Lungesykdommer Prioriteringsveileder: Veiledertabell, desember 2008 1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i 9 KOLS stadium 1 og 2 2 Fagspesifikk innledning lungesykdommer 10 KOLS stadium 3 og 4 3 Astma - ukontrollert 11 OSAS (obstruktivt søvnapnoe syndrom) 4 Astma - delvis ukontrollert, samt ved usikker diagnose 12 Pleurasykdom (pleuraeffusjon, pleurafortykkelse, mesoteliom) 5 Astma - kontrollert 13 Respirasjonssvikt 6 Dyspnoe - (lungesykdom, hjertesykdom, nevromuskulært, psykogent) 14 Tumor pulm/infiltratio pulm/hemoptyse (cancer pulm, sarkoidose, lungefibrose) 7 Hoste - hyperreaktivitet/astma, infeksjon, kols, tumor, bronkiektasier 8 Infeksjoner - pneumoni (residiverende, behandlings resistente) cystisk fibrose, tuberkulose (inkludert omslager) IS-nummer: IS-1644 ISBN-nummer: 978-82-8081-139-4
1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i Alle henvisninger som mottas i 1 skal vurderes i forhold til for å kunne avgjøre om pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett pasienten ikke har behov for helsehjelp fra Pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp fra når hvert av følgende vilkår er oppfylt: pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen de forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt Pasienter som får rett skal få en medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelpen senest skal starte. Det er denne fristen som er angitt i veiledertabellen. Veiledertabellen er ment å dekke 75 80% av henvisningene innenfor fagområdet. Andre tilstander skal også vurderes i forhold til, men de er ikke innbefattet i veiledertabellen. Det betyr ikke at pasienter med disse tilstandene er lavere prioritert. Helsehjelpen som er angitt i veiledertabellen er den som ligger til grunn for anbefalingen av rett og frist. Når helsehjelpen skal ytes, kan naturligvis også andre effektive tiltak benyttes. Veiledertabellen er ikke en faglig retningslinje, men en prioriteringsveileder. Bak anbefalingene om rettighet og frist som er angitt for hver tilstand ligger det en vurdering og gradering av hvert av vilkårene i. Graderingen er gjengitt i veiledertabellen. Det er fire graderingsalternativer som angir styrken av oppfyllelsen av vilkårene: Tilstanden/helsehjelpen anses å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses sannsynligvis å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses under tvil å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses ikke å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv For hver tilstandsgruppe gir veiledertabellen en oversikt over mulige individuelle forhold som kan tillegges vekt utover dem som generelt beskriver. Eventuelle andre relevante forhold skal også tas i betraktning. Individuelle forhold kan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blir annerledes for den aktuelle pasienten enn for. Veiledertabellen er ment som beslutningsstøtte. Spesialisten er ansvarlig for vurderingene og avgjørelsene om rettighetsstatus og frist for start helsehjelp. Slik bruker du veiledertabellen 1. Vurder henvisningen. 2. Vurder om henvisende instans eller pasienten skal kontaktes for ytterligere opplysninger eller om pasienten skal innkalles til undersøkelser før beslutning om rettighetsstatus fattes. Dette må i så fall skje innen vurderingstidens utløp. 3. Finn den som passer best for henvisningen. 4. Gjør en selvstendig vurdering av pasientens tilstand i forhold til alle tre vilkårene i og sammenlikne med veiledertabellen. 5. Foreta en helhetlig, individuell vurdering av pasienten og konkluder med ett av følgende utfall for hver pasient: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett pasienten har ikke behov for helsehjelp fra 6. Dersom det gis rett, avgjør hva som er den medisinsk forsvarlige frist for når helsehjelp senest skal starte. 7. Gi en dato for når pasienten skal møte opp. For rettighetspasienter må denne datoen være tidligere enn fristdatoen. 1 Gjelder som hovedregel ikke pasienter som allerede er i et forløp som forutsettes å være medisinsk forsvarlig, se utfyllende tekst i Prioriteringsveileder, generell del, kap 4 1
1 Illustrasjon av bruk av prioriteringsveileder ved fastsetting av rettigheter og frist for start helsehjelp Evt. innhente ytterligere informasjon fra henvisende instans eller fastlege fra pasienten via telefon ved å innkalle pasienten til ytterligere undersøkelser Ikke behov for helsehjelp i Tilbakemelding til pasienten og henvisende instans Henvisning mottas Vurdere henvisning Behov for helsehjelp i, men ikke rett til prioritert helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Søke råd i prioriteringsveileder til prioritert helsehjelp i Sette frist for igangsetting av helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Konkludere VURDERINGSPERIODE Vurderingsfrist Fristdato for start av helsehjelp 1
2 Fagspesifikk innledning lungesykdommer Tilstandsgrupper/kliniske bilder i veiledertabellen Den lungemedisinske arbeidsgruppen har tatt utgangspunkt i de vanligste henvisningstypene fra primærhelsetjenesten. De avspeiler til dels også den relative forekomst av de forskjellige lungesykdommene. Mange tilstander er ikke omtalt fordi de ikke utgjør noen stor gruppe i henvisningssammenheng. Det er tatt høyde for at det i lungemedisinske henvisninger ofte anvendes rene symptomdiagnoser som for eksempel hoste eller dyspnoe. Dette er de vanligste symptomene som bringer lungepasienter til legen, men symptomene kan være uttrykk for både helt banale og svært alvorlige tilstander. Ellers dominerer kols og astma, eller spørsmål om dette, henvisningsstatistikken. Astma. Når pasienter henvises med astma er en viktig oppgave for å stille korrekt diagnose når usikkerhet foreligger. Tidlig intervensjon er viktig for å forhindre kroniske forandringer og økte kostnader for behandling og oppfølging. Dyspnoe kan være både pulmonalt og kardialt betinget, og ved kols kan begge årsaker være representert. Dette er ofte ikke mulig å skille ut fra opplysningene i en henvisning. Imidlertid kan måling av probnp være til diagnostisk hjelp for å skille, i tillegg til vanlige respirasjonsfysiologiske undersøkelser. Det er grunn til å tro at dette i økende grad vil kunne utføres hos primærlegen. Andre ganger må mer omfattende lungefunksjonsundersøkelser og belastningstester benyttes, for å påvise hva som er dominerende årsak til pasientens problem. Hoste er fellesnevner for mange sykdommer, og krever ofte spesialutredning hvis den ikke gir seg eller bedres innen rimelig tid. Også her burde muligheten for hjertesvikt eller obstruktiv lungesykdom ofte kunne avklares hos primærlegen før henvisning til spesialist. I de fleste tilfeller løses problemet, og som regel er det de resistente tilfeller som henvises videre. Innenfor fagområdet lungemedisin vil en del tilstander være underlagt særskilt oppfølging med hjemmel i smittevernloven med forskrifter 1. Når det gjelder tuberkulose, vil særskilte kontrolltiltak fremgå av forskrift om tuberkulosekontroll 2. Ved lungesykdom kan symptomene variere over tid. Ikke minst gjelder det ved de obstruktive lungesykdommene. Det kan derfor være vanskelig å klassifisere alvorlighetsgrad uten å kjenne pasienten over tid. Noen ganger kan tilstanden forverres så raskt at akutt sykehusinnleggelse blir nødvendig. Yrkesrelatert lungesykdom (astma, kols, asbestose, støvlunge) er ikke omtalt spesielt, men astma og kols har egne omtaler. Yrkesmessige forhold bør alltid vurderes med tanke på eventuell videre henvisning til yrkesmedisinsk utredning. Selv i tilfeller med langvarig røyking kan pasienten ha krav på yrkesskadeerstatning og trygd. Rehabilitering er etter hvert blitt anerkjent som helt sentralt når det gjelder oppfølging av mennesker med kroniske lungesykdommer, både nasjonalt og internasjonalt. Trenden går i retning av tidligere intervensjon enn før, blant annet for å hindre for tidlig uttreden av arbeidslivet og for best mulig å motvirke en rask sykdomsutvikling. Tidlig opptrening etter akutt forverring av kols motvirker trolig at pasienter kommer inn i en ond sirkel som følge av muskelsvinn relatert til inaktivitet og sengeleie. Rehabilitering ved lungesykdommer er ikke tatt inn som eget tema i veilederen i denne omgang. Det er et tverrfaglig område hvor indikasjonsstillingene er i endring. Det er også et felt hvor det må avklares hvordan de forskjellige nivåene i helsetjenesten best kan fordele oppgavene i fremtiden. Individuelle forhold I veiledertabellen angis bare den lengste forsvarlige ventetiden, men i vurderingen må blant annet følgende forhold tas med for å sikre en best mulig fastsettelse av alvorlighetsgrad og dermed grad av hast: symptomenes varighet og styrke akutt eller gradvis symptomdebut har symptomene økt på i senere tid hvor besværet er pasienten som følge av tilstanden er det grunn til å mistenke malignitet, for eksempel ved residiverende infeksjoner I tillegg til dette må den enkelte lege utøve den nødvendige grad av skjønn i vurderingen for å sikre best mulig prioritering i et ofte vanskelig og uoversiktlig terreng. 1. Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 5. august 1994 nr 55. 2. Forskrift om tuberkulosekontroll av 21. juni 2002 nr 567. 2
3 Astma ukontrollert før rettighet fastsettes Astma ukontrollert Utredning og rask oppstart av behandling Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig være nyttig 4 uker allergi usikker diagnose grad av dyspne og anfallsfrekvens behov for rescue medikasjon multireaktivitet overfor mange ulike agens eksponert miljø rask progresjon være kostnadseffektiv 3
4 Astma delvis ukontrollert, samt ved usikker diagnose før rettighet fastsettes Astma delvis ukontrollert, samt ved usikker diagnose Utredning og rask oppstart av behandling Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig være nyttig 20 uker allergi usikker diagnose grad av dyspne og anfallsfrekvens behov for rescue medikasjon multireaktivitet overfor mange ulike agens eksponert miljø rask progresjon være kostnadseffektiv 4
5 Astma kontrollert før rettighet fastsettes Astma kontrollert Vurdering av tilstanden mht eventuell endret behandling Tilstanden anses ikke å være alvorlig under tvil å være nyttig Ikke rett allergi usikker diagnose grad av dyspne og anfallsfrekvens behov for rescue medikasjon multireaktivitet overfor mange ulike agens eksponert miljø rask progresjon under tvil å være kostnadseffektiv 5
6 Dyspnoe (lungesykdom, hjertesykdom, nevromuskulært, psykogent) før rettighet fastsettes Dyspnoe (lungesykdom, hjertesykdom, nevromuskulært, psykogent) Utredning og rask oppstart av eventuell behandling Tilstanden anses å være alvorlig være nyttig 24 uker mistanke om alvorlig sykdom dyspnoe funksjonsnivå komorbiditet sannsynligvis å værekostnadseffektiv 6
7 Hoste hyperreaktivitet/astma, infeksjon, kols, tumor, bronkiektasier før rettighet fastsettes Hoste (hyperreaktivitet/ astma, infeksjon, kols, tumor, bronkiektasier) Utredning for å avklare diagnosen Resultat av utredning vil være retningsgivende for videre behandling/ oppfølging Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig være nyttig 12 uker alder; mest alvorlig ved ung alder røykeanamnese symptomvarighet vekttap hæmoptyse komorbiditet andre tilleggssymptomer være kostnadseffektiv 7
8 Infeksjoner pneumoni (residiverende, behandlings-resistente), cystisk fibrose, tuberkulose (inkludert omslager) før rettighet fastsettes Infeksjoner - pneumoni (residiverende, behandlings-resistente), cystisk fibrose, tuberkulose (inkludert omslager) Utredning for å avklare infeksjonsagens og eventuell bakenforliggende årsak Primært oppstart av egnet antibiotikum Eventuelt behandling av bakenforliggende forhold Tilstanden anses å være alvorlig å være nyttig være kostnadseffektiv 12 uker Ved NLVI/pneumoni/ tbc og akutt forverring av CF: 4 uker Ved residiverende NLVI/pneumoni uten alvorlige sykdomstegn: 4 uker Ved tuberkulinomslager uten sykdomstegn: 12 uker alder; mest alvorlig hos små barn og eldre allmenntilstand komorbiditet (diabetes mellitus, immunsupprimerte, alvorlig hjertesykdom) residiverende pneumonier ved NLVI/TBC: Uansett alder viktig med rask behandling for å unngå komplikasjoner og kroniske forandringer ved CF: Rask oppstart av behandling ved akutte infeksjoner nødvendig for å bremse utvikling av kroniske lungeskader og lungesvikt - uansett alder 8
9 KOLS stadium 1 og 2 før rettighet fastsettes KOLS stadium 1 og 2 Utredning med spirometri, rtg. thorax og evt. blodgassmåling med mer Tilpasset medikamentell behandling Rehabilitering vurderes under tvil å være alvorlig sannsynligvis å være nyttig Ikke rett alder; tidlig diagnostikk i lav alder (<50 år) røyking progresjonshastighet dyspnoe differensial diagnose (tumor, astma, hjertesykdom, revmatisk/systemsykdom) FEV<60 % og alder <50 år tap av FEV1 < 70ml i mer enn 2 år, hyppige eksaserbasjoner. komorbiditet sannsynligvis å være kostnadseffektiv 9
10 Kols stadium 3 og 4 før rettighet fastsettes KOLS stadium 3 og 4 Utredning med spirometri, rtg. thorax og blodgassmåling med mer Tilpasset medikamentell behandling og rehabilitering Tilstanden anses å være alvorlig være nyttig 24 uker alder; tidlig diagnostikk i lav alder (<50 år) røyking progresjonshastighet dyspnoe differensial diagnose (tumor, astma, hjertesykdom, revmatisk/systemsykdom) FEV<60 % og alder <50 år tap av FEV1 < 70ml i mer enn 2 år, hyppige eksaserbasjoner. komorbiditet være kostnadseffektiv 10
11 OSAS (obstruktivt søvnapnoe syndrom) før rettighet fastsettes OSAS (obstruktivt søvnapnoe syndrom) Utredning Oppstart av behandling med CPAP evt. BiPAP Vurdere operativ terapi Tilstanden anses å være alvorlig være nyttig 24 uker komorbiditet (kardiovaskulær sykdom), alder betydelig overvekt symptomer på dagtid familiær belastning av hjerte-karsykdom motivasjon være kostnadseffektiv 11
12 Pleurasykdom (pleuraeffusjon, pleurafortykkelse, mesoteliom) før rettighet fastsettes Pleurasykdom (pleuraeffusjon, pleurafortykkelse, mesoteliom) Utredning Behandling Tilstanden anses å være alvorlig sannsynligvis å være nyttig sannsynligvis å være kostnadseffektiv 12 uker pleuraeffusjon smerter dyspnoe allmenntilstand eksponering for skadlige stoffer; omfang og varighet av eksponering røyking tidligere kjent tuberkulose smertenivå alder kjent malignitet 12
13 Respirasjonssvikt før rettighet fastsettes Respirasjonssvikt Utredning for å avklare bakenforliggende årsak og grad av svikt Tilpasset behandling; medikamenter, oksygen, ventilasjonsstøtte Tilstanden anses å være alvorlig å være nyttig 12 uker tilgrunnliggende sykdom komorbiditet progresjonshastighet av grunnsykdom røyking sannsynligvis å være kostnadseffektiv 13
14 Tumor pulm/infiltratio pulm/hemoptyse (cancer pulm, sarkoidose, lungefibrose) før rettighet fastsettes Tumor pulm/infiltratio pulm/hemoptyse (cancer pulm, sarkoidose, lungefibrose) Rask utredning for å avklare diagnose og alvorlighetsgrad Igangsette behandling tilpasset årsak Tilstanden anses å være alvorlig å være nyttig være kostnadseffektiv 4 uker cancer pulm metastaser residiv av cancersykdom, smerter sarcoidose: hyperkalsemi, affeksjon vitale organer lungefibrose: pulmonal hypertensjon, collagensykdommer, hjertesykdom komorbiditet smerter vekttap alder dyspnoe 14