Page 1. Sjokkbehandling/infusjoner

Transkript

1 Sjokkbehandling/infusjoner Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Akuttklinikken Oslo universitetssykehus Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken Sjokk Cardiogent sjokk Anafylaktisk sjokk Blødningssjokk Septisk sjokk Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken Definisjon : Akutt endring i sirkulasjon med inadekvat perfusjon som leder til cellulær skade og organdysfunksjon Acute Circulatory Failure Redusert hjerteminuttvolum Redusert blod flow til organer Inadekvat vevsperfusjon Inadekvat cardiac output Cardiogent Perifer sirkulatorisk svikt Ekte hypovolemi Tilsynelatende hypovolemi (vasodilatasjon) Blødning Plasma tap NaCl tap Dehydrering Sepsis Binyresvikt Neurogene faktorer Anafylaksi Page 1

2 Å gjenkjenne en pasient i sjokk Monitorering av akutt blødende pasient? Tachycardi Vasokontriksjon Cardiac output Smalt pulstrykk MAP Blodflow Blodtrykk? Sirkulasjon? Diurese? Bevisshet? Temperatur? Lactat? Hemostase - monitorering Obs: kompensatoriske mekanismer SEPTISK SJOKK KLINISK BILDE HYPERDYNAMISK (VARMT) SJOKK Perifer karmotstand Hjerteminuttvolum Lungekarmotstand Svo 2 Blodtrykk? Sentralt venetrykk? PaWP? SEPTISK SJOKK KLINISK BILDE HYPODYNAMISK (KALDT) SJOKK Perifer karmotstand Lungekarmotstand Blodtrykk Hjerteminuttvolum Sentralt venetrykk? PaWP SVo 2 SEPSIS BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Sepsis Campaign 2008 BEHANDLING Vasoaktive medikamenter BLODTRYKK (MAP) Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese) SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP) Ca mm Hg (CVP overestimerer fyldning?) Diurese > 0,5 ml / kg / time SENTRALVENØS OKSYGEN > 70 % Blandet 65 % Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin Page 2

3 VASOAKTIVE MEDIKAMENTER BEHANDLING Vasoaktive medikamenter Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin This observationa study suggest that dopamin administration may be associated with increased mortality rates in shock Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34: Dopamin = folkepressoren Bruk av Dopamin og Noradrenalin i ulike Europeiske land Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34: Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock De Backer D, et al. NEJM 2010; 362: 779 No significant difference in the rate of death (increased deaht rate in cardiogenic shock, but not in sepsis) Use of Dopamine was associated with greater number of adverse events (especially arrhytmias) Page 3

4 Infusjonsvæsker til volumterapi KRYSTALLOIDER Normotone Hypertone KOLLOIDER Albumin (4%, 20%) Gelatin Hydroxyethyl stivelse Dextraner BLODPRODUKTER SAG-blod Plasma (Perfluoridkjemiske løsninger) (Hemoglobin løsninger) (Liposominnkapslet hemoglobin) Væskeerstatning Intravaskulært rom Blodtap Lekkasje Estimert blodtap = Estimert blodvolum x Inn (H i / H f ) Q F = K F [(Pc - Pi) - ( c - i )] Q F : transvaskulær væskeshift K F : filtrasjonskoeffisient P: hydrostatisk trykk : kolloidosmotisk trykk c: kapillært i: interstitielt FORDELER MED KOLLOIDER Septisk sjokk Mindre væskeødem Mindre ødem i endothel celler Større kapilær diameter Mindre ødem i myocard Mindre ødem Bedre flow og oksygenering Bedre kapillær sirkulasjon Bedre Cl Væsketilførsel Krystalloider (ECV) Ringer Nacl Kolloider Haes Haemaccel Dextran Albumin Fritt vann (Gluklose) Ernæring Blodprodukter Dyreeksperimentell studie Sibbald Brussel1993 Page 4

5 Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998:317: Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients Clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful Martin Offringa BMJ 1998:317: Albumin and hypovolaemia: is the Cochrane evidence to be trusted? Peter Horsey Lancet 2002:359:70-72 The SAFE Study Investigators A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit NEJM 2004; 350: N e x t Key findings of the SAFE Study patients were randomised to receive either albumin (3497) or saline (3500). The primary outcome (alive or dead at 28 days) was available for 6933 patients (99.1%). No significant difference was seen between the albumin and saline groups in: 28-day all-cause mortality (20.9% v 21.1%; P = 0.87) days in the intensive care unit (6.5 [SD, 6.6] v 6.2 [SD, 6.2]; P = 0.44) days in hospital (15.3 [SD, 9.6] v 15.6 [SD, 9.6]; P = 0.30) days of mechanical ventilation (4.5 [SD, 6.1] v 4.3 [SD, 5.7]; P = 0.74) days of renal replacement therapy (0.5 [SD, 2.3] v 0.4 [SD, 2.0; P = 0.41) Kaplan-Meier kurve for pasienter som fikk albumin sammenlignet med pasienter som ikke fikk albumin Vincents JL, et al. (The SOAP study) Critical Care 2006; 9: R745 Page 5

6 Intensive Care Med Oct 6 Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. The SAFE Study Investigators CONCLUSIONS: Administration of albumin compared to saline did not impair renal or other organ function and may have decreased the risk of death. % av intensivpasienter som fikk albumin infusjoner Vincents JL, et al. (The SOAP study) Critical Care 2006; 9: R745 Percentage of 40 g albumin bolus remaining intravascularly over 4 h Syntetiske Kolloider Hydroksyetylstivelse Hemohes Haes-Steril Voluven Modifisert gelatin Haemaccel Dextran Plasmodex Macrodex Hypertone saltløsninger RescuFlow HyperHaes Hydroksyetylstivelse Haes-Steril og Hemohes finnes som 6 % løsninger, med volumeffekt omtrent som plasma, og som 10 %, med større volumeffekt. Varigheten er relativ langvarig (3-4 t). Maksimaldose er 33 ml/kg/døgn for 6 % og 20 ml/kg/døgn for 10 %. Voluven, Venofundin og Tetraspan er en 6 % løsning med noe mindre molekylstørelse og substitusjonsgrad. Volumøkningen varer ca. 4-6 timer. Maksimaldose er 50 ml/kg/døgn. Page 6

7 Patofysiologi ved akutt blødning The Chinese character of blood. A diagonal stroke over the symbol of the plate (SYMBOL) signifies "the sacrifice placed on the plate." Prisstigning på blodprodukter Fra og med januar 2008 ble prisene på blodkomponenter og produkter økt. Dette har medført en generell økning av utgifter til Blodbanken i Oslo Fersk fullblod Erythrocytter Ekspedisjonsgebyr Trombocytter Octaplas Albumin Transfusjoner og immunsystemet Allogene transfusjoner infeksjoner Allogene transfusjoner Immunsystemet Kirurgi Cancer TRIM (transfusion-associated Immunomodulation) Raghavan M,Marik PE. Anemia, allogenic blood transfusion and immunomodulation in the critically ill. CHEST 2005; 127: Blajchman MA Transfusion immunomodulation or TRIM: what does it mean clinically? Transfusion 2005; 10 Suppl 1: Högman CF and Meryman HT Red blood cells intended for transfusion: quality criteria revisited Transfusion 2006; 46: Page 7

8 Oxygen supply [(1,34 x Hb x S a O 2 /100)+(P a O 2 x 0,0225)] x CO x 10 Det er store ulikheter med hensyn til transfusjonspraksis The Sanguis Study Group Transfus Med 1994; 4: Kristensen T, et al Ugeskr Læger 1995; 157: Heier HE, et al Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: Hébert PC, et al Crit Care 1999; 3: A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care The TRICC trial 838 critically ill patients 1) Hb between 7 and 9 g/dl, trigger set at 7 2) HB between 10 and 12 g/dl, trigger set at 10 A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care The TRICC trial 838 critically ill patients 1) Restrictive; mortality: 18.7 % 2) Liberal; mortality: 23.3 % Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340: Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340: Forbedring (hva kan legen gjøre?) Mer bevisst holdning til transfusion triggers Mer utbredt bruk av alternativer til blodtransfusjon Bruk av SAG-blod Forusetter normovolemi Skal bedre oxygen-transport Skal individualiseres Skal kvitteres Kongsgaard UE, Solheim BG, Heier HE. Transfusjon av «gammelt» bankblod - tid for nytenkning? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: Page 8

9 Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion (Review) The Cochrane Collaboration 2010 JianQiang Dai, et al. Intraoperative Management of Extreme Hemodilutionin a Patient with a Severed Axillary Artery Anesth Analg 2010;111: The existing evidence supports the use of restrictive transfusion triggers in patients who are free of serious cardiac disease The effects of conservative transfusion triggers on functional status, morbidity and mortality, particularly in patients with cardiac disease, need to be tested in further large clinical trials In countries with inadequate screening of donor blood, the data may constitute a stronger basis for avoiding transfusion with allogeneic red cells A 53-year-old man was admitted to our hospital because of hemorrhagic shock due to multiple stab wounds His blood type was B, Rh negative Appropriately crossmatched blood was not available His intravascular fluid volume was maintained with balanced salt solution and plasma substitutes, i.e., hydroxyethyl starch. His hemoglobin reached a nadir of 0.7 g/dl and hematocrit 2.2% before being transfused No evidence of cardiac ischemia was noted and he was discharged in good condition Extreme hemodilution can be successfully managed by maintaining a normal blood volume, 100% oxygen, and the use of plasma substitutes. Å sikre adekvat hemostase Viktigste faktor kvantitativt vedr. akutt blødning: Fibrinogen? Aneurysm / ectopic rupture etc. Ambient T 0 / exposure NB! Viktig å sikre kroppstemperatur og motvirke acidose! Intra operative hge Spahn, D. R. et al. Br. J. Anaesth : ; doi: /bja/aei169 Et enkelt syn på hemostasen Aktivering Koagulasjon et continuum Mye interessant biokjemi & cellebiologi Trombose Balansert koagulering: Rett sted Rett tid Rett størrelse Blødning Trombose Blødning Page 9

10 Obs! Blødning kan være forårsaket av andre faktorer enn dem som er direkte relatert til koagulasjon, proteiner eller celler Lethal triade Hypotermi Anatomiske defekter Hypotermi Acidose Acidose Koagulopati Assosiert med høy mortalitet Blødningssjokk Det kliniske problem med å kvantifisere alvorligheten av blødningssjokk Det kliniske problem med å evaluerer effekten av resuscitering Iskemi reperfusjons skade Endothel Plater Leucocyter Cytokiner etc Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser Ikke gode nok kunnskaper om kvantifiseringen av hemorhagisk sjokk Vanskelig å vurdere effekten av resuscitering Dårlig kontroll på iskemi-reperfusjons traume Ingen absolutt grense vedr. transfusjonstriggere Grensen varierer med alder Grensen varierer med co-morbiditet Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser Ingen klare grenser for hvor gammelt blod skal være Ingen klare grenser for når vi skal gi trombocytter? Ingen klare grenser for når vi skal gi plasma? Retningslinjer for NovoSeven? Ikke god nok kontroll på koagulasjonsmonitorering Page 10