Sjokk the basics Definition: Shock is a physiologic state characterized by a significant reduction of systemic tissue perfusion, resulting in decreased oxygen delivery to the tissues. This creates an imbalance between oxygen delivery and oxygen consumption. Prolonged oxygen deprivation leads to cellular hypoxia and derangement of critical biochemical processes at the cellular level, which can progress to the systemic level www.uptodate.com Benjamin Storm, anestesilege
Formulert på en annen måte DO 2 =CO x Hb x 1,39 x SaO 2 +0,0031 x PaO2 Kardiogent Vasodillatasjon Hypovolæmi Blødning Fortynning Nyresvikt ARDS Lungeødem Pulmonal emboli VO 2 =CO x Hb x 1,39 x (SaO2-SvO2)
Systemisk vaskulær motstand / preload Ohms lov MAP CO CVP SVR V (CO) = I (MAP) x R (SVR) R (SVR) = I (MAP-CVP) / V (CO*80)
http://encyclopedia2.thefreedictionary.com/hemodynamics
Perfusjonstrykk er viktig! Kapillær blodflowavh av perfusjonstrykk > vevstrykk Kritiske organer har autoregulering av blodflow Kronisk hypertoni autoreguleringen forskjøvet essensielt å opprettholde adekvat MAP for å sikre perfusjon. Blood Pressure Management in Acute Stroke Neurologic Clinics, Volume 26, Issue 2, Pages 565-583 Victor C. Urrutia, Robert J. Wityk
KEEPITSIMPLESTUPID It all comes down to end-organ perfusion Is intravascular volume (preload) adequate? Is blood flow adequate? Is vascular resistance appropriate? Is oxygen transport balance adequate? Kilde: www.crashingpatient.com
Scottish Intensive Care Society /ICM Induction programme - http://www.scottishintensivecare.org.uk
Scottish Intensive Care Society /ICM Induction programme - http://www.scottishintensivecare.org.uk
Scottish Intensive Care Society /ICM Induction programme - http://www.scottishintensivecare.org.uk
Scottish Intensive Care Society /ICM Induction programme - http://www.scottishintensivecare.org.uk
Klinisk vurdering (kjapp og gratis) Kapillær fylling Hudfarge og temperatur Fuktig/tørr hud Hjertefrekvens Respirasjonsfrekvens Pulsfylle Narrowed pulse pressure Respirasjonsvariasjon (PPV) Senge tippe test -? Urin output Bevisthetsnivå
Parakliniske parametre S-laktat uttrykk for ischemisk vev (tarm) og sentralisert sirkulasjon ph metabolsk acidose (perfusjonsforstyrrelse, nyresvikt) paco 2 respiratorisk acidose = umiddelbar intubasjon! ScVO 2 = indirekte mål for VO2/DO2 Mål ca 65-75%
Mere avanserte målinger CVP og IABP Vasotonus / SVR og PVR «Varmt» septisk sjokk - SVR «kaldt» septisk sjokk SVR LE - PVR Måles med SwanGanz/PiCCO osv. CO kan måles med SwanGanz, PiCCO, Vigelleo osv VCI var. måles ved E/D Alle mål kan estimeres meget nøyaktig med E/D
«Blødnings»-sjokk Klasse I Klasse II Klasse II Klasse IV Blodtap (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000 Puls <100 >100 >120 >140 BT Normalt Normalt Faller Faller Resp.frekv 14-20 20-30 5-15 >35 TD (ml/h) >30 20-30 5-15 0 CNS Lett urolig Tiltagende urolig Urolig, forvirret Forvirret, dødende Veskeerstatning (3:1) Krystalloid Krystalloid Krystalloid & Blod Krystalloid & Blod Fra ATLS 7th edition Husk: Hb kan være normal ved akutt stor blødning. Barn og unge kan kompensere lenge, før de plutselig kollaberer
Hensikten med sjokkbehandling Sikre adekvat vevsoxygenering Gjenopprette perfusjonstrykk (SVR, volumen, viskositet) Sikre optimal DO 2 (Hb, FiO 2 ) Minimere VO 2 Kontrollere temperatur, HR, angst osv Fjerne utløsende årsak! Hemostase, antibiotika, kirurgi osv...
Behandlingsstrategier Avhenger av utløsende årsak og type sjokk! BETTER OUTCOMES: A SIGNIFICANT MAJORITY OF HYPERTENSION IS OF HEMODYNAMIC ORIGIN AND SHOULD BE TREATED AS SUCH B. Bo Sramek, Ph.D.International Hemodynamic Society - www.hemodynamicsociety.org
(nesten) alle sjokk har en hypovolemikomponent Væskeressusitering er alfa-omega (men ikke overdrive) Kan veiledes av ekko (hø. Side fylling og V.cava inferior variasjon) INOTROPIKA SKAL IKKE BRUKES FØR ADEKVAT VESKERESSUSITERING Husk hemostase helst før MAP økes.
0 100 200 300 400 500 600 700 800 Volumeffekt av forskjellige infusjonsløsninger Plasmavolumrestitusjon etter 90 min. ved infusjon av 1000 ml Macrodex Haes Albumin Gelatin NaCl 0,9% Glucose
Kolloider: Økt mortalitet. Høy pris. Ingen evidens for nytte hos noen pasientgrupper Albumin: Ingen evidens for nytte hos pasienter med sjokk uansett årsak. Høy pris HES: Økt forekomst av AKI og koagulopathi. Ingen evidens for nytte. Høy pris. Dextraner og gelatiner: Relativt ringe kartlagt. Ingen evidens for skade eller for nytte. Høy pris. 0,9% NaCl: Billig. Assisiert med hyperkloræm acidose og kan forværre nyresvikt/respirasjonssvikt. Balanserte krystalloider (Ringer): Billig. Ikke påvist skadelige effekter hos noen pasientgrupper. Ingen smlgn studier mellom de forskjellige blandinger
Vasoaktiv behandling
Hollenberg Steven M «Consice Clinical Review Vasoactive drugs in Circulatory Shock» Am J Respir Crit Care Med Vol 183:847-855;2011
Valg av pressor (som regel Noradrenalin) Sikre adekvat veskeressusitering! Avgjør behov for alfa og/el beta stimulering? Tåler pasienten takyarrytmi og økt VO 2? Husk: Beh mål er organfunksjon dvs styr etter urinoutput, CNS funksjon og S-laktat (ikke kun MAP) ScVO 2 er en indirekte markør for DO 2 /VO 2 balanse Ikke glem Hb og hematokritt
Praktisk håndtering Sikre DO 2 A B - C IV tilganger: grove kanyler (grå, oransje) Vena cubitalis og jugularis eksterna Vena femoralis (Sekalon-T) Vena jugularis interna (Sekalon-T eller CVK) Interossøs nål BRUK ULTRALYD!
Vasoplegisk sjokk/spinalt sjokk Opphevet funksjon av sympatiske nerver fra thorakale medulla SVR Noradrenalin osv virker direkte i terminale synapse og har god effekt. Intakt nervus vagus: Sympatikus/Parasympatikus ubalanse ekstremt sensibel for vasovagale bradykardier/hjertestans Atropin/Robinul blokkerer parasympatikus