Legemiddelbruk hos eldre, særlige forhold hos sykehjemspasienter - praktiske råd Ketil Arne Espnes spesialist i allmennmedisin, spesialist i klinisk farmakologi Seksjonsoverlege, Avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs Hospital 17.10.2017 Avd. for klinisk farmakologi www.stolav.no/farma
Legemiddelbruk hos eldre Intermediærenhet: Under oppholdet økning fra 6,0 til 9.3 preparater, fra 24 % til 35 % uheldige medikamentregimer (NORGEP). Inappropriate prescribing for older people admitted to an intermediate-care nursing home unit and hospital wards. MS Bakken, AH Ranhoff, A Engeland, S Ruths. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2012; 30(3): 169-175. 1 241 sykehjemspasienter i Trondheim. Snitt 9,8 legemidler fast eller ved behov, Interaksjoner: 1,2 % må ikke komb, 47,7 % ta forholdsregler Legemiddelinteraksjoner hos pasienter i sykehjem. IA Søraas, HB Staurset, L Slørdal, O Spigset. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:1041 6.
Agenda Litt bakgrunnsfarmakologi Polyfarmasi Bivirkninger Avslutning av forebyggende behandling 17.10.2017
Farmakokinetiske endringer hos eldre Mindre spyttsekresjon Redusert albuminnivå i blod Større andel ubundet (fritt) legemiddel Endret distribusjonsvolum Mer kroppsfett Mindre kroppsvann Redusert nyrefunksjon med økende alder Redusert omdanningskapasitet i leveren Redusert perfusjon av indre organer
Funksjon Aldring og farmakokinetikk 100% Leverfunksjon Nyrefunksjon 20 30 40 50 60 70 80 90 Alder (år)
Aldring og nyrefunksjon Nedsatt evne til å skille ut legemidler! Spesielt viktig for Legemidler som utskilles i nyrene i aktiv form enten uendret eller som aktive metabolitter Legemidler med liten terapeutisk bredde
Mål på nyrefunksjon S-kreatinin upålitelig mål på nyrefunksjon i seg selv Kreatinin-clearance formler for utregning (eks Cockroft-Gault) egfr: (MDRD-formelen) s-kreatinin, kjønn, alder normal nyrefunksjon: >90 ml/min/1,73m2 Usikker hos de eldste pasientene (> 80 år)
Aldring og levermetabolisme Obs hjertesvikt! Nedsatt perfusjon av lever gir nedsatt metabolisme Obs leverkirrhose! nedsatt perfusjon pga. shunting av blod nedsatt metabolsk kapasitet stor betydning for legemidler med høy førstepassasjeeffekt (eks. morfin, betablokkere, kalsiumblokkere)
Mål på leverfunksjon? Transaminaser? (ALAT, ASAT) Parenkymskade Sier lite om leverfunksjon Bilirubin? Ekskretorisk funksjon INR og albumin? Syntesefunksjon Korrelerer til en viss grad med metabolsk kapasitet i leverenzymer
Halveringstid hos eldre: vannløselige og fettløselige legemidler Vannløselige legemidler: Utskilles i nyrene Distribusjonsvolum Renal clearance Fettløselige legemidler: Metaboliseres i leveren Distribusjonsvolum Metabolsk clearance T ½ = ln2 Vd Cl ØKT T ½
Nedsatt proteinbinding Økt mengde fritt (= farmakologisk aktivt) legemiddel Kompliserer tolkningen av serumkonsentrasjonsmålinger av høygradig proteinbundne midler Valproat Fenytoin Karbamazepin Lamotrigin
Aldring - farmakodynamiske endringer Økte legemiddeleffekter selv ved uendret konsentrasjon på virkestedet Kroppens egen evne til å kompensere for ugunstige legemiddeleffekter er svekket Alders/sykdomspregede målorganer Svekket homeostase Mindre reservekapasitet Mindre følsomhet i varslingssystemer Baroreseptorer, termoreseptorer osv
CYP-enzymer Genetisk variasjon Kjent genetisk variasjon Ikke-kjent genetisk variasjon 17.10.2017 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP1A2 CYP3A4
Antall individer CYP2D6 Antall individer Enzymaktivitet CYP2C9 CYP2C19 Antall individer Enzymaktivitet CYP1A2 CYP3A4 Langsomme omsettere Heterozygote raske omsettere Ingen klinisk signifikante genetiske varianter Enzymaktivitet Homozygot raske omsettere Ultraraske omsettere 17.10.2017
CYP2D6 7 % 35 % 55 % 2-5 % 17.10.2017
17.10.2017
17.10.2017
Hva betyr legemiddelbivirkninger for pasientene? Redusert livskvalitet: milde bivirkninger, som vanlige aldersplager Økt sykelighet (morbiditet): bivirkninger som utløser/forverrer sykdom Økt dødelighet (mortalitet): bivirkninger som medvirker eller fører til død http://www.youtube.com/watch?v=lp3pfjkozl8&feature=youtu.be 17.10.2017
Redusert livskvalitet pga legemidlene (eksempel på vanlige dose-respons bivirkninger i parantes) Svimmelhet (BT-midler, nitrater, psykofarmaka, parkinsonmidler mv) Dehydrering (diuretika) Svekket kognisjon, forvirring (psykofarmaka, andre med antikolinerg effekt) Magesår og dyspepsi (NSAIDs) Urin-inkontinens (trisykliske antidepressiva) Obstipasjon (kodein, verampamil, diuretika) Konstant trøtthet (hypnotika og alle andre sederende legemidler) Hjertebank (teofyllamin, adrenergika, tyroksin) 17.10.2017
Polyfarmasi Hva er polyfarmasi? Definisjon? Antall legemidler? Antall mulige interaksjoner? Fare for bivirkninger / toksisitet? Andre kriterier? 17.10.2017
Polyfarmasi Økt risiko for bivirkninger Økt risiko for interaksjoner (drug-drug og drugdisease) Nedsatt compliance Vanskeliggjør den kliniske vurderingen av pasienten Effekt? Bivirkninger? Spesielt obs hvis to eller flere legemidler innenfor samme ATC gruppe Tre eller flere psykofarmaka 17.10.2017
Hovedårsaker Mange diagnoser/symptom Andre faktorer Kunnskapsmangel ift alternativer Symptom- vs sykdomsbeh (eks bakenforliggende depresjon med søvnvansker) Behandling av enkeltsymptomer vs helhetstilnærming Shopping av spesialisttjenester Manglende informasjonsoverføring Forskrivningskaskaden (beh av bivirkninger med medikamenter) Bevisstløs reiterering/manglende oppfølging 17.10.2017
Polyfarmasi OBS generisk bytte OBS legemiddelgjennomgang Ved innleggelse / utskrivning Regelmessig i institusjon Eks: Innleggelse sykehjem/sykehus CoAprovel + Irbesartan/hydroklortiazid 17.10.2017
Dosering hos eldre må tilpasses Endret kroppssammensetning ( tørrere og feitere ) Kroppsvekt (40 eller 140 kg?) Dehydrering? (av betydning for dosering av diuretika) Hypoalbuminemi? (Redusert bindingskapasitet for medisiner som er bundet til albumin, årsaker kan være sykdom, anoreksi, alkoholisme mv.) Nyrefunksjon (normal aldersreduksjon, ca 1% per år. Mer ved sykdom / skade) Interaksjoner: samtidig bruk av andre legemidler som øker eller hemmer metabolismen av middelet (spesielt i lever og i nyrer) NB! Store individuelle forskjeller, derfor er det nødvendig med skreddersøm 17.10.2017
Non-compliance: vanlig årsak til terapisvikt og komplikasjoner En STOR andel pasienter tar ikke sine faste medisiner slik som avtalt med legen For hjemmeboende pasienter er noncompliance en av de viktigste årsaker til terapisvikt og komplikasjoner av sykdommen Eraker SA, Kirscht JP, Becker MH. Understanding and improving patient compliance. Ann Intern Med 1984; 100: 258-68 17.10.2017
Etterlevelse - Håndtering Spør på en åpen måte Gjenta informasjon Få fram eventuelle bivirkninger Hyppigere kontroller Kortere ventetider økt tilgjengelighet Forenkle behandlingen Dosering en gang daglig Kombinasjonspreparater Depottabletter, plaster Dosett / allianser med pårørende
Non-compliance: vanlig årsak til terapisvikt og komplikasjoner En STOR andel pasienter tar ikke sine faste medisiner slik som avtalt med legen For hjemmeboende pasienter er non-compliance en av de viktigste årsaker til terapisvikt og komplikasjoner av sykdommen Hva skjer når pasienten blir innlagt i sykehjem? Får pasienten forskrevet dosering? 17.10.2017
Når avslutte forebyggende behandling? Når avslutte langtidsvirkende nitrat som forebyggende anginabehandling? Når pasienten ikke lenger kommer seg ut? Når pasienten sitter i rullestol? Når pasienten er sengeliggende? 17.10.2017
Når avslutte forebyggende behandling? Når avslutte beinskjørhetsbehandling med bisfosfonater? Når pasienten ikke lenger kommer seg ut? Når pasienten sitter i rullestol? Når pasienten er sengeliggende? 17.10.2017
Når avslutte forebyggende behandling? Når avslutte behandling med statiner? OBS primær vs sekundær forebygging? Når pasienten når en bestemt alder? Når pasienten innlegges i sykehjem? 17.10.2017
God farmakoterapi (WHO) Premisser Behandlingsindikasjon Sykdommen/symptomene påvirkes av behandlingen Bivirkningene få eller til å leve med 17.10.2017
Viktig med korrekt og aktuell indikasjon NSAIDs brukes med stor forsiktighet hos eldre, og kun der det er en inflammatorisk komponent Opioider sterke smerter der andre midler ikke fører til målet Nevroleptika kun ved psykose, evt. svær agitasjon Digitalis rask atrieflimmer, alvorlig hjertesvikt Loop-diuretika ved ødemer pga væskeretensjon (hjerte- /nyresvikt) SSRI depresjon, langtidsbehandling kun ved klar indikasjon Sovetabletter kun korttids/intermitterende behandling Tarmirriterende laksantia ikke ut over tre uker daglig bruk (unntak de som bruker opioider, samt pas. med nevrologiske sykdommer)
Underbehandling Eksempel 1: Warfarin ved atrieflimmer Kun 30-35 % av eldre med atrieflimmer får antikoagulasjon INR ligger ofte under terapeutisk område Eksempel 2: Analgetika hos personer med demens Mindre analgetika forskrives hos personer med demens enn kognitivt intakte Eksempel 3: Obstipasjon Ineffektive regimer hos dårlige pasienter
General prescribing rules for the elderly (WHO) Unngå unødig medisinering Overveie ikke-farmakologiske alternativer Vurdere livskvalitet (bivirkninger vs effekt) Overveie forutsetninger for behandlingssuksess (oppfølging, informasjon, hjelpebehov) Korrekt preparatvalg (multisykdom, tidligere medisinering) Unngå kombinasjonspreparater Start low and go slow Tilpasse doseringsintervall Kontrollere serumnivå Oppfølging av behandlingseffekt Regelmessig vurdering av medisinlisten Fokus på bivirkninger; ikke behandle bivirkninger med nye medisiner Seponere medisiner ved oppstart med nye? Skriftlig og lesbar informasjon ved legebesøk/utskrivning fra sykehus 17.10.2017
Riktig legemiddelbruk - kjøreregler 1. Klinisk kartlegging og undersøkelse Avklare tilstander som bør behandles Indikasjon for behandling sterk nok? Finnes ikke-medikamentelle alternativ? Avklare tilstander som ikke lenger trenger behandling 2. Legemiddelevaluering Har legemidlet effekt? Er dosen riktig? Er dette et legemiddel som er egnet for pasienten? START STOPP kriteriene Norgep 3. Dosering «Start low go slow» Riktig dose for denne pasienten? (jfr bivirkninger, effekt, nyrefunksjon). Evt bruk serumkonsentrasjonsmålinger Er behandlingsmålet nådd?
4. Bivirkninger Har pasienten bivirkninger? Obs ukarakteristiske symptomer på bivirkninger Ikke behandle bivirkninger med nye medikamenter Er nytten større enn bivirkningene? Livskvaliteten? 5. Interaksjoner Drug-drug Drug disease Obs preparater og evt alkohol som ikke står på listen 6. Tar pasienten medikamentene som forskrevet? Kognitiv svikt Depresjon Bivirkninger Obs synonympreparater 7. Gjennomgang av behandlingsregime regelmessig, spesielt etter innleggelser og legevaktbesøk 8. Skriftlig informasjon legemiddellister
NorGeP The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Liste over 36 eksplisitte kriterier over farmakologiske uhensiktsmessigheter Forskrivninger til eldre pasienter (> 70 år) i allmennpraksis Tallene i parentes henviser til tallene i venstre kolonne Legemidlene er angitt med generisk navn (Salgsnavn i kursiv) 17.10.2017
17.10.2017 NorGeP
17.10.2017 NorGeP
17.10.2017 NorGeP
17.10.2017 NorGeP
Hovedregler Unngå unødvendig medisinering Start low and go slow Tilpass doseringsintervall Kontroller serumnivå Vurder medisinlisten regelmessig Med fokus på seponeringsmuligheter Skriftlig og lesbar informasjon ved legebesøk/utskrivning fra sykehus/sykehjem 17.10.2017
Justering av medikasjon bør skje gradvis og i kontrollerte former!!
Spørsmål? www.relis.no 917 06 522 www.stolav.no/farma 17.10.2017