke feil å slå opp i en bok hvis man er usikker og en kalkulator er notorisk bedre i hoderegning enn et menneske! Når det gjelder arbeidsbyrder har vi allerede slått fast at hele teamet har et ansvar her. Blir alle team-medlemmene brukt og blir de brukt riktig? Teammedlemmene bør aktivt søke oppgaver som trenger å utføres, men man skal samtidig ikke forvente at man skal prestere utover egne ferdigheter; en portør kan for eksempel ikke forventes å utføre en leges oppgaver. Det er også lov å spørre seg om man har fått for mye hjelp. God CRM er... ( ) å koordinere, bruke og iverksette alle tilgjengelige resurser for å optimalisere pasientsikkerheten og - utkomme M. Rall og P. Dieckmann Mange kollegers velmenende hjelp kan skape mer kaos en orden; mange kokker mye søl osv. Noen ganger må teamet få jobbe i fred og noen ganger kan det være riktig å dimittere teammedlemmer det ikke er behov for. Bruk all tilgjengelig informasjon, dobbelsjekk og re-evaluer Pasientbehandling er komplekst og diagnoser med påfølgende behandling er ofte et resultat av et puslespill med mange brikker som danner et større bilde. Det er derfor viktig å samle så mye informasjon som mulig om pasienten og den aktuelle problemstillingen; sykehistorie, vitalparametere, kliniske tegn osv. Fordi det er lett å missoppfatte informasjon og fordi vi av og til lurer oss selv er det en god regel å dobbelsjekke informasjon og tiltak; stemmer funnene med hverandre? Får pasienten det medikamentet som ble ordinert? Er dosen riktig? Ble den undersøkelsen gjort? Dobbelsjekking skal ikke oppfattes som at noen sjekker om du har gjort jobben din, det er et kvalitetstiltak! En pasients tilstand er også dynamisk, det er derfor viktig å sjekke allerede innsamlet informasjon igjen jevnlig; er blodtrykket fortsatt OK? Hva er Hb nå? Er smertene verre? Her er det mulig å støtte seg til utallige tekniske hjelpemidler for overvåking, men husk at maskiner også tar feil. Hold riktig fokus og prioriter dynamisk Teamleder bør ha oversikten og ikke fokusere på enkeltdetaljer i behandlingen. Hvis det allikevel er nødvendig (som det ofte er) bør man jevnlig ta et skritt tilbake for ikke miste oversikten, selv om man for eksempel er opptatt med en vanskelig prosedyre. Algoritmer som ABCD i primærundersøkelsen kan være til stor hjelp for å beholde oversikten over pasientens tilstand. Ved stadig å gå igjennom ABCD flytter man oppmerksomheten fra organsystem til organsystem og blir ikke like lett fiksert på en ting. Slike algoritmer er nyttige ikke bare i akuttmedisin! Som allerede nevnt en pasients tilstand dynamisk og det bør også behandlingseller tiltaksmålene være. Det kan være farlig å låse seg fast til en løsning når pasientens tilstand forandrer seg. Vet man for eksempel ikke hva som forårsaker pasientens tilstand kan det være riktig å begynne med å behandle symptomene eller stabilisere vitalparametrene. Når en årsak er funnet CRM for helsearbeidere side 4 av 5
er det derimot riktig å fokusere på å gjøre noe med den fremfor å kun behandle følgene. Unngå fikseringsfeil Vi mennesker har en tendens til å være tilfreds med første og beste løsning vi finner på et problem, spesielt hvis det passer med vår kunnskap og ferdigheter. I en videre prosess tenderer vi derfor til å godkjenne eller forkaste ytterligere tegn for å bekrefte løsningen vi allerede har funnet. I pasientbehandling kan slike fikseringsfeil gi seg utslag i holdninger som her er alt OK til dette er den eneste løsningen eller det kan i allefall ikke være. Å innrømme for seg selv at en allerede funnet løsning kanskje er feil er vanskelig! For å unngå dette bør man søke å se situasjonen fra en ny vinkel. Dette kan bety å ta et skritt tilbake og prøve å se på situasjonen som en utenforstående, be om andre kollegers oppfatning (uten å gi til kjenne for mye av sin egen overbevisning ), prøve å forestille seg hva andre kolleger ville mene eller å være kritisk til egne avgjørelser og meninger. CRM i perspektiv Med stadig økende fokus på pasientsikkerhet vil det bli et økende behov for å trene og øve CRM ferdigheter. Som allerede nevnt er simulering en velegnet plattform for dette. Det er imidlertid fortsatt en lang vei å gå for å bevisstgjøre helsepersonell om nytten og viktigheten av CRM ferdigheter i pasientbehandling. CRM trening er imidlertid kostnadseffektivt fordi det ikke krever avanserte pasientsimulatorer eller mye teknisk utstyr, kurs som BEST er et godt eksempel på det. CRM trening kan også foregå i daglige omgivelser og krever ikke at man tar folk ut av jobben for å trene. Det viktigste er at man har et bevisst forhold til CRM og kan trene det i henhold til prinsippene for god CRM. Gjør deg tanker om følgende: Hvilke erfaringer har du med CRM i din jobb? Finn et eller flere eksempler på god og dårlig CRM fra din jobb. Det trenger ikke å være noe du selv har opplevd, gjerne noe du har hørt om, men det bør være en sann historie. Hvor stor nytte har du av CRM i din jobb? Beskriv en eller flere situasjoner hvor du har nytte av CRM i den jobben du har. Vil du lese mer om CRM? M. St. Pierre, G. Hofinger and C. Buerschaper, Crisis management in acute care settings : human factors and team psychology in a high stakes environment. (Springer, Berlin ; New York, 2008). Burke CS, Salas E, Wilson-Donnelly K and Priest H. How to turn a team of experts into an expert medical team: guidance from the aviation and military communities. Qual Saf Health Care 2004; 13 Suppl 1: i96-104. Murray WB and Foster PA. Crisis resource management among strangers: principles of organizing a multidisciplinary group for crisis resource management. J Clin Anesth 2000; 12: 633-638. CRM for helsearbeidere side 5 av 5