Latent tuberkulose og forebyggende behandling. Frode Tinderholt Lungeseksjonen Sykehuset Telemark-HF

Latent tuberkulose og forebyggende behandling. Frode Tinderholt Lungeseksjonen Sykehuset Telemark-HF

Antall TBC tilfeller i Norge

Vi har blitt bedre. I løpet av 18 mnd fra 1.jan 2005 til 1. juni 2006 fikk 30 pasienter behandling mot latent tuberkulose i Norge. I 2013 alene fikk 759 personer forebyggende behandling mot latent tuberkulose.

BAKGRUNN Ved eksponering for smitteførende TBC er det 5-10% risiko for å bli smittet Hvis du blir smittet er ca 10% livslang risiko for å få aktiv tuberkulose Over halvparten av de smittede blir syke i løpet av de første 2 årene. De resterende blir syke på ett senere tidspunkt i livet Noen grupper har høyere risiko enn andre.

Hvordan finne de riktige 5-10% av pasientene til behandling? 4 grupper har stor risiko for utvikling av TBC: 1) Personer med HIV/AIDS 2) Nysmittede(ledd i smitteoppsporing), særlig barn under 5 år(ca 1. tilfelle pr. 10 smitteoppsporinger) 3) Utenlandsfødte med funn ved lungerøntgen 4) Personer som behandles med TNF-alfa hemmer

Risk factors for TB disease once infected Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

Hvorfor behandle latent tuberkulose? Hindre utvikling av aktiv tuberkuløs sykdom hos personer med høy risiko for reaktivering. Redusere morbiditet og mortalitet på det individuelle plan. Samfunnsmedisinsk betydning i lavincidensland ved å redusere antall personer med potensielt smitteførende sykdom.

Verktøyboks for diagnostisering av latent TBC(LTBI) Mantoux Sykehistorie/ anamnese Rtg.th. IGRA Ingen gullstandard!

IGRA-test blitt viktigste verktøy. (Interferon-Gamma-Release Assay) 1)Blodprøve fra pasienten tilsettes substrat/antigen fra M.tuberculosis komplekset 2) Dersom pasienten har aktiv eller latent TBC vil spesifikke T-lymfocytter da frigi ett stoff som heter Interferon Gamma.Dette frigjøres ikke hos pasienter som ikke har vært eksponert for tuberkuløs smitte. 3) Nivået av frisluppet Interferon Gamma måles og kvantiteres. Oppfattes som svært spesifikt (ca 95%), men prøven skiller ikke aktiv og latent TBC. Mantoux er sensitiv, men lite spesifikt! Falsk negative prøver forekommer også ved IGRA(barn,HIV,kjemoterapi etc)

Hvem skal testes? 1. Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder med krav om oppholdstillatelse, registereringsbevis eller oppholdskort, samt flyktninger og asylsøkere. 2. Personer som i løpet av de tre siste år har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og omsorgstjeneste, i lærerstillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg. Plikten gjelder også personer under opplæring eller hospitering i slike stillinger. 3. Andre personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose (Smitteoppsporing/Miljøundersøkelser)

Hvem skal testes? 1. Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder med krav om oppholdstillatelse, registereringsbevis eller oppholdskort, samt flyktninger og asylsøkere. LAND MED HØY FOREKOMST AV TUBERKULOSE (> 40 tilfeller/100.000 innbyggere): Europa: Bosnia- Herzegovina,Grønland,Kosovo,Romania,Estland,Latvia,Litauen og alle land i det tidligere Sovjetunionen.(Iran,Palestina,Bulgaria,ex-Jugoslavia er borte fra lista fra 2013) Andre verdensdeler: Kfr. Veillederen for detaljer: USA, Canada, Australia, Japan og Ny-Zealand er lav høyforekomstland.

TBC-prevalens på verdensbasis

Hvem skal testes? 1. Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder med krav om oppholdstillatelse, registereringsbevis eller oppholdskort, samt flyktninger og asylsøkere. 2. Personer som i løpet av de tre siste år har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og omsorgstjeneste, i lærerstillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg. Plikten gjelder også personer under opplæring eller hospitering i slike stillinger.

Hvem skal testes? 1. Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder med krav om oppholdstillatelse, registereringsbevis eller oppholdskort, samt flyktninger og asylsøkere. 2. Personer som i løpet av de tre siste år har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og omsorgstjeneste, i lærerstillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg. Plikten gjelder også personer under opplæring eller hospitering i slike stillinger. 3. Andre personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose (Smitteoppsporing/Miljøundersøkelser)

Smitteoppsporing Pasienter med positiv mikroskopi av ekspektoratprøve forventes å ha vært smitteførende i ca 3 mnd før diagnose. Pasienter med negativ mikroskopi av ekspektoratprøve forventes å kunne smitte andre ca 1 mnd før de ble diagnostisert. Ringprinsippet forlatt, ny veilleder har mer fokus på kontakttid med indekspasient 8 timer kontakttid ved positiv mikroskopi 40 timer kontakttid ved negativ mikroskopi

Bakteriemengde/smittsomhet

Hva finner vi ved oppsporing? Smitteoppsporing FHI 1997 2007 Kontaktgruppe Undersøkte Henviste Nysmittede Forebyggende behandling Syke Antall % Antall % Antall % Antall % Antall % Husstand 2998 15 1622 23 613 21 222 60 62 64 Omgangskrets 4036 21 1808 26 733 25 101 27 29 30 Arbeidsplass 2402 12 990 14 421 14 4 1 0 0 Skoler 3378 17 696 10 418 14 19 5 5 5 Helsepersonell 4446 23 1340 19 586 20 7 2 0 0 Medpasienter 419 2 151 2 12 0 0 0 0 0 Andre 1959 10 466 7 180 6 17 5 1 1 Totalt 19638 100 7073 100 2963 100 370 100 97 100

Spesielle forhold Utredning av pasienter med immunsvikt Behandling med TNF-alfa hemmere

Formuleringene i Smittevern 7 var relativt vage..

Hva gjør vi på sykehuset? Hovedmål å skille aktiv fra latent tuberkulose! 1) Anamnese (alltid med tolk!!) Tidkrevende! 2) Klinisk undersøkelse, lymfekjertelstatus viktig. 3) Blodprøver litt utfra symptomer.alltid HIV-test 4) Urin tar vi kun unntaksvis. Tas ofte på barn. 5) Målrettet billediagnostikk/us. utifra symptomer 6) Vi bronkoskoperer/tar ekspektoratprøver av alle med røntgenfunn.

Vurdering av hvem som skal få behandling. Risiko for å utvikle tuberkuløs sykdom vi bruker FHIs risikoscore. Hvilket regime (> 90% får 3 mnd med Isoniacid + Rifampicin, resten får Isoniacid i 6 mnd) Risiko for bivirkninger Hva er muligheten for at behandlingen gjennomføres etter planen? DOT?

Hvor effektiv er behandlingen? Det er ingen behandling som reduserer risiko for aktiv tuberkulose til null Mange regimer, best dokumentert er monoterapi med isoniazid

Bull World Health Organ 1982;60:555-564 IUAT trial, ~28.000 subjects with LTBI 5 years follow-up of different isoniazid regimens compared to placebo Reduction in TB incidence during 5 years of follow-up Reduction in TB incidence in subjects who took at least 80% of their doses each month 12H *) 6H 3H 75% 65% 21% 93% 69% 31% *) H = isoniazid Maximum effect probably achieved at 9 months, hence current recommendation of 9 months of isoniazid as optimal treatment

Number needed to treat to prevent one future case of TB (assuming that all «positive» contacts receive a preventive treatment) n 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 TST 5 mm TST 10 mm TST 15 mm TST 10 + IGRA IGRA high risk 20 years 40 years Diel R, Wrighton-Smith P and Zellweger JP, ERJ 2007;30:321-32

Clin Infect Dis 2005;40:670-676

Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364 Behandlingsregimer brukt ved LTBI

Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364 Behandlingsregimer brukt ved LTBI

Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364 Behandlingsregimer brukt ved LTBI

Risiko for bivirkninger øker betydelig ved alder > 35 år. Rifampicin: 1. Farger alle kroppsvæsker orange 2. Transaminasestigning 3. GI-bivirkninger (kvalme,oppblåsthet,mage smerter,oppkast),særlig i begynnelsen.afipran ofte nyttig. 4. OBS interaksjoner! Marevan,P-piller virker ikke lenger, steroider må dobles!) Isoniacid 1. Polynevropati(forebygges med Pyridoxin-vitamin B6) 2. Transaminasestigning 3. Hepatitt(særlig eldre) 4. Hypersensitivitetsreaksjoner 5. CNS symptomer;angst,uro, depresjoner,søvnløshet med mer.

Lar behandlingen seg gjennomføre? Vurderes i samråd med TBC-koordinator, hjemmesykepleie,kommunlege og pasient. Vil pasienten møte opp til kontroller/avtaler? Hvilke ressurser kreves personellmessig? Er det sannsynlig at behandlingen vil bli fullført? Hvis det er overveiende sannsynlig at behandlingen ikke vil bli gjennomført etter planen, bør man la være å behandle,selv om det er tungveiende grunner som taler for

Hvor langt skal vi gå for å sikre oss at pasienten tar tablettene som forskrevet? En alvorlig samtale.resepten får du i posten,medikamentene henter du på apoteket.adjø! Hjemmeykepleie som ukentlig leverer ut dosett, og sjekker at forrige ukes dosett er tom. DOT

Utfordringer 1 Hvordan tar vi hensyn til pasientrettigheter? Behandle friske mennesker med medikamenter som kan ha alvorlige bivirkninger Korrekt informasjon, som blir forstått av pasienten språk, kultur, infeksjon sykdom Medbestemmelse Skal pasientens preferanse tas hensyn til? (behandle/ikke behandle, evt valg av regime)

Utfordringer 2 Praktisk gjennomføring Direkte observert behandling? Følgende generelle retningslinjer foreslås i veilederen: Alle pasienter som skal ha forebyggende behandling, meldes til tuberkulosekoordinator Alle pasienter skal ha individuell behandlingsplan, og det bør holdes oppstartmøte Vurder behov for DOT. Ukedosett kan være et godt alternativ. Andre pasienter vurderes individuelt: DOT ved manglende forståelse for hvorfor behandlingen gis DOT ved manglende motivasjon/utholdenhet/pålitelighet Hvor ofte skal pasientene følges opp av lege? Pasienter med poengsum 4 hvor man beslutter ikke å starte forebyggende behandling, og hvor man antar at det foreligger nysmitte, bør følges med kontroller i inntil 3 år. Øvrige pasienter følges ikke opp rutinemessig med mindre legen finner det indisert. Alle pasienter informeres om symptomer på tuberkulose, og anmodes om å søke lege ved mistanke om aktiv tuberkuløs sykdom.

Oppfølging av latent TBC