Bær og utbrudd - Hepatitt A & norovirus Line Vold, Folkehelseinstituttet Smitteverndagene Mars 2014, Oslo
Konsum av bær Endring i konsumønster Risiko for smitte Hepatitt A utbrudd i Norden 2013 Kort om andre utbrudd forårsaket av bær
Bærkonsum i Norge Fokus på at vi bør spise mer frukt og grønt fem om dagen! Forbruket av frukt, grønt og bær øker. Forbruksmønsteret har endret seg ved at bærforbruket har skutt i været.
Konsum av bær går opp
Hvor importeres bærene fra? Blåbær, bringebær og jordbær: Nord-Afrikanske land (Marokko, Egypt) Sør-Amerika (Argentina, Chile) Mellom-Amerika (Mexico) Øst-Europeiske land (Polen) Vest-Europeiske land (Spania, Italia, Frankrike, Nederland, Belgia) Vår 2013: 100 tonn hageblåbær fra Marokko i uka!
Råd ved utenlandsreiser
Råd her hjemme?
Food product Bær - risikoprodukt? Overlevelse av virus i bær Likelihood of virus presence Process Lettuce and strawberries (Bidawid et al., 2000) Likely Gamma irradiation (3 KGy) Medium Risk for the consumer Raspberries (Kurdziel et al., 2001) Likely Storage at 4 C for 9 days High Strawberries (Kurdziel et al., 2001) Likely Freezing Medium Strawberries (Mariam and Cliver, 2000) Likely Washing with 2 ppm ClO2 High Strawberries (Lukasik et al., 2003) Strawberry purée and sliced green onions (Kingsley et al., 2005) Likely Likely Washing with 200 ppm chlorine Medium High hydrostatic pressure (375 MPa, 5 min) Negligible Strawberry mashes (Deboosere et al., 2004) Likely 85 C, 5 min Medium Possible: sporadic contamination with NV, HAV, RV, or PV has been reported on these food items. Likely: contamination with NV, HAV, RV, or PV is reported frequently on these food items. Suggested risk based on published literature concerning reported outbreaks and the effectiveness of various processing methods to inactivate enteric viruses. Kilde:
Bær risikoprodukt? Rapporterte utbrudd forårsaket av bær 1983 mai 2013: 31 utbrudd med totalt 4099 syke Bringebær (11), Jordbær (7), Blåbær (3), Mix (10) Patogener: HAV (9) Noro (9) Cyclospora (9) Salmonella (2) EHEC (2) Palumbo et al 2013
Stigning i antall syke i Norge pga konsum av bær? Vet lite om sporadiske tilfeller Utbrudd : Utfordringer: Brukes i mange former recall bias HAV: Lang inkubasjonstid Noro: Ikke meldingspliktig Men: Stigning i antall utbrudd knyttet til bær i Europa
Nordisk utbrudd HAV 2013
Hepatitt A Nordiske land Vaksineforebyggbar sykdom Inkubasjonsperiode: 2-6 uker Meldingspliktig til MSIS Lav insidens i de Nordiske landene Flesteparten av tilfellene er reiserelaterte Vaksinasjon er anbefalt til reisende til endemiske områder Laboratorie typing blir ikke gjort rutinemessig, men gjøres I utbruddssituasjoner.
Varsel: Danmark (DK): Økning i antallet meldte innenlandssmittede tilfeller Laboratorie typing bekrefter utbrudd Hypotesegenererende intervjuer i DK: Næringsmiddelassosiert utbrudd EPIS melding Økning i: Finland (FI) Norge (NO) Sverige (SE) 2013 Januar Februar Mars
Utbruddsetterforskning, mål: Beskrive utbruddet (time, place and person ) Finne kilden til utbruddet for å stoppe videre spredning
Etterfroskning: Epidemiologi Deskriptiv epidemiologi Hypotese genererende intervju Kommunelegene & Mattilsynets distriktskontor Kombinert kasus-kontroll undersøkelse Kontroller: Matchet: alder, kjønn, bokommune Ekskludert: Vaksinerte, de med tidligere gjennomgått HAV infeksjon Analysert Multivariabel conditional logistic regresjon
Etterforskning: Laboratorieundersøkelser og sporing Laboratorie undersøkelser - pasienter: Påvisning av virus Sekvensering og fylogenetiske sammenlikninger (HAVNET databasen) Laboratorie undersøkelser mat Sporing av mistenkt matvare og kartlegging av distribusjon: Kredittkortinformasjon (DK, NO, FI) Kartlegging av distribusjon av relevante produkter
Number of cases Resultat: Tilfeller fordelt på innsykningsmåned, land og kasusdefinisjon, N=114 30 X 25 X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X 15 X X X X Danish Case (n=71) Swedish Case (n=21) Norwegian Case (n=7) Finnish Case (n=15) Confirmed (n=74) Secondary Case (n=10) X X 10 X X X X X X X X X X X X 5 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Oct Nov Dec Jan Feb March April May June July August Sept Month of symptom onset When date of symptom onset is unknown, date of diagnosis has been used or thirdly date of testing or fourthly date of hospitalisation or date of notification
Resultat: Alders og kjønnsfordeling, N=114 Kvinner: 70 (61%) Median alder: 25 år Aldersspenn: 2-80 år
Resultat: Kasus kontroll undersøkelse: Land Antall bekreftede tilfeller Antall kontroller Antall (%) av pasienter som har spist frosne jordbær Denmark 12 22 9 (75) Norway 4 10 4 (100) Sweden 6 11 5 (83) Finland 4 13 4 (100) Total 26 56 22 (85) Justert mor frosne jordbær (95%CI): 11 (1.9-70) Combined analysis conducted by M. Edelstein, Swedish Institute for Communicable Disease Control, Sweden
Genotype IB Resultat: Virus karakterisering To nært beslektede sekvenser: 1.7% forskjell Sekvens 1: 55 tilfeller Sekvens 2: 19 tilfeller Begge sekvenser i min 1 tilfelle i hvert land Phylogenetisk sammenlikning: Nært beslektet med stammer sekvensert fra reisende til Egypt
Egypt Morocco Turkey Maximum parsimony tree of 442 nucleotides of the VP1/2A junction region of the HAV type IB in Dutch patients South Africa Other destinations or unknown European travellers to Egypt 2013 Outbreak sequence 2 Outbreak sequence 1
Resultat: Laboratorieanalyser mat Totalt 57 prøver fra frosne bær og frukt: 25 jordbær 6 blåbær 7 bringebær 19 andre frukttyper Alle negative for HAV
Distribusjon og sporing: Distribusjon av bær: Komplisert! En supermarkedkjede hadde distribuert frosne bær i alle fire land Bærene pakket i Belgia Frosne jordbær fra Marocco eller Egypt Høstet i 2012 Ikke mulig å identisfisere en spesifikk batch, produksjonsland eller produksjonssted
Number of cases Tiltak: Boil frozen berries : DK, FI and SE 30 Outbreak identification Boil frozen berries : NO X 25 X X X X X X 20 X X X X X X X X X X X X X 15 X X X X X 10 X Voluntary recall: DK, NO, SE Voluntary recall: FI X X X X X X X X X X X 5 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Oct Nov Dec Jan Feb March April May June July August Sept Month of symptom onset X Danish Case (n=71) Swedish Case (n=21) Norwegian Case (n=7) Finnish Case (n=15) Confirmed (n=74) Secondary Case (n=10) When date of symptom onset is unknown, date of diagnosis has been used or thirdly date of testing or fourthly date of hospitalisation or date of notification
Konklusjon: Nordisk utbrudd med HAV som varte ett år Utbruddsetterforskningen peker mot frosne bær fra Marokko eller Egypt, høstet i 2012 og pakket i Belgia Ikke mulig å isolere HAV fra matvarer Tett samarbeid mellom nasjonale folkehelseinstitutt, mattilsyn, og laboratoriene viktig Frivillig tilbaketrekning i alle land pga godt samarbeid med næringen Samkjøring av råd vanskelig selv i de Nordiske landene!
Multinasjonalt utbrudd av HAV blant reisende til Egypt
Hepatitt A hos 107 turister fra 14 Europeiske land som hadde vært i Egypt, 2013
Konklusjoner Jordbær mest sannsynlige smittekilde Ingen av de syke var vaksinert: Ikke klar over vaksineanbefalingene Trodde ikke det var nødvendig med vaksine når de skulle på all-inclusive luksus resort Internasjonale utbruddsetterforskninger kan være utfordrende!
Norovirus og bær Beskrevet mange norovirusutbrudd knyttet til konsum av bær internasjonalt: Stort utbrudd I Tyskland 2012: Største matbårne utbrudd I Tyskland noen sinne: 11 000 syke på 390 institusjoner (skoler) Norovirus i jordbær importert fra Kina Overraskende få utbrudd knyttet til konsum av bær I Norge det vi vet.(foreløpig)
Norovirus utbrudd Konferansesenter i Oslo des 2013 168 deltakere på møtet, 147 intervjuet 85 syke (attack rate 53%) 84% kvinner 74% i aldersgruppen 40-59 år. Kohortundersøkelse: Smittekilde: Bringebær fra Øst-Europa
Oppsummering Import av bær fra land med annen endemisk situasjon enn vi har i Norge øker sterkt Bær er et risikoprodukt Mulighet for tilstedeværelse av virus i importerte bær Vi spiser mer bær enn noen sinne Råd om varmebehandling av bær i storkjøkken? Risiko for særlig: HAV Norovirusinfeksjon (Cyclospora?)
HAV Picornavirus, single stranded RNA virus 1 serotype Stable in environment can persists 2-4 weeks at room temperature, presistent to chlorine (swimmingpool outbreaks) Require boiling at 95 C for one minute to inactivate virus (Shellfish outbreaks) Only man and some primats (eg. Chimpanzees) are known to be naturally infected with HAV Transmission route: Fecaloral, human to human, food/water Symptoms: Nausea, Abdominal discomfort, Diahrrea, Fever, Jaundice
Number of cases (77) 26 25 24 23 22 21 Utdannings Conference (67) NOKUT Seminar (10) 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0-6 7-12 13-18 19-24 0-6 7-12 13-18 19-24 0-6 7-12 13-18 19-24 0-6 7-12 13-18 19-24 0-6 7-12 13-18 19-24 0-6 7-12 13-18 19-24 Sunday 3 Nov Monday 4Nov Tuesday 5 Nov Wednesday 6 Nov Thursday 7 Nov Friday 8 Nov Date and time of onset of symptoms