Strategier for seponering av medikamenter på sykehjem Emnekurs i sykehjemsmedisin 27.Januar 2015 Marit A. Alfsvåg
MÅLSETTING: Minimal OG optimal legemiddelbruk. For pasienten For omsorgspersoner For samfunnet
Multifarmasi- et resultat av suksess Gruppen som nå er på sykehjem har tatt del i medikamentell revolusjon fra 70-årene. Behandling, sekundærprofylakse og primærprofylakse har gitt opp til 15-25 år ekstra i forhold til forrige generasjon. F. eks. coronarsykdom, hjertesvikt, astma/kols, diabetes, hypertensjon, nyresvikt, depresjon og demens
Sykehjemspasienter Preget av frailty/skrøpelighet Komorbiditet Multifarmasi Endret farmakokinetikk Økt fare for interaksjoner og bivirkninger Nyresvikt (obs tynne personer og underestimering av nyrefunksjon)
Mann 85 år Aterosclerose, hypertensjon, hjertesvikt, KOLS, demens, depresjon, angst, artrose Albyl E 75 mg x 1 Burinex 2 mg x 1 Irbesartan 300 mg x 1 NB! Lerkanidipin 5 mg Levaxin Metoprolol Depot 25 mg Paracet 1 g x 3 Remeron 15 mg kveld Simvastatin 40 mg kveld Behovsmedisin Lactulose Symbicort x 2 Vitamin B12-dep Med etter generelle retningslinjer Morfin v/behov Nitro ved behov Paracet ved behov Valium 5 mg v/behov Celebra ved artrosesmerter
Kvinne 83 år. Stabil. 6 år på sykehjem Multidose Atacand 8+4 mg Burinex 2 mg morgen Calcigran Forte morgen Fenemal 100 mg kveld Tolvon 10 mg kveld Imovane 3,75 mg Lioresal 10 mg x 3 mot kramper Oxycontin 5 +0+10mg Panodil 1+0,5+0+2g Somac 20 mg morgen Xarelto 1 tabl fast Divisun 80 0 i.e. Tranebær. Dosett Imovane (glemt å seponere da det ble satt på fast) Sover nå godt! Laxoberal Paralgin forte 1 tablett kveld Bronkyl 200 mg x 3 Lactulose 10 ml x 2 Laxoberaldråper 5 dr morgen Seretide x 2 Behovsmedisin Afipran Atrovent Hirudoid Kloramfenikol Medisiner etter generelle reningslinjer Oxycodone Actavis ved behov Tollax Ventoline
«Det er alt for mange medisiner»! Mer enn 90% av pasienter er villige til å slutte å ta en eller flere av sine faste medisiner. Lite tilfredsstillende å spise piller! Vanskelig med korrekt inntak Bivirkninger Høye kostnader
Pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» Helsedirektoratet hadde tilsyn i kommuner og på sykehus i 2010-2011. Legemiddelrelaterte problemer kom svært høyt på listen over fare for å gjøre feil. Var begynnelsen på en aktiv, pågående kampanje både på sykehus og i kommunene.
Mange sykehusinnleggelser er medikamentrelaterte Marevan/antikoagulantia og blødninger Digoxin-intoksikasjon Antiepileptika- intoksikasjon Litium intoksikasjon Nyresvikt og dehydrering Falltendens Delir og kognitiv svikt
Seponering = aktiv behandling Behold «vinnerene»! (START-kriteriene) Gradvis reduser og seponer uhensiktsmessige legemidler (STOPP-kriteriene)
Uhensiktsmessige legemidler Definisjon Når risikoen og ulempen ved bruk av et legemiddel er større enn fordelen ved bruken.
START-STOPP og NORGEP START Hensiktsmessig indikasjon uten kontraindikasjoner STOPP Potensielt uhensiktsmessige legemidler hos eldre Norsk geriatrisk forening-test og undervisningsmateriell. START/STOPP versjon 2 NORGEP
Seponering = aktiv behandling! Behov for mer kunnskap og forskning! Økende forskning på «seponerings-behandling» START/STOPP -- målbar effekt? Foreløpig trend at bruk av START/STOPP reduserer uhensiktsmessig bruk, bivirkninger og interaksjoner. Ennå ikke evidens på harde endepunkt som mortalitet eller morbiditet.
Seponerings-problemer Seponeringsreaksjoner Rebound-reaksjon f. eks. tachycardi ved seponering av betablokker Angst ved seponering av SSRI Abstinenser Tilbakekomst av symptomer Det finnes ingen guidelines for reduksjon eller seponering tilsvarende oppstart og vedlikehold av de enkelte medikamentene.
Systematisk legemiddelgjennomgang
Sjekk serumkonsentrasjon Sjekk s-kons på alt som kan kontrolleres. Digoxin, litium, antiepileptika Kontroller nyrefunksjon og leverfunksjon og tilpass dosen Sjekk elektrolytter
Hjerte- og karsystemet Blodtrykksmedisiner Tommelfingerregel: Optimalt BT-mål hos oppegående pasienter Obs ved falltendens og skrøpelige pasienter. Aksepter høyere BT hos disse. Måle stående BT om mulig Stive kar kan gi falskt høyt BT.
Hjerte- og karsystemet Betablokkere Eldre personer har færre beta-reseptorer og tolererer derfor vanligvis normaldosene. Rask seponering kan gi rebound-effekt med tachycardi. Beholde dersom velregulert BT og stabil hjertesvikt og puls over 60
Hjerte- og karsystemet Hjertesvikt ACE-hemmer beholdes lengst mulig. Hjørnesteinen! Betablokker beholdes lengst mulig. Diuretika: monitoreres nøye. Sjekk drikkeliste og vekt. Lanoxin: sjekk s-konsentrasjon! (Indikasjon: Frekvensregulering sammen med betablokker eller calciumantagonist. Hjertesvikt klasse IV) sep? Kontakte hjertesviktpoliklinikken på SUS? Unngå å endre på hjertesviktmedisiner hos stabil pasient.
Hjerte- og karsystemet Diuretika OBS overforbruk ved ødemer. Støttestrømper dersom det er god perifer sirkulasjon. OBS Kombinasjonspreparater Comp Hydroclorthiazid Plus Av og til gjemt inni navnet! Sjekk elektrolytter. Nyrefunksjon. Urea. Vanligvis nok med ett diuretikum, men obs hjertesvikt og nyresvikt. DRIKKELISTE/VEKT!
Hjerte- og karsystemet Antikoagulantia Atrieflimmer hos pasienter over 65 år bør antikoaguleres med Marevan eller perorale antikoagulantia. Ikke bare ta INR. Ta også Hb samtidig for å avdekke blødning. Albyl E 75 mg beholdes ved coronasykdom og cerebral karsykdom Kombinasjonsbehandlilng? Når skal en seponere Marevan?
Hjerte- og karsystemet Statiner Effekt på akutt coronarsyndrom Stabiliserer endotel Reduserer plakk f. eks. halskar Sjekk s-kolesterol. Ofte fallende kolesterol med alderen. Obs bivirkninger muskelsmerter, kvalme Obs interaksjoner f. eks. kalsiumantagonist og makrolider Statiner vurderes seponert ved alder over 85 og/eller forventet levetid under 5 år.
Sederende medikamenter Diazepam Valium 5 mg x 3 pluss 5 mg ved behov. Halveringstid hos gamle 50-100 timer! Aldri behov for dosering oftere enn T1/2, f. eks. Vival hver 3.-4. dag, men... Unngå Valium/ Vival peroralt til eventuelt-bruk! (Obs epilepsi og rectalløsninger) Sobril i stedet. Obs langsom nedtrapping over uker og måneder, gjerne via multidosen. Øke doseringsintervaller og redusere dosen. En ting om gangen. Nedtrappingsregimer.
Depresjonsmedisiner SSRI vanligst. Cipramil/citalopram, cipralex/escitalopram, Zoloft/zertralin, Fontex/fluoxetin Remeron/mirtazipin. Vanligvis ingen hensikt med SSRI hos demente (Engedal) Bivirkninger: hyponatremi og GI-blødning mm Mange interaksjoner sjekk! Seponeringsreaksjoner som kan vare i dager og uker, kan ligne depresjon. Anbefaler å bruke en uke på hver reduksjon. Små doser hos gamle. Seponerig over 2-3 uker er OK
Demensmedisiner Cholinesterasehemmer. Indikasjon lett-til moderat demens. Hva med alvorlig demens? Ebixa/memantin indikasjon alvorlig demens og uro hos demente
Nevroleptika Max 3 måneder hos demente, deretter prøveseponer pga økt mortalitet hos demente. Individuell vurdering hos pasienter med langvarig psykiatriske symptomer.
Epilepsimedisiner Spesialistoppgave for nevrologer Sjekk serum-konsentrasjon. Ettermiddagsblodprøver gir et riktig bilde. Oppgi dose og tidspunkt. Kontakt med biokjemi for spørsmål om prøvetaking/adresse. Ikke seponer før det er umulig å gi medisinen. Alternative administrasjonsformer. Interaksjoner! Ex Fenemal
Interaksjoner! Fenemal-Tolvon: senker s-konsentrasjon av Tolvon. Sover ikke: seponere? Fenemal-Doxylin: senker S-konsentrasjon av Doxylin. Sep! Isoptin Ret-Simvastatin: øker s-konsentrasjonen av Simvastatin x 2-3. Sep Isoptin eller redusere simvastatin. «Trippelkur» med makrolider vs Simvastatin. Nulle simvastatin under kuren!
Fordøyelsessystemet PPI-nødvendig å behandle fast? Indikasjon: refluxøsofagitt/hiatushernie. Gir atrofi i mageslimmhinnen på sikt. Obs kalsium-antagonister gir forstoppelse Jerntabletter. Niferex har mindre forstoppelse Opiater gir obstipasjon Foretrekke volumøkende laxantia, seponere fast tarmstimulerende medikamenter?
Luftveier Fortsette vedlikeholdsbehandling for KOLS Unngå systemiske kortikosteroider Obs teknikk. Skifte til spray med AeroChamber når teknikken med Turbohaler ellerdiscus blir vanskelig.
Øyedråper Betablokker f. eks. Blocadren virker tilsvarende i.v.- behandling. Obs fare for bradycardi. Evt skifte øyedråper. Kontakte øyelege per telefon? Fortsette med glaucom-midler så lenge det er liv...
Muskel- og skjelettsystemet NSAIDS ( eks Naprosyn, Celebra) bør alltid vurderes seponert: Bivirkninger: hypertensjon, nyresvikt, ulcus/blødning, hjertesvikt, ødemer... Ortopeder og geriatere er uenige om dette!
Osteoporosemedisiner Bisfosfonater: sep etter 5-6 år Fare for kjevenekrose (0bs tenner), atypiske hoftebrudd og komplikasjoner i øsofagus og magesekk. Calcigran forte: Kontraindisert ved fullt sengeleie og betydelig inaktivitet pga mobilisering til skjelett. Hyperkalsemi-sjekk albuminkorrigert kalsium, PTH, ALP, ionisert Ca Prolia- Obs langvarig effekt og fare for hypokalsemi. Revurdere etter 2-4 injeksjoner.
Hormonsystemet Østrogener Perorale østrogener hos kvinner med intakt uterus skal seponeres. Dersom behov: lokalt østrogen vaginalt. Hormonbehandling ved brystkreft og prostatakreft: kontakte spesialist.
Hormonstystemet Diabetesmedisiner Amaryl/Mindiab (sulfonylurea) fare for hypoglycemi ved minkende næringsinntak Glucophage/metformin: ikke til tynne personer. Obs nyresvikt og behov for redusert dose Anbefalt hos gamle: Insulin inj. Trajenta tabl Obs redusert behov ved minkende matinntak.
Nedre urinveier Antibiotikaprofylakse? Selexid carnitinmangel Furadantinlunge Anticholinergica (Detrusitol, Vesicare) Omnic OK, men obs BT
Analgetika. Følge WHO sin smertetrapp. Unngå opiater ved milde smerter Norspan i stedet for Paralgin Forte Paralgin forte har usikker metabolisme Ex: ved kompresjonsfractur: reduser eller prøveseponer opiater etter noen uker, senest etter 2 mnd.
Anticholinerge midler kan gi kognitiv svikt og delir Antihistaminer Vallergan, Postafen, Phenargan, Polaramin Emselex, Vesicare, Detrusitol Mot urge eller spasmer. Usikker effekt, mange bivirkninger. Sarotex (Tricyklisk antidepressivum), men behold dersom det er en smertepasient som er ok mentalt.
Vitaminer Kosten bedres ofte når de kommer på sykehjem. Ved balansert kosthold er det vanligvis ikke nødvendig med ekstra vitamintilskudd Vit D! Behov: 800 i.e./dag Tran i stedet for tablett? TrioBe! Var veldig populært... Dyrt og uten medisinsk grunnlag for langvarig bruk. Økt forekomst av tumorvekst. Folsyre 1 mg er for høyt for langtidsbruk. Ikke ønskelig med høy folsyreverdi. Økt tumorvekst. Multivitamin. 0,2µ per tablett er OK.
Legemidler som gir økt fallrisiko hos gamle personer Alle legemidler som virker på hjerte, blodtrykk og hjernen kan øke fallfaren!
Individuell tilpassing og skreddersøm Tidkrevende Interaksjonsanalyse Sjekke indikasjon Sjekke om det er manglende indikasjon
Eventuell-medisin Det er mange og lange lister for eventuell-medisin! Forvirrende for pleiere Farlig for pasienten Forenkling er påkrevd. Bruk listen for generelle retningslinjer som utgangspunkt. Individuell tilpassing.
Ved livets slutt: Tydelig og enkelt! Vær tydelig på endret behandlingsmål: Palliasjon. Gi beskjed til pleiere og pårørende og evt. til pasienten. Skriv inn ny legemiddel-liste for palliativ behandling Seponer alle medikamenter som ikke skal/kan brukes. Skriv ut renskrevet legemiddelkurve