Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Oppland, i samarbeid med Fylkesmannen og Pasientsikkerhetsprogrammet inviterer alle kommuner i Oppland til deltakelse i to læringsnettverk med ulike innsatsområder og målgruppe. I forkant arrangerer vi en fag- og inspirasjonsdag for mer informasjon til ledere. Sted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer. Pasientsikkerhetsprogrammet. Det femårige, nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet (2014-2018) skal redusere pasientskader ved hjelp av målrettede tiltak i hele helsetjenesten. Programmet er på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Kommunene er lovpålagt å jobbe med kvalitet. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten og veileder til forskriften beskriver dette nærmere. Det er et mål at alle relevante innsatsområder i pasientsikkerhetsprogrammet skal implementeres, videreføres og spres i helse- og omsorgstjenesten i flest mulig kommuner. Minst 75 prosent av kommunene skal jobbe med minst ett innsatsområde innen utløpet av 2018. På bakgrunn av dette har Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Oppland, i samarbeid med Fylkesmannen og Pasientsikkerhetsprogrammet ny oppstart av læringsnettverk for alle relevante innsatsområder for kommunene i fylket. Nasjonale og internasjonale læringsnettverk, viser til ytterligere forbedringspotensialet der ledere er aktive tilretteleggere. For mer informasjon om pasientsikkerhetsprogrammet se HER Fag- og inspirasjonsdag om ledelse og informasjon før oppstart av interkommunale læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet 24.januar 2018 kl 09.30-15.00 (Det er også mulig å delta via streaming. Vennligst oppgi ønsket type deltakelse ved påmelding. Informasjon vedrørende streaming gis etter påmelding) 1
Agenda for dagen: Pasientsikkerhet - hva og hvorfor? Caroline Austdal seniorrådgiver/prosjektleder pasientsikkerhetsprogrammet Utviklingssenter for sykehjem i Oppland - hvilken rolle har de i fylket? Orientering om oppstart av læringsnettverk for kommunene i Oppland. Målfrid Schiager og Anne Marit Åslund, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oppland Endrings- og utviklingsledelse i de kommunale helse- og omsorgstjenestene Rudi Kirkhaug, professor ved Universitetet i Tromsø Læringsnettverk 1 Innsatsområde: Ledelse i pasient- og brukersikkerhet 2018 Læringsnettverket vil organiseres i tre samlinger i perioden mars oktober 2018. 20. og 21.februar 2018 30. mai 2018 9. oktober 2018 Ledelse av pasient- og brukersikkerhet er et av innsatsområdene pasientsikkerhetsprogrammet, hvor formålet er å fremme metoder for hvordan ledere kan redusere pasientskader og forbedre pasientog brukersikkerheten i Norge. Krav til forsvarlig behandling og kontinuerlig forbedring inngår i sentrale lover og forskrifter som regulerer norsk helse- og omsorgstjeneste. Pasientsikkerhetsarbeidet er et ordinært linjeansvar, hvor ledere på alle nivåer har ansvar for at relevante tiltakspakker blir implementert, samtidig som de skal sørge for at helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse i forbedringsarbeidet. Ledere har i tillegg ansvar for å følge opp resultatene. Det innebærer at ledere må tilrettelegge virksomheten, slik at helsepersonell kan tilegne seg nødvendig kunnskap og realisere forbedringstiltakene i praksis. Dette læringsnettverket vil ha fokus på ledelsesperspektiv i pasient- og brukersikkerheten, presentere pasientsikkerhetsprogrammet med tilhørende innsatsområde og metodikk for ledelse og forbedringsarbeid. Vi vil ta i bruk metoder som: Pasient og brukersikkerhetsvisitter I pasientens/brukerens fotspor Tavlemøter Organisering og målgruppe Målgruppen for læringsnettverket: øverste ledere og deres lederteam i sykehjem, hjemmesykepleien, rus/psykiatri og boliger for funksjonshemmede. Optimalt bør det være et fast team bestående av tre til fem personer. Teamet bør bestå av øverste leder i virksomheten, ulike avdelingsledere og fagledere. 2
Læringsnettverk 2: Dette læringsnettverket har mulighet for å delta på valgfrie innsatsområder: (Valg av innsatsområde gjøres ved at avtalen som ligger vedlagt underskrives og returneres innen 21.februar enten via mail eller ved deltakelse på læringsnettverk 1) Riktig legemiddelbruk i sykehjem Samstemming av legemiddellister Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Forebygging og behandling av underernæring Trygg utskriving Forebygging av trykksår Forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av kateter Forebygging av infeksjon ved SVK Forebygging av fall Læringsnettverket vil organiseres i tre samlinger i perioden mars oktober 2018. 6. og 7.mars 2018 7.juni 2018 17. oktober 2018 Organisering og målgruppe Målgruppen for dette læringsnettverket: Sykepleiere,vernepleiere, helsefagarbeidere, leger og annet relevant nøkkelpersonell i sykehjem, hjemmesykepleien, rus/psykiatri og boliger for funksjonshemmede. Optimalt bør det være et fast team bestående av tre til fem personer. Program for samlingene og mer informasjon om pasientsikkerhetsprogrammet sendes ut når det nærmer seg oppstart. Informasjon om de ulike innsatsområdene: For mer info se: http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/innsatsomr%c3%a5der Tidlig oppdagelse av forverret tilstand: Forverring av pasientens tilstand oppstår ofte gradvis, både for pasienter/brukere som behandles hjemme, i sykehjem og på sykehus. Det er avgjørende å identifisere tegn til endring/forverring på et tidlig tidspunkt, slik at akutt kritisk sykdom kan begrenses. Tidlig oppdagelse av en klinisk forverret tilstand, etterfulgt av rask og effektiv behandling, kan redusere forekomsten av uønskede hendelser og sykdomsforverring. 3
Riktig legemiddelbruk: Feil bruk av legemidler fører til mange unødige lidelser hvert år. Riktig legemiddelbruk avhenger av at pasienten får stilt riktig diagnose og mottar rett behandling. Dette innebærer valg av riktig virkestoff, styrke, dosering og formulering. Klinisk relevante interaksjoner må unngås hvis mulig, I tillegg er det viktig at pasienten får opplæring i legemiddelbruk, og der det er nødvendig bør pasientens pårørende involveres i et samarbeid om oppfølging av dette. Tverrfaglig samstemming av legemiddellisten, strukturert legemiddelgjennomgang, gode faglige observasjoner og dokumentasjon er viktig i dette arbeidet. Forebygging av fall: Fall kan ha mange negative konsekvenser, spesielt for eldre mennesker og er den viktigste årsaken til at eldre skader seg i og utenfor helseinstitusjoner. Mellom 10 og 20 % av fallene i sykehjem gir alvorlig skade. Tiltakspakken retter seg mot pasienter over 65 år, andre voksne med nevrologiske eller kognitive sykdomstilstander eller betydelige synshemninger. Forebygging av trykksår : Trykksår (liggesår) kan gi redusert livskvalitet i form av smerte, forsinket rehabilitering, infeksjon og i verste fall tidlig død. En norsk studie viser at 6,7-15 prosent av pasientene får trykksår, men at forekomsten av trykksår ofte er høyere i enkelte pasientgrupper. Tiltakene i tiltakspakken vil bidra til å redusere pasientskader ved å forebygge trykksår. Trygg utskriving: Hensikten med tiltakspakken er å forbedre pasientenes/brukers erfaring med utskriving og sikre tryggere utskrivinger fra sykehjem til sykehus (tiltakene kan også tilpasses til andre tjenester) God kommunikasjon og medvirkning er avgjørende for pasienters opplevelse og utbytte av pleie og behandling. Manglende informasjon reduserer pasient/brukers mulighet til å ta mer ansvar selv. En av fire pasienter/brukere stiller ikke spørsmål de lurer på fordi de er redde for å være til bry, og samtidig viser forskning at mellom 40-80% av gitt informasjon blir glemt. Forebygging og behandling av underernæring: Helsedirektoratet anslår at rundt en tredjedel av brukere/pasienter i helse- og omsorgstjenestene er i en underernæringstilstand, og trolig er tallet høyere i kommunehelsetjenesten enn i sykehus. Underernæring utvikler seg når et ernæringsproblem ikke blir identifisert, og det er derfor viktig å fange opp risiko for underernæring tidlig for å sette i gang tiltak før underernæring oppstår. Forebygging av underernæring gir helsemessige gevinster for den enkelte og økonomiske konsekvenser for samfunnet. Underernæring kan i verste fall føre til for tidlig død Forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av kateter: Helseassosierte urinveisinfeksjoner (UVI) rammer to prosent av pasientene i sykehus og tre prosent av pasientene i sykehjem. Rundt 80% av helseassosiert UVI i sykehus er kateterrelatert, og redusert bruk av blærekateter er det viktigste forebyggende tiltaket for å 4
reduserer forekomsten. Studier viser at det er mulig å reduserer forekomsten av UVI betydelig. Forebygging av infeksjon ved SVK: Ved innleggelse av alle typer kateter i blodbanen brytes hudbarrieren, og det lages en inngangsport for mikroorganismer. Dette medfører alltid en viss risiko for infeksjoner. Blodbaneinfeksjoner er en alvorlig komplikasjon med store konsekvenser. Internasjonale studier har angitt en forekomst av SVK-relaterte infeksjoner til 1,8-5,2 per 1000 kateterdager. Slike infeksjoner kan ha en dødelighet på opptil 18%. Studier og erfaringer viser at forekomsten av denne typen infeksjoner kan reduserer betydelig. Viktigste tiltak er daglig vurdering av om det foreligger indikasjon for alle kateter som er i bruk, og fjerne unødvendige katetre. For mer informasjon kontakt: Målfrid Schiager Virksomhetsleder Helse- og omsorg, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oppland E-post: malfrid.schiager@gjovik.kommune.no Telefon: 61 14 69 42 /918 48 348 Gjøvik kommune, Postboks 630, 2810 Gjøvik www.gjovik.kommune.no Vennlig hilsen Anne Marit Åslund Prosjektleder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester, Helse og omsorg E-post: Anne-Marit.Aslund@gjovik.kommune.no 61146905/94808309 Gjøvik kommune, Postboks 630, 2810 Gjøvik www.gjovik.kommune.no 5