Anestesi (l kri(ske traumepasienter

Transkript

1 Anestesi (l kri(ske traumepasienter Bergen Anestesikurs Helge Asbjørnsen Overlege Aku=medisinsk avdeling/ksk Traumesenteret

2 Elek(v intubasjon på SOP Stabil pasient Rolige, kontrollerte omgivelser Pre-oksygenering Tid (l å op(malisere Monitorering Sjelden at pas trenger resus e=er intub

3

4 Intubasjon av kri(sk traumepasient Stabil pasient Rolige, kontrollerte omgivelser? Pre-oksygenering? Tid (l å op(malisere? Monitorering Sjelden at pas trenger resus e=er intub

5 ELEKTIVT SOP

6 SJOKKERT TRAUME

7 Traumefysiologi Induksjonsmedikament Intubasjon/ven(lering Nedsa= bevissthet Tidspunkt for anestesi/intubasjon

8 Traumefysiologi

9 Oksygenleveranse til vevene DO2 = CO x [1,39 x Hb x SaO2 + (0,003 x PaO2)] DO2 = CO x Hb x SaO2

10 U]ordringer med utblødde pasienter

11

12

13 Hypovolemi Medfører Redusert venøs retur Redusert slagvolum Redusert cardiac output Redusert blodtrykk som gir redusert perfusjon (l vitale organer

14 Anestesi

15 «Intravenous anaesthesia is also an ideal method of euthanasia»! Halford FJ !

16

17

18 Adjust induc(on agent to the dose of shock - Dr. Du'on, Maryland Shock Trauma

19 Shock is a good anaesthe(c agent - Dr. Du'on, Maryland Shock Trauma

20 Intubasjon og ven(lering

21 Ven(lasjon av utblødde pasienter Nøkkelen (l suksess eller siste spikeren i kisten?

22 DO2 = CO x Hb x SaO2

23 Hypovolemi og ven(lasjon Hva skjer med respirasjonen hvis en traumepasient blør mye? Hvorfor skjer det? Hva skal vi gjøre med det?

24 Hypovolemi og overtrykksven(lasjon Overtrykksven(lasjon gir redusert venøs retur og preload, og de=e er mer u=alt hos hypovoleme pasienter Cheifetz 2014

25 Studier på gris Hypovoleme Tre grupper: En spontanven(lerende med oksygenmaske En maske-bag ven(lert En intubert og ven(lert med bag

26 Resultater De overtrykksven(lerte fikk reduksjon i CO på 60-70% (p<0.001) lavere temperatur (p<0.001) høyere laktat (p<0.001) mindre respiratorisk acidose (p<0.001) Ingen signifikant forskjell på po2 i gruppene Taghavi S. et.al. «Permissiv hypoven=la=on» in a swine model of hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care surg. Vol 77. Number

27 Permissiv hypoventilasjon! DO2 = CO x Hb x SaO2 Taghavi S. et.al. «Permissiv hypoven=la=on» in a swine model of hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care surg. Vol 77. Number

28 Studie på mennesker Friske frivillige Undertrykkskammer på abdomen og underekstremiteter Laget en hypovolemisituasjon som medførte fall i BT, bradycardi, grå hud, kaldsve=e, tunnelsyn, svimmelhet, kvalme og nærsyncope Alle øker minu=volumet med enten økt RF, økt (dalvolum eller begge deler PCO2, PO2, ph og Laktat var uforandret

29 Hvorfor puster de mer? Det er en kompensering på hypovolemi ved å lage stort undertrykk i thorax som fungerer som en «respiratory pump» for å op(malisere preload, blodtrykk og cerebral bloodflow Conver(no V.A. et al. Hyperven=la=on in Response to Progressive Reduc=on in Central Blood Volume to Near Syncope. Avia(on, Space and Enviromental Medicine. Vol 80. No 12. December 2009

30 Flere viser det samme Moreno AH et al viser i 1967 at en vik(g funksjon (l respirasjonen er å lage nega(vt trykk i thorax og og øke venøs retur Fregosi RF et al viser i 1994 at hypovoleme ka=er øker ven(lasjonen uten at PO2, PCO2 eller ph er endret Yannopoulos D et al viser på en grisestudie i 2006 at redusert intrathoracalt trykk øker organperfusjonen på hypovoleme griser

31 Puste gjennom inspiratorisk motstand Conver(no et al (2007) og Ryan KL et al (2008) viste at ved å puste gjennom inspiratorisk motstand så øker cardiac output på hypovoleme mennesker

32 Pos(ntubasjons hypotensjon på traumepasienter øker mortaliteten! Green R et.al. Increased mortality in trauma pa=ents who develop pos=ntuba=on hypotension. J Trauma Acute Care Surg Vol 83, Number

33 Ven(lering Hva er normoven(lasjon? Fordelen med spontanven(lasjon? Fordel med gisping? Pepe P. et. al. The detrimental effects of ven=la=on during low-bloodflow states. Curr Opin Crit Care 11: Srinivasan V et. Al. Spontaneous gasping decreases intracranial pressure and improves cerebral perfusion in a pig model of ventricular fibrilla=on. Resuscita(on (2006) 69,

34 Hva sier ATLS om indikasjoner for intubasjon? Lu0veisindikasjon for intubasjon Obstruksjon Redusert svelgrefleks Respirasjonsindikasjon for intubasjon Klarer ikke puste (rus eller nevrologi) Tidalvolum under 5ml/kg Sirkulasjonsindikasjon for intubasjon Systolisk BT < 75 mmhg Nevrologisk indikasjon for intubasjon Høy spinal skade GCS < 8 Andre årsaker Dl intubasjon Tp < 32 grader

35 Nedsa= GCS

36 Skal man intubere alle med GCS < 9? I følge ATLS: «Pa(ents with GCS scores of 8 or less require promtp intuba(on» Økt trykk i thorax øker ICP! GRASBERGER RC et. al. Effect of high-frequency ven=la=on versus Conven=onal mechanical ven=la=on on ICP in head-injured dogs J Neurosurg 60: , 1984

37 Hva er problemet med (lnærmingen (l ATLS? Man bør skille mellom de hemodynamisk stabile og de hemodynamisk ustabile Hemodynamisk ustabile med nedsa= GCS kan skyldes hodeskade, for dårlig sirkulasjon eller en kombinasjon Det er i alle (lfeller uheldig med hypotensjon ved hodeskader og derfor bør man være forsik(g med (ltak man vet har uheldig effekt på sirkulasjonen

38 Cerebral blood flow målt i arteria caro(s interna (ICA-BF) (Sky(o( M et al 2016) Spontanven(lerende og hypovoleme ICA-BF redusert med 6% (p=0,15) MAP økte med 3,2 mmhg HR økte med 6/min Overtrykksven(lasjon og normovoleme ICA-BF redusert med 11% (p=0,003) MAP uforandret HR redusert med 1,4/min Overtrykksven(lasjon og hypovoleme ICA-BF redusert med 24% (p< 0,001) MAP ingen endring HR økte med 7/min

39 Tidspunkt for anestesi og intubasjon Når i traumeforløpet fra skade (l operasjon? Når under traumeundersøkelsen? Bør man følge ABC? Er det noen fordeler med ABC tankegang? Er ACB bedre? Eller CAB? Forsvaret bruker MARCH Når intuberer man rumpert AAA?

40 Oppsummert ABC er en grei rekkefølge å undersøke traumepasienter på men å starte (ltak i samme rekkefølge kan være svært uheldig Kri(sk A, B og/eller D kan godt skyldes en kri(sk C Tenk helhetlig og gjør individuelle vurderinger (lpasset hver enkelt traumepasient

41 Spørsmål?