Håndleddsartroskopi Torstein Husby Ullevål Universitetssykehus Ortopedisk avd Seksjon for Håndkirurgi
Billeddiagnostikk Hva best????? Artrografi mange falsk neg/pos undersøkelser (Roth 86, Ostermann 90, Westkaemper 98 MR nyttig hvis god tolker (Cerefollini 90, Cooney 93, Eynde 94) Artroskopi høyest sensitivitet/spesifisitet (Cooney 93, Johnstone 97)
MR med wrist coils opptil 100% sensitivitet og 79-97% accuracy ved TFCC skader Kato H et al: Does high-resolution MR imaging have better accuracy than standard MR imaging for evaluation of the triangular fibrocartilage complex? J Hand Surg [Br] 25:487-491, 2000. Morley J et al: A comparison of the findings of wrist arthroscopy and magnetic resonance imaging in the investigation of wrist pain. J Hand Surg [Br] 26:544-546, 2001. Potter HG et al: The utility of high-resolution magnetic resonance imaging in the evaluation of the triangular fibrocartilage complex of the wrist. J Bone Joint Surg Am 79:1675-1684, 1997
MR MED WRIST COILS BRA Perifer TFCC ruptur demonstrert ved høyintensitets signal på T2 vektet bilde
Artroskopi fortsatt regnet som gullstandard Artroskopi overlegen konvensjonell MR Spesielt yngre pas med perifere TFCC rupturer Kato H et al, J Hand Surg (Br) 25;487-491, 2000
Adolfson 1994 Posttraumatisk håndleddssmerte N = 144 RTG normal Skopi: Ligamentskader 75 TFCC skader 61 S-L ligamentskade 14
Artroskopi intraartikulær radiusfraktur Geissler JBJS (A) 1996 N = 60 Karpal ligamentskade 41 TFCC skader 26 Scaph Lun båndskade 19 Lun-Trq båndskade 9 Kombinerte båndskader 13 Fraktur av lunatumfasett oftest involvert
Teknikk Anestesi Narkose Plexus (IVRA uegnet) 90 i albue Fingerfeller dig II + III Strekktårn (6-7 kg)
Strekktårn Saltvann kan være nyttig
En rekke alternative portaler 3-4 portal mellom EPL og EDC 6R portal radialt for ECU Obs ulnar nerve!
Midtkarpale portaler MCR portal mellom ECRL og EDC MCU ulnart for EDC
Tekniske poenger Adekvat distraksjon (7-8 kg) Stump disseksjon ved portal (musepinsett) Inkluder alltid 6-R (eller 4-5) portal for komplett ulnar oversikt Inkluder alltid midtkarpal skopi
Fallgruber 1-2 portal! radial arterie og overflatiske radiale hudnerve 3-4 portal! EPL 6U portal! dorsale sensoriske gren av ulnar nerve
Instrumenter 1,9 med mer artroskop (evt 2,7 mm) Små stansetenger (2,0 mm) Minishaver (2,0 mm)
Håndledd og håndrotsanatomi
Overgang Capitatum - Hamatum
Lunatumvariasjoner Lunatum Lunatum type II Plogfasong Hamatum fasett 65%
Overgangen lunatum - triquetrum Triquetrum Lunatum TRQ Radius Fra håndledd TFCC Lunatum Fra midtkarpalledd
Volar håndleddsanatomi Lun Radius Normal plica
Undersøkelse av TFCC Normal prestyloid recess Trampolineeffekt Svær normal recess
Hva kan gjøres?
Obs iatrogen bruskskade Scaphoideum Radius
Osteokondral shaving
Forskjellige osteokondrale lesjoner Scaphoideum Radial ridge Scaphoideumlesjoner
Flap-dannelser på proksimale scaphoideum Capitatum Scaphoid Scaph
Dorsalt ganglion (S-L) Ganglion portal dorsalt S-L Reseksjon av portal og kapsel Ingen skopisk teknikk for volare ganglion beskrevet
Proksimal rekke reseksjon (PRC) Lunatummalaci (III) Skopisk PRC) PO resultat
Hemitrapezektomi Metoden foreløpig intet gjennomslag
Forandringer på proc styloideus radii Scaph Radius Radial styloidectomi
Radial styloidektomi SNAC wrist Fjerne styloid med fres Viktigst å fjerne radiale/dorsale del av styloid
Kasuistikk Smerter STT etter CMC I artrodese
Synovitt håndledd Synovitt STT Synovitt radial omslagsfold
Synovektomi/ septisk artritt God dokumentasjon for synovektomi Skopisk synovektomi/lavage ved artritt ikke godt nok undersøkt. Anekdotiske rapporter om gode resultater (McFadden JA: Operative Arthroscopy, 1996, pp 975-979)
Fritt legeme sjelden i håndledd Ulnare omslagsfold Fritt legeme Fritt legeme i håndledd
Scapholunær dissosiasjon sett fra håndledd Scaph Cap Lun Båndskade Normalt
Scapholunær overgangen Cap Capitatum Normalt bruskkledd sett fra håndledd Dissosiasjon sett fra håndledd
Grader av S-L dissosiasjon Terry Thomas tegn Lun Normal S Scaphoid I-II L Statisk instabil Grad IV
Lunotriquetrale båndskader Normal Båndskade
Fraktur proc styl radii oftest kombinert med karpal skade S-L dissosiasjon Scaphoideumfraktur Andre Chauffeur s fraktur
Chaffeur fraktur + osteokondral skade radius Radius Radius + S-L dissosiasjon
TFCC skader (triangulærbruskskader)
Palmer's Classifications of TFCC Lesions Class 1: Traumatic Central perforation Ulnar avulsion With styloid fracture Without styloid fracture Distal avulsion (from carpus) Radial avulsion With sigmoid notch fracture Without sigmoid notch fracture Class 2: Degenerative (Ulnar Impaction Syndrome) TFCC wear TFCC wear + lunate and/or ulnar head chondromalacia TFCC perforation + lunate and/or ulnar head chondromalacia TFCC perforation + lunate and/or ulnar head chondromalacia + lunotriquetral ligament perforation TFCC perforation + lunate and/or ulnar head chondromalacia + lunotriquetral ligament perforation + Ulnocarpal arthritis
Palmer s traumatiske TFCC skader
Palmer s degenerative TFCC skader
TFCC skader Symptomer Smerter DRUJ, spesielt dorsalt Klikking, krepitasjon Smerter ved lokalt trykk, manipulasjon Press test (heve seg med armene fra stol) Traumeanamnese: Oftest fall utstrakt hånd, evt seq radiusfraktur
Sirkulasjon triangulærbrusk Perifer sirkulasjon Sentralt ingen kar
Palmers dorsoulnare skader (1d) mulig å sy åpent
Perifer TFCC (Palmer 1b) lesjon sydd åpent transossøst
TFCC lesjoner Bøttehankskader Behandles med reseksjon
TFCC skader Obs: Kan være asymptomatiske bifunn Små traumatiske lesjoner ofte symptomfri Degenerative lesjoner normalt aldersfenomen
Stansetenger (2,0 mm) Suction punch Shaver til slutt Reseksjon TFCC
Eksempler Sentrale TFCC lesjoner
Sentrale TFCC lesjoner Debridement Ulna TFCC Etter reseksjon
Perifer TFCC sutur Teknikk Suturerer fra bunnen i seneskjeden for ECU
TFCC sutur 1-2 suturer Gips 8-10 uker TFCC
Ulna + syndrom Kissing lesion TRQ TRQ Flap TRQ Etter debridement NB! Forkorte ulna i tillegg TFCC
Abrasion av osteokondral lesjon Triquetrum ( kissing lesion ) Fibrebrusk etter 16 uker
DRUJ kan artroskoperes gjennom TFCC lesjon Debridement Wafer prosedyrer
Eget materiale
Pasienter og metode 242 pasienter ble operert 1990-1997 135 menn, 107 kvinner Alder 35 (11-68) år
LEDSAGENDE LIDELSER 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Seq Fr. Radii Fr. scaphoid Lun. malacia Lett artrose Madelung Fritt legeme S-L dissosiasjon DRUJ instabilitet Lett ulna +
Trauma Ingen trauma: 41 pasienter 17% Hyperekstensjon: 97 pasienter 40% Hyperfleksjon: 5 pasienter 2% Direkt trauma: 19 pasienter 8% Vridningsskade: 13 pasienter 5% Ukjent mekanisme: 68 pasienter 28%
Frakturer! Ingen fraktur: 126 pasienter 52%! Radiusfraktur: 38 pasienter 15%! Radius+ulnar styloidfraktur: 40 pasienter 17%! Scaphoidfraktur: 23 pasienter 9%! Fraktur caput radii: 3 pasienter 1%! Annet / intercarpal: 13 pasienter 6%
Artroskopisk kirurgi 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 (175 av 242 pasienter) 164 Bare artroskopisk operasjon 11 Kombinert artroskopisk / åpen inngrep
Diagnostisk artroskopi 40 35 30 25 20 15 10 5 0 19 Åpen inngrep i samme seanse (68 av 242 pas) 11 Åpen operasjon etter noen dager 38 Konservativ behandling
Artroskopiske prosedyrer ( n = 175) 120 100 80 110 90 60 40 20 0 Debridement osteochondrale lesioner Reseksjon TFCC-rupturer 20 Sutur TFCC-rupturer 3 Fjerning frie legemer
TFCC lesjoner N = 68 Gruppe A: Perifere lesjoner 25 Gruppe B: Sentrale lesjoner 43 Husby & Haugstvedt 1998
Resultater TFCC skader
Resultater Gruppe A (sutur) Excellent/good 15(63%) Fair 4 Poor 5 Gruppe B (reseksjon) Excellent/good 30(71%) Fair 7 Poor 5
Komplikasjoner ( n = 7)! Neuropraxi n. medianus 1 pasient Neuropraxi dorsale ulnare nerve gren 6 pasienter 1 pasient etter TFCC debridement, 5 pasienter etter TFCC rekonstruksjon! Ingen permanent nerveskade! Ingen infeksjoner
Konklusjon Artroskopisk reseksjon eller sutur av TFCC lesjoner gir gode langtidsresultater med gjenvinning av styrke, bevegelighet og funksjon
Ostermann 1990 Reseksjon TFCC skader, N=52 73% excellent/good
Indikasjoner håndleddsartroskopi Uklar diagnose etter 3 mnd med konservativt behandlet håndleddssmerter Mekaniske symptomer etter TFCC skader eller ligamentskader Debridement av osteokondrale lesjoner, frie legemer og synovitt Assistert anatomisk reposisjon av intraartikulære frakturer eller perilunære instabiliteter Behandling av ulnart impaction syndrom (debridement av TRQ, TFCC, evt sutur og Wafer prosedyre) Reseksjon av dorsale ganglier Sequele Fractura radii Planlegge intrakarpale inngrep?
Vårens desidert vakreste eventyr! Norsk Amerikansk Ortopedisk Forening 5. 9. Juni 2007 Trondheim, Tromsø torstein.husby@ulleval.no