Smerter i svangerskap og underfødsel Hvordan skal vi forstå og hjelpe Fagdag AHUS Januar 2012 universitetssjukehus 1
Dagens tema Litt smertefysiologi Hva bety det for gravide Hva betyr det for fødselen Hva betyr det i barseltiden universitetssjukehus 2
Akutte smerter = vevskade Står i forhold til vevsskaden Nyttig Medfører angst universitetssjukehus 3
Viscerale smerter Utløses ikke fra alle viscera ( mest fra hulorgan og peritoneum/pleura) Innkomplett korrelasjon til vevskade (skjære i tarm vs kolikk eller for eksempel fødsel) Diffuse og dårlig lokalisert Referred eller overført (kjennes andre steder enn den utløses) Følges av autonome og motor reflekser universitetssjukehus 4
Viscerale smerter Hypoteser omkring manglende smerte opplevelse fra noen viscera Egenskaper ved sensoriske reseptorer Ikke alle sender signaler som når bevisstheten For eksempel mer hos de som reagerer på strekk Egenskaper ved banene Få CNS celler tar imot Signalene spres og tynnes ut på veien dit Betydning som varsel forutsetter dog Evne til forsterkning universitetssjukehus 5
Viscerale smerter Overfølsomhet og overføring Hyperalgesi Visceral hyperalgesi I organet ved lokal inflammasjon/sensitiviserende prosess «Referred somatic hyperalgesi from viscera» Overført hyperalgesi til feks.hud med opprinnelse i et indre organ Referred viscero-visceral hyperalgesi Overført smerte til et annet organ enn det sensibiliserte universitetssjukehus 6
Diffus og dårlig lokalisert Konfluerende baner Få celler i CNS som tar imot signalene Tolkes på bakgrunn av tidligere opplevelser Divergerende baner Utstrakt synapsevirksomhet via ulike baner og kjerner aktiverer store områder også emosjoner og autonom regulering universitetssjukehus 7
Angst Evnen til å føle smerte er nødvendig for overlevelse For å kunne nyttiggjøre seg sin smertefølelse må individet også kunne reagere med frykt, bekymring, angst og avverge adferd universitetssjukehus 8
Kroniske smerter er noe annet Ikke relatert til skade eller sykdom i organ, men en tilstand i nevronene universitetssjukehus 9
Utbredelse 15% lifetime risk 2-3% 39% i gynekologisk praksis universitetssjukehus 10
Konsekvenser Psykososial helse Hyppig kontakt med helsevesen Komplikasjoner også iatrogene universitetssjukehus 11
Kronisk smertesyndrom Omfattende konsekvenser Arbeid/ økonomi Familieliv Fritid Kvinnelig identitet seksualitet morsrolle universitetssjukehus 12
Kronisk Smerte Nevrogent Persisterende nevrogen endring Smerte skaper smerte Summen av stress og erfaring universitetssjukehus 13
Vevskade kd Senket terskel for eksitasjon av nerveterminaler Afferent signal transmisjon Nevrogen inflammasjon universitetssjukehus 14
Patofysiologi Nevrogen dysfunksjon Sensibilisering endrer fyringsterskel, varighet og intensitet Involverer nye reseptorer, flere synapser, nye nevrotransmittere, andre nervefibertyper? Varig endring på bakgrunn av opplevelser eller skader Samlete smerteerfaring universitetssjukehus 15
Patofysiologi Hypersensibilitet t Allodyni Overført smerte til hud, andre indre organer og muskler Endring av organene?? Komplekse regionale smertesyndromer IC???? Neural mechanisms of pelvic organ cross-sensitization. Malykhina AP Neuroscience Sep 2007; universitetssjukehus 16
Klinikk Visceralt smertesyndrom Irritabel tarm (vekslende treg og/eller løs avføring, oppblåst, overfølsom på abdominalhud) Ischialgi / ryggproblemer Urinveissymptomer hyppig vannlating overaktiv blære/inkontinens? Fyllingssmerter «painful bladder» dysuri Blødningsforstyrrelser dysmenore universitetssjukehus 17
Hvem får kroniske smerter Mange smertefulle hendelser Operasjoner, betennelser, dysmenore, aborter, cysterupturer Sårbarhet Omsorgssvikt, genetikk, sykdommer i tillegg, overgrep Omsorg Forvirrende forklaringer, mange behandlinger, helsepersonell som ikke forstår og forsvarer sin hjelpeløshet med manglende respekt universitetssjukehus 18
Svangerskap Mange fysiologiske endringer Sosial endring Mye angst universitetssjukehus 19
Fysiologiske endringer Sirkulasjon Tretthet Bekkenløsning Tarmfunksjon Uterus vokser Tyngdepunkt endres universitetssjukehus 20
Sosial endring Humør/seksuell endring Ny rolle Endring av familien balanse, arbeidsoppgaver Arbeidsevne på jobb universitetssjukehus 21
Angst Vs. Redsel: I den forståelse at det ikke er fysisk farlig for de fleste Greier jeg rollen som mor Greier vi omstillingen Greier jeg fødselen Er alt bra med barnet, er det velskapt Tåler kroppen min dette universitetssjukehus 22
Resultat: Den gravide med smerter fra før har Redusert smerteterskel økt sjanse for å oppleve nye smertefulle stimuli og kan være mer sårbar for å reagere sterkt og til dels «irrasjonelt» universitetssjukehus 23
Fødsel Er i noen grad smertefullt for alle For de med sensibilisert bekken er det sterkere Tidlig epidural en fordel Sideleie hvis «bekkenløsning» Fødselsangst kan bli uhåndterlig Underlivsundersøkelser kan være meget smertefulle universitetssjukehus 24
Barsel Etter rier kan bli svært vonde Vanskelig å komme seg på beina Bevegelsesangst er vanlig og meget uheldig hos pasienter med langvarige smerter Angsten for «et ødelagt underliv» kan bli plagsom Samleie i den hypoøstrogene periode kan forsterke fortolkningen av at hun er ødelagt universitetssjukehus 25
Konklusjon Disse pasientene er krevende, men de trenger vår respekt og omsorg enda mer enn «vanlige» gravide universitetssjukehus 26